STIMA DELLA PROBABILITÀ DI ERRORE NELLA DIAGNOSI DI MALATTIE RARE, IN ASSENZA DI UN ACCREDITAMENTO DEI CENTRI DI RIFERIMENTO BASATO SULL ANALISI DI INDICATORI DI COMPETENZA OGGETTIVI E MISURABILI L ESPERIENZA DEL REGISTRO DELLE MALATTIE RARE DELLA PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO Dr. Francesco Benedicenti Dr.ssa Paola Zuech Registro delle Malattie Rare della della Provincia Autonoma di Bolzano
Certificazione delle MR nella P.A. di Bolzano Giugno 2008 2001-06.2008 Certificazione solo in formato cartaceo Accreditamento generalizzato (tutti-tutto) Dal 06.2008 Certificazione e PTP in formato digitale Accreditamento selettivo, basato sull esperienza (pochi-poco)
Procedura di accreditamento Verifica di indicatori oggettivi misurabili disponibili nei sistemi informativi S D O Schede di Dimissione Ospedaliera
Analisi delle SDO per gruppi di MR Assunto Dove si aggrega il maggior numero di pazienti, ci si aspetta anche una maggiore esperienza diagnostica e/o assistenziale
Area Vasta del Nord-est Italia per le MR Rete per le MR che copre la - Regione Veneto - Regione Friuli-Venezia Giulia - P.A. di Trento - P.A. di Bolzano Ambito territoriale ampio e omogeneo per la diagnosi e l assistenza: - Sistema informatizzato comune - Percorsi diagnostico-terapeutici condivisi - Presidi accreditati per gruppi di MR individuati con gli stessi criteri oggettivi
Studio della mobilità attiva e passiva (per l età pediatrica e quella adulta) P.A. di BZ P.A. di TN Friuli- Venezia Giulia Veneto Stima dell esperienza e della capacità di attrazione degli ospedali Identificazione dei Centri da accreditare Stima del numero e della distribuzione dei PZ Indicazioni sulla densità dei Centri da accreditare
Rete sovradimensionata e disorientante
Rete con Centri dotati di bacini d utenza d più ampi e di maggiore esperienza e competenza
Situazione in Alto Adige prima dell accreditamento = = ospedali distretti sanitari
Risultato dell accreditamento = ospedale di Bolzano
Unico presidio accreditato (non in toto) per le MR in Alto Adige: Ospedale di Bolzano
Strutture accreditate 1 Ospedale: Osp. Centrale di Bolzano 12 Unitá operative = Centri di riferimento accreditati Gr02 Tumori Gr03 Endocrino Gr05 Metabolismo dei carboidrati Gr10 Disturbi immunitari Gr11a Anemie ereditarie Gr11d Difetti ereditari di coagulazione Gr12 SNC Gr13 SNP Gr14 Malattie visive Gr15 Malattie digerenti Gr16 Malattie genitourinarie Gr17 Malattie della pelle Gr18 Malattie circolatorie Gr19 Malattie connettivo Gr20a Malformazioni del sistema nervoso Gr20b Malformazioni oculari Gr20c Malformazioni gastrointestinali Gr20i Malformazioni anomalie cromosomiche Gr20m Malformazioni complesse Dipartimento di Medicina Dipartimento di Chirurgia Dermatologia Oculistica Urologia Neurologia Dipartimento di Pediatria Ematologia Gastroenterologia Ortopedia Neurochirurgia ORL
Allegato C Strutture ed Unità Operative di riferimento (Centri di riferimento) dell Area Vasta interregionale per le malattie rare per gruppi di patologie di cui al D.M. 279/2001
Rete delle MR Registro delle MR Centro di Coordinamento MR (Serv. di Consulenza Genetica dell Alto Adige)
Trasformazione automatica Certificazione cartacea Certificazione digitale
Rivalutazione delle certificazioni presso le strutture accreditate P r e s i d i o c a c c r e d i t a t o P r e s i d i o r a c c c e d i t at o
Tipologia dei pazienti registrati (da giugno 2008) Casi nuovi Mai ricevuta precedente certificazione di MR Casi vecchi Ricevuta precedente certificazione cartacea di MR, diagnosi confermata c/o strutture accreditate Rivalutazione - spontanea - dopo convocazione: rivalutazione attiva (da aprile 2010)
Strategia per la rivalutazione attiva 2 operazioni sequenziali (1 a : apr 2010 - apr 2011 / 2 a : mag 2011 - dic 2011) Fasi Osservatorio Epidemiologico Provinciale - Redazione della lista delle vecchie esenzioni Distretti socio-sanitari - Invio ai pz di lettere di invito (1 a op.) o di sollecito (2 a op.) per eseguire la rivalutazione Centro di Coordinamento MR - Accoglimento delle richieste di rivalutazione pervenute dai pz - Raccolta e valutazione della documentazione medica - Eventuale invio della documentazione e/o dei pz presso i Centri accreditati dell Area Vasta
Iniziamo a dare in numeri
Situazione aggiornata al 15.01.2013
Esenzioni per MR rilasciate prima del giugno 2008, ancora valide a quella data e attualmente in vigore* TOT = 1.423 N.B. - le esenzioni NON comprendono quelle per malattia celiaca 441 Rivalutazione spontanea Rivalutazione attiva - 1 a op. (invito): pz contattati: 1.221-2 a op. (1 sollecito): pz contattati: 800 D a rivalutare R ivalutate 982 Percentuale di vecchie esenzioni rivalutate ~ 70% * Dati al netto delle esenzioni chiuse per decesso del pz (43 casi) o per scadenza dell esenzione (116 casi) prima della rivalutazione
Confronto tra i due sistemi di accreditamento Epoca cartacea Epoca digitale Accreditamento generalizzato Accreditamento basato sull esperienza esperienza Stima della probabilità di errore nella diagnosi
Distribuzione degli esiti delle esenzioni rivalutate 827 84% Confermata la stessa MR MR modificata in altra MR MR modificata in MC 29 3% 55 6% 19 2% 52 5% MR non confermata e assenza di una nuova diagnosi Rinuncia all'esenzione Il pz NON ha voluto completare l iter di rivalutazione indicato e l esenzione è stata chiusa: adeguata copertura con altre esenzioni Indisponibilità a recarsi fuori provincia per la rivalutazione non interessato più all esenzione
Casi che hanno completato l iter di rivalutazione 827 TOT = 953 Probabilità di errore nella diagnosi di MR in assenza di un accreditamento basato sull esperienza e la competenza 13,2% 55 19 52 126 Casi con diagnosi errata
Alcuni esempi di diagnosi errata
Diagnosi di MR annullate, perché non confermate né modificate in diagnosi di MC o di MR differenti (55 casi) Deficit di α1-antitripsina (18%; 10 casi): Hz con fenotipo biochimico PI MS Emocromatosi ereditaria (11%; 6 casi): Hz per le mutazioni H63D o C282Y del gene HFE, senza ferritinemia, saturazione della transferrina N, sintomi Pubertà precoce idiopatica (2 casi): sogg adulti SLA (1 caso) Malattie del sistema osteomuscolare e del tessuto connettivo (18%; 10 casi): spt dermatomiosite e connettivite mista S. del nevo displastico (15%; 8 casi) Malattie dell apparato visivo (11%; 6 casi)
Diagnosi di MR modificate in diagnosi di MC (19 casi) S. di Sjögren-Larsson s. di Sjögren: 16%; 3 casi Connettivite indifferenziata (2 casi), connettivite mista (2 casi) e dermatomiosite (1 caso) s. di Sjögren: 26%; 5 casi Disturbo del metabolismo e del trasporto degli AA malattia celiaca: 5%; 1 caso
Diagnosi di MR modificate in diagnosi di MR differenti (52 casi) 3 TIPI DI ERRORE DIAGNOSTICO Diagnosi sbagliate Diagnosi non complete Probabili errori di battitura
Diagnosi di MR modificate in diagnosi di MR differenti (52 casi) DIAGNOSI SBAGLIATE Vari casi di connettivite mista, connettivite indifferenziata, dermatomiosite, polimiosite S. di Sjögren-Larsson connettivite mista Arterite a cellule giganti m. di Takayasu S. emolitico-uremica porpora trombotica trombocitopenica Piastrinopatia ereditaria m. di von Willebrand Distrofia miotonica distrofia musc. di Becker Miopatia congenita ereditaria SMA SMA CMT SMA polineuropatia cronica Infiammiammatoria demielinizzante Dist. del metab. e del trasp. degli AA glicogenosi Dist. del metab. e del trasp. degli AA m. di Leigh
Diagnosi di MR modificate in diagnosi di MR differenti (52 casi) DIAGNOSI NON COMPLETA S. di Lennox-Gastaut s. di Angelman Immunodeficienza primaria s. di DiGeorge
Diagnosi di MR modificate in diagnosi di MR differenti (52 casi)
Diagnosi di MR modificate in diagnosi di MR differenti (52 casi) PROBABILE ERRORE DI BATTITURA S. di Kallmann (cod. RC0020) deficit di α1- antitripsina (cod. RC0200): 3 casi Iperaldosteronismi primitivi (cod. RCG010) emocromatosi ereditaria (cod. RCG100): 4 casi S. di Kearns-Sayre (cod. RF0020) cheratocono (cod. RF0280): 2 casi Tumore di Wilms (cod. RB0010) neurofibromatosi (cod. RBG010): 1 caso S. di Joubert (cod. RN0040) s. di Kawasaki (cod. RG0040): 1 caso Disautonomia familiare (cod. RN0080) s. di Turner (cod. RN0680): 1 caso
Diagnosi di MR modificate in diagnosi di MR differenti (Gruppi di MR) Maggior modifica delle vecchie diagnosi Malattie del sist. osteomusc. e del tessuto connettivo: 17,3% - nuove diagnosi all interno dello stesso gruppo: 89% Malformazioni congenite: 15,4% - nuove diagnosi all interno dello stesso gruppo: 63% Maggior eterogeneità delle vecchie diagnosi Malattie del sist. circolat.: vecchie diagnosi in 4 gruppi diversi di MR Malformazioni congenite: vecchie diagnosi in 4 gruppi diversi di MR
Diagnosi di MR modificate in diagnosi di MR differenti (distribuzione per sesso) 40% 60% Rapporto M/F 0,7 Distribuzione per sesso dei casi da rivalutare 56% 43% Rapporto M/F 1,3
The hot water discovery
Sforzo per la Rete Salto di qualità Rivalutazione vecchie esenzioni
Il registro è ancora molto giovane
ma sta crescendo bene N 2500 2000 1500 1000 500 0 Inizio * 1a 2a 3a 4a 4a 7m ** : Casi registrati Totali: 2.291 * giugno 2008. ** Situazione al 15 gennaio 2013
Pazienti certificati in vita 2.226 ( 65) 89% 11% Residenti in Provincia di BZ 1.983 ( 51) Non residenti 257 ( 14)
Sede di certificazione U.O. dell Area Vasta n = 367 16% 83% U.O. di Bolzano n = 1.890 1% Fuori Area Vasta n = 34
Residenti viventi con malattia rara (MR) certificati: 1.983 1.012 971 51% 49%
Distribuzione per età e sesso N 396 350 Età media = 39 anni 300 250 200 150 100 50 0 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 ANNI = F = M = TOT
Patologie inserite nel sistema 315 MR
Prevalenza totale MR Osservata 1/259 Attesa 1/222 Copertura Registro 86% Popolazione residente: ~ 514.000 unità
Quanti pazienti mancano all appello? attuali mancanti > 300 14% 86%
Ancora molta strada da fare
Grazie per l attenzione F. Benedicenti, Raro è prezioso Pastello morbido, 2009