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di Maurizio Muratore editoriale Il concetto di salute come prodotto commerciale L a sanità sarà la Waterloo di Barack Obama. E invece per il presidente è cominciata davvero la primavera grazie ad una legge denominata Protezione del paziente e sanità accessibile, un sistema che permetterà ai giovani fino a 26 anni di avere la mutua dei genitori e agli anziani di pagare le medicine senza interruzioni. Ma la questione di fondo, della battaglia di Obama, è che l affermazione di un principio come quello della sanità per tutti, in un paese così importante del pianeta, implica l estensione della logica e della possibilità che si possa perseguire una sanità mondiale ; la cura diritto per tutti, e impegno di chi ha i mezzi nei confronti dei più poveri. Salute come diritto comune, condiviso, un uguaglianza di fronte alle malattie. Ma il fatto che la Politica (con la p maiuscola) faccia vedere che sa esprimere ideali, e li sa pure concretizzare, questa è una cosa che fa sperare per i destini dell umanità. Superare il concetto di salute come prodotto commerciale, affermando invece che la tutela della salute è un diritto civile della persona dandola anche a chi non può pagarsela, questa non è cosa da poco. Mentre il presidente degli Stati Uniti d America ha messo in gioco la sua credibilità, il suo onore e la sua possibile rielezione per un grande ideale, noi assistiamo allo sfacelo della sanità dove il concetto di salute nella nostra Puglia è divenuto solo un prodotto commerciale, dove la speculazione anche elettorale, i complotti, gli scambi sono oramai una malsana abitudine. Spesso tutto questo è favorito dall immobilismo dei nostri dirigenti che inducono noi sanitari, dopo anni e anni di richieste, atte a migliorare le nostre attività sanitarie e mai evase, a trovare soluzioni alternative e, sono certo, raramente, per un personale tornaconto, ma solo nella speranza di apportare miglioramento e qualità alla nostra professione e ridurre al minimo i rischi per i nostri pazienti. Chi sa se mai ascolteremo dichiarazioni dai nostri politici o dirigenti come quella fatta da Obama: Questa sera abbiamo risposto all appello della storia come tanti americani hanno fatto prima di noi. Non siamo sfuggiti alle nostre responsabilità, le abbiamo affrontate. Non abbiamo avuto timore del nostro futuro. Quando supereremo il peso della politica? Non possiamo arrenderci al cinismo, alla sfiducia, alla paura. Dobbiamo dimostrare che siamo un popolo capace di grandi cose. Dobbiamo avere il coraggio di ribellarci. Il cambiamento probabilmente non scenderà dall alto ma deve salire dal basso. 3
editoriale Il concetto di salute come prodotto commerciale 3 di Maurizio Muratore focus Cannabinoidi contro il dolore 8 di Maria Luisa Mastrogiovanni la parola ai colleghi 34 La ricerca-azione e la gestione dell apprendimento organizzativo nella scuola / I parte di Luigi Cosentino 40 Infortuni nel comparto sanità della provincia di Lecce di A. De Giorgi, B. Tamborino, G. De Filippis* la parola ai colleghi Nuove violenze in Guardia Medica 18 e l assuefazione dell opinione pubblica di Gino Peccarisi La tossina botulinica in Riabilitazione 16 di R. Pellegrino, S. Turco, F. Farì a norma di legge 49 Salute e sicurezza dei lavoratori negli studi medici 51 Quando la "truffa" è "fisiologica" Viaggio al centro dello spermatozoo 20 di Lamberto Coppola La Pet-Tc nella gestione del paziente 26 oncologico di Elisa Rizza, Milena Pizzoferro 54 comunichiamo che RIVISTA UFFICIALE DELL ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI ED ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI LECCE Direzione e Redazione c/o Ordine dei Medici - via Nazario Sauro, 31 Lecce - www.ordinemedici-lecce.it - info@ordinemedici-lecce.it Marzo-Aprile 2010 anno XXXIII Direttore Responsabile Maurizio Muratore Direttore Editoriale Luigi Peccarisi Editing e coordinamento redazionale Maria Luisa Mastrogiovanni Comitato di Redazione e Comitato Scientifico Tutti i componenti il Consiglio Direttivo, la Commissione per gli iscritti all albo degli Odontoiatri e il Collegio dei Revisori dei Conti Concessionaria di pubblicità Nerò comunicazione - Casarano Per informazioni Dr. Mario Maffei - 393 9801141 L immagine di copertina è di Roy Lichtenstein Stampa: Stab. grafico della CARRA EDITRICE - Casarano (Le) - Aut. Trib. Lecce N. 3262 Il termine di consegna degli articoli per il prossimo numero è il 20 maggio
di Maria Luisa Mastrogiovanni Cannabinoidi contro il dolore CON DELIBERA DI GIUNTA DELLO SCORSO MARZO LA PUGLIA HA APERTO AI DERIVATI DELLA CANNABIS PER USO TERAPEUTICO. LA NOSTRA È LA SECONDA REGIONE IN ITALIA, DOPO LA TOSCANA Con la delibera di Giunta 308/10, firmata da Tommaso Fiore, assessore alla Sanità, la Puglia ha dato ufficialmente il via libera all utilizzo per i malati terminali dei farmaci a base di cannabis, che da oggi sono a totale carico del servizio sanitario regionale. I farmaci dovranno essere somministrati a pazienti in regime di ricovero, in day hospital o in regime di assistenza domiciliare integrata e dovranno essere importati dall estero. Ciò significa che la lunga trafila burocratica per l approvvigionamento dei farmaci resta, ma saranno le Asl ad occuparsene e a farsi carico della spesa: circa 600 euro per ogni confezione di medicinale, sufficiente per un mese. La Puglia è la seconda in Italia, dopo la Toscana, ad aprire ai derivati delle cannabis per uso terapeutico. Potranno beneficiare del rimborso sanitario i malati terminali di cancro o i pazienti affetti da sclerosi multipla, in quanto l utilizzo dei cannabinoidi è previsto come trattamento nella terapia del dolore. Si tratta di un palliativo, ma è una conquista fondamentale per le oltre 58mila persone ammalate di sclerosi multipla in Puglia e per i quasi 9mila malati terminali di cancro. Usiamoli in combinazione con gli oppiacei Intervista a Luigi Gaballo, fondatore del Centro di terapia antalgica del Vito Fazzi di Lecce Luigi Gaballo ha 72 anni. E stato primario di Anestesia, Rianimazione e, al termine della sua carriera, di Terapia del dolore presso il Vito Fazzi di Lecce. E stato lui ad introdurre la terapia del dolore nel Salento. Fino a metà degli anni Ottanta, infatti, non se ne era mai nemmeno parlato. Facendo ricorso alla sua appassionata attività, La terapia del dolore nel Salento è nata con una certa difficoltà e noi medici non siamo stati visti di buon occhio non solo dall opinione pubblica ma nemmeno dai nostri colleghi e mettendosi molte volte in diretto contrasto con l opinione pubblica e contro i suoi stessi colleghi, è riuscito a fondare, nel 1986, il Centro di terapia antalgica all interno dell ospedale leccese, realtà oggi imprescindibile per il territorio provinciale e non solo, ma che non è stata impresa facile. Il concetto di evitare la sofferenza ai malati collideva con i retaggi culturali di tipo religioso che imponevano l accettazione e la sopportazione del dolore. La struttura ha dato sollievo a tanti malati terminali. Di cancro, ma non solo, perché col tempo vi si sono rivolti anche pazienti affetti da altre patologie degenerative. Gaballo accoglie pertanto di buon grado l introduzione da parte della Regione Puglia dei cannabinoidi nella cura del 8
dolore ai malati di cancro e di Sla e si augura che presto essi possano essere adottati anche per altre malattie. I farmaci derivati dalla cannabis sono importanti per la terapia del dolore in quanto possono essere impiegati in più patologie Dottor Gaballo, lei ha introdotto nel Salento la terapia del dolore fondando il Centro di terapia antalgica presso il Vito Fazzi. Quali difficoltà ha incontrato? Ho incontrato difficoltà soprattutto in un primo momento. Non era usuale in quegli anni parlare di terapia del dolore. Col tempo l opinione pubblica ha capito che gli ammalati terminali avevano bisogno di un assistenza continua per morire bene. Erano gli anni in cui si registravano dei picchi preoccupanti nel numero di malati di tumore nel Salento. E così. Si cominciava ad avvertire un impennata nei casi di tumore anche nel territorio salentino. Per tale ragione la nascita di centri per lenire la sofferenza nei malati non poteva più essere rimandata. La terapia del dolore è nata, tuttavia, con una certa difficoltà e noi medici non siamo stati visti di buon occhio nemmeno dai colleghi che credevano che volessimo apparire dei maghi della medicina. Non era così naturalmente; peraltro abbiamo sempre chiesto nella nostra attività la collaborazione del medico di famiglia al fine di creare un equipe che potesse prendere in carico a 360 gradi la malattia del paziente per affrontarla al meglio. Ma gli ostacoli alla nostra attività non sono venuti solo da parte dei colleghi, bensì anche da parte degli amministratori. Solo una volta che il reparto di Terapia antalgica era stato aperto, hanno capito di che cosa si trattava. Col tempo l intera opinione pubblica ha avuto modo di sensibilizzarsi a queste tematiche considerate sempre troppo estranee. Già nel 97, infatti, il Parlamento ha cominciato a parlare di malattia senza dolore e la terapia del dolore diventava realtà in tutti gli ospedali. Il Centro di terapia del dolore presso l ospedale di Lecce è nato per l assistenza ai malati di cancro, ma poi si è trasformato. Come? La trasformazione è stata un processo naturale. Dal momento che ci interessavamo di dolore benigno e di dolore maligno, abbiamo iniziato a trattare anche patologie benigne ma con carattere cronico, come l erpes zoster, la neuropatia erpetica, la neuropatia diabetica, l arto fantasma, la sclerosi multipla, le insufficienze vascolari periferiche, il glaucoma, l epilessia, le cefalee allargando, e di molto, il nostro raggio d azione. Dal marzo del 2010, c è la determina di Giunta regionale pugliese che consente l utilizzo dei cannobinoidi nella terapia del dolore. Che cosa pensa di questi farmaci? I nostri amministratori hanno finalmente preso in considerazione l utilizzo dei derivati dalla cannabis quali farmaci per la cura della sofferenza. Un merito speciale va riconosciuto a Tommaso Fiore, l assessore alla Sanità, che è anch egli un medico ed un anestesista ed è molto sensibile alla tematica delle cure palliative. Personalmente non ho mai usato i cannabinoidi finora ma da ciò che ho studiato e che vedo, si tratta di farmaci che possono rendere al meglio se affiancati ad altri oppiacei che costantemente utilizziamo. L introduzione dei cannabinoidi comporterebbe una riduzione della spesa sanitaria? Non ne farei una questione di costi, anche perché la morfina, ad esempio, non costa niente. I derivati dalla cannabis finora hanno avuto costi elevati perché in Italia non se ne trovavano ed i malati di cancro o sclerosi multipla erano costretti a procurarsi il farmaco 9
focus I vantaggi dei cannabinoidi si avvertono se questi vengono associati, e non sostituiti, ad altri farmaci come gli oppiacei, perché in tal modo si riduce la quantità di questi ultimi che, a lungo termine, possono raggiungere dosaggi notevoli dall estero. Ad esempio dal Canada, che produce un prodotto particolare che si chiama Satirex ed è uno spray. Per cui i pazienti pagavano di tasca propria e poi dovevano intraprendere lunghe pratiche per essere rimborsati. Inoltre potevano rifornirsi di farmaco soltanto per un mese. E, considerando le spese aggiuntive cui andavano incontro, tra le quali ad esempio le spese di spedizione, un mese di terapia costava loro 600 o 700 euro. In che cosa risiede l importanza dell utilizzo dei cannabinoidi? I farmaci derivati dalla cannabis sono importanti per la terapia del dolore in quanto possono essere impiegati in più patologie; una di queste è il dolore da cancro. In questo caso l uso di cannabinoidi si può associare a quello degli oppiacei permettendo in tal modo di ridurre le dosi di questi ultimi. Gli oppiacei hanno più controindicazioni o effetti collaterali dei cannabinoidi? Tutti gli oppiacei se usati nel modo giusto, non portano alcuna controindicazione né effetto collaterale se non uno, che ho notato nei lunghi anni di esperienza, che è la stipsi. Il discorso vale indifferentemente per gli ammalati di cancro o di dolore cronico benigno. Nei primi giorni di trattamento possono manifestarsi vomito, nausea, ma si tratta di effetti che scompaiono totalmente nel giro di una settimana. Direi che, nelle dosi e nei tempi giusti, non hanno effetti collaterali eclatanti. Qual è dunque il vantaggio dell introduzione dei farmaci derivati da cannabis? I vantaggi si avvertono se i cannabinoidi vengono associati, e non sostituiti, ad altri farmaci. Il meccanismo di azione è simile a quello degli oppiacei e vanno usati in combinazione con questi, perché in tal modo si riduce la quantità degli oppiacei che, a lungo termine, possono raggiungere dosaggi davvero notevoli. Del resto la combinaizone di cui parlo è già stata sperimentata, ad esempio nel caso della codeina associata al paracetamolo, o dell idrocodone associato con l aspirina. I cannabinoidi comportano lo stesso grado di dipendenza degli oppiacei? Anche i cannabinoidi possono dare dipendenza a lungo termine, ma nel caso dei malati terminali ciò fa poca differenza. Il primo obiettivo è quello di lenire la sofferenza. Quindi i veri beneficiari dell introduzione dei cannabinoidi sono i malati di sclerosi multipla, che sono un numero davvero consistente, 58mila in Puglia. Non solo loro. Non è giusto ridurre il campo di applicazione dei cannabinoidi alla sola sclerosi multipla. Sono utili per la nevralgia post-erpetica, per la neuropatia diabetica, per l arto fantasma. Ma la Regione Puglia al momento ne restringe il campo di utilizzo. Io credo che sia giusto, tuttavia bisogna anche pensare a possibili differenti utilizzi di questi farmaci per raggiungere il massimo grado di giovamento possibile. Adesso che cosa accadrà nel mondo sanitario? Ci sono medici che hanno esperienza diretta dell utilizzo dei cannabinoidi? Al momento nessuno ce l ha. Si dovrà fare informazione. Tutti stiamo studiando le modalità di utilizzo dei cannabinoidi non solo nella sclerosi multipla e cercando di associarli agli altri oppiacei per il dolore da cancro, fino ad espanderne l uso per altre patologie, come l epilessia, il dolore neuropatico, il glaucoma. Ho letto di recente che addirittura il glaucoma può essere curato con i cannabinoidi perché riducono il tono oculare. Pare che vadano bene anche per i tumori cerebrali. Siamo in attesa 10
di indicazioni per il loro utilizzo e nello stesso tempo stiamo cercando di informarci in prima persona sul migliore modo per impiegarli. Perché non sono stati usati fino ad adesso? Non ce n è mai stata la possibilità. Il Parlamento ne ha approvato l uso solo nel 2009, nonostante se ne parlasse già da tempo. Ma noi medici non potevamo usarli neppure in via sperimentale al fine di conoscerne bene tutte le possibili applicazioni. Adesso si aprirà dunque un mercato nuovo? Certamente sì. Ed anche in Italia potranno essere prodotti questo tipo di farmaci esattamente come avviene per la codeina o con l idrocodone. L inizio dell utilizzo di ogni nuovo farmaco è un periodo complicato perché è necessario che tutti i medici lo sperimentino, che si consultino tra loro, che comparino i risultati e che infine pervengano alla determinazione del suo migliore utilizzo. Gli usi terapeutici dei derivati della cannabis Come si evince dalle pubblicazioni dell Oms (Organizzazione mondiale della Sanità) gli usi terapeutici dei cannabinoidi potrebbero essere numerosi. Questi farmaci potrebbero infatti essere impiegati nel trattamento della nausea e del vomito in pazienti affetti da neoplasie ed Aids sottoposti alle cure con farmaci antiblastici e antivirali. Attualmente sono in fase di sperimentazione ulteriori utilizzi nella terapia dell asma e del glaucoma ed è in fase di valutazione la loro attività antidepressiva, anticonvulsivante, antispasmodica e stimolante dell appetito. I cannabinoidi potrebbero essere adoperati in combinazione con gli oppiacei consentendo in tal modo di ridurre le dosi di questi ultimi, necessari a lenire il dolore nei malati oncologici e portatori inevitabilmente di fenomeni di assuefazione o, se assunti in quantità, di effetti indesiderati anche gravi come il blocco intestinale. Inoltre i cannabinodi si dimostrano efficaci nel migliorare la qualità della vita dei malati affetti da sclerosi multipla. I CANNABINOIDI IN ITALIA La possibilità di utilizzare i farmaci cannabinoidi esiste in Italia sin dal 2007 (decreto ministeriale del 18 aprile 2007). Allora compaiono nella Tabella II, sezione B delle sostanze stupefacenti e psicotrope, due farmaci derivati dalla cannabis, il Delta-9-tetraidrocannabinolo ed il Trans-delta-9-tetraidrocannabinolo (Dronabinol). Inoltre, nella stessa tabella, è stato inserito un farmaco cannabinoide di sintesi, il Nabilone. L introduzione dei cannabinoidi nella Tabella II, sezione B delle sostanze stupefacenti e psicotrope rende possibile utilizzarli nella terapia farmacologica e crea le basi normative per autorizzarli all immissione in commercio nel mercato italiano. Da allora, tuttavia, non sono ancora presenti nel mercato nazionale. I medici che ritengono di dover sottoporre i propri pazienti a terapia con derivati della cannabis devono richiederne l importazione dall estero all Ufficio Centrale Stupefacenti del Ministero della Salute. 11
Direttore Sanitario Prof. Lamberto Coppola Specialista in Andrologia, Perfezionato in Sessuologia Clinica, Specialista in Ginecologia ed Ostetricia ricerca, tecnologia, professionalità, esperienza al servizio della coppia e dei professionisti della medicina della riproduzione 73048 - NARDO' (Lecce) via XX Settembre 14/16/18 (p.zza Osanna) tel. 0833-567547 fax 0833-567931 tecnomed@centrotecnomed.it www.medicinadicoppia.it 00171 - ROMA - Casa di Cura FABIA MATER via Olevano Romano 25 (Prenestina - Villa Gordiani) tel. 329-0362183 fax 06-215925120 copis@centrotecnomed.it
di Gino Peccarisi Nuove violenze in Guardia Medica e l assuefazione dell opinione pubblica TROPPI EPISODI IN POCHI GIORNI. L AMAREZZA DI ESSERE COSTANTEMENTE ESPOSTI A RISCHI Q uando le cronache di questi giorni hanno evidenziato l ennesimo attentato ai danni di un operatore della guardia medica del Salento, per un aggressione consumata nella notte fra il 16 e il 17 di marzo, si è pensato al solito episodio che oramai non desta più la dovuta attenzione. L opinione pubblica si è assuefatta a queste violenze che si ripetono con regolarità. Solo alcuni soprusi vengono alla ribalta perché superano i limiti della tollerabilità. Questa volta lo scenario è Matino, la sede locata nel centro del paese, in piazza. L attempato medico di Guardia fino a quel momento non avrebbe mai immaginato che fra i rischi di una professione svolta in trincea, potesse celarsi anche la rapina. Minacciato da un malvivente armato di coltello, è stato costretto a consegnare il denaro posseduto in quel momento e, finalmente, consumata la ruberia, ha potuto ripensare allo scampato pericolo che avrebbe potuto avere un diverso epilogo. Rimane l amarezza per essere così esposti a rischi svolgendo un servizio sociale che vede il medico di guardia Medica fra gli unici paladini, sul territorio, soprattutto nei centri distanti dalle strutture ospedaliere, a tutelare la salute dell intera comunità. Episodi di una tale gravità riportano alla memoria fatti di un passato prossimo troppo repentinamente rimossi. Non è immaginabile che debba verificarsi un altra vittima per ripensare a misure di sicurezza Ogni diniego scatena reazioni incontrollate difficili da prevenire. Quando serve denaro per acquisti illeciti una possibilità è fornita da quel medico solo e indifeso a presidiare una sede poco sicura, con ingressi talora fatiscenti efficaci per contrastare eventi criminosi. E fuori dubbio che, lavorando da soli, nell isolamento delle ore notturne, si è troppo esposti ai rischi di una malavita che non conosce regole. E, tuttavia, videocitofoni funzionanti, telecamere con registrazione puntate sulle entrate, controlli da parte delle forze dell ordine, possibilità di lavorare in coppia, possono rappresentare un deterrente. C è chi ha subìto recentemente minacce di percosse da parte di tossicodipendenti e chi, durante un turno di Guardia, ha trovato la propria vettura sporca di escrementi umani dopo essere stato allertato da un portinaio che, osservando quanto accadeva, senza intervenire subito, ha ritenuto giusto solo telefonare al medico di turno a fatto compiuto. A che cosa sarebbe servito denunciare l accaduto se il 13
la parola ai colleghi Si ripresenta la problematica della vigilanza nei Pronto soccorso, nelle Guardie mediche, nei Sert e in tutte quelle strutture sanitarie, che soprattutto nelle ore notturne, sono a rischio per mancanza di una adeguata attenzione da parte delle Istituzioni responsabile di tali azioni non fa che collezionare denunce, non avendo nulla da perdere? Non è sempre possibile prescrivere antibiotici per via iniettiva nella consapevolezza che all utente di turno serva solo la soluzione fisiologica per diluire altre sostanze o fornire psicofarmaci da utilizzare per placare ansia o irrequietezza da stupefacenti. Ogni diniego scatena reazioni incontrollate che talora è difficile prevenire. Quando poi è necessario trovare denaro per acquisti illeciti una possibilità è fornita da quel medico solo e indifeso a presidiare una sede poco sicura, con ingressi talora fatiscenti. Il dirigente del distretto rappresenta il primo interlocutore per gli sfoghi mattutini dopo una notte di lavoro; eppure le richieste di quel popolo in camice bianco rimangono disattese nella maggior parte dei casi. Una categoria indifesa, bistrattata a ogni rinnovo contrattuale, la cui difesa è talora evocata da improvvisati tutori auto referenziati, celebrati a torto dalla stampa, improvvisati paladini della categoria, dimentichi che a tale scopo sono preposti gli Ordini professionali e i sindacati. La mancanza di unità e solidarietà non giova all intera categoria che non ha bisogno di protagonismi sterili ma di rivendicazioni giuste da porre come obiettivi da perseguire. Già si affievoliva l eco di quanto accaduto a Matino che le cronache nazionali ponevano l attenzione su un analogo episodio accaduto a una dottoressa che a Scicli, in Sicilia, era picchiata, derubata e violentata, di notte, durante l espletamento della sua attività sempre in Guardia Medica. Dottoressa 53enne, dopo aver prestato soccorso a tre extracomunitari, apre nuovamente la porta a uno di loro che si ripresenta subito dopo. Il nordafricano, forse tunisino, entra in maniera decisa, tira fuori dalla tasca un coltello a scatto. Una colluttazione, in seguito alla quale la donna si frattura la tibia destra, calci, pugni; abusa di lei, la picchia, e infine la deruba anche di 200 euro che la donna teneva in portafoglio. Trasportata in ospedale con contusioni in tutto il corpo, residua una prognosi di 40 giorni e indelebili ferite nella mente, impossibili da curare. Quest articolo era già chiuso quando, sabato 20 marzo poco prima delle 14, le cronache rilevano l ennesima violenza in così breve tempo. La dottoressa di turno nella Guardia medica di un centro del basso molisano, allertata per un intervento domiciliare dalla 14
centrale operativa del 118, raggiunta l abitazione, in corso di una lite domestica, è stata vittima di un aggressione. Una paziente le ha sferrato due pugni, uno all addome, l altro al sopracciglio destro. Trasportata al Pronto Soccorso, dopo gli accertamenti del caso è stata dimessa con una prognosi di dieci giorni. E ancora, sabato 27 marzo intorno alle 16, a Roma nella postazione di via delle Pispole, a Tor Bella Monaca una dottoressa di turno si è dovuta barricare in una stanza della struttura sanitaria. La negazione di una visita domiciliare al solo fine di prescrivere un antibiotico ha scatenato l ira di un aggressore che, recatosi presso l ambulatorio ha aggredito la dottoressa che è stata costretta a richiedere l intervento dei carabinieri. La collega, non nuova a questo tipo di esperienza, lavorando in una delle zone più disagiate della capitale, è stata trasportata in ospedale in stato di shock.. Perché è a rischio la propria incolumità fisica per fare il proprio lavoro che dovrebbe essere svolto con tranquillità? Credo che i deprecabili episodi di violenza, che con una cadenza preoccupante accadono in Italia, impongano a tutti gli organi preposti una soluzione celere. Si ripresenta la problematica della vigilanza nei Pronto soccorso, nelle Guardie mediche, nei Sert e in tutte quelle strutture sanitarie, che soprattutto nelle ore notturne, sono notevolmente a rischio perché non è garantita la sicurezza pubblica per mancanza di una adeguata attenzione da parte delle Istituzioni. di essere ingranaggio indispensabile di una struttura a difesa della salute collettiva, bene primario di ogni individuo. A conclusione di questo articolo è doveroso ricordare che il 25 Aprile ricorre l anniversario della morte della collega Maria Monteduro, assassinata nell espletamento della sua attività di medico di Guardia Medica a Gagliano del Capo. Il suo sacrificio rimarrà sempre nelle menti di coloro che auspicano un miglioramento delle condizioni lavorative dei medici di frontiera. L immagine del suo volto è scolpita in forma indelebile nelle nostre menti mentre il pensiero è spesso rivolto al suo bambino che ha imparato a conoscere la mamma solo dagli attestati di stima e riconoscenza che le vengono tributati. L Ordine dei Medici in occasione del decennale le intitolò la sala multimediale. Oggi la Ausl dedica a lei il Poliambulatorio del suo paese natale per fare in modo che il ricordo, periodicamente rinnovato, la faccia vivere in eterno. *responsabile Commissione della Continuità Assistenziale Ordine dei medici di Lecce Intensificare i sistemi di sorveglianza, aumentare il personale, restituire decoro e dignità al servizio, garantire la sicurezza ai tanti medici che svolgono questo lavoro, sono le richieste impellenti, che da decenni vengono formulate. In attesa di una nuova occasione per una svolta che preveda i miglioramenti strutturali auspicati, si continua con l impegno di sempre, consci dei pericoli e dei rischi del proprio lavoro, e, soprattutto, sicuri 15
La tossina botulinica in Riabilitazione LE APPLICAZIONE CLINICHE E L ESPERIENZA DEL GALATEO DI SAN CESARIO di Raffaello Pellegrino*, Silvano Turco**, Francesco Farì la parola ai colleghi L a spasticità, come noto, è un disordine neurologico sensorimotorio causato da una lesione del motoneurone superiore e caratterizzato da un incremento del tono muscolare, dalla risposta muscolare allo stiramento velocità-dipendente, da un esaltazione dei riflessi osteo-tendinei. La spasticità può instaurarsi in patologie congenite o acquisite, diffuse o focali, a carico dell encefalo e del midollo spinale quali gli esiti di ictus cerebrale, lesioni cerebrali o midollari traumatiche, le paralisi cerebrali infantili, la sclerosi multipla, patologie neurodegenerative. Il perdurare nel tempo della spasticità determina la comparsa di contratture muscolari strutturate, fibrosi ed atrofia muscolare (3). L utilizzo di ortesi inappropriate, la presenza di dolore e di ulcere cutanee da pressione rappresentano spesso elementi aggravanti la spasticità. In riabilitazione il trattamento della spasticità offre molteplici benefici che vanno dal recupero di funzioni passive quali l aumento del Rom articolare, al miglioramento e alla facilitazione delle attività di cura personale (igiene, vestizione), al recupero funzionale attivo (ad es. deambulazione più veloce e sicura, attività di presamanipolazione di oggetti), alla facilitazione nell uso di splint di posizionamento (1), con conseguente miglioramento globale della qualità di vita del paziente. La gestione della spasticità in riabilitazione è considerevolmente cambiata con l introduzione della La gestione della spasticità in riabilitazione è cambiata con l introduzione della tossina botulinica al punto tale da rendere oggi questo trattamento la terapia farmacologica di prima linea nel management dei problemi focali in pazienti con ictus tossina botulinica al punto tale da rendere oggi questo trattamento la terapia farmacologica di prima linea nel management dei problemi focali in pazienti con ictus (4). Tale approccio farmacologico locale deve comunque essere completato con le usuali procedure riabilitative per il controllo della postura, lo stretching, l elettrostimolazione dei muscoli infiltrati, e l esercizio terapeutico. Ulteriori opzioni di trattamento associabili includono agenti fisici, farmaci antispastici per via orale, blocco neuromuscolare tramite iniezioni locali di fenolo, alcool e baclofen intratecale (1). Sotto il profilo immunologico è possibile distinguere sette sierotipi di tossina (A, B, C, D, E, F e G) tra loro simili dal punto di vista strutturale (1) ma l utilizzo clinico 16
finora è riservato al tipo A, con disponibilità del sierotipo B quale alternativa per quei pazienti che sviluppano una risposta antigenica verso BTX-A (2). La tossina botulinica (BTX) agisce nei muscoli infiltrati a livello della giunzione neuro-muscolare inducendo un blocco selettivo, dose-dipendente e reversibile, del rilascio presinaptico di acetilcolina. Tale effetto sul muscolo determina una denervazione selettiva locale temporanea. La maneggevolezza del farmaco, la scarsa rilevanza di effetti collaterali significativi, l efficacia del trattamento e la possibilità di proseguire i trattamenti a lungo termine hanno contribuito al progressivo incremento dell utilizzo di BTX nelle diverse condizioni cliniche. Il giusto dosaggio di tossina botulinica da inoculare viene stabilito, di volta in volta, in base all età ed al peso corporeo del paziente, al tipo di tossina utilizzata, al numero dei muscoli da infiltrare, alla gravità della spasticità ed alla risposta ad un pregresso trattamento con BTX (1). Il medico fisiatra che si appresta ad utilizzare in E possibile distinguere sette sierotipi di tossina (A, B, C, D, E, F e G) tra loro simili dal punto di vista strutturale ma l utilizzo clinico finora è riservato al tipo A, con disponibilità del sierotipo B quale alternativa per quei pazienti che sviluppano una risposta antigenica verso BTX-A sicurezza la tossina botulinica in riabilitazione è fondamentale che abbia effettuato un adeguato training formativo presso centri ospedalieri specializzati, al fine di gestire in maniera ottimale le procedure di selezione dei pazienti, gli obiettivi del trattamento e la programmazione globale dell intervento terapeutico. E necessario da parte dell operatore un adeguato know-how dell anatomia funzionale dei muscoli somatici, della farmacologia della tossina e del dosaggio più opportuno per ogni singolo muscolo. L individuazione dei muscoli candidati all infiltrazione può avvenire tramite la valutazione clinica e/o con l ausilio di tecniche neurofisiologiche (elettromiografia ed elettrostimolazione) e di imaging (ecografia), in particolare per gruppi muscolari di dimensioni ridotte o localizzati in profondità (2,4). Nei muscoli lunghi e voluminosi le iniezioni vengono distribuite in più sedi. Dopo inoculazione l effetto terapeutico inizia ad essere rilevabile dopo due o tre giorni, raggiunge l apice intorno alla terza settimana, si protrae fino a tre-quattro mesi (4) finchè la denervazione chimica (chemodenervazione) viene compensata da una reinnervazione dovuta a gemmazione assonale (5). Per il mantenimento dei benefici e per scongiurare i seppur rari eventi avversi, è indispensabile pertanto che il trattamento avvenga a dosaggi via via crescenti e ripetuto nel tempo ad intervalli regolari (1). Le principali controindicazioni al trattamento inclu- 17
La tossina botulinica (BTX) agisce nei muscoli infiltrati a livello della giunzione neuro-muscolare inducendo un blocco selettivo, dose-dipendente e reversibile, del rilascio presinaptico di acetilcolina. Tale effetto sul muscolo determina una denervazione selettiva locale dono la gravidanza, l allattamento, la miastenia, la sindrome di Lambert-Eaton e la sclerosi laterale amiotrofica. Gli effetti della BTX sono potenziati dagli aminoglicosidi e dalle ciclosporine e diminuiti dalle aminochinoline (6,7). Materiali e metodi Presso l Unità Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione dell Ospedale Galateo di San Cesario di Lecce è stato istituito, da circa sei mesi, un ambulatorio dedicato al trattamento focale della spasticità con Tossina Botulinica. In tale periodo sono stati selezionati al trattamento 60 pazienti affetti prevalentemente da sclerosi multipla ed esiti di ictus cerebrale ed in età compresa tra 20-60 anni. Per tutti i pazienti selezionati è stata effettuata, su apposita cartella clinica, una valutazione funzionale globale completata da somministrazione di specifiche scale di misurazione della disabilità, della deambulazione e del grado di spasticità. Nei pazienti con spasticità conseguente ad ictus veniva rilevato prevalentemente un aumento del tono nei muscoli anti-gravitari rappresentati dai muscoli flessori agli arti superiori e dai muscoli estensori agli arti inferiori manifestando pattern motori stereotipati la parola ai colleghitemporanea caratterizzati da prevalente atteggiamento in flessione per l arto superiore ed estensione per l arto inferiore con equinismo del piede. L iperattività muscolare non controllata degli arti superiori e/o inferiori determinava forte impedimento e limitazione alle attività della vita quotidiana, igiene personale, deambulazione e in linea generale riduceva globalmente le possibilità di recupero funzionale. Si stima infatti che nei pazienti colpiti da ictus cerebri, la spasticità sia tra le più frequenti complicanze: ad un anno di distanza dall evento ictale il 39% dei pazienti presenta una spasticità di rilevanza clinica. Nel nostro ambulatorio si è scelto di utilizzare tossina botulinica tipo A 900Kda. Ogni singola seduta prevedeva l infiltrazione di più muscoli per l arto superiore ed inferiore senza mai superare le 600 U totali per seduta. Inoltre nei trenta giorni successivi all infiltrazione dell arto superiore, veniva consigliato l utilizzo di ortesi palmare di posizionamento per polso-mano-dita ed un programma di elettrostimolazione dei muscoli 18
trattati, al fine di migliorare l effetto della tossina. Prima di intraprendere il trattamento a tutti i pazienti veniva fatto sottoscrivere un consenso informato previa approfondita descrizione degli effetti del farmaco. Non sono stati rilevati sin ora effetti collaterali tali da imporre la sospensione del trattamento. Il trattamento infiltrativo con tossina botulinica veniva inserito nel contesto di un progetto riabilitativo individualizzato che nella maggior parte veniva svolto quotidianamente presso la stessa Unità Operativa. Per tutti era inoltre previsto un controllo clinico a quindici giorni e ad un mese dal trattamento con conseguente verifica ed adeguamento del piano riabilitativo, l infiltrazione non veniva comunque mai ripetuta prima di 90 giorni dalla data della precedente. Conclusioni La selezione dei pazienti, l accuratezza di identificazione delle sedi di inoculazione, un appropriata programmazione dei dosaggi, delle procedure combinate di trattamento, un regolare follow-up del paziente e la ripetizione periodica del trattamento sono fondamentali ai fini di un corretto utilizzo. E dunque la competenza e l esperienza dei clinici, unitamente ad un organizzazione appropriata del processo sanitario, a rendere più efficace l azione della tossina botulinica nel determinare le sostanziali positive modificazioni del controllo del movimento e della qualità di vita del paziente. Vantaggi clinici che si estendono altresì al nucleo sociale di riferimento del paziente stesso per la significativa riduzione delle necessità di assistenza. Da una procedura locale, focale, selettiva si possono così ottenere benefici globali, estesi e persistenti nel tempo. Bibliografia 1. S. Ozcakir, K. Sivrioglu - Botulinum Toxin in Poststroke Spasticity. Clinical Medicine & Research 2007; Volume 5,2: 132-138 Il giusto dosaggio di tossina botulinica da inoculare viene stabilito in base all età ed al peso corporeo del paziente, al tipo di tossina utilizzata, al numero dei muscoli da infiltrare, alla gravità della spasticità ed alla risposta ad un pregresso trattamento con BTX 2. W.H.Jost - Botulinum toxin in multiple sclerosis. J Neurol 2006, 253 (Suppl 1) : I/16-I/20 3. M. S. Pathak, H.T. Nguyen, H.K. Graham, A. P. Moore - Management of spasticity in adults: practical application of botulinum toxin. European Journal of Neurology 2006; 13 (Suppl. 1) : 42-50 4. A. B. Ward - Spasticity treatment with botulinum toxins. J Neural Transm 2008; 115:607-616 5. J.O. Dolly, K. Aoki - The structure and mode of action of botulinum toxins. Eurl neurol 2006 /Suppl 13) 4: 1-9 6. M. Ramachandran, D.M. Eastwood - Botulinum toxin and its orthopaedic applications. J. Bone Joint Surg (Br) 2006,88-B: 981-7 7. G. Monnier, L. Tatu, F. Michel - New indications for botulinum toxin in rheumatology. Joint Bone Spine 2006; 73:667-67 8. A.B. Ward, G. Molenaers, C. Colosimo, A. Berardelli - Clinical value of botulinum toxin in neurological indications. European Journal of Neurology 2006; 13 (Suppl. 4): 20-26 9. C.C. Turkel, B. Bowen, J. Liu, M. F. Brin - Pooled analysis of the safety of botulinum toxin type A in the treatment of poststroke Spasticity. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 786-792 *dirigente medico U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione stab. ospedaliero San Cesario di Lecce **direttore U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitazione stab. ospedaliero San Cesario di Lecce direttore Servizio Sovradistrettuale di Riabilitazione Asl di Lecce 19
di Lamberto Coppola* Viaggio al centro dello spermatozoo INFERTILITÀ DI COPPIA. OLTRE LO SPERMIOGRAMMA la parola ai colleghi L o spermatozoo ha un anima biologica che rappresenta il motivo della sua stessa esistenza. Si tratta del Dna, la parte più nascosta della cellula e soprattutto la più sensibile all attacco dei Ros. L azione ossidante dei radicali, infatti, pur lasciando integro l aspetto morfologico della cellula riproduttiva, può attaccare direttamente le eliche del Dna rendendola instabile e generando, al suo interno, rotture e mutazioni. I radicali liberi sono molecole estremamente aggressive per gli spermatozoi, ma se presenti in piccole quantità svolgono un ruolo importante per la loro maturazione finale e per la fecondazione. L azione perossidativa dei radicali sulla membrana dello spermatozoo, infatti, è fondamentale affinché questo si attivi e si fonda con l ovocita. A livello seminale, invece, la loro reattività è sfruttata dal sistema immunitario per difendere le cellule germinali da agenti patogeni di varia natura. Recentemente, inoltre, è stata dimostrata la loro importanza nella trascrizione genica indotta dagli ormoni sessuali. La quantità di radicali è regolata dalla Barriera antiossidante costituita da un insieme di molecole capaci di inattivarne la produzione, di impedirne la formazione in eccesso e di contrastarne gli effetti in modo tale che non prendano il sopravvento. Le ghiandole genitali producono una grande quantità di molecole antiossidanti che si riversano nel plasma seminale in una concentrazione pressoché doppia rispetto a quella riscontrabile nel sangue. Ciò dimostra la peculiare I radicali liberi sono molecole estremamente aggressive per gli spermatozoi, ma se presenti in piccole quantità svolgono un ruolo importante per la loro maturazione finale e per la fecondazione protezione che l organismo cerca di riservare alle cellule germinali. Una protezione che, in condizioni normali, viene assicurata anche dopo l eiaculazione visto che il corteo di molecole antiossidanti accompagna lo spermatozoo nelle vie genitali femminili scortandolo fino alla meta finale, l ovulo. L idea che i radicali liberi potessero essere implicati nei processi di invecchiamento cellulare è stata ipotizzata per la prima volta nel 1956 da Denham Harman, il quale formulò la Teoria radicalica dell invecchiamento. La teoria suggerisce che i radicali liberi, prodotti durante il normale metabolismo della cellula, col tempo danneggino il Dna ed altre macromolecole, portando a malattie degenerative, lesioni tumorali ed infine a danno irreversibile di cellule e tessuti. Alla teoria di Harmann si ricollega quella più recente di Miquel (1986), detta Teoria mitocondriale dell invecchiamento secondo cui i mitocondri controllerebbero la velocità d invecchiamento cellulare rappresentando non solo gli elementi chiave nella 20