ALLEGATO 1. Contenuto

ALLEGATO 1 ALLEGATO 1 Contenuto A. Istruzioni per l uso della modulistica B. Modulistica : Modello 1 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ambulatoriale Modello 2 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale Modello 3 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero ospedaliero Modello 4 domanda rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ambulatoriale Modello 5 domanda rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale Modello 6 domanda rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero ospedaliero Modello 1 attestazione possesso requisiti esercizio struttura sanitaria pubblica Modello 2 domanda di rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria pubblica C. Tabelle (Allegato E del Regolamento n. 61/2010) 1

A- ISTRUZIONI PER L USO DELLA MODULISTICA STRUTTURE SANITARIE PRIVATE Tipologia La modulistica a disposizione delle strutture sanitarie private con riferimento all accreditamento istituzionale è la seguente: modello 1 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ambulatoriale; modello 2 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale; modello 3 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero ospedaliero; modello 4 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ambulatoriale; modello 5 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata residenziale; modello 6 rinnovo accreditamento istituzionale struttura sanitaria privata ricovero ospedaliero; Invio Le domande possono essere inviate: per posta, a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno o consegnate a mano nel qual caso verrà rilasciata ricevuta, all indirizzo indicato in capo alla modulistica stessa; per posta elettronica con le modalità previste al seguente indirizzo https://servizisicuri.e.toscana.it/apaci/. Nel caso di domanda inviata per posta elettronica al posto della marca da bollo, nell apposito riquadro, riportarne il numero identificativo. Le strutture sanitarie già accreditate, se interessate al rinnovo dell accreditamento presentano istanza entro e non oltre il 31 marzo 2012. E possibile la richiesta di rilascio di accreditamento in ampliamento contestualmente alla richiesta di rinnovo di accreditamento. Utilizzo delle tabelle requisiti accreditamento Nel caso di: strutture di ricovero ospedaliero con raggruppamento per strutture organizzative funzionali la dichiarazione sostitutiva del possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l utilizzo delle tabelle requisiti del successivo punto C, dalla n 1 alla n 11, scelte in relazione all area di raggruppamento autorizzata. Laddove non previsto il raggruppamento la dichiarazione sostitutiva avviene attraverso l utilizzo della tabella n 12 del successivo punto C contenente i requisiti per strutture residenziali e semiresidenziali e ambulatori privati; strutture residenziali e semiresidenziali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l utilizzo della tabella n 12 del successivo punto C relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera R; strutture ambulatoriali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l utilizzo della tabella n 12 del successivo punto C relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera A. 2

Le opzioni di risposta per ogni singolo requisito sono affermativa (si) o negativa (no). Laddove il contenuto del requisito non è inerente alla struttura organizzativa funzionale oggetto di accreditamento è possibile utilizzare l opzione non pertinente (n.p.); tale evenienza sarà approfondita in sede di successiva verifica a campione. Laddove gli indicatori che misurano il requisito siano tutti non disponibili è possibile utilizzare l opzione non disponibile (n.d.); nel caso in cui invece anche un solo indicatore che misura il requisito sia disponibile deve essere data risposta affermativa o negativa. Tale opzione è attuabile quando la fonte dati è esterna all organizzazione. La determinazione del calcolo del possesso dei requisiti di accreditamento, necessari per ogni singola struttura organizzativa funzionale ai fini dell accreditamento istituzionale, non tiene conto dei requisiti la cui attestazione è non pertinente e/o non disponibile. Laddove la fonte del dato per il calcolo dell indicatore è esterna si utilizza l ultimo dato disponibile. Nel caso la fonte del dato sia un monitoraggio interno e l arco temporale di riferimento non sia indicato, tale arco per la rilevazione dell indicatore è di un mese dell anno 2011, a scelta discrezionale della struttura organizzativa funzionale, escluso agosto. In relazione alla prima dichiarazione sostitutiva da presentare ogni qualvolta lo standard di riferimento per un indicatore è miglioramento rispetto se stessi è da intendersi come raccolta del dato. Solo successivamente il dato iniziale diventerà il riferimento sul quale misurare il miglioramento rispetto se stessi. Laddove la fonte dati fa riferimento alla cartella clinica l utilizzo del termine è da intendersi in maniera estensiva includendo tutta la documentazione clinico-sanitaria a disposizione. La dimissione ospedaliera è da intendersi come fine della prestazione o chiusura del caso per i servizi territoriali, a seconda dell oggetto. Qualora l indicatore preveda come fonte del dato: Centro GRC, OTT, ISPO, Sistema di valutazione delle performance-mes, è da intendersi come monitoraggio interno. Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile. Sito web Tutta la modulistica è reperibile nelle pagine del sito della Regione toscana sotto la sezione Salute, in approfondimenti Sistema Sanitario della Toscana, all interno di procedure Autorizzazione e Accreditamento. Sullo stesso sito è a disposizione per ciascun percorso uno strumento informatico (file excel) da utilizzare per l elaborazione degli indicatori necessari ai fini della dichiarazione sostitutiva. STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE Tipologia 3

La modulistica a disposizione per le strutture sanitarie pubbliche si distingue: per l ordine temporale di utilizzo : fase di prima applicazione e fase a regime per l oggetto dell attestazione: requisiti di esercizio e requisiti di accreditamento. Fase di prima applicazione In fase di prima applicazione la modulistica è la seguente: modello 1 attestazione possesso requisiti esercizio struttura sanitaria pubblica, modello 2 domanda rilascio accreditamento istituzionale struttura sanitaria pubblica. Attestazione requisiti esercizio Per ogni edificio il Direttore generale descrive le attività sanitarie erogate al suo interno indicando: le tipologie di regime di erogazione delle prestazioni sanitarie (come da tabella 1 del modello di attestazione) le discipline (come da tabella 2 del modello di attestazione) le attività svolte per ciascuna disciplina (come da tabella 3 del modello di attestazione) le liste di autovalutazione (di cui all Allegato 1 del presente decreto). Per le discipline/attività accreditate ai sensi della LR 8/99 dopo il 1 gennaio 2007, purchè senza prescrizioni, riportare nella colonna Liste autovalutazione gli estremi del decreto. Durante la fase di prima applicazione in caso di nuova attività è possibile l attestazione del possesso dei soli requisiti di esercizio specifici purchè i restanti vengano attestati nel rispetto dei tempi previsti dall art. 28 del Regolamento n. 61/R 2010. L attestazione del possesso dei requisiti di esercizio riguarda anche l attività di libera professione intramoenia. Attestazione requisisti accreditamento L Azienda sanitaria pubblica richiede l accreditamento istituzionale per tutte le strutture organizzative funzionali interessate da uno o più percorsi di area clinico assistenziale. E possibile richiedere l accreditamento per singola struttura organizzativa funzionale utilizzando lo stesso modello. In quest ultimo caso ogni richiesta dovrà essere corredata di marca bollo. Le Aziende sanitarie pubbliche attestano il possesso dei requisiti di accreditamento per le strutture organizzative funzionali utilizzando le tabelle dei requisiti, dalla n 1 alla n 11, in relazione alle tipologie prevalenti di attività erogate. Le opzioni di risposta per ogni singolo requisito sono affermativa (si) o negativa (no). Laddove il contenuto del requisito non è inerente alla struttura organizzativa funzionale oggetto di accreditamento è possibile utilizzare l opzione non pertinente (n.p.); tale evenienza sarà approfondita in sede di successiva verifica a campione. Laddove gli indicatori che misurano il requisito siano tutti non disponibili è possibile utilizzare l opzione non disponibile (n.d.); nel caso in cui invece anche un solo indicatore che misura il requisito sia disponibile deve essere data risposta affermativa o negativa. Tale opzione è attuabile quando la fonte dati è esterna all organizzazione. 4

La determinazione del calcolo del possesso dei requisiti di accreditamento, necessari per ogni singola struttura organizzativa funzionale ai fini dell accreditamento istituzionale, non tiene conto dei requisiti la cui attestazione è non pertinente e/o non disponibile. Laddove la fonte del dato per il calcolo dell indicatore è esterna si utilizza l ultimo dato disponibile. Nel caso la fonte del dato sia un monitoraggio interno e l arco temporale di riferimento non sia indicato, tale arco per la rilevazione dell indicatore è di un mese dell anno 2011, a scelta discrezionale della struttura organizzativa funzionale, escluso agosto. In relazione alla fase transitoria ogni qualvolta lo standard di riferimento per un indicatore è miglioramento rispetto se stessi è da intendersi come raccolta del dato. Solo successivamente il dato iniziale diventerà il riferimento sul quale misurare il miglioramento rispetto se stessi. Laddove la fonte dati fa riferimento alla cartella clinica l utilizzo del termine è da intendersi in maniera estensiva includendo tutta la documentazione clinico-sanitaria a disposizione. La dimissione ospedaliera è da intendersi come fine della prestazione o chiusura del caso per i servizi territoriali, a seconda dell oggetto. Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile. Allegati Per la determinazione della percentuale di edifici e di strutture organizzative funzionali oggetto di attestazione e ai fini del rilascio dell accreditamento istituzionale dell intera Azienda il Direttore generale contestualmente al primo invio, trasmette: il numero totale degli edifici o il numero totale della superficie degli stessi espresso in metri quadri (mq), il numero totale delle strutture organizzative funzionali interessate da uno o più percorsi di area clinico assistenziale, l organigramma, facendo riferimento al documento relativo al censimento delle strutture aziendali già richiesto e messo a disposizione del Centro GRC, in coerenza con quanto stabilito dal proprio Statuto aziendale (art. 50 LR 40/2005). In caso di difformità rispetto ai requisiti di esercizio previsti il piano di intervento (art. 16 L.R. 51/09) è inviato unitamente all attestazione relativa all edificio individuato. E possibile un documento aziendale finale. Sito web Al sito della Regione toscana, alla sezione Salute, in approfondimenti Sistema Sanitario della Toscana, all interno di procedure Autorizzazione e Accreditamento sono reperibili i seguenti file scaricabili: 1. modello attestazione del possesso dei requisiti di esercizio 2. liste di autovalutazione ai fini dell attestazione del possesso dei requisiti di esercizio 5

3. modello domanda di rilascio dell accreditamento istituzionale 4. tabelle percorsi area clinico assistenziale ai fini dell attestazione del possesso dei requisiti di accreditamento. Sullo stesso sito è a disposizione per ciascun percorso uno strumento informatico (file excel) da utilizzare per l elaborazione degli indicatori necessari ai fini della dichiarazione sostitutiva. Invio Le domande possono essere inviate: per posta, a mezzo di raccomandata con ricevuta di ritorno o consegnate a mano nel qual caso verrà rilasciata ricevuta, all indirizzo indicato in capo alla modulistica stessa; per posta elettronica certificata al seguente indirizzo: regionetoscana@postacert.toscana.it. Qualora venga utilizzata la modalità di PEC si deve procedere con l invio PEC, con firma digitale, in formato pdf : - del modello 1 attestazione possesso requisiti di esercizio firmato e delle liste di autovalutazione compilate - del modello 2 domanda di rilascio accreditamento istituzionale firmato e delle tabelle per l attestazione dei requisiti di accreditamento compilate. Nel caso di domanda di accreditamento inviata per posta elettronica al posto della marca da bollo, nell apposito riquadro, riportarne il numero identificativo. Giorno indice La rilevazione degli indicatori la cui fonte dati è la revisione delle cartelle o la documentazione clinica viene effettuata in un giorno indice su un campione rappresentativo calcolato sulla base dei volumi di attività dell'organizzazione in oggetto e su alcuni criteri statistici di base. Il giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il servizio sanitario regionale. Le date individuate come giorno indice sono le seguenti: - 27 maggio 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di accreditamento entro giugno; - 29 luglio 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di accreditamento entro settembre; - 7 ottobre 2011 per le strutture organizzative funzionali che presentano domanda di accreditamento entro dicembre. Il campione deve essere rappresentativo dell attività della struttura che attesta l accreditamento e viene calcolato sulla base dei volumi di attività della stessa. Nel caso in cui il campione di cartelle individuato fosse maggiore del numero di dimessi del giorno indice, si considerano i dimessi dei giorni precedenti al giorno indice fino a raggiungere il numero richiesto dal campione. All interno della struttura organizzativa funzionale, il campione deve essere ripartito per unità operativa in maniera proporzionale al volume di attività delle u.o. nella struttura Per le strutture ospedaliere, si considerano i dimessi in ricovero ordinario e in day-surgery e i ricoverati in day-hospital medico; per le aree funzionali che non effettuano dimissioni ma solo trasferimenti (ad es. l area critica) si considerano i ricoverati. 6

Per il percorso di cure primarie, si fa riferimento ai dimessi o ricoverati dagli ospedali di comunità, se presenti sul territorio. Per l attività di riabilitazione extraospedaliera, si fa riferimento ai ricoverati o che ricevono una prestazione. Per le strutture residenziali e semiresidenziali, si fa riferimento ai ricoverati. Per le strutture ambulatoriali, si fa riferimento agli utenti che hanno ricevuto una prestazione Per le strutture con <2.000 dimessi/ricoverati/utenti l anno il campione è pari al 5% dei dimessi Per le strutture con >2.000 dimessi/ricoverati/utenti l anno il campione è pari al 3% dei dimessi, con un minimo di 100 cartelle e un massimo di 200 cartelle. E facoltativo aumentare il campione oltre le 200 cartelle. Nel caso in cui il campione di cartelle individuato come oggetto di revisione fosse maggiore del numero di dimessi del giorno indice individuato, si considerano i dimessi dei giorni precedenti al giorno indice fino a raggiungere il numero richiesto dal campione. SPECIFICHE AI REQUISITI DI ACCREDITAMENTO M2 -Si considerano i dipendenti che nell indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente d accordo e Molto d accordo. Lo standard è il 35%. M3 -Si considerano i dipendenti che nell indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente d accordo e Molto d accordo. Lo standard è il 35%. M4 - Si considerano come fornitori esterni tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav, Per ogni struttura organizzativa funzionale sono da definire quelli che sono i fornitori esterni critici e rilevanti per l organizzazione. M7 - Si considerano i dipendenti che nell indagine di clima alla domanda considerata hanno dato le risposte Totalmente d accordo e Molto d accordo. Lo standard è il 35%. 7

M8 - Nel caso in cui una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente. M10 - I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS-PACS per la radiodiagnostica). M11 *- E necessario che ogni struttura organizzativa funzionale definisca quali sono le buone pratiche e le raccomandazioni ministeriali pertinenti per il percorso per cui si accredita. Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile. M12 - Ind. 1 E necessario che le occasioni per il lavaggio delle mani siano definite da ogni struttura organizzativa funzionale con un apposita check-list da utilizzare come strumento per effettuare il monitoraggio interno. Il facsimile di check-list è già disponibile nel relativo quaderno scaricabile dal sito GRC. L osservazione, svolta da un operatore esterno al reparto, deve essere effettuata nell arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo 2 ore ciascuna, in fasce orarie predefinite in cui si osservano almeno cinquanta opportunità di lavaggio. L osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive. E possibile integrare i dati con un indicatore relativo alla contaminazione cutanea e ambientale. Co-esiste con l accreditamento istituzionale la modalità che permette ad un struttura organizzativo funzionale, ad una struttura semplice o complessa di sottoporsi su base volontaria alla valutazione secondo quanto proposto dalla delibera regionale 267 del 16/04/2007. Lo standard dell indicatore 1 per la fase di start up è da considerarsi pari al 40%. Ind. 3 La fonte è il report dell indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M15 - Ind. 2 Il piano di prevenzione dei rischi può essere parte integrante del piano per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente aziendale. M19 - Il condividere va inteso come coinvolgere. L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M21 - E opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per dipartimento. M23 - Ind. 1 I documenti aziendali possono fare riferimento all esistenza di servizi appositi, alla comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, Ind. 2 L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d attesa. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali. 8

M25 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M26* - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali. M27 - La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR M28 - Ind. 1 E necessario che i piani formativi in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al paziente. Ind. 2 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali. Per la fonte considerare come tempo di riferimento i corsi realizzati e da realizzare nell arco di tempo 2008-2012. M29 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. M30 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M31*- Ind. 1 e Ind. 2 Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Il denominatore è: Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Ind. 3 - Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M. M34 - Per l elaborazione dell indicatore fare riferimento alla scheda di calcolo MeS, in particolare si segnala che sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) Inoltre sono esclusi i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria; il requisito infatti non è da considerare per il percorso di salute mentale, che fa riferimento invece al requisito apposito SM 1.3.1 M35 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. Per il percorso materno-infantile fare riferimento all indagine 2010 alle donne che hanno effettuato il percorso nascita. Per il percorso di cure primarie fare riferimento all indagine 2010 agli utenti dei servizi distrettuali. Ind. 2 Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento alla domanda ai pazienti In caso 9

di bisogno si rivolgerebbe ancora a questo Pronto Soccorso? M36* - E necessario dichiarare in ciascun dipartimento quali sono gli strumenti di indirizzo clinico terapeutico assistenziale da monitorare con dei report periodici e il criterio di revisione. Per ciascuno strumento valutarne l applicazione in cartella clinica e registrare i risultati delle revisioni delle cartelle. Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l anno. Basso peso molecolare, e non peso molecolare semplice. La tipologia di fonte è: revisione delle cartelle non necessariamente le stesse indicate nel giorno indice. (In questo caso è possibile scegliere cartelle cliniche diverse da quelle individuate per il giorno indice purchè in coerenza con i protocolli richiamati nel requisito). M38 - Ind. 1 Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. Ind. 2 - L indicatore è sospeso Ind. 3 - Aggiungere inaspettate. L indicatore diventa dunque % di morti inaspettate per Arresto Cardiaco Respiratorio. M39 - Ind. 1 Per i pazienti in pronto soccorso che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base 2 registrazioni. M39 - Ind. 5 L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso. M40* - Si fa riferimento al grado di autosufficienza del paziente. E da considerare opportuna la valutazione delle cartelle infermieristiche o delle cartelle cliniche integrate. M41 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M44 - Ind. 2 L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M47* - Ind. 2 Il denominatore è il numero di cartelle cliniche revisionate. M48 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M49*- Ind. 3 L indicatore è da intendersi come segue: % di dimissioni con attivazione ADI, il numeratore come N. di dimissioni con attivazione ADI e il denominatore come N. dimissioni. E necessario indicare in cartella l attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione. M50 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. M52 - L indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero 10

ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Ind. 1 - il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti C2.1.2 - Ind. 1 L indicatore è % interventi classe di priorità A (tra cui gli oncologici) erogati entro 30 gg dalla prenotazione e il numeratore Numero di interventi classe di priorità A erogati entro 30 gg dalla prenotazione. C3.1.2 Ind. 2 La fonte è identificabile in SDO e cartelle cliniche (giorno indice) C3.2.2 - Ind. 1 Fare riferimento a tutte le sale operatorie afferenti al Dipartimento. ONC 2.1 - Ind. 2 Lo standard è la raccolta del dato, il 70% è un obiettivo a tendere. La scheda di valutazione va inclusa nella cartella clinica. ONC 2.1.1- Ind. 2 Il denominatore è Numero pazienti seguiti. ONC 3.2.1 - Ind. 1 30 gg e non 25 gg, ovvero l indicatore è % pazienti che iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico e il numeratore è Numero pazienti che iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico. Ind. 1 e Ind. 2 La tipologia fonte è: monitoraggio interno. SCREE 2.1 - Ind. 2 Da non considerare perché già presente nel requisito 1.1.2 SCREE 2.2 - Considerare gli standard regionali ovvero: 80% per il mammografico, 70% per il colon retto e 60% per la cervice uterina. SCREE 3 - Ind. 2 Il tempo stabilito è 30 gg, per cui lo standard per la cervice è >90% entro 30 gg dalla data del test. SCREE 4.1 Si fa riferimento al tumore della mammella. ME 1.1.1 - L indicatore è da intendersi come segue: % dimissioni con DRG Medico LEA sulle dimissioni con DRG Medico e il numeratore come N. dimissioni con DRG Medico LEA e il denominatore N. dimissioni con DRG Medico. Lo standard è pari a 24,5%. ME 3.1.1 - Non considerare il limite di 70 anni. IC1.1.1 - Esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. IC1.1.2 Ind. 2 La fonte è la revisione delle cartelle (giorno indice), la % di deceduti per arresto cardiaco è da intendersi arresto cardiaco inatteso. IC2.1 - Ind. 1 Lo standard base 50% Ind. 2 I pazienti di terapia intensiva non rientrano nell indagine ai ricoverati. MAN 2.2.1 - Ind. 2 Lo standard è il miglioramento rispetto a sé stessi, il 70% è un obiettivo a tendere. 11

MAN 3.2.2 - Ind. 1 % di parti vaginali eligibili realizzati con analgesia. Numeratore: Numero di parti vaginali eligibili realizzati con analgesia. Denominatore: Totale dei parti di cartelle cliniche revisionate. ER 1.1 - Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti con codice rosso e giallo sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al codice colore loro attribuito. ER 1.1.1 - Si fa riferimento ai pazienti con codice verde, azzurro e bianco, visto che i pazienti con codice rosso e giallo sono spesso in una condizione tale da non poter prestare attenzione al codice colore loro attribuito. ER 2.1 - La struttura deve specificare i suoi percorsi di rete per valutare appropriatamente gli indicatori proposti. ER 2.3.1 - La struttura deve condividere la tempistica con le altre strutture interessate (Radiologia, Laboratorio, Traumatologia etc...). ER 3.1 - L indicatore è da intendersi come segue: % pazienti con reingresso in PS entro 48 ore per lo stesso motivo di salute del primo accesso rispetto a quelli dimessi a domicilio e il numeratore come pazienti con reingresso in PS entro 48 ore per lo stesso motivo di salute del primo accesso. CP2.1-Si fa riferimento alla revisione dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali. CP2.2 - Si fa riferimento agli indicatori di processo dei moduli della sanità d iniziativa. CP2.3 - Il requisito è da intendersi come segue: L unità funzionale garantisce una gestione efficace dell ADI in dimissione dall ospedale e l indicatore come % delle ADI in dimissione dall ospedale attivate nel tempo predeterminato dall Azienda. RIAB 1.2 - Ind. 3 Aggiungere allo standard la nota: non applicabile alle organizzazioni che operano per la disabilità neuropsichica. RIAB 2.1.1.2 - Ind. 1 Lo standard è il 10%. RIAB 2.1.2.2 - Ind. 1 Lo standard è il 10%. RIAB 3.3.1 - Ind. 1 Lo standard è il 10%. N.B. Con nota successiva del dirigente verranno date le specifiche dei requisiti di accreditamento per l area della salute mentale e delle dipendenze patologiche. 12

B - MODULISTICA MODELLO 1 DOMANDA RILASCIO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE STRUTTURA SANITARIA PRIVATA AMBULATORIALE Apporre marca da bollo Al Presidente della Giunta regionale D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale in qualità di legale rappresentante della società con sede legale a in via n in qualità di titolare della/per la struttura sanitaria privata denominata ubicata nel comune di prov. n. tel. in via n (sede principale) in via n (altre sedi) CHIEDE L ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 1 : DISCIPLINE 2 SEDE DI EROGAZIONE 3 1 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 2 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 3 Da non compilare se la sede è unica 1

A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti di cui all allegato E del Regolamento n. 61/2010 come di seguito elencati: TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE A1.* Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione. (A e R) A2. E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l azienda (A e R) RA1. Si è predisposto un processo per l'invio dei flussi informativi (solo R) M1. I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento (A e R) M2. Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività (A e R) M3. Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata (A e R) M4. E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni (A e R) M5.* E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana (A e R) RA2. L'organizzazione definisce annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali (A e R) M8. Il programma di inserimento per i nuovi assunti e di orientamento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione (A e R) M9. Il Documento Programmatico della Sicurezza è diffuso agli operatori (A e R) M10. Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici (A e R) M11.* La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza (A e R) M12. Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani (A e R) M13. Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti (solo R) M14. E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili (A e R) M15. Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta (solo R) RA1.(M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente (solo R) RA1.(M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione (solo R) RA1. (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche (solo R) RA 1.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio (A e R) TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE 2

RA1.(M23) RA1. (M24) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza (A e R) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione (solo R) RA2.(M25)* Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva. (A e R) RA2.(M26)* I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza (A e R) RA2.(M27) RA2.(M28) E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il paziente (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza (solo R) Viene promosso un uso comprensibile del linguaggio medico nella comunicazione con il paziente e i familiari (solo R) RA2.(M29) La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento (solo R) RA2.(M31)* Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente (solo R) RA2.(M32) Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente (A e R) RA2.(M33) Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri (solo R) RA2.(M35) E' garantita la qualità delle prestazioni erogate (A e R) RA2.(M36)* Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori (solo R) RA2.(M37) I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati (A e R) RA2.(M38) Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche (solo R) RA2.(M39) Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso (solo R) RA2.(M40)* Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc (solo R) RA2.(M41) Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura (solo R) RA2.(M42)* L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici (solo R) RA2.(M45) Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione (solo R) RA2.(M46) Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale (solo R) RA3.(M47)* Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili. (solo R) RA3.(M48) Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento (solo R) RA3.(M49)* La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.) (solo R) RA3.(M50) Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare (solo R) TABELLA 12 PERCORSO ORGANIZZATIVO STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE 3

RA3.(M51)* Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi (es. PUA) e le informazioni base contenute nella lettera di dimissioni (solo R) Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'amministrazione regionale disporrà la decadenza dell accreditamento rilasciato, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data.. firma 4... 4 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 4

MODELLO 2 DOMANDA RILASCIO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE STRUTTURA SANITARIA PRIVATA RESIDENZIALE Apporre marca da bollo Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale in qualità di legale rappresentante della società con sede legale a in via n della struttura sanitaria privata denominata ubicata nel comune di prov. n. tel. in via n (sede principale) in via n (altre sedi) CHIEDE L ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime residenziale e semiresidenziale nel seguente presidio: TIPOLOGIA 1 SEDE DI EROGAZIONE 2 1 Utilizzare le tipologie indicate nella successiva tabella 1 2 Da non compilare se la sede è unica 1

A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera R) di cui all allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 3 : DISCIPLINE 4 SEDE DI EROGAZIONE 5 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera A) di cui all allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'amministrazione regionale disporrà la decadenza dell accreditamento rilasciato, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data.. firma 6. 3 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 4 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 5 Da non compilare se la sede è unica 6 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 2

Tabella 1: tipologie di presidi B1.a B1.b Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 1 (extraospedaliero) Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 2 (intraospedaliero) B2.1 Centro o presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale B2.3 Consultorio familiare C1. cl A 1 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 1 C1. cl A 2 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 2 C1. cl B Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe B C1. cl C Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe C - Presidio autonomo di Day Surgery D1.1 a Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo A D1.1 b Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo B D1.2 Presidio di salute mentale: centro diurno psichiatrico D1.3.a Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica terapeutico-riabilitativa D1.3.b D1.3.c D1.4.a D1.4.b Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa ad alta intensità assistenziale Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa a bassa intensità assistenziale Struttura di riabilitazione per tossicodipendenti Struttura educativo assistenziale per tossicodipendenti 3

MODELLO 3 DOMANDA RILASCIO ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE STRUTTURA SANITARIA PRIVATA RICOVERO OSPEDALIERO Apporre marca da bollo Alla Giunta regionale Regione Toscana D.G. Diritti di cittadinanza e coesione sociale Settore "Qualità dei Servizi e Partecipazione del Cittadino" Via Taddeo Alderotti 26/N 50139 Firenze OGGETTO: L. R. 51/09 e Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R Il sottoscritto nato/a a provincia il / / residente a provincia via/piazza n codice fiscale in qualità di legale rappresentante della società con sede legale a in via n per la struttura sanitaria privata denominata ubicata nel comune di prov. n. tel. in via n (sede principale) in via n (altre sedi) CHIEDE L ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE ai sensi della L. R. 51/09 e del Regolamento attuativo 24 dicembre 2010 n. 61/R per le prestazioni sanitarie erogate in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno nelle strutture organizzative funzionali/aree funzionali descritte nel seguente schema: STRUTTURA ORGANIZZATIVA FUNZIONALE DISCIPLINE 1 numero tabella requisiti di riferimento SEDE DI EROGAZIONE 2 1 Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 2 Da non compilare se la sede è unica 1

A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti delle suddette tabelle di cui all allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allegano. per le prestazioni sanitarie erogate in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e diurno nelle seguenti discipline: DISCIPLINE 3 SEDE DI EROGAZIONE 4 A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 di cui all allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale nelle seguenti discipline 5 : DISCIPLINE 3 SEDE DI EROGAZIONE 4 3 Riferimento Decreto Ministeriale 30 gennaio 1998 e successive modifiche ed integrazioni 4 Da non compilare se la sede è unica 5 In caso di centro ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale (B2.1) e di consultorio familiare (B2.3) indicare al posto della disciplina la tipologia di presidio 2

A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 21 del Regolamento n. 61/R del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera A) di cui all allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. per le prestazioni sanitarie seguente/i tipologia: erogate in regime residenziale e semiresidenziale della/e TIPOLOGIA SEDE DI EROGAZIONE A TAL FINE ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, e consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro per dichiarazioni mendaci, falsità in atti e uso di atti falsi, così come disposto dall'art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA ai sensi dell art. 21 del Regolamento n. 61/r del 2010 IL POSSESSO di almeno il 70 % dei requisiti della tabella 12 (lettera R) di cui all allegato E del Regolamento n. 61/2010 che si allega. Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. del 30 giugno 2003, n. 196 di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Il dichiarante prende atto che qualora emerga la non veridicità della presente dichiarazione, l'amministrazione regionale disporrà la decadenza dell accreditamento rilasciato, ai sensi dell'art. 75, comma 1 del D.P.R. n. 445/2000. data.. firma 6... Tabella 1: tipologie di presidi 6 Ai sensi dell art. 38, comma 3, del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata o inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 3

B1.a B1.b Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 1 (extraospedaliero) Presidi ambulatoriali: prestazioni di specialistica e diagnostica - classe 2 (intraospedaliero) B2.1 Centro o presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione funzionale B2.3 Consultorio familiare C1. cl A 1 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 1 C1. cl A 2 Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe A 2 C1. cl B Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe B C1. cl C Presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di classe C - Presidio autonomo di Day Surgery D1.1 a Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo A D1.1 b Presidio di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali di tipo B D1.2 Presidio di salute mentale: centro diurno psichiatrico D1.3.a Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica terapeutico-riabilitativa D1.3.b D1.3.c D1.4.a D1.4.b Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa ad alta intensità assistenziale Presidio di salute mentale: struttura residenziale psichiatrica socio-riabilitativa a bassa intensità assistenziale Struttura di riabilitazione per tossicodipendenti Struttura educativo assistenziale per tossicodipendenti 4