Modena 21 maggio 2015 Giornata di Studio Registri Tumori / Registri di Mortalità) Tumori e Cause di Morte, Aspetti Problematici: I Tumori Maligni Multipli A cura di Pier Carlo Vercellino S.O.S. Epidemiologia ASL-BI La gestione delle schede di morte in cui compaiono due o più forme tumorali maligne è generalmente assai problematica per il codificatore. Le regole che riguardano questo specifico ambito ( tumori maligni multipli ) sono infatti molto complesse ed inoltre l esigenza di individuare un solo dato (dove sono invece riportati più dati di rilevante interesse) può comportare il rischio di perdere preziose informazioni. Linfoma non Hodgkin Asbestosi K broncogeno Tumore maligno della pleura K cerebrale K epatico Quesiti di incerta risoluzione - Attribuzione di codice: Pleura = C78.2 o (essendo menzionata l asbestosi) C45.0? Pleura + bronco (?) = C39.8 (icd-10) o C39.9 (acme) o C34.9? - Selezione causa iniziale: C97 o C45.9 o C34.9 o C39.8 o C39.9? - Salvataggio dati aggiuntivi: cervello e fegato = primitivi o secondari?
Le disposizioni regolamentari che creano le maggiori difficoltà sono: 1. Il ricorso al generico, aspecifico codice C97 riferito alla presenza di più forme tumorali maligne primitive di qualsiasi sedi (che determina la perdita dell informazione, pur ben specificata, riferita alle sedi ove i tumori risultano essere collocati). 2. L obbligo di considerare indiscriminatamente secondari i tumori maligni di determinate sedi (denominate comuni sedi di metastasi per l elevata frequenza con cui in esse si originano localizzazioni secondarie) quando siano presenti tumori in altre differenti sedi. Leucemia linfatica cronica Microcitoma polmonare K mammella Ca prostatico K polmonare K retroperitoneale 3. Le modalità di codifica nel caso di localizzazione polmonare che deve essere considerato, alternativamente primitivo o secondario a seconda di quale sia la sede dell altro (o degli altri) tumore(i) concomitante(i). Glioblastoma cerebrale K polmonare C.I. = C97, tumore maligno multiplo (più sedi primitive indipendenti) K epatico C.I. = Ca prostatico; polmone, retroperitoneo e fegato = metastasi K cerebrale K polmonare Sede primitiva = cervello; Polmone = metastasi Sede primitiva = polmone; Cervello = metastasi Alla complessità e problematicità di queste regole si aggiungono le aumentate difficoltà derivanti da una differente modalità di applicazione delle stesse a seconda che le forme tumorali, localizzate o meno nelle comuni sedi di metastasi siano state riportate dal medico certificatore nella stessa parte del certificato o in parti diverse (parte prima o principale e parte seconda o altri stati morbosi rilevanti. Ca pancreas Ca pancreas Ca utero Ca utero C.I. = C97; entrambe le forme sono riportate in parte I C.I. = Ca pancreas; ca utero è in parte II ed il gravissimo disallineamento creatosi fra l OMS e l istituto americano di statistiche sanitarie, editore del programma ACME universalmente utilizzato per l applicazione delle regole di codifica che non ha recepito gli aggiornamenti ICD-10 del 2010, fra i quali la rivoluzionaria e semplificatrice abolizione del codice C97. K intestinale K renale K intestinale K renale Secondo ACME: C.I. = C97 Secondo OMS (dal 2010): C.I. = K renale
ELENCO DELLE COMUNI SEDI DI METASTASI - Cuore (abolito con aggiornamento OMS 2009) - Diaframma - Encefalo (SNC e cervello) - Fegato - Linfonodi - Mediastino - Meningi - Midollo spinale - Ossa - Peritoneo - Pleura - POLMONE - Retroperitoneo - Sedi mal definite (C76.-) (v. pag.79 vol.2 icd-10) LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 1 Quando c è un solo tumore maligno, sia esso in parte prima o seconda e venga selezionato come causa iniziale, qualsiasi sia la sede viene considerato primitivo salvo diversa indicazione. Broncopolmonite J18.0 Arresto cardiaco J46.9 K epatico K22.9 Il fegato è una comune sede di metastasi ma è l unica sede menzionata e non è specificato che si tratti di tumore secondario. (v. pag.79 vol. 2 icd-10, paragrafo G. Tumori metastatici, comma 3). C.I. = C22.9 (Regola di Selezione 3)
LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 2 Quando ci sono più tumori maligni si prendono in considerazione soltanto quelli riportati in parte I v. pag.84, vol 2 icd-10, paragrafo H. Sedi multiple, primo comma Se ci sono più tumori maligni in parte I si usa il codice generico e collettivo C97. v. pagg.77-78, vol.2 icd-10, paragrafo F. Sedi indipendenti (primitive) multiple (C97) K rene C64 K rene C64 K mammella C50.9 K mammella C50.9 C.I. = C64 (Principio Generale) C.I. = C97 (Regola di modifica C / LMC) Nel primo caso (2a) la sede mammaria, riportata in parte seconda, viene ignorata; nel secondo caso (2b) sono prese in considerazione entrambe le sedi (rene e mammella) in quanto riportate in parte I e si usa il codice generico e collettivo. N.B. Secondo quanto stabilito dall aggiornamento aggiornamento O.M.S. del 2010, non recepito da ACME, nel secondo caso non si associano più i due tumori (il codice C97 è stato abolito) e si seleziona C50.9 (Regola di Selezione 2). LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 3 Quando ci sono più tumori, quelli riferiti alle localizzazioni considerate comuni sedi di metastasi (v. elenco pag.79 vol.2 icd-10 con aggiornamenti), essi vengono considerati secondari K epatico C22.9 (che diviene C78.7) K vescicale C67.9 K cerebrale C71.0 (che diviene C79.3) K epatico C22.9 (che diviene C78.7) K cerebrale C71.0 (che diviene C79.3) C.I. = C67.9 C.I. = C80 (Sede primitiva sconosciuta) Fegato e cervello (encefalo) sono compresi nell elenco delle comuni sedi di metastasi: nel primo caso (3a) si seleziona l unica sede non teoricamente metastatica (vescica); nel secondo caso (3b), poiché ci sono solo localizzazioni comprese nell elenco delle comuni sedi di metastasi, si considerano tutte secondarie e si seleziona il codice corrispondente a sede primitiva sconosciuta.
LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 4 La sede polmonare segue un comportamento ambivalente, intermedio fra comuni sedi di metastasi e sedi primitive. Con localizzazioni comprese fra le comuni sedi di metastasi viene considerato primitivo ; con localizzazioni non comprese fra le comuni sedi di metastasi viene considerato secondario K polmone K prostata 34.9 (che diviene C78.0) C61 K polmone C34.9 K cervello C71.0 (che diviene K79.3) C.I. = C61 (Regola di Selezione 2) C.I. = C34.9 (Principio Generale) Nel primo caso (4a) oltre al polmone c è una localizzazione non compresa fra le comuni sedi di metastasi (prostata) e quindi la sede polmonare è considerata metastatica. Nel secondo caso (4b) oltre al polmone c è una localizzazione compresa fra le comuni sedi di metastasi (cervello-encefalo) e quindi la sede polmonare è considerata primitiva. N.B. La suddetta disposizione non vale per il tumore maligno a sede bronchiale o broncogena che salvo differente esplicita specificazione è da considerarsi sempre primitivo. LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 5 /1 Quando ci sia un tumore maligno in parte I ed uno in parte II il procedimento di selezione cambia a seconda che si tratti di combinazione fra: - localizzazioni comprese fra le comuni sedi di metastasi (esempi 5a, 5b, 5c e 5d) - localizzazioni non comprese fra le comuni sedi di metastasi (esempi 2a e 5a) - localizzazione polmonare (esempio 5b) - localizzazione linfatica, ematopoietica e tessuti correlati (esempio 5c) (v. pag.85, vol. 2 icd-10, punto Sedi multiple delle quali nessuna è specificata come primitiva lettera a ) In particolare, quando in parte I c è una localizzazione compresa fra le comuni sedi di metastasi, ad eccezione del polmone ed in parte II c è una localizzazione non compresa fra le comuni sedi di metastasi ad eccezione del tessuto linfatico ed ematopoietico, si seleziona quest ultima localizzazione (vedansi esempi 5a, 5b, 5c, 5d nella dispositiva seguente)
LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 5 /2 C.I. = C18.9 C.I. = C34.9 C.I. = C22.9 C.I. = C22.9 K fegato C22.9 (che diviene C78.7) K colon C18.9 K polmone C34.9 K colon C18.9 K fegato C22.9 Linfoma C85.9 K fegato C22.9 K peritoneo C48.2 (che diviene C78.6) Nel primo caso (5a), c è una comune sede di metastasi in parte I per cui si seleziona la localizzazione (non comune sede di metastasi) in parte II. Nel secondo caso (5b) in parte I c è la sede polmonare che fa eccezione rispetto alle altre comuni sedi di metastasi per cui viene mantenuto il criterio di considerare soltanto le neoplasie maligne in parte I. Nel terzo caso (5c) in parte II c è un tumore del tessuto linfatico per cui viene mantenuto ilo criterio di considerare soltanto le neoplasie maligne in parte I, anche se sono localizzate in comuni sedi di metastasi. Nel quarto caso (5d) in parte II c è un tumore localizzato in una comune sede di metastasi per cui viene mantenuto il criterio di considerare soltanto le neoplasie maligne in parte I. LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 6 Quando ci siano due o più tumori appartenenti al tessuto linfatico, ematopoietico e tessuti correlati (C81.0-C96.9) si applicano le regole di selezione secondo il criterio del concatenamento e si seleziona un solo tumore (v. pagg.86-87, vol. 2 icd- 10, punto Sedi multiple delle quali nessuna è specificata come primitiva lettera c ) Linfoma non Hodgkin C85.9 Leucemia linfatica C91.9 C.I. = C85.9 (Principio Generale) Ci sono due tumori appartenenti al tessuto linfatico, ematopoietico e tessuti correlati e c è concatenamento fra di essi (v. acme tabella D) per cui si risale al tumore riportato sulla prima riga (C85.9) che viene selezionato come C.I. in applicazione del Principio Generale.
LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 7 Quando sono menzionati due tumori maligni appartenenti allo stesso gruppo nosologico a tre caratteri, si usa un solo codice con il quarto carattere (la terza cifra, quella dopo il puntino).8 (se si tratta di sedi contigue) oppure.9 (se non è possibile stabilirne la contiguità) (v. pagg.86, vol.2 icd-10, punto Sedi multiple nello stesso apparato, lettere a e b ) Ca testa del pancreas C25.0 Ca corpo del pancreas C25.1 Ca colon ascendente C18.2 Ca sigma C18.7 C.I. = C25.8 (lesione sconfinante del pancreas) C.I. = 18.9 (tumore maligno del colon, sede non specificata) Nel primo caso (7a) si tratta di due sedi contigue per cui si usa il quarto carattere.8 (lesione sconfinante); nel secondo caso (7b) si tratta di sedi non contigue per cui si usa il quarto carattere.9 (sede mal-definita). LA CODIFICA DEI TUMORI MALIGNI MULTIPLI - Esempi 8 Quando sono menzionati due tumori maligni appartenenti allo stesso sistema/organo/apparato ma non sono codificati con lo stesso gruppo nosologico a tre caratteri si usa un solo codice: fra quelli riportati nell elenco a pag. 183 vol.1 icd-10 se si tratta di sedi contigue (quarto carattere.08 ); fra quelli riportati nell elenco a pag.87 vol.2 icd-10 se si tratta di sedi non contigue (quarto carattere.09 ). (v. pagg.86-87, vol.2 icd-10, punto Sedi multiple nello stesso apparato, lettere c e d ). K pancreas C25.9 K duodeno C17.0 K prostata C61 K testicolo C62.9 C.I. = C26.8 (lesione sconfinante dell apparato digerente) C.I. = C63.9 (organi genitali maschili non specificati) Nel primo caso (8a) si i tratta di due sedi contigue identificate con codici appartenenti a gruppi nosologici a tre caratteri differenti. Nel secondo caso (8b) si tratta di due sedi non contigue di uno stesso apparato, identificate con codici appartenenti a gruppi nosologici a tre caratteri differenti.
APPENDICE: TUMORI MALIGNI MULTIPLI APPARTENENTI A GRUPPI NOSOLOGICI DIFFERENTI Elenco da utilizzare in caso di tumori maligni multipli appartenenti allo stesso organosistema-apparato, localizzati in sedi contigue ma codificati in gruppi nosologici differenti (= lesioni sconfinanti) v. pag.183 vol.1 icd-10 C02.8 Lesione sconfinante della lingua; C08.8 Lesione sconfinante delle ghiandole salivari maggiori; C14.8 Lesione sconfinante del labbro, della cavità orale e del faringe; C21.8 Lesione sconfinante del retto, dell ano e del canale anale; C24.8 Lesione sconfinante del tratto biliare; C26.8 Lesione sconfinante dell apparato digerente; C39.8 Lesione sconfinante dell apparato respiratorio e degli organi intratoracici; C41.8 Lesione sconfinante dell osso e della cartilagine articolare; C49.8 Lesione sconfinante del connettivo e dei tessuti molli; C57.8 Lesione sconfinante degli organi genitali femminili; C63.8 Lesione sconfinante degli organi genitali maschili; C68.8 Lesione sconfinante degli organi urinari; C72.8 Lesione sconfinante del sistema nervoso centrale Elenco da utilizzare in caso di tumori maligni multipli appartenenti allo stesso organo-sistemaapparato ma codificati in gruppi nosologici differenti e localizzati in sedi non contigue (= sede mal definita) v. pag.87 vol.2 icd-10 C26.9 Sedi maldefinite dell apparato digerente; C39.9 Sedi maldefinite dell apparato respiratorio; C41,9 Ossa e cartilagine articolare non specificati; C49.9 Tessuto connettivo e tessuti molli non specificati; C57.9 Organi genitali femminili non specificati; C63.9 Organi genitali maschili non specificati; C68.9 Organo urinario non specificato; C72.9 Sistema nervoso centrale non specificato; C75.9 Tiroide e ghiandole endocrine non specificate. APPENDICE: TUMORI MALIGNI MULTIPLI E ACME Nella procedura di codifica dei tumori maligni multipli le tabelle di ACME sono di limitata utilità in quanto: Non tengono conto dello specifico comportamento delle neoplasie a localizzazione in sedi comuni di metastasi poiché intervengono soltanto successivamente all attribuzione del codice, fase nella quale si definisce a priori se una neoplasia, indipendentemente dalla sua sede, debba essere considerata primitiva (C00-C76.8 e C81.0 C96.9) o secondaria (C77.0-C79-9). Quindi anche una neoplasia localizzata in una comune sede di metastasi, se viene codificata con il codice nosologico della neoplasia primitiva, deve essere processata allo stesso modo di tutte le altre neoplasie primitive. Non utilizzano mai i codici con quarto carattere.8 per le associazioni fra neoplasia localizzate in sedi contigue, indicando invece il corrispondente codice con quarto carattere.9 ed ignorando quindi il particolare della contiguità. Ed infine, elemento di massima gravità, continuano a considerare valido per la selezione della causa iniziale di morte il codice C97 che è stato abolito nel 2010 da un aggiornamento OMS