Approccio alle apnee ostruttive notturne in età pediatrica con un dispositivo innovativo Autori: OR todonzia TEC nica Dipartimento di chirurgia, unità operativa di odontostomatologia ospedale pediatrico Bambino Gesù. Reparto di ortognatodonzia prolungata parziale delle vie aeree superiori e/o in corso di terapia di espansione palatale rapida, provocherebbe un aumento dello spazio respiratorio delle fosse nasali e una riduzione delle resistenze nasali al assume grande rilevanza anche la retroposizione della agitato (Guilleminault e Stoohs,1990). Alcuni studi hanno, neurocognitivi e comportamentali, come cuore polmonare, coll., 2006). Tali apparecchiature costringono la mandibola in posizione protrusa determinando, inoltre, un ad essa collegato, ampliando lo spazio aereo retrofaringeo e Pediatrics, 2002; Chervin e coll., 1997). OSAS pediatriche (Carvalho e coll.,2007) evidenzia una carenza di studi validi pubblicati in merito. Necessitano (Shintani e coll.,1998; American Academy of Pediatrics, 2002; Marcus e coll., 2012). Data l'importanza delle terapeutico di un approccio ortodontico (Guilleminault e Abad, 2004). Le più frequenti anomalie cranio-facciali associate ad OSAS sono la retrognazia, la contrazione del mascellare superiore, generalmente associato ad un morso crociato unilaterale o bilaterale, e il morso aperto ( Jamieson e coll., 1986; Zucconi et coll., 1999; Defabianis, 2003). innovativo per le OSAS in età pediatrica. CASO 1 D.S. broncopneumologica, otorinolaringoiatrica e ortodontica. avanzamento mandibolare (Cozza e coll., 2004; Pirelli e coll., 2004; Marino e coll., 2012; Villa e coll., 2012). In particolare, alcuni Autori hanno riportato una riduzione dell'indice di apnea/ipopnea (AHI) dopo espansione rapida del palato generale si evidenziano condizioni generali buone ad eccezione di un quadro astenico; al torace presente buona dei segmenti ossei dei due emimascellari, che si determina 5
valutazione otorinolaringoiatrica (ORL) evidenzia un presso il reparto di broncopneumologia una saturimetria entità. inferiore del volto, incompetenza labiale, labbro superiore retrusione mandibolare, postura della testa in Fig.4 Fig.5 Fig.1, 2 decidua completa con grave morso aperto anteriore monolaterale destro, scivolamento funzionale da Fig.6 rapporto molare di gradino mesiale e classe II canina deglutizione con spinta linguale. Fig.7 Fig.3 Fig.8 6
avere un miglioramento della sintomatologia nel più breve tempo possibile. A tale scopo abbiamo messo a punto un dispositivo innovativo, che abbiamo chiamato Sleep Apnea Twin Expander e che è in grado di soddisfare le nostre della vite superiore; inoltre, D.S. ha indossato la placca Fig.9 placca inferiore. digitale che evidenzia una malocclusione di classe II della divergenza scheletrica. Evidente riduzione dello spazio palatale con riduzione del pavimento delle cavità nasali ed Fig.13 Fig.10 Fig.14 Fig.15 Fig.11, 12 Al termine della valutazione interdisciplinare, si ritiene di intraprendere una terapia ortodontica volta alla correzione della malocclusione e al miglioramento dei sintomi respiratori. Fig.16 7
Fig.21 Fig.17 Fig.18 Ai controlli successivi il paziente ha presentato un Fig.22 genitori riferiscono un miglioramento della qualità del ha rivelato un recupero dei diametri trasversi del mascellare Fig.23 ORL di controllo ha documentato una riduzione delle Fig.24 CASO 2 S.M. Fig.19, 20 8
broncopneumologica, otorinolaringoiatrica e ortodontica. di Apnea/Ipopnea (AHI) di 12,1). Dopo una fase postoperatoria di remissione della sintomatologia, la paziente ha respiratorie, per cui si presenta alla nostra osservazione. I Fig.28 generali buone, faringe roseo, al torace buona penetrazione valutazione ORL si evidenzia presenza di catarro tubarico sinistro ed esiti di tonsillectomia. La paziente ha eseguito recenti esami strumentali di entità lieve-moderata. Fig.29 Fig.30 Fig.25, 26 dentizione mista precoce con morso coperto totale rapporto molare di gradino mesiale e classe II canina, cross- Fig.31 Fig.32 Fig.27 9
È stato eseguito un approfondimento diagnostico con cefalometrico. Tali esami confermano la presenza di una malocclusione di classe II scheletrica da retroposizione mandibolare e stenosi adenoidea con riduzione del canale aereo di circa il 50%. Il telecranio in proiezione posteroanteriore mostra la presenza di contrazione palatale e non Fig.38 Fig.33 Fig.39 Fig.34, 35 Fig.40 Considerando la pregressa terapia chirurgica, la paziente è stata indirizzata ad una terapia ortodontica con Sleep Apnea mandibolare. Ai successivi controlli la paziente ha riferito un miglioramento della roncopatia e delle apnee, una riduzione un aumento dei diametri trasversi del mascellare superiore Fig.36 respiratorio normale con assenza completa di apnee Fig.37 10 Fig.41
inserire dei ganci a pallina (almeno 4) per aumentare la al montaggio di 2 viti monolaterali, una per lato, sulla Fig.42 Descrizione del dispositivo Il dispositivo Sleep Apnea Twin Expander è una doppia placca costituita da una componente superiore e una inferiore. La parte superiore è un espansore rapido del palato su docce, anche conosciuto come espansore di Mc Namara, piano inclinato articola con uno complementare presente sulla placca inferiore, consentendo il posizionamento anteriore della mandibola in fase di occlusione, come accade che vengono costruiti secondo le indicazioni del clinico (nel di 65 ). Nella costruzione degli scivoli possiamo aiutarci con degli ausiliari per orientarne i gradi in maniera più precisa e molare deciduo che potranno servire eventualmente per inferiore i piani inclinati possono spostarsi grazie alla avanzamento mandibolare. Costruzione del dispositivo arrivano alla nostra osservazione sono generalmente in Fig.45 due morsi in cera, uno registrato in occlusione abituale e un altro di almeno 7 mm di spessore registrato con una Fig.46 Fig.43, 44 Si procede preferibilmente iniziando la costruzione della doccia inferiore. Considerando che la dentatura decidua 11 Fig.47
Fig.48 Fig.50 Fig.49 Fig.51 modelliamo secondo la conformazione del palato una vite per espansore rapido del palato; sulle braccia della vite viene solitamente si richiede di inserire dal canino deciduo al secondo molare deciduo se è assente in arcata il primo molare permanente, oppure dal primo molare deciduo al Fig.52 superiore posizionandoli in posizione vestibolare a livello 12
Conclusioni Come già alcuni autori hanno evidenziato (Pirelli e coll., 2004; Marino et coll. 2012; Villa e coll. 2012), la nostra esperienza clinica mostra che l'espansione del palato e i dispositivi di avanzamento mandibolare possono migliorare i volumi aerei: da un lato favorendo la pervietà nasale, Il miglioramento della sintomatologia riferita e dei valori pazienti presi in esame; inoltre, la risoluzione delle la qualità della vita dei pazienti e dei genitori. Tali risultati oro-facciale raggiunto dal nostro paziente. A tale scopo, la rieducazione miofunzionale risulta indispensabile al termine della terapia ortodontica per stabilizzare a lungo termine il supporto di un pool medico specialistico (pediatra, otorinolaringoiatra, allergologo, pneumologo, dietologo, internista, logopedista, odontoiatra). Nel nostro ambito, dispositivo ortodontico individualizzato in base alle diverse situazioni cliniche e, pertanto, più idoneo e confortevole per il nostro piccolo paziente. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109(4):704-712. cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:866 878. Baratieri C, Alves M Jr, de Souza MM, de Souza Araújo MT, Maia LC. dimensions and breathing? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140(2):146-156. Carvalho FR, Lentini-Oliveira D, Machado MA, Prado GF, Prado LB, Saconato H. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database Syst Rev 2007;18(2):CD005520. Review. 1997;20(12):1185-1192. Dent 2004; 5(1):24 29. Defabianis P. Impact of nasal airway obstruction on dentofacial development and sleep disturbances in children: preliminary notes. J Clin Pediatr Dent 2003;27(2):95-100. Guilleminault C, Stoohs R. Obstructive sleep apnea syndrome in children. Pediatrician 1990;17(1):46-51. Review. Guilleminault C, Abad VC. Obstructive sleep apnea syndromes. Med Clin North Am. 2004;88(3):611-630.Review. Jamieson A, Guilleminault C, Partinen M, Quera-Salva MA. Obstructive sleep apneic patients have craniomandibular abnormalities. Sleep 1986;9(4):469-477. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. 2006;25;(1):CD004435. K. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2012;130(3):e714-755. maxillary expansion in children with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS). Eur J Paediatr Dent 2012;13(1):57-63. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004;15;27(4):761-766. breathing. Sleep Breath. 2012;16(2):271-273. Schechter MS. Technical report: diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109(4):e69. in children with OSA. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;44(1):51-58. Villa MP, Miano S, Rizzoli A. Mandibular advancement devices are an alternative and valid treatment for pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath. 2012;16(4):971-976. Zucconi M, Caprioglio A, Calori G, Ferini-Strambi L, Oldani A, habitual snoring and obstructive sleep apnoea: a case-control study. Eur Respir J 1999;13(2):411-417. 13