Acne: quale terapia? Prescrivere schemi terapeutici complessi ed affollati di prodotti significa solo creare al paziente più problemi ( irritazione della pelle, difficoltà pratiche di realizzazione, aumento dei costi ) di quanti ci si proponga di risolvere. Va ricordato infatti che sono attualmente disponibili sia terapie locali che generali molto rapide ed efficaci, semplici da utilizzare in monodose giornaliera. Inoltre la terapia deve essere mirata al tipo o ai tipi di lesione evidenti in quel momento sulla pelle, cioè al grado dell' acne. Infine va ricordato che in caso di mancata risposta ad uno schema di terapia dopo 8 settimane quello schema deve essere cambiato, piuttosto che integrato con altre sostanze. Acne di grado 1 ( comedoni ) E' la forma più lieve di acne, ma può talora rivelarsi la più difficile da trattare. Possono essere utilizzati in terapia locale, sia per l' attacco che per il mantenimento sostanze attive sui comedoni ( tretinoina, isotretinoina, adapalene, acido azelaico ). Si tratta di sostanze potenzialmente irritanti, ma alla lunga ( 6-8 settimane ) efficaci. I pazienti vanno motivati in questo senso ed assistiti con regolarità, onde evitare sospensioni immotivate del trattamento locale. Va ricordato, a proposito di qualsiasi terapia locale, che occorre anche spiegare ai pazienti che tale terapia previene nuove lesioni, oltre a controllare quelle presenti. Perciò i prodotti dovrebbero essere applicati regolarmente su tutta la pelle potenzialmente a rischio di acne, non solo sulle lesioni visibili. Nell' acne di grado 1 può essere utilizzato con profitto anche il " peeling ", una tecnica propria della Dermatologia estetica, che impiega, in questo caso, sostanze, come l' acido glicolico (fig. 27), l' acido piruvico (fig. 28) o l' acido salicilico (fig. 29).
Fig.27 Fig.28 Fig.29
Acne di grado 2 ( comedoni + papule + pustole superficiali ) E' la forma infiammatoria di grado più lieve, in cui è sufficiente la sola terapia locale, che prevede, sia per l' attacco che per il mantenimento, l'impiego di prodotti attivi sull' infiammazione ( benzoilperossido, antibiotici, acido azelaico ), in aggiunta alle sostanze attive sui comedoni ( v. acne di grado 1 ). E' disponibile in commercio un prodotto di associazione tra adapalene e benzoilperossido, attivo in monodose giornaliera. Poiché inoltre si e' osservata la comparsa, nel tempo, di germi dell' acne ( Corinebatteri ) insensibili alla terapia antibiotica locale ( eritromicina, clindamicina ), alla stessa andrebbe sempre accompagnato l' impiego di sostanze attive su tali germi ( benzoilperossido, acido azelaico ). Per semplificare questo impiego, va segnalato un prodotto d' associazione tra clindamicina e benzoilperossido, attivo in monodose giornaliera. Anche nell' acne di grado 2 può essere utilizzato con profitto il " peeling ", impiegando, in questo caso, l' acido piruvico, l' acido salicilico o la resorcina (fig. 30). Meglio tollerata del " peeling " è una terapia strumentale di recente acquisizione, rivelatasi utile, tra l' altro, anche nell' acne infiammatoria: si tratta della terapia con luce pulsata (fig. 31), tecnica sostanzialmente priva di effetti collaterali. Infine, un altro trattamento strumentale, la terapia fotodinamica (fig. 32), sfrutta l' effetto attivante di una luce rossa sul pigmento ( porfirina ) prodotto naturalmente dai batteri dell' acne nella ghiandola sebacea. In questo modo, senza impiego locale o per bocca di sostanze chimiche farmacologicamente attive, si ha un danno selettivo sui batteri dell' acne, con miglioramento delle lesioni infiammatorie. Fig.30
Fig.31 Fig.32
Acne di grado 3 ( comedoni + papule + pustole superficiali e profonde ) Trattandosi di un' acne infiammatoria di grado moderato, alla terapia locale dell' acne di grado 2, va aggiunta, nella fase di attacco, una terapia per bocca, in monodose giornaliera, con idonei antibiotici ( tetracicline, macrolidi ). La scelta della sostanza compete all' esperienza dello specialista, che spesso deve combattere con i pregiudizi del giovane paziente e ancor più dei suoi familiari ( " gli antibiotici buttano giù " ). Va ricordato, in proposito, che recenti segnalazioni dei dermatologi inglesi, indicano come ottimale, l' impiego per 3 mesi consecutivi delle tetracicline, onde eliminare il rischio di comparsa di germi insensibili alla terapia antibiotica. Nella fase di mantenimento, la terapia antibiotica per bocca va comunque sospesa, per proseguire con quella locale, secondo lo stesso schema utizzato nell' acne di grado 2. Come nell' acne di grado 2, anche in quella di grado 3 possono essere utilizzati con profitto il " peeling " con acido piruvico, acido salicilico o resorcina, la terapia con luce pulsata e la terapia fotodinamica. Acne di grado 4 ( comedoni + papule + pustole superficiali e profonde + noduli + cicatrici ) A caratterizzare questa forma, la più grave tra quelle infiammatorie, è la presenza di noduli associati a cicatrici di varia gravità, che da essi derivano. Lo schema di prima scelta è nell' attacco, identico a quello dell' acne di grado 3. In caso di insuccesso, ahimé spesso possibile, può essere impiegata per bocca l' isotretinoina, una sostanza derivata dalla vitamina A, molto attiva sui quattro fattori dell' acne, ma non esente da rischi. E' infatti controindicata in gravidanza, perché causa di malformazioni gravi al nascituro. Va pertanto utilizzata con particolare attenzioni in donne in età fertile, quali sono le pazienti con acne, con esecuzione di controlli clinici e di esami del sangue mirati ( test di gravidanza, controllo del fegato, del muscolo e del livello dei grassi ), prima e nel corso della terapia. Nei maschi vanno prese precauzioni analoghe. La terapia con isotretinoina, secondo le vedute dei dermatologi di scuola latina, andrebbe utilizzata a basso dosaggio, onde minimizzarne gli effetti indesiderati, ma per periodi prolungati ( circa 8 mesi ), onde sfruttarne le proprietà spesso definitivamente risolutive dell' acne.
Parlando di terapia per bocca non va dimenticato il beneficio che può derivare alle pazienti con acne da una pillola anticoncezionale o, in situazioni particolari, da una terapia con altre sostanze di natura ormonale. Nel primo caso, il ginecologo di fiducia della paziente, nel secondo, un internista esperto in terapie ormonali ( endocrinologo ), sono interlocutori indispensabili per lo specialista dermatologo. Parimenti, un coinvolgimento psicologico importante del paziente acneico può rendere necessaria una consulenza neuropsichiatrica. Le cicatrici non possono essere corrette sino a che persistano lesioni infiammatorie importanti. Utili i " peeling " con acido piruvico ( per le cicatrici più superficiali ) e con acido tricloroacetico ( per le cicatrici più profonde ) (fig. 33). A livello chirurgico, la laserterapia CO2 (fig. 34), per spianare la superficie cutanea ( " resurfacing " ), e la " carotazione " ( in inglese " punch ", piccolo prelievo di cute a tronco di cono ), per l' asportazione di cicatrici piccole e profonde, molto frequenti e difficili da trattare, sono oggi le tecniche di più comune impiego. Fig.33
Fig.34