Utilizzazione clinica delle frese di Gates Glidden

L INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 4 n 2, 2001 Utilizzazione clinica delle frese di Gates Glidden PIERRE MACHTOU, DDS DOMINIQUE MARTIN, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE

Utilizzazione clinica delle frese di Gates Glidden Pierre Machtou, DDS Dominique Martin, DDS Figura 1 Calibro della porzione attiva delle frese di Gates (in centesimi di millimetri). Figura 2 Le frese di Gates sono disponibili in tre lunghezze. Nell era del Nichel Titanio, le frese di Gates Glidden possono sembrare obsolete. Inventate nel secolo scorso, sono state il primo strumento utilizzato in rotazione (Dwight 1903). Esaminate più da vicino, sembrano piuttosto i precursori degli strumenti attuali: rotazione continua, lame piatte, punta non tagliente, tutte le caratteristiche essenziali degli strumenti attuali sono già presenti, manca solo la superelasticità della lega. Le frese di Gates Glidden sono state concepite e sono tutt ora costruite in acciaio. E ciò non è solo una qualità negativa. In effetti, se il Nichel Titanio permette di rimanere centrati nella traiettoria del canale, ne deriva un limite: l impossibilità di raddrizzare le traiettorie coronali, qualora ciò diventi necessario. Data la loro rigidità, le frese di Gates Glidden permettono di lavorare preferenzialmente su una parete di un canale e quindi di raddrizzare una curvatura. Questi strumenti hanno ancora oggi la loro utilità nella porzione coronale dei canali dei molari, dove il loro lavoro selettivo permette di modificare l angolo di accesso, e nelle porzioni rettilinee dei canali degli incisivi e dei canini, dove la loro capacità di taglio permette di preparare un canale più rapidamente che con gli strumenti in Nichel Titanio. La presenza di un punto di rottura, situato alla base della fresa, permette in caso di frattura dello strumento, la sua facile rimozione. Le frese di Gates esistono in sei calibri (Fig. 1) e in tre lunghezze (Fig. 2). La loro utilizzazione richiede un protocollo rigoroso sia nella modalità di uso che nella sequenza, in quanto un loro uso scorretto può avere delle conseguenze deleterie importanti (Figg. 3, 4). I difetti che si attribuiscono loro abitualmente (frattura dello strumento, eccessivo allargamento del canale, stripping) sono legati alla mancata conoscenza della loro modalità di utilizzo. Il protocollo operatorio dipende direttamente dagli obiettivi da raggiungere, in funzione della situazione clinica incontrata. 50 70 90 110 130 150 1 n 1 n 2 n 3 n 4 n 5 n 6 2 Pag. - 28

L Informatore Endodontico Vol. 4, Nr. 2 2001 3 4 Figura 3 e 4 Non si deve esercitare alcuna pressione apicale nel tentativo di fare progredire lo strumento. Una loro utilizzazione forzata causa un indebolimento o una perforazione laterale (stripping) della radice e la mancanza di una conicità regolare. Modalità di uso La velocità di utilizzazione è compresa tra i 2.000 ed i 5.000 giri al minuto. Questa velocità, associata ad un eccellente potere di taglio, rende questi strumenti estremamente efficaci. Occorre pertanto essere particolarmente attenti per non abusare di questa facilità. Lo strumento viene posizionato inattivo all interno del canale e la profondità massima di inserzione viene misurata con l aiuto di uno stop di gomma. La lunghezza di penetrazione viene quindi registrata ed aumentata di un millimetro. Questo repere corrisponde al limite di approfondimento massimo che non deve in alcun caso essere superato. Questa distanza di un millimetro può essere tuttavia cambiata a seconda del calibro della fresa: maggiore è il calibro della fresa, più la progressione deve essere graduale. Le frese di Gates sono posizionate inattive all interno del canale e poi messe in rotazione e spostate coronalmente (lavoro in uscita), mentre eseguono un azione di pennellatura ad andamento verticale su tutta la circonferenza del canale radicolare. Utilizzato in questa maniera, ogni strumento si fa spazio nella zona coronale per l eliminazione delle interferenze coronali e progredisce in modo passivo un po più apicalmente dopo ogni movimento verticale. Sequenza Praticamente in ogni caso le frese di Gates possono essere utilizzate nella sequenza completa, dalla n 1 alla n 6. I numeri più grossi (5 e 6) non devono penetrare mai all interno del canale radicolare, ma servono a mettere in continuità il canale con la cavità d accesso con l eliminazione dei sottosquadri di dentina esistenti a ridosso degli imbocchi canalari. A livello dei molari, le frese di Gates permettono di raddrizzare le curvature coronali e di rilocalizzare gli orifizi dei canali. Esistono due modi di utilizzare le frese di Gates: - in sequenza crescente (step-back); - in sequenza decrescente (crown-down). L utilizzazione delle frese di Gates fu inizialmente proposta in sequenza crescente. Questa soluzione è interessante nel caso di un canale stretto: la porzione coronale del canale viene progressivamente allargata aumentando il calibro degli strumenti in ciascun passaggio. Questa metodica permette ugualmente di controllare la conicità del canale posizionando gli strumenti via via più coronalmente a mano a mano che il loro calibro aumenta (step-back) (Weine) (caso clinico n 1). Più recentemente è stata proposta la sequenza inversa (Roane, 1998). Il prin- Pag. - 29

PROFILO DELL AUTORE. Il Dr Machtou ha conseguito recentemente il titolo di PhD, di FICD ed è full Professor di Endodonzia presso la Paris 7 University. E stato Segretario e Direttore Scientifico della French Endodontic Society ed è il Country Representative presso la European Society of Endodontology. E co-autore della Guide Pratique du Controle de l infection au Cabinet Dentaire e della Guide Clinique D Endodontie. E autore di numerosi articoli pubblicati sulle più prestigiose riviste di Endodonzia e conferenziere di fama internazionale. Figura 5 e 6 Data la loro forma ogivale, le frese di Gates tollerano una leggera variazione dell asse di inserzione senza pregiudicare le pareti canalari, cosa che non è ottenibile con l uso delle frese di Largo o Peeso. Fiura 7, 8 e 9 (Caso clinico n 1) Quando il canale da preparare è rettilineo, può essere interamente preparato con l aiuto di una sequenza di frese di Gates lunghe. La conicità è ottenuta grazie al passaggio delle frese di Gates in sequenza crescente, a mano a mano che aumenta la distanza 5 cipio consiste nello strumentare il canale incominciando dalla porzione coronale con l aiuto di strumenti di grosso calibro, progredendo poi in direzione apicale con strumenti di calibro via via decrescente. L obiettivo dell approccio crowndown è rappresentato dall eliminazione delle interferenze coronali allo scopo di poter raggiungere nelle migliori condizioni gli ultimi millimetri apicali. Questa soluzione permette di rilocalizzare l orifizio canalare e di metterlo in continuità con la cavità d accesso prima di progredire in direzione apicale (Figg. 10 e 11). 6 A livello dei molari, questi strumenti permettono di raddrizzare la curvatura coronale e di ridurre il rischio di creare un intasamento o un gradino (caso clinico n 2). Questa tecnica è comunque di più difficile applicazione, perché da una parte gli strumenti progrediscono più difficilmente per cui l operatore è tentato di esercitare una pressione per avanzare apicalmente e dall altra è più difficile ottenere una conicità regolare. Questi due approcci non sono in contraddizione tra loro. In effetti, affinché uno strumento possa lavorare in condizioni di sicurezza, è necessario che la 7 8 9 Pag. - 30

PROFILO DELL AUTORE. Il Dr. Martin esercita a Parigi la sua attività limitatamente all Endodonzia ed è Istruttore nel reparto di Endodonzia della Paris 7 University. 10 11 Figgure 10 e 11 Quando le frese di Gates sono utilizzate per raddrizzare una curvatura coronale, sono posizionate da ferme in asse con il canale e poi messe in rotazione e spostate coronalmente, prendendo appoggio sulla parete esterna della curvatura (lavoro in uscita). Questa parete viene pennellata verticalmente, raddrizzando progressivamente l asse di inserzione della fresa. In questo caso è preferibile utilizzare le frese di Gates corte, che sono più rigide e quindi più efficaci in appoggio laterale. L utilizzazione in sequenza decrescente permette di fare progredire le frese di piccolo calibro fino al terzo medio della radice. punta risulti ben accetta dalle pareti del canale: nel caso delle frese di Gates, questo comprende la porzione inattiva e le prime lame. Questa nozione è di enorme importanza perché orienta la scelta della sequenza. - Quando il canale è largo e l orifizio canalare accetta la testa della fresa di Gates n 4 o 5 (incisivo centrale superiore, canale palatino dei molari superiori), si può utilizzare d emblée la sequenza decrescente. - Quando il canale è più stretto e l orifizio canalare accetta la testa di una fresa di Gates n 1 o 2, è necessario aprire l imbocco del canale per consentire l introduzione delle frese in ordine crescente, dalla n 1 alla n 6 (senza cercare di fare progredire gli strumenti in direzione apicale) prima di ripassare questa stessa sequenza in ordine decrescente (facendo progredire moderatamente gli strumenti di piccolo diametro in direzione apicale) (Roane 1998). - Nel caso in cui l orifizio canalare non accetti la punta della fresa n 1 (canali mesiali dei molari inferiori, canali vestibolari dei molari superiori), è necessario aprire preventivamente l imbocco canalare con l aiuto di una serie di strumenti manuali dal n 15 al n 35. Dopo il passaggio di ciascuna fresa, si avrà cura di irrigare abbondantemente (2 cc) con ipoclorito di sodio e di verificare la pervietà del canale al di là della porzione strumentata con l aiuto di una lima sottile, allo scopo di evitare l intasamento del canale da parte dei detriti dentinali fabbricati dalle frese stesse. Dopo il passaggio completo di questa sequenza, la sagomatura della porzione apicale del canale risulterà considerevolmente facilitata grazie ad un accesso più comodo. Questa sagomatura apicale può essere realizzata indifferentemente con una sequenza di strumenti manuali o ruotanti (caso clinico n 3). L associazione con gli strumenti in Nichel Titanio è Pag. - 31

Utilizzazione clinica delle frese di Gates Glidden Figure 12 e 13 (Caso clinico n 2) Queste immagini prese al microscopio permettono di visualizzare la rilocalizzazione dell orifizio dei canali mesiali di questo molare inferiore, eseguita con il passaggio delle frese di Gates. 12 13 Figura 14 e 15 (Caso clinico n 2) In questo caso, la prossimità della biforcazione rende delicata la preparazione canalare. La tecnica descritta ha permesso di preparare la porzione coronale dei canali a spese della parete opposta alla biforcazione. 14 15 particolarmente interessante. Con l eliminazione delle interferenze coronali, le frese di Gates permettono di diminuire lo stress subito dagli strumenti in Nichel Titanio, potendo questi ultimi sagomare la regione apicale in tutta sicurezza. Altre utilizzazioni - Le frese di Gates sono particolarmente utili nel caso dei ritrattamenti. Una volta raggiunta la pervietà canalare con l uso degli strumenti manuali, il passaggio delle frese di Gates permette di eliminare rapidamente i residui della vecchia otturazione endodontica che residua sulle pareti del canale. I batteri che si trovano tra il materiale da otturazione e le pareti saranno eliminati durante la nuova strumentazione del canale, in quanto le soluzioni irriganti potranno venire a contatto con le pareti di dentina (Machtou e Friedman, 1997) (caso clinico n 3). - Le frese di Gates possono inoltre essere utilizzate per rimuovere rapidamente la guttaperca dalla porzione coronale di un canale nel quale si desideri realizzare un ancoraggio radicolare. Si sceglie in questo caso una fresa di diametro inferiore rispetto al diametro del canale (n 2 o n 3), in modo da non interferire con le pareti canalari. Lo strumento viene messo in rotazione alla velocità compresa tra i 10.000 e i 12.000 giri/min. Posizionata all ingresso del canale, la fresa per attrito riscalda la guttaperca che così si arrotola attorno alla porzione attiva e quindi al collo della fresa (Fig. 22). La guttaperca viene quindi rimossa in piccole quantità fino alla profondità desiderata. A questo punto diventa necessario ricompattare la guttaperca residua con l aiuto di un plugger. - Le frese di Gates possono inoltre essere utilizzate per eliminare i perni in fibra Pag. - 32

L Informatore Endodontico Vol. 4, Nr. 2 2001 16 17 18 19 20 21 Figure 16, 17 e 18. (Caso clinico n 3) Una volta ottenuta la pervietà canalare attraverso la vecchia otturazione, il passaggio delle frese di Gates permette l eliminazione rapida dei residui di cemento rimanenti sulle pareti canalari. Figure 19, 20 e 21. (Caso clinico n 3) Una volta preparata la porzione coronale del canale, si può procedere alla preparazione apicale del canale con strumenti in Nichel Titanio in tutta sicurezza. Basta scegliere lo strumento in funzione della conicità desiderata negli ultimi millimetri apicali: in questo caso, un Profile GT con conicità.08 (Dentsply- Maillefer). Pag. - 33

Utilizzazione clinica delle frese di Gates Glidden di carbonio. Utilizzate a grande velocità con una leggera pressione, le frese disgregano la resina cosicché le fibre di carbonio posso essere rimosse facilmente. - Alcuni strumenti in Nichel Titanio sono stati messi a punto ispirandosi alla forma delle frese di Gates per sagomare il canale in tutta la sua lunghezza (Wildey, 1989). Questi strumenti (Lightspeed) sono efficaci e sicuri, ma la sequenza comporta un gran numero di strumenti in paragone alla sequenza delle lime in nichel titanio a conicità aumentata. Questi strumenti possono tuttavia essere molto utili per valutare il calibro del forame e la conicità della preparazione dopo il completamento della sagomatura. Cosa bisogna ricordare Le frese di Gates, utilizzate da più di un secolo, rimangono degli strumenti preziosi per preparare la porzione coronale del canale. Il loro principale interesse sta nella capacità di lavorare in modo selettivo su di una parete. Nei molari, la loro azione permette di eliminare la curvatura coronale del canale e di mettere in continuità la camera pulpare con l orifizio del canale, cosa che non permettono di fare gli strumenti attuali in Nichel Titanio. La loro utilizzazione è tuttavia delicata e richiede un protocollo rigoroso perché il loro uso errato può avere delle conseguenze deleterie importanti. 22 Figura 22 Rimozione della porzione coronale dell otturazione: la fresa per attrito riscalda la guttaperca che si arrotola attorno alla porzione attiva e successivamente al gambo della fresa. Traduzione dell articolo originale: Utilisation clinique des forets de Gates- Glidden Information Dentaire, 31:2377-2383, 2000. BIBLIOGRAFIA Dwight, W. H.: treatment of molar teeth. Gates-Glidden drills: how to use them. Dental Cosmos, 560-562, 1903. Machtou, P., Friedman, S.: Advances in Endodontic retreatment. Alpha Omega, 90:47-55, 1997. Roane, J. B.: Cleaning and shaping the root canal system. In Cohen J. and Burns R.C.. Pathways of the pulp. 7th Ed., Mosby St. Louis, 203-257, 1998. Schilder, H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent. Clin. North Am., 18:269-296, 1974. Scianamblo, M. J.: La préparation de la cavité endodontique. Réal Clin., 4:9-13, 1993. Weine, F. S.: Endodontic Therapy. 2nd Ed., Mosby St. Louis, 1976. Wildey, W. L., Senia, E. S.: A new root canal instrument and instrumentation technique: a preliminary report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 67:198-207, 1989. Pag. - 34