Significato di competenza Ciò che compete Giocare in difesa Ciò di cui si è competenti Giocare in attacco Competenza Mansioni Performance Conoscenza - Capacità - Qualità Sapere - Saper fare - Saper essere Performance contributo che l individuo porta per il raggiungimento degli obiettivi in un organizzazione 1
Rappresentazione del mondo Virginia Henderson Martha Rogers Dorothea Orem Calista Roy Hildegard Peplau Metaparadigma dell assistenza infermieristica Modello concettuale Virginia Henderson Martha Rogers Dorothea Orem Calista Roy Hildegard Peplau Virginia Henderson Dorothea Orem Nancy Roper Conoscenza - Capacità - Qualità Sapere - Saper fare - Saper essere Competenza La salute viene definita come un benessere fisico, mentale, sociale, spirituale descritto dalla norma ; il benessere è visto come qualcosa di oggettivo, verso cui tutti tendono. Martha Rogers Rosemarie Rizzo Parse Madeleine Leininger La salute assume un significato soggettivo; ogni singolo uomo la definisce liberamente. È quindi accettata l esistenza di tante modalità di salute quanti sono gli uomini. 2
CONCETTO DI RESPONSABILITA LEGITTIMITA DELL ATTO SANITARIO La responsabilità è la soggezione di una persona alle conseguenze di un proprio comportamento (attivo od omissivo) contrario ad un dovere giuridico o al principio etico, secondo cui l agire umano non deve mai arrecare danni ad altri (neminem laedere ) ABILITAZIONE ALLA PROFESSIONE ED ISCRIZIONE AD APPOSITO ALBO PROFESSIONALE. PRE-ESISTENZA DEL CONSENSO INFORMATO DELL UTENTE/PAZIENTE (ART.32 COST.). RISPETTO DELLE «LEGIS ARTIS», OVVERO DELLE PRECAUZIONI DOVEROSE. SUSSISTENZA DELLA NECESSITA TERAPEUTICA, INTESA COME POSITIVO RAPPORTO TRA COSTI E BENEFICI. Cassazione penale 28/04/94 ART. 32 COST. DIRITTO ALLA SALUTE «La Repubblica tutela la Salute come Fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.» TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI INFERMITA MENTALE MALATTIE INFETTIVE MALATTIE VENEREE IN FASE CONTAGIOSA INTOSSICAZIONE DI STUPEFACENTI VACCINAZIONI OBBLIGATORIE CONSENSO INFORMATO IMPLICITO DUE FASI ESPLICITO INFORMAZIONE ACQUISIZIONE DEL CONSENSO 1
CODICE DEONTOLOGICO DEGLI INFERMIERI (2009) ART. 20 ART. 24 ART. 25 ART.20 «L infermiere ascolta, informa, coinvolge l assistito e valuta con lui i bisogni assistenziali, al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e facilitarlo nelle proprie scelte.» ART.24 «L infermiere aiuta e sostiene l assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostici / terapeutici ed adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere.» ART.25 «L infermiere rispetta la consapevole ed esplicita volontà dell assistito di non essere informato sul suo stato di salute, purchè la mancata informazione non sia di pericolo per sé o per gli altri.» «Il tempo dedicato all informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura» ( Carta di Firenze, 31/03/2005) CHI PRESTA IL CONSENSO? - Soggetto maggiorenne, capace di intendere e di volere - Tutore legale - Amministratore di sostegno - Entrambi i genitori di figli minorenni -Un solo genitore, nel caso in cui l altro sia lontano, morto, decaduto o sospeso dalla potestà 2
INCAPACITA NATURALE Si riscontra quando, per le sue condizioni cliniche, il paziente è privo in tutto o in parte di autonomia decisionale o è, temporaneamente, incapace di esprimere la propria volontà. L equipe sanitaria deve prestare le cure indispensabili ed indifferibili in base a : obbligo di solidarietà (art.32 Cost.) dovere del medico (art. 3 CDM 2014) posizione di garanzia obbligo giuridico di intervenire (2 comma art 40 c.p.) «stato di necessità» (art.54 c.p. ) POSIZIONE DI GARANZIA Art. 6 Codice Deontologico Inf: «L infermiere riconosce la Salute come bene fondamentale della persona e interesse della collettività e si impegna a tutelarla con attività di prevenzione, cura, riabilitazione e palliazione» POSIZIONE DI GARANZIA POSIZIONE DI GARANZIA Tutti gli operatori di una struttura sanitaria ( pubblica o privata) sono tutti «ex lege» portatori di una posizione di garanzia, quale obbligo di solidarietà sociale imposto ex art. 2 ed art. 32 Cost. L obbligo di protezione perdura per l intero tempo del turno di lavoro. (Cassazione penale, Sez.IV, sent. n.9638 del 02/03/2000 ) Tutti gli infermieri, liberi professionisti, assumono la posizione di garanzia con il contratto di assistenza, stipulato tra infermiere ed assistito, anche verbalmente, e da cui scaturiscono le rispettive obbligazioni. 3
PRESUPPOSTO : INGIUSTIZIA DEL DANNO FUNZIONE : RIPARATORIA CONTRATTUALE EXTRACONTRATTUALE Il contratto è il negozio giuridico con il quale due o più parti costituiscono, regolano o estinguono rapporti giuridici da cui scaturiscono diritti e doveri reciproci. ES. : contratto di compravendita di un bene. Diritto di ricevere la somma Venditore pattuita ; obbligo di consegnare il bene. Acquirente Diritto di ricevere il bene; obbligo di consegnare la somma pattuita. Nel caso di responsabilità contrattuale, l illecito contrattuale o da inadempimento ricorre quando vi è la violazione dello specifico obbligo che il soggetto contraente doveva adempiere. Nel caso di responsabilità extracontrattuale la condotta illecita (attiva od omissiva) determina nei riguardi di un terzo soggetto, estraneo al contratto, un danno ingiusto, a prescindere da un precedente rapporto giuridico. Tale danno deve essere risarcito. 4
Ipotesi di responsabilità oggettiva art. 2047 C.c.: danno causato dall incapace (il risarcimento è dovuto da chi è tenuto alla sorveglianza); art. 2048 C.c.: responsabilità dei genitori, dei tutori, ; art. 2055 C.c.: responsabilità solidale ; art.1494 C.c.: responsabilità del fabbricante per i vizi della cosa Responsabilità da contatto sociale qualificato E un ipotesi tipica dell area sanitaria, ove si fa riferimento alla relazione sociale fra azienda sanitaria (pubblica o privata) / operatori sanitari ed il paziente. Si tratta di un «contratto di fatto» che determina una responsabilità di tipo contrattuale Termine di prescrizione per l azione civile : Responsabilità extracontrattuale 5 anni (art.2947) Responsabilità contrattuale 10 anni (art.2946) Liquidazione del danno (art.1226 c.c.) Onere della prova ONERE DELLA PROVA: sent. n. 975/2009 Cass., in tema di contratto / contatto sociale : «in tema di responsabilità dell ente ospedaliero (contrattuale),è a carico del danneggiato la prova dell esistenza dell aggravamento della situazione patologica (o dell insorgenza di nuove patologie), nonché del relativo nesso di causalità, mentre resta a carico dei sanitari la prova che la prestazione sia stata eseguita in modo diligente e che gli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto ed imprevedibile». Presupposto della Responsabilità Extracontrattuale Art.2043 c.c: «Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno.» 5
TRE ELEMENTI ESSENZIALI Elemento psicologico dell illecito : Imputabilità (art. 2046 C.c.); dolo, colpa. Ingiustizia del danno arrecato al terzo Rapporto di causalità tra la condotta (attiva od omissiva) ed il danno. TIPOLOGIA DI DANNO RISARCIBILE Danno patrimoniale (art.2056 C.c.) Danno non patrimoniale (art. 2059 Cc.) DANNO PATRIMONIALE Danno emergente (diminuzione del patrimonio) Lucro cessante (mancato guadagno) DANNO NON PATRIMONIALE DANNO BIOLOGICO (art.32 Cost.) DANNO MORALE SOGGETTIVO DANNO ESISTENZIALE Casi di risarcibilità del danno Danno da morte e danno biologico terminale (danno tanatologico ) Danno biologico di rilevanza estetica PRESUPPOSTO : INGIUSTIZIA DELLA CONDOTTA FUNZIONE : SANZIONATORIA 6
Art.27 Cost.: «La responsabilità penale è personale. L imputato non è considerato colpevole fino alla sentenza definitiva. Le pene non possono consistere in trattamenti contrari al senso di umanità e devono tendere alla rieducazione del condannato. Non è ammessa la pena di morte.» TRE ELEMENTI ESSENZIALI Elemento psicologico dell illecito (reato): imputabilità; dolo, colpa (art.43 c.p.) Ingiustizia della condotta Rapporto di causalità, art.40 c.p.( non impedire un evento che si ha l obbligo di giuridico di impedire, equivale a cagionarlo) Art.43 c.p. : il delitto (reato) è Doloso, o secondo l intenzione quando l evento, che è il risultato dell azione o dell omissione, e da cui la legge fa dipendere l esistenza del reato, è dall agente previsto e voluto come conseguenza della propria azione od omissione Art. 43 c.p. : il delitto (reato) è Colposo, o contro l intenzione, quando l evento anche se previsto, non è voluto dall agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia (colpa generica), ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti ordini o discipline (colpa specifica), NEGLIGENZA : trascuratezza, dimenticanza, mancato rispetto di norme comportamentali IMPRUDENZA :comportamento in contrasto con le norme di sicurezza, pericoloso per le conseguenze che ne deriverebbero IMPERIZIA : mancanza di abilità e di preparazione specifica; non competenza della materia. Gli art. del Codice Deontologico degli Infermieri che richiamano alla prudenza sono: ART. 9 ART.15 ART.29 7
RESPONSABLITA PENALE ART.9 «L infermiere, nell agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere.» ART.15 «L infermiere chiede formazione e o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza.» ART.29 «L infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dall imparare dall errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico.» Art. 314 - PECULATO (simile al furto) ART. 317 CONCUSSIONE ( simile all estorsione ) ART. 318 - CORRUZIONE PER UN ATTO D UFFICIO ART. 328 RIFIUTO DI ATTI D UFFICIO - OMISSIONE - Si punisce il comportamento (doloso) di rifiuto, di omissione o di ritardo, di un atto che doveva essere eseguito a protezione del Bene Salute del paziente a prescindere dal verificarsi o meno di un danno. (Corte di Cassazione - Sezione VI penale sent. n. 49537 / 2014) Le ipotesi di responsabilità a cui l infermiere potrebbe essere chiamato a rispondere nel caso di rifiuto di atti d ufficio sono : Penale (reclusione da sei mesi a due anni) Civile (nel caso di un danno risarcibile) Disciplinare ( per violazione art. 28 Doveri del dipendente CCNL 1995) Deontologica (per violazione del Codice deontologico) 8
ART. 593 OMISSIONE DI SOCCORSO Tale reato sussiste nel caso in cui si abbia sottovalutato la gravità delle condizioni cliniche del paziente o che non si abbia avvisato il medico di guardia o reperibile. (Obbligo di tutela del Bene Salute) Al reato di omissione di soccorso, possono essere ricollegati i reati di: Omissione di atti d ufficio (art. 328 c.p.) Lesioni personali colpose (art. 590 c.p.) Omicidio colposo (art. 589 c.p.). Importante è il nesso di causalità omissiva ricollegabile all art. 40 c.p. ART. 365 OMISSIONE DI REFERTO Tale reato si configura quando si omette o si ritarda la comunicazione alla competente Autorità Giudiziaria di un reato, perseguibile d ufficio, appreso nell esercizio di una professione sanitaria. ART. 340 INTERRUZIONE DI UFFICIO O SERVIZIO PUBBLICO O DI UN SERVIZIO DI PUBBLICA NECESSITA ART. 591 ABBANDONO DI PERSONE MINORI O INCAPACI CARTELLA CLINICA ATTO PUBBLICO DI FEDE PRIVILEGIATA Redatta da pubblici ufficiali (medici) e da incaricati di un pubblico servizio (infermieri, ostetriche, fisioterapisti ) E un documento originale. I fatti riportati in essa hanno rilevanza giuridica pertanto sono vari i reati che potrebbero essere invocati. ART.622:Rivelazione di segreto professionale Tale reato si configura quando, chiunque avendo notizia, per ragione del proprio stato, o ufficio,o della propria professione di un segreto, lo rivela senza giusta causa. - Diritto alla riservatezza - 9
Codice Deontologico degli Infermieri (2009) Art. 26 : «L infermiere assicura e tutela la riservatezza nel trattamento dei dati relativi all assistito. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio di dati, si limita a ciò che è attinente all assistenza.» Codice deontologico degli infermieri (2009) ART. 28 : «L infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia con l assistito.» Violazione del segreto professionale. Responsabilità di tipo : Penale (reclusione fino ad un anno) Civile (nel caso di un danno risarcibile) Disciplinare (art.28 CCNL1995 Doveri del dipendente rispetto del segreto d ufficio) Deontologico ART. 476 e seguenti Reati di Falso per Pubblici Ufficiali ART. 493 Falsità commesse da Pubblici Impiegati incaricati di un pubblico servizio i Nel reato di Falso si delineano due ipotesi: FALSO IDEOLOGICO FALSO MATERIALE Criteri formali per una corretta compilazione della Documentazione Sanitaria VERIDICITA CONTESTUALITA COMPLETEZZA CHIAREZZA E LEGGIBILITA IDENTIFICABILITA - RINTRACCIABILITA 10
i E compito dell infermiere «conservare tutta la documentazione clinica, sino al momento della consegna agli archivi centrali» (DPR n.225/1974) Smarrimento / Distruzione: Responsabilità civile = Amministrazione A.O. Responsabilità penale = Infermiere (art.622 c.p.: violazione segreto prof. ; art. 490, 491 c.p.: distruzione di atti d ufficio Ipotesi di reato riscontrabili, soprattutto in caso di uso improprio / abuso dei mezzi di contenzione ART. 610 : VIOLENZA PRIVATA ART. 571: ABUSO DEI MEZZI DI CORREZIONE ART. 572: MALTRATTAMENTI IN FAMIGLIA O VERSO FANCIULLI ART. 605 : SEQUESTRO DI PERSONA ART. 581 : PERCOSSE ART. 582 : LESIONI PERSONALI ART.590 : LESIONI PERSONALI COLPOSE ART. 575 : OMICIDIO DOLOSO ART. 584 :OMICIDIO PRETERINTENZIONALE ART. 589 : OMICIDIO COLPOSO 11
Preistoria Egitto Grecia Roma Medioevo Rinascimento Illuminismo Negli anni 70 gli equilibri politici del paese si spostano a sinistra, come riportano i risultati delle elezioni regionali e comunali del 75 e generali del 76. In questo diverso clima, la discussione sull assistenza psichiatrica si riscalda. Ottocento Franco Basaglia (1924-1980) Novecento Basaglia 2 3 La spinta più decisa a un radicale cambiamento proviene dal PDUP, che propone di ammettere trattamenti psichiatrici solo previo consenso dell interessato. Sulla stessa linea Psichiatria Democratica. Giovanni Jervis sul Manifesto contesta la possibilità di interventi coattivi sulla base di un certificato medico, definendoli una forma di fermo sanitario. 4 5 Legge 13 maggio 1978, n. 180 «Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori» pubblicata nella Gazzetta Ufficiale 16 maggio 1978, n. 133 Analizziamola nei punti principali 6 7 1
Art. 1 Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari sono volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Art. 1 Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori. [ ] Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco, nella sua qualità di autorità sanitaria locale, su proposta motivata di un medico. Non si parla, dunque, solo di malattia mentale Alla fine dell articolo 1 comprendiamo anche quali sono i primi attori implicati 8 9 Art. 2 Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale. Le misure di cui al secondo comma del precedente articolo possono essere disposte nei confronti delle persone affette da malattie mentali. [ ] Art. 2 Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale. [ ] Nei casi di cui al precedente comma la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extra ospedaliere. [ ] All articolo 2 si parla di Salute Mentale Passaggio importante: vengono enunciate le 3 condizioni necessarie affinché possa essere emesso un TSO 10 11 Art. 2 Accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale. [ ] Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 da parte di un medico della struttura sanitaria pubblicae deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel precedente comma. Art. 3 Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale. Il provvedimento di cui all'articolo 2 con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, corredato dalla proposta medica motivata di cui all'ultimo comma dell'articolo 1 e dalla convalida di cui all'ultimo comma dell'articolo 2, deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune. [ ] qui salta fuori un terzo attore coinvolto nel processo di TSO e qui un quarto attore (quinto, se contiamo anche il messo comunale ) 12 13 2
Art. 3 Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale. [ ] Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera. [ ] La legge 180 è ancora in vigore? SI NO dove viene anche esplicitato il suo ruolo all interno della complessa procedura 14 15 NO Ma lo spirito della riforma traghetta, lo stesso anno, dalla Legge 180 alla Legge 833 Art. 11 Le disposizioni contenute negli articoli 1,2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, e9 della presente legge restano in vigore fino alla data di entrata in vigore della legge istitutiva del servizio sanitario nazionale. Praticamente NO, visto che restano in vigore solo gli articoli 10 e 11, che non sono certo rappresentativi della Legge 180 Art. 33 (NORME PER GLI ACCERTAMENTI ED I TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI ED OBBLIGATORI) Art. 34 (ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI E OBBLIGATORI PER MALATTIA MENTALE) Art. 35 (PROCEDIMENTO RELATIVO AGLI ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI IN CONDIZIONI DI DEGENZA OSPEDALIERA PER MALATTIA MENTALE E TUTELA GIURISDIZIONALE) Art. 64 (NORME TRANSITORIE PER L'ASSISTENZA PSICHIATRICA) 16 17 3
La contenzione La contenzione Il caso Mastrogiovanni Dott. V. Raucci Dott. V. Raucci La contenzione La contenzione Il caso Mastrogiovanni La Direzione Sanitaria afferma che TSO = contenzione Il caso Mastrogiovanni Noi tutti sappiamo, inv ece, che il TSO rappresenta una «garanzia» di cura per il paziente, mentre la contenzione è un atto estremo che di «terapeutico» ha dav v ero molto poco Dott. V. Raucci Dott. V. Raucci La contenzione La contenzione Il caso Mastrogiovanni Sentenza di primo grado: Condannati i medici Assolti gli infermieri Dott. V. Raucci Dott. V. Raucci 1
La contenzione La contenzione Il caso Mastrogiovanni Gli infermieri non av ev ano accesso alle cartelle Non c era una cartella infermieristica Gli infermieri non av ev ano mai sv olto corsi sulla contenzione Articolo 51 C.P. Il caso Mastrogiovanni Articolo 51 Esercizio di un diritto o adempimento di un dovere L esercizio di un diritto o l adempimento di un dovere imposto da una norma giuridica o da un ordine legittimo della pubblica Autorità, esclude la punibilità. Se un fatto costituente reato è commesso per ordine dell Autorità, del reato risponde il pubblico ufficiale che ha dato l ordine. Risponde del reato altresì chi ha eseguito l ordine, salvo che, per errore di fatto, abbia ritenuto di obbedire a un ordine legittimo. Non è punibile chi esegue l ordine illegittimo, quando la legge non gli consente alcun sindacato sulla legittimità dell ordine. Dott. V. Raucci Dott. V. Raucci La contenzione Grazie per l attenzione Dott. V. Raucci 2