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Parte generale: Planimetria generale aggiornata dell impianto, con l indicazione dei serbatoi numerati e delle colonnine di erogazione numerate, come da quadri riassuntivi nella presente domanda (pag. 2 e 3); Relazione tecnica descrittiva dell impianto allo stato attuale; Relazione D.P.G.R. di autorizzazione all installazione del distributore di carburante; Certificato di primo collaudo dell impianto effettuato da competente Commissione nominata dalla Regione (durata 15 anni ex. L.R. n.14 del 31/05/04 art.6 comma 1); Se l impianto ha subito modifiche 1 comunicazione di modifica impianto o attestazione rilasciata da tecnico abilitato (art. 3 comma 2 della D.G.R. n. 57-14407 del 20/12/04; allegato A art. 3 comma 2 della DGR n. 35-9132 del 07/07/08); Verifica delle fasce di rispetto ex RR 15/R 2006 (art 94 del D.lgs. 152/06) Verifica Comunale sulla compatibilità dell impianto esistente (ex. artt. 7, 8 del DGR n. 35-9132 del 07/07/08). 1 a) aggiunta di carburanti non precedentemente erogati, b) variazione del numero di colonnine, c) sostituzione di distributori a semplice o doppia erogazione con altri a erogazione doppia o multipla per prodotti già erogati, d) cambio di destinazione dei serbatoi e/o delle colonnine erogatrici di prodotti già erogati, e) variazione del numero e/o della capacità di stoccaggio dei serbatoi, f) installazione di dispositivi self-service post-pagamento, g) installazione di dispositivi self-service pre-pagamento, h) detenzione e/o aumento di stoccaggio degli oli lubrificanti, i) detenzione e/o aumento di stoccaggio degli oli esausti, del gasolio per uso riscaldamento dei locali degli impianti e di tutti gli altri prodotti non destinati alla vendita al pubblico; Prendere copia della comunicazione di modifica impianto ex: art. 7 commi 3, 5 e 6 del D.P.C.M. 11-09-1989; art. 3 comma 2 della D.G.R. n. 57-14407 del 20/12/04; allegato A art. 3 comma 2 della DGR n. 35-9132 del 07/07/08. Per le modifiche di cui alle lettere a, b, e, g, la corretta realizzazione deve essere asseverata da attestazione rilasciata da tecnico abilitato (art. 3 comma 2 della D.G.R. n. 57-14407 del 20/12/04; allegato A art. 3 comma 2 della DGR n. 35-9132 del 07/07/08);D.P.G.R. di autorizzazione all installazione del distributore di carburante; Serbatoi interrati: Relazione tecnica descrittiva caratteristiche costruttive serbatoi, dimensioni, data di installazione (ovvero ex mod. a (D.M. 246/99) per serbatoi esistenti al 1999 se presentato); Certificati di omologazione serbatoi; Modalità e date del risanamento dei serbatoi esistenti (anche per quelli momentaneamente non utilizzati); Prove di tenuta serbatoi; Sistemi di controllo della tenuta dei serbatoi, qualora installati: Relazione descrittiva della caratteristiche costruttive; Certificazione della corretta installazione; Verifica annuale dei dispositivi di controllo della tenuta; Dichiarazione che i passi d uomo ed i punti di carico dei serbatoi sono stati resi impermeabili; Caratteristiche tecniche e data installazione (ex D.M. 29/11/2002 e Circolare M.I. prot. 7203 del 1/07/2009) delle tubazioni interrate costituenti il sistema di carico, circuito chiuso, aspirazione e recupero vapori specificando le caratteristiche tecniche: dimensione, tipo (doppia o singola parete), materiale costruttivo. Le tubazioni di adduzione carburante (benzina) e recupero vapori, nel caso fossero di materiale non metallico devono essere corredate da certificato di antistaticità (ex art. 3 punto 15, allegato VIII, parte V del D.lgs 152/06); Schema di collegamento dei dispositivi di sicurezza per passo d uomo; Dichiarazione/certificato Sonda di livello Dichiarazione/certificato Barriera sonda di livello 1/5

Dichiarazione/certificato Barriera controllo intercapedine Nel caso di sostituzione/rimozione serbatoi: a) Relazione finale della ditta esecutrice sugli interventi eseguiti; b) Certificazione analitica attestante le caratteristiche dei terreni rimasti in loco; c) Formulari di identificazione rifiuti per lo smaltimento dei fondami, delle cisterne e degli eventuali terreni contaminati; d) Perizia giurata attestante gli interventi eseguiti e le certificazioni analitiche, qualora non sia stata data preventiva comunicazione ad ARPA.; Serbatoi fuori terra: Relazione tecnica descrittiva caratteristiche costruttive e dimensionali serbatoi, bacini di contenimento, copertura, data di installazione; Certificati di omologazione serbatoi, marcatura CE dei componenti serbatoi dopo 01/07/2003 (D.M. 27/01/2006 direttiva ATEX); Distributori e Sistema recupero vapori: (Art. 277 - D.Lgs. 152/06 - allegato VIII, parte V del D.lgs 152/06 paragrafo 5) Impianti realizzati prima del 30/06/1996: a) originaria approvazione di tipo del distributore sprovvisto di un sistema per il recupero dei vapori, rilasciata dal Ministero dell'interno ai sensi del decreto ministeriale 31 luglio 1934; b) omologazione o riconoscimento dei dispositivi componenti il sistema di recupero vapori, da parte del Ministero dell'interno; c) certificazione, rilasciata dal costruttore, attestante la conformità del sistema di recupero di vapori prodotto in serie al prototipo omologato. Tale certificato di conformità deve attestare la capacità del sistema di recupero dei vapori prodotto in serie di rispettare, se correttamente installato, il valore di efficienza prescritto quando sia rispettato il valore V/L, con le relative tolleranze, rilevate in sede di prova del prototipo omologato; d) dichiarazione rilasciata dall'installatore del sistema di recupero dei vapori al titolare dell'impianto di distribuzione, attestante che l'installazione del sistema è stata effettuata seguendo le istruzioni fornite dal costruttore e che le prove funzionali, con verifica del rapporto V/L prescritto, eseguite all'atto della presa in carico del sistema da parte del titolare, hanno avuto esito positivo; e) Copia della notifica, da parte del gestore, circa l avvenuta installazione del sistema di recupero vapori; Impianti realizzati dopo il 30/06/1996: a) Certificato di omologazione o riconoscimento componenti il sistema di recupero vapori da parte del Ministero dell Interno, ovvero riconoscimento UE. (p.to 5.2 allegato VIII D.lgs.152/06); b) Approvazione di tipo del distributore provvisto di un sistema di recupero vapori omologato rilasciato dal Ministero Interno ai sensi dm 31/07/1934. (p.to 5 allegato VIII D.lgs.152/06); Impianti realizzati dopo il 01/07/2003: Marcatura CE del distributore provvisto dei dispositivi di recupero vapori omologazione ai sensi D.M. 27/01/2006, recepimento direttiva atex, in sostituzione delle precedenti omologazioni; Dichiarazione dell installatore attestante che l installazione del sistema di recupero vapori è stata effettuata seguendo le istruzioni fornite dal fabbricante e che le prove funzionali, con 2/5

verifica v/l eseguite all atto della presa in carico del sistema da parte del titolare, hanno avuto esito positivo; Attestazione del costruttore (p.to 2 allegato VIII D.lgs.152/06): a) Verifica dell efficienza media, che non deve essere inferiore all 80% (impianti di fase 1); b) Verifica dell efficienza media, che non deve essere inferiore all 85% (impianti di fase 2) 1 ; Attestazione delle verifiche annuali degli ultimi 5 anni: Verifiche annuali del funzionamento dell impianto e del rapporto V/L (compreso tra 0.95 e 1.05) (p.to 4.1 allegato VIII D.lgs. 152/06); Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per verifiche: - REGISTRO IMPIANTO (p.to 5.4 Allegato VIII D.Lgs.152/06) (Custodito dal gestore) riportante i risultati delle verifiche annuali del rapporto V/L. e tutti gli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria effettuati sulla stazione di distribuzione ed i provvedimenti assunti in caso di anomalie al sistema di recupero vapori; - Impianto recupero vapori ciclo chiuso per carico cisterna interrata da autocisterna; 1) efficienza >85% per sistemi di fase II (dal 01/01/2012, impianti nuovi o completamente ristrutturati con flusso >500 m 3 /anno o 100 m 3 /anno in edifici di residenza/lavoro, impianti esistenti con flusso >3000 m 3 /anno entro il 31/12/18 art. 277 c.2, 3 e 7 del D.lgs. 152/06 e s.m.i.) e >80% per impianti di cui all art. 277 c. 6 del D.lgs. 152/06 e s.m.i.. I risultati della verifica devono essere annotati sul registro impianto (ex paragrafo 5.4, allegato VIII, parte V del D.lgs 152/06; I controlli previsti al punto 4.1 possono essere eseguiti dal gestore con periodicità triennale se è installato un sistema di controllo automatico. Tale sistema deve rilevare automaticamente i guasti che si verificano nel corretto funzionamento del sistema di recupero dei vapori di benzina e nel sistema stesso di controllo automatico, indicare i guasti al gestore ed arrestare automaticamente il flusso di benzina dal distributore interessato dal guasto se questo non è riparato entro sette giorni (allegato VIII, parte V del D.lgs 152/06 paragrafo 4.3); Scarichi idrici: Planimetria dello schema fognario, con indicate le reti acque industriali, acque nere, acque bianche meteoriche e acque di dilavamento piazzali potenzialmente contaminate, pozzetti d ispezione, impianti di trattamento e di disoleazione, recapiti finali; Caratteristiche tecniche e dimensionali impianto di disoleazione; Autorizzazioni allo scarico: a) Scarichi Industriali (autolavaggio D.Lgs.152/06, acque di dilavamento piazzali, acque di prima pioggia R.R. n. 1/R del 20/02/2006); b) Scarichi Domestici (bagni ed assimilabili D.Lgs.152/06); Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per verifiche: - Pozzetti di ispezione reti fognarie ed impianti di trattamento; Approvvigionamento idrico: Allacciamento alla rete Pubblica dell Acquedotto; Altro (specificare la fonte) Trattamento delle acque di prima pioggia 1. Piano di Prevenzione e gestione acque meteoriche n. del rilasciato da (D. Lgs. 152/06 e s.m.i.) 3/5

Rumore: Eventuale valutazione di impatto acustico e descrizione delle eventuali misure di mitigazione acustica (per particolari situazioni con funzionamento anche notturno e impianti esistenti già oggetto di esposti); Rifiuti: Durante il sopralluogo di collaudo dovranno inoltre essere resi disponibili per eventuali verifiche: Registro carico e scarico rifiuti prodotti/oli esausti e MUD Formulari identificazione rifiuti (per trasporto) Sistemi di stoccaggio dei rifiuti (oli, batterie, filtri, ecc ) Attrezzature a pressione D.Lgs 81/2008 allegato VII Per attrezzature fabbricate ed installate in data antecedente al 29/05/2002: a) Libretto di omologazione Ispesl dei serbatoi in sede di costruzione; b) Verbale di omologazione Ispesl in sede d impianto; c) Verbale dell ultima verifica periodica, di cui al comma 11, art. 71 del D,Lgs 81/08, eseguita Per attrezzature fabbricate in data successiva al 29/05/2002 ed installate in data antecedente al 12/05/2005: a) Verbale di omologazione Ispesl in sede d impianto; b) Verbale dell ultima verifica periodica, di cui al comma 11, art. 71 del D,Lgs 81/08, eseguita Per attrezzature o insiemi fabbricati ed installati in data successiva al 29/05/2002 Nel caso di attrezzatura allegare: c) Il verbale di messa in servizio INAIL/Ispesl (artt 4 e 6 DM n. 329/2004); d) Verbale dell ultima verifica periodica, di cui al comma 11, art. 71 del D,Lgs 81/08, eseguita Nel caso di insieme allegare: a) Dichiarazione di messa in servizio (art 6 D.L 01/12/2004 n. 329); b) Verbale di verifica degli accessori di controllo e di sicurezza redatto da Organismo Notificato CE; c) Scheda Tecnica e verbale di Prima verifica periodica di cui al comma 11, art. 71 del D,Lgs 81/08 eseguita da INAIL/Ispesl o da Soggetto abilitato ai sensi del DM 11/04/2011 (se in scadenza per d) Verbale dell ultima verifica periodica, di cui al comma 11, art. 71 del D,Lgs 81/08, eseguita da Arpa Piemonte o Soggetto abilitato ai sensi del DM 11/04/2011 (se in scadenza per Solo per serbatoi contenenti GPL (con volume non superiore a 13 m 3 ), dichiarazione di esonero dall esecuzione della verifica biennale di funzionamento.(dm 29 febbraio 1988). Procedura di bonifica Specificare se il sito è stato o è stato sottoposto a procedura di bonifica 4/5

Impianti elettrici Prima del 23/01/2002 (DPR 547/55) Denuncia dell impianto di terra modello B ( enti che ricevono denuncia ISPESL, INAIL, ASL); Denuncia dell impianto di protezione dalle scariche atmosferiche modello A, (ISPESL, INAIL, ASL); Denuncia dell impianto elettrico luoghi con pericolo di esplosione Modello C, (ASL). Dopo 23.01.2002 (DPR 462/01) Trasmissione della dichiarazione di conformità dell impianto elettrico ai sensi: a) del Decreto 37/08 per impianti realizzati a partire dal 27/03/2008; b) della legge 46/90 per impianti realizzati dal 03/90 al 26/03/2008 (le dichiarazioni devono fare riferimento alle norme tecniche di installazione applicabili al caso). La dichiarazione di conformità dovrà essere inoltrata tramite un modello di trasmissione ad INAIL ed ARPA (protocollata) per i seguenti impianti: a) Impianti di terra b) Impianti elettrici nei luoghi con pericolo di esplosione. Omologazione dell impianto da parte di ARPA. c) Impianto di protezione dalle scariche atmosferiche (solo se presente l impianto) Verbali di verifica periodica ARPA Organismi di verifica autorizzati (cadenza biennale) a) Impianti di terra b) Impianti elettrici pericolo di esplosione c) Impianto di protezione dalle scariche atmosferiche (solo se presente l impianto) Progetto impianto elettrico Relazione tecnica compatibilità sistemi a sicurezza intrinseca Classificazione delle aree con rischio di esplosione Documento sulla protezione contro le esplosioni Dichiarazione conformità alla direttiva ATEX componenti installati in zona classificata Registro dei controlli manutentivi Per impianti GPL progettazione e collaudo protezione catodica Per impianti metano dichiarazione di conformità alla direttiva ATEX dell assieme o progettazione dell intero impianto elettrico e relativa documentazione e certificazione ATEX dei singoli componenti. Relazione di calcolo sulla probabilità di fulminazione ai fini di stabilire la necessità dell impianto di protezione contro le scariche atmosferiche norma CEI 81-10. Nel caso risulti necessario, occorre il progetto e la dichiarazione di conformità relativa all impianto realizzato (LPS, SPD). 5/5