Chirurgia del condotto uditivo Dott. Andrea Pievaroli INTRODUZIONE: La chirurgia del condotto uditivo nel cane e nel gatto viene da tempo impiegata per la risoluzione di patologie croniche dell orecchio che non rispondono a terapia medica. Molto spesso queste patologie localizzate sono espressione di problemi sistemici di tipo dermatologico, metabolico o immunomediato che non sempre, anche se diagnosticati in tempo, rispondono adeguatamente ad una terapia farmacologia. In letteratura sono state proposte diverse tecniche chirurgiche con risultati molto variabili; questo dipende dalla gravità della patologia auricolare o sistemica, dal tipo di chirurgia scelta e delle numerose tecniche individuali proposte per eseguire lo stesso tipo di intervento. Le percentuali di successo riportate in letteratura con la relativa soddisfazione anche dei proprietari, variano infatti dal 40 al 70 per cento (Elkins AD, Lane JG, White R.A.S., et. al), valori non sempre incoraggianti per intraprendere questo tipo di chirurgia. In base ad una casistica personale riguardante gli ultimi dieci anni, una attenta valutazione del caso clinico e una tecnica chirurgica accurata possono dare risultati più che soddisfacenti contrariamente a quanto riportato in letteratura. INDICAZIONI: La principale indicazione della chirurgia del condotto uditivo, è per il trattamento dell otite cronica e delle sue conseguenze. Lo scopo è quello di modificare l anatomia del canale auricolare per favorire il drenaggio del materiale prodotto in eccesso dalla parete del condotto uditivo, favorire l areazione, facilitare la pulizia e ridurre il processo infiammatorio. Una seconda indicazione meno frequente, è per il trattamento di neoformazioni nel condotto uditivo o la presenza di malformaioni congenite o acquisite. EZIOLOGIA E PATOFISIOLOGIA dell OTITE: L otite esterna è quasi sempre una patologia multifattoriale. Le cause sono numerose e sono rappresentate sia da patologie sistemiche che locali. Nella specie canina c è anche una predisposizione di razza poiché la diversa conformazione dell orecchio esterno e la presenza eccessiva di peli può favorire l insorgenza di questa patologia. Clinicamente vengono identificati tre fattori che determinano l otite: a) fattori predisponenti b) fattori primari c) fattori perpetuanti. I fattori predisponenti non sono in grado da soli di provocare un otite ma favoriscono i processi infiammatori. Tra questi la
conformazione anatomica dell orecchio, patologie sistemiche, patologie ostruttive, neoplasie, elevata umidità relativa del condotto uditivo (>40-70%) come dimostrato anche in umana in uno studio eseguito nel 2005 da Gray RF et al. I fattori primari invece sono in grado da soli di provocare un otite. Tra questi rientrano le forme allergiche, le malattie autoimmuni, i corpi estranei, disordini di cheratinizzazione, microrganismi e malattie virali. Le forme perpetuanti non sono in grado da sole di provocare l otite, ma una volta subentrate ne impediscono la risoluzione. Un esempio sono le infezioni da lieviti, infezioni batteriche, patologie dell orecchio medio, ecc. Tutte queste cause determinano un processo infiammatorio dello strato corneo epiteliale del canale auricolare. L evoluzione del processo cronico porta ad una maggiore secrezione delle ghiandole ceruminose e sebacee, la formazione di ulcere, la presenza di infiltrati cellulari, l alterazione del microclima fino alla stenosi del condotto uditivo. ANATOMIA dell orecchio esterno: L orecchio si suddivide in orecchio esterno, orecchio medio ed orecchio interno. Nella chirurgia del condotto uditivo è interessato solo l orecchio esterno che è costituito dal canale auricolare la cui lunghezza complessiva varia tra i 5-10 cm e il diametro è di 4-7mm. Il canale auricolare, che deve la sua consistenza alla cartilagine auricolare ed anulare, è diviso dall orecchio medio dalla membrana timpanica che a sua volta è connessa all orecchio interno attraverso i tre ossicini: staffa, martello, incudine. Il condotto uditivo ha la caratteristica di avere un tratto orizzontale in partenza dalla membrana timpanica, e un tratto verticale che fuoriesce con direzione dorsale alla base del padiglione auricolare in prossimità del tubercolo dell antelice. L epitelio di rivestimento è di tipo pavimentoso e comprende ghiandole sebacee più superficiali e ghiandole ceruminose. Il padiglione auricolare esterno varia come forma e dimensioni tra le varie razze canine e la sua cartilagine di sostegno genera numerose pieghe che sono punti di riferimento per la chirurgia dell orecchio. I principali sono il trago con le incisura pretragica anteriormente e l incisura intratragica caudalmente, l antitrago e l incisura laterale sul margine caudale dell elice. Altre strutture anatomiche importanti per questo tipo di chirurgia sono la gh. salivare parotide a forma di V, localizzata ventralmente al condotto uditivo orizzontale, la grande arteria auricolare e le sue branche che si dirama dalla carotide esterna, scorre medialmente alla parotide fino a risalire il margine laterale dell elice. Ultimo, ma non meno importante, il n. facciale che emerge dal forame stilomastoideo, si dirige caudoventralmente verso il condotto uditivo orizzontale per poi ramificarsi ulteriormente. Una lesione a questo nervo determina una paresi monolaterale della faccia con assenza di riflesso palpebrale.
CONSIDERAZIONI PREOPERATORIE: Prima di proporre questo tipo di chirurgia, è importante aver eseguito tutti gli accertamenti diagnostici per poter risalire alla causa dell otite esterna ed aver attuato tutte le terapie sistemiche e locali per risolvere il processo infiammatorio. Nelle forme non ancora cronicizzate, nelle forme ricorrenti e in quelle che non rispondono ad alcuna terapia, è importante determinare fino a che punto ritardare l alternativa chirurgica per evitare quindi di arrivare a quelle alterazioni anatomiche irreversibili del condotto uditivo che comprometterebbero l esito dell intervento. Anche se il dato è molto variabile ed è in funzione delle diverse patologie, è consigliabile proporre l intervento chirurgico già dopo 2-3 mesi di terapia senza la risoluzione dell otite. Nel caso di neoplasie che interessano il condotto uditivo, come le poliposi più frequenti nel gatto, l intervento deve essere eseguito il più precocemente possibile. Ci sono altri fattori da prendere in considerazione come la disponibilità dei soggetti colpiti a farsi trattare l otite (generalmente dolorosa) con lavaggi auricolari e farmaci da applicare localmente, la capacità dei proprietari di eseguire queste medicazioni, tempi di guarigione e costo dei farmaci nel lungo periodo. Prima di eseguire l intervento chirurgico è bene fare nuovamente alcune valutazioni delle strutture che potrebbero essere coinvolte in seguito ad otite. Eseguire sempre un esame otoscopico, meglio se per via endoscopica, per valutare il grado di infiammazione o di stenosi, l eventuale presenza di neoformazioni e l integrità della membrana timpanica. In quest ultimo caso si potrebbero riscontrare anche un otite media con interessamento delle bolle timpaniche (rx delle bolle), la presenza di sindrome vestibolare e nelle forme più gravi deficit neurologico del nervo facciale. Queste complicazioni richiederebbero un approccio terapeutico differente fino ad un tipo di chirurgia più radicale cioè l ablazione totale del condotto uditivo con l osteotomia e pulizia delle bolle timpaniche. TECNICHE CHIRURGICHE: Gli interventi chirurgici principali del condotto uditivo sono i seguenti a) Resezione del canale auricolare verticale b) Resezione della parete laterale del tratto verticale (tecnica di Zepp) c) Ablazione totale del condotto uditivo (TECALBO) Verranno presi in considerazione solo i primi due poiché l ablazione totale del condotto uditivo che interessa anche l orecchio medio non è argomento di questa relazione.
a) Resezione del canale auricolare verticale. Comporta l asportazione del solo canale auricolare verticale, lasciando un orifizio che comunica direttamente col tratto orizzontale. Questo intervento viene preso in considerazione quando sono presenti neoformazioni solo nel tratto verticale o se l otite ha determinato delle proliferazioni iperplastiche verrucose ormai irreversibili ed infezione cronica della cartilagine del tratto verticale. Con il paziente in anestesia generale posizionato in decubito laterale, si esegue una ampia tricotomia, disinfezione della cute e condotto uditivo. Si esegue un incisione circolare a livello dello sbocco del meato acustico esterno ed una incisione verticale sulla cute a livello del condotto verticale che si estende ventralmente fino al livello del condotto orizzontale. Con una delicata dissezione si rimuovono cute e sottocute in prossimità della cartilagine, isolando completamente il condotto uditivo verticale, fino alla curva con il tratto orizzontale. Evitare in questa dissezione di danneggiare l arteria auricolare e il nervo facciale. Una piccola incisione sul margine dorsale della gh. parotide per evidenziare il tratto orizzontale, non determina alcuna complicazione. Una volta liberato interamente il cono cartilagineo del tratto verticale, questo viene resecato a 1-2 cm di distanza dal tratto orizzontale. Si esegue quindi una incisione craniale e caudale della porzione residua in modo da creare due flap cartilaginei, dorsale e ventrale. Questi due lembi vengono ribaltati rispettivamente dorsalmente e ventralmente e suturati con punti nodosi semplici monofilamento per ricostruire l apertura del condotto uditivo. Per diminuire la rigidità dei flaps e plastificare meglio i due lembi con il tessuto circostante, è consigliabile rimuovere per scollamento la cartilagine di sostegno facendo attenzione a non lesionare l epitelio. Dopo aver applicato alcuni punti nel sottocute con materiale riassorbibile, si sutura con monofilamento la cute sovrastante all apertura del condotto uditivo. Applicare il collare di elisabetta e un bendaggio contenitivo sull orecchio per 3-5 giorni; rimuovere i punti dopo 13-15 giorni dall intervento. b) Resezione della parete laterale del tratto verticale (tecnica di Zepp). La prima descrizione di questo intervento si deve a Lacroix (Surgery for the relif of suppurative otitis. Canine surgery North American Veterinarian, Evanston 1939), che fu poi modificata da Zepp migliorando la tecnica con il ribaltamento ventrale del flap cartilagineo (J Am Vet Med Assoc 115:91, 1949). Anche se a questa tecnica sono state proposte ulteriori piccole modifiche, la resezione laterale del condotto uditivo oggi è conosciuta come tecnica di Zepp. Questo intervento può dare ottimi risultati se eseguita precocemente, prima che si instauri un cronica.
Con il paziente in anestesia generale posizionato in decubito laterale si esegue un ampia tricotomia, disinfezione della cute e del condotto uditivo. Si possono eseguire tre tipi di incisioni della cute: a) una unica incisione in partenza dal trago dosalmente che si estende ventralmente al di sotto del canale orizzontale; b) due incisioni parallele da ciascun lato del canale verticale che si estendono anch esse al di sotto del tratto orizzontale. Quindi si esegue una incisione orizzontale per connettere le precedenti; 3) un'unica incisione curvilinea in partenza dall incisura pretragica cranialmente, passante ventralmente al condotto uditivo orizzontale e che risale caudalmente per l incisura intratragica fino all incisura laterale del padiglione. Si espone quindi la parete laterale del condotto uditivo verticale mediante una delicata dissezione del sottocute cercando stare il più possibile in prossimità della cartilagine. Ventralmente si incontra la gh. parotide. che può essere incisa se necessario sul margine dorsale per 3-5 mm potendo così raggiungere ed esporre la curvatura tra il tratto verticale e quello orizzontale. In questa fase di dissezione, in prossimità del tratto orizzontale, bisogna fare attenzione a non lesionare il n. facciale che decorre ventralmente e caudalmente al condotto orizzontale. A questo punto bisogna creare il flap cartilagineo con la parete laterale. Utilizzando il bisturi o delle forbici di Mayo si esegue una prima incisione craniale della cartilagine, dalla incisura pretragica e che si estende ventralmente nel canale auricolare fino all inizio del tratto orizzontale. Una seconda incisione della cartilagine si esegue caudalmente in partenza dalla incisura intertragica estendendosi ventralmente fino ad un punto diametralmente opposto alla prima. Si ottiene quindi un lembo cartilagineo rivestito dall epitelio del canale auricolare. Anche in questo caso è consigliabile rimuovere per scollamento la cartilagine di sostegno facendo attenzione a non lesionare l epitelio che viene poi suturato alla cute circostante con punti staccati monofilamento. COMPLICAZIONI: Le complicazioni post chirurgiche possono dipendere da diversi fattori. Una valutazione non corretta del caso clinico associata ad un errata diagnosi o terapia di una patologia sottostante, può far persistere uno stato di infiammazione cronica produttiva del condotto uditivo anche dopo l intervento chirurgico. E importante intervenire precocemente prima che si instaurino alterazioni anatomiche in seguito all otite cronica come il restringimento del condotto uditivo, calcificazioni o proliferazioni verrucose eccessive. Una causa di insuccesso può dipendere da una procedura chirurgica eseguita non correttamente, anche per la presenza di alcuni accorgimenti tecnici che differiscono a seconda del chirurgo e che, se sottovalutati, possono determinare delle complicazioni. Un piano di drenaggio non adeguato, un flap di dimensioni troppo piccole, una eccessiva rigidità della cartilagine del lembo da
ribaltare, un restringimento dell orifizio del tratto orizzontale, sono tutti fattori che influenzano l esito dell intervento. A seconda delle cause che hanno determinato l otite, è importante continuare i trattamenti farmacologici, se necessario anche per un lungo periodo dopo la chirurgia, ed effettuare una tricotomia localizzata e lavaggi periodici per accelerare il processo di guarigione.