Chirurgia dell Uretra Peniena

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Virginio Baldini
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1 Chirurgia dell Uretra Peniena Enzo Palminteri

2 La ricostruzione dell uretra peniena deve mirare a 3 obiettivi: ripristinare la funzione urinaria salvaguardare l attività sessuale rispettare l aspetto estetico Uretra peniena 1 Funzione urinaria 2 Attività sessuale 3 Aspetto estetico

3 Non si deve trascurare l impatto psicologico che i punti 2 e 3 possono determinare Impatto psicologico 2 Attività sessuale 3 Aspetto estetico

4 La differenza anatomica dell Uretra Peniena e dell Uretra Bulbare spiega la differenza delle tecniche chirurgiche impiegate nei due segmenti Anatomia Chirurgica Uretra peniena mobile (erezione) superficiale poca spongiosa Uretra bulbare fissa profonda molta spongiosa

5 Etiologia delle stenosi dell uretra peniena in 404 casi % Riparazione fallita di Ipospadia 24 % Lichen Sclerosus

6 La chirurgia dell uretra peniena è stata recentemente rivoluzionata dall introduzione di 2 novità: 1. uso della mucosa buccale 2. l impiego dorsale del graft in tempo unico sec. Asopa o in due tempi sec. Bracka Mucosa Buccale uso Dorsale del graft : in tempo unico (Asopa) in due tempi (Bracka) Miglioramento estetico dei risultati

7 A B C Tempo Unico di Asopa Dopo essere stata aperta ventralmente, l uretra stenotica viene incisa dorsalmente (A), ampliata con il graft (B) e tubularizzata ventralmente (C)

8 Trucchi chirurgici della tecnica di Asopa corretta mobilizzazione del piatto uretrale Dopo l incisione dorsale, è importante trovare il corretto piano di scollamento tra il corpo spongioso e i corpi cavernosi per consentire la corretta mobilizzazione-lateralizzazione delle due bande laterali del piatto uretrale.

9 corretta mobilizzazione del piatto uretrale Asopa questo permetterà di ricavare uno spazio ellittico di denudazione dei corpi cavernosi dove allocare il graft.

10 1 tempo B C D Due tempi di Bracka Durante il 1 tempo l uretra viene aperta ed il piatto uretrale sclerotico (B) viene completamente rimosso. Sui corpi cavernosi denudati (C) viene innestato un graft di Mucosa Buccale a creare un neo-piatto uretrale (D).

11 1 tempo dopo 6 mesi Bracka 2 tempo Dopo 6 mesi, al momento del 2 tempo, il neo-piatto uretrale verrà scolpito e tubularizzato.

12 Tempo unico di Asopa quando in presenza di un lume uretrale da poter allargare

13 Due tempi di Bracka quando in assenza di un lume uretrale da poter allargare

14 Due tempi di Bracka Ipospadie fallite Lichen Sclerosus La tecnica di Bracka viene frequentemente impiegata nelle stenosi dopo riparazione fallita di ipospadia o da LS: spesso infatti in questi casi il piatto uretrale deve essere completamente sostituito perchè ampiamente sclerotico ed inutilizzabile ai fini di un ampliamento.

15 valutazione del piatto uretrale Asopa Bracka La scelta della tecnica da impiegare dipenderà quindi dalla valutazione intra-operatoria del piatto uretrale: 1. Piatto uretrale ampliabile Asopa 2. Piatto uretrale inutilizzabile Bracka

16 Trucchi chirurgici della tecnica di Bracka Durante la rimozione del piatto uretrale bisogna fare attenzione a trovare il corretto piano di scollamento con i corpi cavernosi

17 questa manovra può risultare difficile nei casi di Lichen Sclerosus con sclerotizzazione diffusa del pene e dell uretra.

18 La denudazione accurata dei corpi cavernosi e la rimozione delle corde cicatriziali ventrali può, in alcuni casi, determinare il raddrizzamento di una curvatura peniena ed evitare, così, il ricorso alla plicatura dorsale dei corpi cavernosi.

19 A B Durante la denudazione dei corpi cavernosi (A) bisogna 1. liberare le ali del glande (freccie gialle) e 2. ricreare il solco mediano (linea bianca) Tutto questo ai fini della costruzione di un neo-piatto uretrale (B) di forma piramidale e con un solco mediano.

20 A B B A B B Il neo-piatto piramidale e con il solco mediano, grazie all unione dei due punti B al momento del 2 tempo, consentirà la ricostruzione di un meato ellittico-sagittale esteticamente accettabile A B

21 Viceversa, un neo-piatto senza queste caratteristiche, condurrà alla ricostruzione di un meato ellittico-trasversale esteticamente non gradito Meato ellittico-trasversale no sì Meato ellittico-sagittale

22 Per consentire la ricostruzione di un lume uretrale accettabile, il piatto uretrale dovrà essere sufficientemente largo (almeno 2.5 cm)

23 Al momento del 2 tempo, il piatto uretrale viene scolpito facendo attenzione a non scheletrizzarlo eccessivamente (freccia)

24 Ricostruzione Meato A B Ricostruzione del meato : il punto viene passato nell angolo tra il piatto uretrale scolpito e l ala del glande liberata (corrisponde al punto B delle figure precedenti) e successivamente

25 B B viene passato nell angolo controlaterale

26 B B dall unione dei due punti B si ottiene il meato ellittico-sagittale desiderato

27 Ricostruzione Glande B A C Successivamente alla ricostruzione del meato e dell uretra (A), le due ali del glande (opportunamente liberate) verranno unite ventralmente (B) a coprire la neouretra tubularizzata ed a ricreare l aspetto estetico del glande originario (C).

28 A B Ricostruzione estetica del Glande (A) ed in alcuni casi anche del Prepuzio (B).

29 Miglioramento estetico A B? Le tecniche descritte consentono una ricostruzione (B) attenta non solo all aspetto funzionale ma anche a quello estetico (sempre più richiesto nell era moderna), superando le vecchie tecniche che ottengono solo un risultato funzionale ma esteticamente non accettabile (A).

30 Scarsità di dartos Zona a rischio Fistola La neouretra viene coperta con il dartos. La scarsità di dartos nei pz plurioperati aumenta il rischio di fistola.

31 Anastomosi T-T Lembi Nella ricostruzione dell uretra peniena, l uso delle tecniche di Anastomosi e dei Lembi si è ridotto notevolmente perché

32 Anastomosi T-T Corda = cause legali l Anastomosi T-T causa facilmente una corda uretrale e, quindi, una curvatura del pene

33 Lembi complicazioni 1 disastri cosmetici 2 rotazione peniena la chirurgia dei Lembi è caratterizzata da un elevata percentuale di complicanze : disastri cosmetici e rotazione peniena.

34 Lembo di McAninch Non è difficile comprendere come una estesa mobilizzazione dei tessuti penieni possa condurre ai disastri cosmetici (tramite il danneggiamento vascolare)

35 Lembo di McAninch

36 Lembo di Orandi

37 Lembi complicazioni 1 disastri cosmetici

38 Lembi complicazioni 2 rotazione peniena e/o alla rotazione del pene (tramite lo spostamento del fascio dartoico).

39 Take home message La chirurgia dell uretra peniena è anche chirurgia estetica del pene e, quindi, deve mirare ad un risultato più amorevole.

40 Video 5: Uretroplastica peniena in tempo unico con innesto di mucosa buccale Consulta nella sezione Video le Uretroplastiche peniene Video 1: Uretroplastica peniena 1 tempo con mucosa buccale Video 2: Revisione di uretroplastica 1 tempo con mucosa buccale Video 3: Uretroplastica peniena 2 tempo con mucosa buccale Video 4: Uretroplastica peniena 2 tempo se. Asopa più lembo di Mathieù

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