La Chirurgia dell Uretra Bulbare

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1 La Chirurgia dell Uretra Bulbare Enzo Palminteri

2 Etiologia delle Stenosi dell Uretra Bulbare : su 497 casi è risultata di causa sconosciuta nel 59 % e consecutiva manovre endoscopiche nel 9 % % dopo endoscopia 59 % sconosciuta

3 La differenza anatomica dell Uretra Peniena e dell Uretra Bulbare spiega la differenza delle tecniche chirurgiche impiegate nei due segmenti Anatomia Chirurgica Uretra peniena mobile (erezione) superficiale poca spongiosa Uretra bulbare fissa profonda molta spongiosa

4 Chirurgia Uretra Bulbare Tempo unico Due tempi Anastomosi T-T Ampliamento con graft

5 Tempo unico < 2 cm > 2 cm Anastomosi Graft Le stenosi < 2 cm vengono solitamente trattate con l Anastomosi T-T, mentre le stenosi > 2 cm vengono trattate tramite Ampliamento con Graft

6 Asopa Tramite il graft (solitamente di Mucosa Buccale), l Uretra stenotica può essere ampliata dorsalmente sec. Asopa (linea gialla) oppure ventralmente sec. McAninch (linea rossa). > 2 cm McAninch Graft

7 Apertura ventrale-longitudinale dell uretra a partire dall inizio distale della stenosi (demarcato con la penna in corrispondenza della punta del catetere introdotto nell uretra)

8 La precedente introduzione del blu di metilene e di una guida uretrale faciliterà l apertura del tratto stenotico senza perdere la strada del lume uretrale

9 Il tratto stenotico viene aperto abbondantemente fino a raggiungere l uretra sana per 1-2 cm sia distalmente che prossimalmente

10 Asopa McAninch A questo punto si decide se il piatto uretrale deve essere ampliato dorsalmente (linea gialla tratteggiata) oppure ventralmente (linea rossa)

11 Asopa In caso di ampliamento dorsale sec. Asopa del piatto uretrale

12 il piatto uretrale viene inciso : dopo aver trovato il piano di scollamento tra il corpo spongioso ed i corpi cavernosi, le due bande laterali del piatto uretrale vengono lateralizzate per creare uno spazio di denudazione dei corpi cavernosi

13 dove verrà allocato il graft di ampliamento dorsale

14 Il piatto uretrale (ampliato dorsalmente) viene richiuso ventralmente (dopo l introduzione del catetere)

15 McAninch In caso di ampliamento ventrale sec. McAninch del piatto uretrale

16 D il Graft, dopo essere stato fissato alla stomia prosimale ( h 5-6-7: freccie gialle), viene suturato dapprima al margine mucosale uretrale dx (D)

17 B C successivamente il Graft viene ribaltato (B) e suturato al margine mucoso uretrale sx (C) (freccia)

18 Il piatto uretrale risulterà ampliato ventralmente dal graft

19 A B C il Graft viene ancorato alla spongiosa tramite punti di quilted invertiti (A-B). Infine la copertura della spongiosa (C) completa la ricostruzione.

20 Ampliamento ventrale sec. McAninch McAninch

21 Asopa McAninch McAninch + Asopa C In caso di stenosi particolarmente strette, il piatto uretrale può essere sottoposto ad un doppio ampliamento, dorsale più ventrale, con due graft di Mucosa Buccale ritagliati da un unico prelievo (C).

22 Consulta nella sezione Video le Uretroplastiche Bulbari Video 9: Ampliamento ventrale dell uretra bulbare con mucosa buccale Video 10: Uretroplastica bulbare dorsale e ventrale con mucosa buccale Video 13 : Tecnica standard di prelievo della mucosa buccale

23 Altri tessuti di sostituzione uretrale Matrice collagene acellulare

24 Matrice collagene acellulare Recenti studi testano l impiego alternativo di Grafts Eterologhi: in particolare, le matrici di collagene acellulare (ottenute dalla mucosa vescicale di cadavere o dalla mucosa intestinale del maiale) sembrano dare risultati iniziali accettabili, ma che dovranno essere valutati a lungo termine. Atala submucosa vescicale da cadavere S.I.S. small intestinal submucosa da maiale Nonimmunogenica Biodegradabile Biocampatibile impalcatura Promuove la rigenerazione dei tessuti ospite

25 Grafts Autologhi Attecchimento Grafts Eterologhi Promuove la rigenerazione del tessuto ospite Tessuto uretrale rimodellato impalcatura Il processo ricostruttivo è diverso : i Grafts Autologhi (es. Mucosa Buccale) attecchiscono e vengono ricoperti da uno strato superficiale di epitelio ospite, mentre i Grafts Eterologhi tendono, attraverso la promozione della rigenerazione del tessuto ospite, a ricreare del tessuto uretrale rimodellato.

26 La questione dibattuta è : che tipo di rigenerazione uretrale otteniamo dall innesto della matrice in un tessuto ospite compromesso dalla spongiofibrosi della stenosi? Allora, sembrerebbe che le matrici non trovino indicazione nelle lunghe stenosi caratterizzate da una diffusa spongiofibrosi, mentre La matrice in pz con estesa spongiofibrosi? 16 cm

27 la matrice sembrerebbe trovare indicazione nelle stenosi bulbari (dove il tessuto spongioso è più abbondante rispetto all uretra peniena) e corte (non coinvolte da un estesa spongiofibrosi) in cui la spongiosa sana residua sarebbe in grado di guidare la rigenerazione del tessuto uretrale. La matrice è abile a formare tessuto uretrale funzionale 3 cm

28 Criteri di selezione per le Matrici Stenosi bulbari, corte, con limitata spongiofibrosi Condizione necessaria : presenza di un residuo piatto uretrale da allargare non estesamente compromesso dalla fibrosi

29 Controindicazioni all impiego di Matrici Stenosi bulbari, traumatiche (con ampia cicatrice) Stenosi posteriori Stenosi peniene (LS, Ipospadie fallite) Stenosi peno-bulbari

30 Vantaggi Caratteristiche dei Grafts Eterologhi Illimitata lunghezza del graft No tempo-prelievo e no morbidità sito-donatore Svantaggi Lenta guarigione lunga cateterizzazione

31 L obiettivo futuro dell Ingegneria Tissutale sarà la costruzione di un neotubo uretrale strutturalmente completo (mucosa uretrale più la parete di spongiosa uretrale) (B) che sostituisca interi tratti di uretra malata (A). A Mucosa uretrale Tissue engineering B Spongiosa

32 Consulta nella sezione Video le Uretroplastiche Bulbari Video 11: Ampliamento ventrale dell uretra bulbare con S.I.S

33 Chirurgia Bulbare in Due tempi

34 Condizioni uretrali avverse Deviazione Urinary Diversion urinaria Condizioni uretrali sfavorevoli la deviazione urinaria ha il vantaggio di determinare un In presenza di (es. Uretroplastiche fallite, ripetute uretrotomie e dilatazioni), miglioramento dei tessuti marsupializzati. vantaggi

35 1 tempo Al momento del 2 tempo, la perineostomia potrà essere richiusa anche con l aiuto di un graft di ampliamento dorsale (linea rossa) o ventrale (linea blu). 2 tempo

36 Il letto della Perineostomia viene demarcato e scolpito.

37 A questo punto, se si decide per l ampliamento dorsale 2 tempo

38 il piatto uretrale verrà inciso ed ampliato dorsalmente sec. Asopa

39 quindi, il piatto uretrale ampliato verrà tubularizzato ventralmente su catetere.

40 Se invece si decide per l ampliamento ventrale 2 tempo

41 il piatto uretrale scolpito (A) sarà ampliato ventralmente sec. McAninch (B-C) ed la spongiosa ritrovata coprirà il graft (D). A B C D

42 Tecnica in Due Tempi di Schreiter: Durante il 1 tempo un innesto di cute traforata (mesh), prelevata dalla coscia, viene trapiantato attorno all uretra marsupializzata. Al momento del 2 tempo l innesto attecchito faciliterà la ricostruzione dell uretra. Mesh Graft

43 Consulta nella sezione Video le Uretroplastiche Bulbari Video 6: Revisione complessa di perineostomia Video 7: Uretrostomia perineale (perineostomia) Video 8: Uretrostomia perineale in ipospadia complicata

44 Esempio di condizioni uretrali avverse che indirizzano verso una chirurgia in due tempi : stenosi lunga in paziente già sottoposto ad uretroplastica e successivamente a posizionamento di stent uretrale.