Fabrizio Schonauer, Ricercatore, Università degli Studi di Napoli, Azienda Universitaria, Policlinico Federico II.

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1 Fimosi e parafimosi Autori: Fabrizio Schonauer, Ricercatore, Università degli Studi di Napoli, Azienda Universitaria, Policlinico Federico II. Ha collaborato alla stesura del capitolo: Dott./Dott.ssa Ivan La Rusca. Introduzione La fimosi viene definita come una stenosi del prepuzio tale da non consentire la normale messa a nudo del glande. La parafimosi è una complicazione della fimosi e si ha quando in seguito alla retrazione del prepuzio prossimalmente al solco coronale, il cercine stenosante non consente di riportarlo nella posizione normale. Eziologia Le fimosi possono essere congenite o acquisite. Le fimosi congenite sono da riferire alla presenza di aderenze balano-prepuziali, che impediscono il fisiologico scorrimento del glande, oppure ad una transitoria stenosi dell'ostio prepuziale. Un vecchio studio del 1949 sulla storia naturale del prepuzio evidenziava che all'età di sei mesi si riesce a retrarre il prepuzio completamente solo nel 25% dei neonati di sesso maschile, mentre ad un anno di età solo nel 50 %; bisogna attendere i 4 anni di età per riscontrare agevole la manovra di messa a nudo del glande nella quasi totalità dei bambini (90%); è chiaro che se qualcosa interviene a disturbare questo processo naturale, si può determinare una fimosi. A questa anomalia facilmente si può associare la brevità del frenulo prepuziale. Reiterati tentativi di scoprire il glande di questi bambini provocano piccole lesioni di continuo con conseguenti cicatrici radiali che aggravano la stenosi. Le fimosi acquisite, più frequenti nell'età adulta, sono solitamente conseguenti ad infiammazioni recidive del prepuzio che diventano stenosanti, per esempio il Lichen Scleroatrofico che dal solco balano-prepuziale si estende alla pseudomucosa del prepuzio (da cui il termine Balanite Xerotica Obliterans).

2 Anatomia della regione Nel pene del normale il glande è coperto dal prepuzio, struttura che ha un rivestimento epiteliale (foglietto) interno ed uno esterno. Il foglietto prepuziale esterno è in continuità con la cute dell'asta. Il frenulo è una sottile briglia cutanea disposta tra il foglietto interno del prepuzio ed il meato uretrale esterno, che corre ventralmente al glande. Esso contiene l'arteria del frenulo. Clinica Fimosi Le fimosi dell'età pediatrica si associano clinicamente alla presenza di aderenze balano-prepuziali e spesso anche ad una brevità del frenulo prepuziale. Quando l'orifizio prepuziale stenotico è molto stretto esso può costituire un impedimento alla minzione, anche con la manifestazione di disturbi urinari: ad ogni minzione l'urina distende il prepuzio in forma di tasca prima di venire emessa. La difficile igiene ed il ristagno di smegma predispongono alle balanopostiti che a loro volta possono aggravare la fimosi con gli esiti sclerotici infiammatori dei foglietti prepuziali. Il ristagno di urina a monte della stenosi può condurre alla formazione di calcoli prepuziali o uretriti o infezioni vescicali. Altre volte, pazienti affetti da forme più lievi di fimosi non vengono operati fin all'età adolescenziale, epoca in cui cominciano a lamentare disturbi di tipo genitale, come la limitazione nell'atto dell'eiaculazione o addirittura una difficoltà nell'erezione o nel coito. (Vedi fig. 1) (Vedi fig. 2) Le fimosi dell'età adulta si associano clinicamente a fenomeni sclerosanti del foglietto prepuziale (Balanite Xerotica Obliterans o Lichen Scleroatrofico) per cui è sempre indicata la asportazione del cercine fimotico e l'invio del campione all'esame istologico. Parafimosi Quando la cute tesa del pene affetto da fimosi viene retratta verso il basso, oltre la corona, può risultare difficile riportarla nella posizione di origine e pertanto ne può risultare una condizione di parafimosi. Tale evento tende a manifestarsi piu' frequentemente con l'erezione. In questa condizione il ritorno venoso e linfatico dal glande e dalla cute prepuziale distale è ostruito e queste strutture si gonfiano enormemente causando una costrizione ancora maggiore a livello dell'anello prepuziale. La condizione può essere risolta con la manovra di riduzione manuale mediante gentile pressione del glande all'interno dell"anello e con il supporto di borse di ghiaccio. Se trascurata, la parafimosi puo' condurre a fenomeni ischemici della cute, con conseguente necrosi cutanea, o addirittura esitare in una necrosi del glande.

3 Fig. 1: Fimosi in eta' adolescenziale Fig. 2: Cercine prepuziale fimotico Top Indicazioni chirurgiche Fimosi La terapia della fimosi può essere conservativa o chirurgica. Nei bambini al di sotto di 4 anni conviene effettuare una lisi delle aderenze balano-prepuziali in regime ambulatoriale, con l'uso di pomate anestetiche, e poi attendere. Il trattamento chirurgico più diffuso, sia nei bambini che negli adulti, è l'intervento di circoncisione. (Vedi fig. 3) (Vedi fig. 4)

4 Parafimosi Il trattamento della parafimosi, qualora non riesca la manovra di riduzione, deve essere chirurgico in urgenza: è necessaria una incisione longitudinale del cercine stenosante sulla faccia dorsale del pene, che può essere effettuata con minime quantità di anestetico locale. Conviene poi rinviare il trattamento definitivo a distanza di giorni, quando l'edema, che solitamente si accompagna a tale condizione, sia cessato. Il trattamento definitivo della parafimosi, atto a prevenirne le recidive, è costituito dalla circoncisione. Fig. 3: Fimosi in eta' pediatrica Fig. 4: Risultato immediato dopo circoncisione

5 Principi di terapia chirurgica Dopo la disinfezione e l'allestimento del campo operatorio, si procede alla somministrazione degli anestetici locali alla base del pene, laddove si intervenga a paziente sveglio. Il prepuzio viene mantenuto in corrispondenza del cercine stenosante con dei Klemmerini e trazionato gentilmente verso l'alto (Vedi fig. 5). Viene poi effettuata un'incisione circonferenziale con il bisturi sul versante cutaneo alla distanza di cm prossimalmente al cercine (Vedi fig. 6). Il prepuzio viene dunque diviso in due lungo la linea mediana dorsalmente o ventralmente, effettuando una incisione a tutto spessore (Vedi fig. 7). Questa incisione converte la cute prepuziale in due lembi e permette allo stesso tempo di detendere il cercine fimotico. A questo punto e' possibile esporre il foglietto prepuziale interno separandolo dal glande; il foglietto interno viene inciso sempre in modo circonferenziale lasciando circa 5 mm di pseudomucosa intorno alla corona. In ultimo non resta che interrompere il ponte di tessuto sotto cutaneo che mantiene ancora il prepuzio (Vedi fig. 8). L'emostasi è molto importante in questo intervento. L'impiego della coagulazione monopolare è da bandire, specialmente nei bambini dove esiste il rischio che il passaggio della corrente possa causare una coagulazione intravasale alla base del pene; si consiglia piuttosto l'impiego della coagulazione bipolare. I margini cutanei vengono poi approssimati (Vedi fig. 9) usando suture riassorbibili sottili come per esempio l'acido poliglicolico 4/0 o 5/0 che può diventare 6/0 nei bambini. Infine viene effettuata la plastica del frenulo, ove necessario. Fig. 5: Posizionamento dei quattro Mosquito

6 Fig. 6: Incisione cutanea circonferenziale Fig. 7: Incisione a tutto spessore del foglietto prepuziale Fig. 8: Escissione della cute fimotica

7 Fig. 9: Risultato postoperatorio immediato Trattamento postoperatorio Le suture utilizzate in questo intervento sono riassorbibili, e quindi non e' necessaria la loro rimozione. E' consigliabile controllare il paziente dopo 1 ora e dopo ulteriori due ore per assicurarsi che l'edema non sia eccessivo e che non si siano formati ematomi. Il paziente puo' essere dimesso con prescrizione di antibiotici ed analgesici ed il consiglio di attuare una attenta igiene dei genitali con blandi disinfettanti diluiti in acqua. Si esegue un controllo ad una settimana e poi ancora a due settimane. Il paziente puo' essere autorizzato ad usare gli abituali detergenti per l'igiene genitale. Il controllo ad un mese mostra di solito la risoluzione della fimosi e la completa restitutio ad integrum.