RUOLO DEL CHIRURGO ONCOPLASTICO

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1 XXII CONGRESSO AIRO Roma novembre 2012 La radioterapia nelle forme avanzate e/o recidivate del carcinoma della mammella: quando e come. RUOLO DEL CHIRURGO ONCOPLASTICO Prof. Riccardo Masetti Direttore del Centro Interdipartimentale di Senologia Policlinico Agostino Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore - Roma

2 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Definizione e razionale Principali vantaggi Indicazioni nei carcinomi localmente avanzati e nelle recidive locali Tecniche chirurgiche Steps per ottimizzare i risultati

3 CHIRURGIA ONCOPLASTICA La chirurgia oncoplastica include un ampia varietà di tecniche chirurgiche applicate alla chirurgia conservativa della mammella che coniugano: - i migliori principi della chirurgia oncologica - i migliori principi della chirurgia ricostruttiva

4 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Nasce per facilitare il raggiungimento dei due principali obiettivi della chirurgia conservativa: Exeresi radicale del tumore con margini indenni Ottimizzazione dei risultati estetici e superare il CONFLITTO DI INTERESSI che spesso esiste tra questi due obiettivi

5 CONFLITTO DI INTERESSI NELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA RESEZIONI MOLTO LIMITATE (TUMORECTOMIE) MARGINI CHIRURGICI E RECIDIVA LOCALE 1021 pazienti trattati con chirurgia conservativa + RT Distanza dai margini Recidiva locale a 10 anni < 2mm 17 % RISULTATI ESTETICI MIGLIORI ALTO RISCHIO DI RECIDIVA LOCALE > 2mm 9 % Peterson ME, Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;43(5):

6 CONFLITTO DI INTERESSI NELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA RESEZIONI PIU AMPIE (QUADRANTECTOMIE) VOLUME DI ESCISSIONE CHIRURGICA E RISULTATI ESTETICI Tumori T1 - T2-222 CASI VOLUME ASPORTATO (cm 3 ) DIFETTI ESTETICI (RISCHIO RELATIVO) RIDOTTA INCIDENZA DI RECIDIVE LOCALI AUMENTATO RISCHIO DI DIFETTI ESTETICI < 20 1, ,9 1, ,9 2, ,00 Olivotto, Int J Rad Oncol Biol Phys,, 1989; 17:

7 CONFLITTO DI INTERESSI NELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA RESEZIONI PIU AMPIE (QUADRANTECTOMIE) RESEZIONE CHIRURGICA ESTESA ED ESTETICA La relazione tra la percentuale stimata di volume mammario asportato (EPBVE) e risultati estetici RIDOTTA INCIDENZA DI RECIDIVE LOCALI AUMENTATO RISCHIO DI DIFETTI ESTETICI Cochrane RA. Br J Surg Dec; 90(12):

8 Questo conflitto di interessi nella chirurgia conservativa può causare esiti estetici non soddisfacenti in circa il 20-30% dei casi Bajaj AK, Plast Reconstr Surg Nov; 114 (6): Kronowitz SJ Plast Reconstr Surg Dec; 122(6):

9 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Vantaggi oncologici ed estetici Rispetto alla chirurgia conservativa tradizionale Margini di exeresi maggiori Minor rischio di recidive locali Risultati estetici piu soddisfacenti Maggiore soddisfazione e migliore qualità di vita per le pazienti Riduzione di ulteriori interventi di chirurgia plastica per ottimizzare i risultati estetici

10 CHIRURGIA ONCOPLASTICA NEL TRATTAMENTO DEI CARCINOMI LOCALMENTE AVANZATI Indicazioni Carcinomi con parziale risposta alla NAD Rapporto fra dimensione seno e dimensioni della neoplasia residua non favorevole Previsione di risultato estetico non soddisfacente con la chirurgia conservativa tradizionale

11 CHIRURGIA ONCOPLASTICA CLASSIFICAZIONE DELLE TECNICHE Volume displacement Volume replacement

12 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Tecniche di «Volume displacement» La cavità residua alla resezione chirurgica viene riempita mediante mobilizzazione di lembi ghiandolari Le opzioni includono: - Tecniche con mobilizzazioni minori Quandrantectomia periareolare «Round Block» Quadrantectomia con mastopessi «ad ali di pipistrello» Quadrantectomie centrali Quadrantectomia con accesso dal solco - Tecniche con mobilizzazioni maggiori Quadrantectomia con mastoplatica riduttiva

13 TECNICA ROUND BLOCK

20 TECNICA ROUND BLOCK RISULTATO ESTETICO A 6 MESI

21 TECNICA CON BATWING MASTOPEXY

25 QUADRANTECTOMIA CENTRALE CON LEMBO CUTANEO-GHIANDOLARE

30 TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO

34 TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO RISULTATO ESTETICO A 2 MESI

35 TECNICA CON APPROCCIO DAL SOLCO RISULTATI ESTETICI FOTO PREOPERATORIA RISULTATO A 3 ANNI

36 TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA (A PEDUNCOLO INFERIORE)

42 TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA (A PEDUNCOLO INFERIORE) RISULTATO ESTETICO A 2 SETTIMANE

43 TECNICA CON MASTOPLASTICA RIDUTTIVA (A PEDUNCOLO SUPERIORE)

50 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Tecniche di «Volume replacement» La cavità residua alla resezione chirurgica viene riempita mediante lembi di tessuto autologo trasferiti su peduncolo vascolare o come tessuto libero da sedi extramammarie

51 Tecniche di «Volume replacement» Pianificazione del lembo Lembo TDAP

52 Perforante TDA trasposizione anteriore del lembo

53 CHIRURGIA ONCOPLASTICA PROBLEMATICHE DELLE TECNICHE DI VOLUME REPLACEMENT Estesa cicatrice nel seno Ulteriore cicatrice sulla schiena Prolungato tempo operatorio Alto rischio di complicanze Prolungata degenza post-operatoria

54 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Steps per ottimizzare i risultati 1) Appropriata selezione dei pazienti 2) Appropriata selezione delle tecniche 3) Sinergia con altri specialisti

55 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Appropriata selezione dei pazienti - ASPORTAZIONE DI PIU DEL 15-20% DEL VOLUME MAMMARIO Voluminose recidive Parziale o scarsa risposta alla terapia neoadiuvante Presenza di carcinoma duttale in situ esteso Multifocalità - SFAVOREVOLE SEDE DEL TUMORE Tumori in sede centrale, mediale ed inferiore - DESIDERIO DELLE PZ DI CORREGGERE L ESTETICA

56 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Appropriata selezione delle tecniche - Sede del tumore - Taglia e forma del seno - Stima del volume di tessuto da asportare - Necessita di escissione cutanea - Caratteristiche ghiandolari - Aspettative estetiche della paziente

57 CHIRURGIA ONCOPLASTICA Sinergia con radiologo PER I CARCINOMI IN STADIO LOCALMENTE AVANZATO - Accurato imaging pre e post trattamento NAD - Posizionamento di clip metallica su guida ecografica al centro della neoplasia prima di iniziare il trattamento NAD - Accurata localizzazione del residuo tumorale (tatuaggio cutaneo e/o repere metallico) - Rx del pezzo operatorio (studio margini di exeresi)

58 Sinergia con radiologo Posizionamento di clip metallica su guida ecografica al centro della neoplasia prima di iniziare il trattamento NAD

59 Sinergia con radiologo Localizzazione stereotassica con repere metallico del residuo tumorale e della clip post trattamento NAD clip LCC LML

60 Sinergia con radiologo Localizzazione stereotassica con repere metallico del residuo tumorale e della clip post trattamento NAD ago

61 Sinergia con radiologo - Rx del pezzo operatorio (studio margini di exeresi)

62 Sinergia con radioterapista - Posizionamento intraoperatorio di clips metalliche nel letto tumorale come repere per la RT

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64 CONCLUSIONI NEL TRATTAMENTO DEI TUMORI LOCALMENTE AVANZATI DEL SENO LE TECNICHE ONCO-PLASTICHE HANNO NOTEVOLMENTE AMPLIATO LE OPZIONI CHIRURGICHE L UTILIZZO EFFICACE DI QUESTE TECNICHE RICHIEDE COME REQUISITI INDISPENSABILI LA ATTENTA PIANIFICAZIONE STRATEGICA E UNA CORRETTA COLLABORAZIONE MULTIDISCIPLINARE

65 GRAZIE!