Lavoro e salute delle donne: indicazioni dai sistemi di sorveglianza epidemiologica

Lavoro e salute delle donne: indicazioni dai sistemi di sorveglianza epidemiologica Stefania Massari * ISPESL Dipartimento di Medicina del Lavoro Laboratorio di Epidemiologia e Statistica Sanitaria Occupazionale A partire dagli anni 70 l epidemiologia occupazionale ha contribuito all accertamento degli effetti negativi sulla salute delle esposizioni professionali, in particolare per quello che riguarda la forza lavoro maschile, solo recentemente l applicazione di questa disciplina si e estesa anche allo studio delle lavoratrici. In Italia, la percentuale di donne occupate era pari al 27 % nel 1972, 33 % nel 1986 e ha raggiunto il 38 % nel 2003. La tendenza all aumento sull intero periodo maschera un andamento piu articolato: le occupate, negli anni 60, sono diminuite mentre, dal 1973 in poi, e iniziato un modesto incremento che e continuato negli anni 90. In Italia, come in molti altri paesi industrializzati, dal 1971 al 1991 e diminuito il numero delle occupate nell agricoltura e nell industria, con un contemporaneo incremento nel commercio e nei servizi (istruzione, sanità e servizi sociali). Un quadro informativo sull occupazione femminile in Italia al 2002 può essere dedotto dall indagine delle Forze Lavoro condotto dall ISTAT. Il numero di donne occupate al 2002 risulta ammontare a 8,2 milioni rispetto a 13,5 milioni per gli uomini, con un tasso di occupazione femminile del 42%. Tabella 1. Occupati femmine per ramo di attività (Fonte Istat Indagine Forze lavoro Media 2002) RAMO DI ATTIVITA' OCCUPATI - Femmine N. % AGRICOLTURA 303.000 3.7 INDUSTRIA 1.617.000 19.6 Energia e acqua 27.000 0.3 Trasformazione industriale 1.473.000 17.9 Costruzioni ed installazioni impianti 117.000 1.4 ALTRE ATTIVITÀ 6.330.000 76.7 Commercio 1.369.000 16.6 Alberghi e ristoranti 421.000 5.1 Trasporti e comunicazioni 247.000 3.0 di cui: trasporti 133.000 1.6 Intermed. monetaria e Finanz. attività immobiliari 292.000 3.5 Servizi alle imprese ed altre attiv. profess. imprendit. 706.000 8.6 Pubblica amministr., difesa, ass.ni sociali obbligat. 652.000 7.9 Istruzione, sanità e altri servizi sociali 1.992.000 24.1 Altri servizi pubblici, sociali e alle persone 652.000 7.9 TOTALE 8.251.000 100.0 I settori di attività economica che registrano una maggiore presenza di donne lavoratrici sono 1

illustrati nella Tabella 1 e vedono Istruzione, sanità e altri servizi sociali al primo posto (24 %). Considerando la posizione nella professione, la donna risulta occupata prevalentemente come lavoratrice dipendente - Impiegata o intermedio (45%) (Tabella 2). Tabella 2 - Occupati femmine per posizione nella professione (Fonte Istat Indagine Forze lavoro Media 2002) POSIZIONE NELLA PROFESSIONE OCCUPATI - Femmine N. % INDIPENDENTI 1.743.000 21.1 Imprenditori 133.000 1.6 Liberi professionisti 299.000 3.6 Lavoratori in proprio 743.000 9.0 Soci di cooperativa 77.000 0.9 Coadiuvanti 491.000 5.9 DIPENDENTI 6.508.000 78.9 Dirigenti 85.000 1.0 Direttivi-Quadro 380.000 4.6 Impiegati o intermedi 3.747.000 45.4 Operai e Assimilati 2.220.000 26.9 Apprendisti 61.000 0.7 Lavoranti a domicilio per conto imprese 16.000 0.2 TOTALE 8.251.000 100.0 La maggior parte degli studi sugli effetti cancerogeni delle esposizioni professionali relativi a lavoratrici che sono stati completati in Italia negli anni 1970-1999 hanno considerato occupazioni o esposizioni professionali tipicamente maschili, ignorando la forte differenziazione su base di genere delle attività lavorative. Motivo possibile è che gli uomini sono stati impiegati maggiormente in attività con forte esposizione a cancerogeni (industrie chimiche e dell'amianto). In alcuni settori economici, le donne rappresentano una piccola parte della popolazione attiva e, poiché alcune neoplasie come il tumore al polmone e alla vescica (neoplasie con un elevato rischio occupazionale attribuibile) sono meno frequenti fra le donne, gli epidemiologi non si sentono incoraggiati ad intraprendere studi con una limitata valenza statistica. Nel caso di popolazioni femminili, infatti, sarebbe opportuno tenere ben presente alcuni aspetti che si dimostrano fondamentali nell approntare il disegno e l analisi di un qualsiasi studio a carattere epidemiologico: 1. gli aspetti strettamente legati all attività lavorativa: 2

la preponderanza di genere nelle professioni la storia lavorativa, più discontinua rispetto a quella degli uomini 2. gli aspetti strettamente legati all esposizione: la potenziale risposta diversa e/o diversa suscettibilità di uomini e donne alla stessa esposizione l esposizione professionale, così come i fattori di confondimento sul lavoro, possono differire qualitativamente e quantitativamente da quelli degli uomini l esposizione di tipo non occupazionale ovvero quella legata all ambiente di vita (inquinamento indoor) ed agli stili di vita (abitudini di assunzione di fumo e alcool) i fattori socio-economici i ruoli multipli svolti dalle donne l età di prima esposizione, che tende ad essere più avanzata di quella degli uomini la durata ed il livello dell esposizione 3. gli aspetti legati alla natura biologica della donna, nella risposta all esposizione : la superficie corporea meno estesa dell uomo, che comporta un minor o assorbimento cutaneo di sostanze chimiche la pelle più sottile in alcune parti del corpo, che induce un maggior assorbimento cutaneo la maggior percentuale di grasso corporeo, che favorisce una maggior facilità di immagazzinamento di sostanze chimiche lipo-solubili l inferiore percentuale di acqua nel corpo, che induce una maggiore concentrazione di sostanze chimiche. Da un analisi della letteratura specifica sulla cancerogenesi professionale tra le donne, emerge che vengono identificate come priorita di indagine nella ricerca e nella sorveglianza epidemiologica le donne lavoratrici nei seguenti settori produttivi: pelli, cuoio e calzature, tessile, sanita e servizi (in particolare: insegnanti e parrucchiere). L ISPESL si è sempre impegnato ad intraprendere attività di ricerca in linea con quanto previsto dai dispositivi di legge vigenti (art. 36 D. Lgs 277/91, DPCM 308/2002, art.71 D. Lgs 626/94 e art. 7 D. Lgs 66/2000) per lo sviluppo e l implementazione di sistemi di monitoraggio dei fattori di rischio occupazionali e di sistemi di sorveglianza epidemiologica delle patologie associate, con particolare riferimento alla cancerogenesi professionale. Attualmente l Istituto sta lavorando su tre distinte linee di ricerca: 1. il Registro Nazionale dei Mesoteliomi (Re.Na.M) ; 2. l Archivio delle notifiche dei casi di tumore di sospetta origine professionale - progetto Cancer Reports (Ca.Re.); 3

3. il Sistema di sorveglianza delle neoplasie a bassa frazione eziologica professionale - progetto OCcupational CAncer Monitoring (OCCAM). Il Registro Nazionale dei Mesoteliomi (Re.Na.M) è attivo da alcuni anni ed attualmente comprende una rete informativa estesa a 11 regioni italiane: Piemonte, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Puglia, Lombardia, Veneto, Marche, Sicilia, Basilicata, Campania. Gli obiettivi del Re.Na.M. sono la stima dell incidenza dei casi di mesotelioma in Italia, la raccolta di informazioni sulla pregressa esposizione ad amianto dei casi registrati, la valutazione degli effetti dell avvenuto uso industriale dell amianto ed il riconoscimento delle fonti di contaminazione, la promozione di progetti di ricerca per la valutazione dell associazione tra casi di mesotelioma ed esposizione ad amianto. I dati riportati di seguito si riferiscono soltanto alle regioni Piemonte, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Puglia che, nel periodo 1993-1996, avevano già operativo un sistema di raccolta dei casi di mesotelioma. In totale sono stati identificati in Italia 789 casi di mesotelioma di cui 221 tra le donne (Tabella 3), con un tasso grezzo annuo d incidenza di 0,64 x 100.000 (Tabella 4). Tabella 3. Numero di casi di mesotelioma (diagnosi istologica - anno di incidenza 1993-1996). Classi di età M F Tot 0-44 21 7 28 45-54 76 42 118 55-64 168 59 227 65-74 32 195 73 75 + 12 108 40 Totale 568 221 789 Tabella 4. Tasso grezzo annuo d incidenza e Tasso standardizzato annuo d incidenza (x100.000) (casi con diagnosi istologica; anno di incidenza 1993-1996; tutte le sedi; metodo diretto di standardizzazione; pop. Std. Italia 1991 e pop. Mondiale OMS) Femmine Maschi Numero casi 221 568 Tasso grezzo annuo d incidenza 0,64 1,77 Tasso standardizzato annuo d incidenza ( Italia 91 ) 0,60 1,61 Tasso standardizzato annuo d incidenza ( Pop. Mondiale ) 0,37 1,08 Particolarmente interessante è il rapporto fra i casi di sesso maschile ed i casi di sesso femminile che risulta pari a 2,57:1 per l intero set di casi di mesotelioma maligno con diagnosi istologica e che sale a 2,72:1 per i soli casi di mesotelioma della pleura. Tale dato risulta vicino a quanto rilevabile nel complesso dei dati di incidenza dei Registri Tumori di Popolazione (per i quali 4

il rapporto e pari a 2,88:1) ma più basso di quanto riportato per la mortalità dovuta al tumore maligno della pleura negli Stati Uniti (3,13:1). Il numero elevato di casi di sesso femminile rispetto a quelli maschili nel ReNaM risulta evidente nel confronto con il Rapporto Health and Safety Statististics 1998/99 predisposto in Gran Bretagna dalla Health and Safety Commission del Government Statistical Service che riporta un rapporto fra casi di mesotelioma di sesso maschile e femminile in crescita dal 3:1 del 1974 al 7:1 del 1997. Se si analizza la distribuzione dei casi definiti per esposizione professionale ed extralavorativa emerge con evidenza la componente non professionale (ambientale, domestica) - Tabella 5. Tabella 5. Casi di mesotelioma definiti per tipo di esposizione e sesso (1993-1996). % casi maschi % casi femmine Esposizione professionale (291 casi) 93,8 6,2 Esposizione non professionale (ambientale, domestica, hobby - 64 casi) 50,0 50,0 In armonia con quanto previsto dall'art. 71 del D.Lgs. 626/94 presso l Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro (ISPESL) è stato istituito un archivio nominativo dei tumori di sospetta origine professionale: Ca.Re. Cancer Reports. MEDICI STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE ISTITUTI E PRIVATE PREVIDENZIALI ASSICURATIVI PUBBLICI E PRIVATI DOCUMENTAZIONE CLINICA E ANAMNESI LAVORATIVA I.S.P.E.S.L. Ca.Re. Tale archivio informatizzato raccoglie i casi di neoplasie di sospetta origine professionale segnalati da medici, strutture pubbliche e private nonché dagli istituti previdenziali. 5

Ad oggi, le notifiche vengono inviate prevalentemente dalle strutture del SSN Aziende Sanitarie Locali Dipartimenti della Prevenzione (Grafico 1) Grafico 1. Distribuzione delle notifiche di tumori di sospetta origine professionale per soggetto notificatore Patronato 2 Non definite Altro Ferrovie dello stato 7 8 8 Registro mesoteliomi 13 I.N.A.I.L. 37 Università Ospedali 51 64 A.S.L. 120 0 20 40 60 80 100 120 140 Il numero totale di notifiche di tumori di sospetta origine professionale ammonta a 310 casi segnalati al 2002 (Tabella 6) e come si può notare le notifiche sono prevalentemente di casi di mesotelioma che all interno della casistica rappresentano il 43% del flusso. La distribuzione delle segnalazioni per sede e sesso mostra 27 casi di sospetto tumore professionale per le donne e l organo bersaglio più colpito è la mammella e la tiroide. Nella Tabella 7 sono riportati, per ciascuna sede, i settori di attività economica interessati e l agente eziologico. Ciò che emerge da questo archivio è una grossa quota di segnalazioni riferite a tumori di origine professionale di operatori dei servizi ospedalieri causati principalmente da esposizione a radiazioni ionizzanti. Tale scenario, dimostra come un sistema di rilevazione così studiato, ovvero di tipo passivo, alimentato dalla sensibilità personale dei soggetti notificatori non sia sicuramente il più idoneo per la costruzione di sistemi di sorveglianza epidemiologica. Infatti tale archivio presenta dei limiti di fondo, di cui bisogna prenderne atto al momento della lettura dei dati presentati: le informazioni raccolte non sono omogenee, il dettaglio è spesso trascurato (campi essenziali come: anagrafici, clinici, occupazionali sono spesso mancanti), la copertura sul territorio è limitata, l accuratezza delle informazioni è demandata al grado di conoscenza del soggetto notificatore. 6

Tabella 6. Distribuzione delle notifiche di tumori di sospetta origine professionale per sede e sesso MASCHI SEDE TUMORE FEMMINE 8 CAVITA' NASALI - 5 RETTO - 4 FEGATO - 4 LARINGE - 3 STOMACO - 3 ORGANI GENITALI MASCHILI - 2 TIMO, CUORE, MEDIASTINO - 1 OSSA - 1 PLEURA - 1 MAMMELLA 8 9 TIROIDE 5 14 TESSUTO LINFATICO ED EMOPOIETICO 3 5 COLON 3 13 CUTE 2 - OVAIO 2 46 POLMONE 1 5 CAVITA' ORALE E FARINGE 1 4 VESCICA 1 - ALTRE GH.ENDOCRINE 1 8 RENE, VIE URINARIE 128 TOTALE 27 135 MESOTELIOMA 12 Tabella 7. Distribuzione delle notifiche di tumori di sospetta origine professionale Femmine - per sede e settore di attività economica ed agente. SEDE TUMORE - FEMMINE N. CASI SETTORE ATTIVITA' AGENTE MAMMELLA 7 Servizi ECONOMICA ospedalieri Radiazioni 1 Istruzione universitaria Radiazioni ionizzanti TIROIDE 5 Servizi ospedalieri Radiazioni TESSUTO LINFATICO ED Radiazioni ionizzanti EMOPOIETICO 3 Servizi ospedalieri ionizzanti COLON 3 Servizi ospedalieri Radiazioni CUTE 2 Servizi ospedalieri Radiazioni ionizzanti OVAIO 2 Servizi ospedalieri Radiazioni ionizzanti POLMONE 1 Servizi ospedalieri Radiazioni CAVITA' ORALE E FARINGE 1 Tessile ionizzanti Amianto VESCICA 1 Tessile Amine aromatiche ALTRE GH.ENDOCRINE 1 Servizi ospedalieri Radiazioni TOTALE 27 ionizzanti Per sopperire alla carenza di un archivio basato su un flusso informativo su base volontaria è stato sviluppato, presso l Ispesl un sistema di sorveglianza delle neoplasie a bassa frazione eziologica professionale (OCCAM). Tale sistema è il frutto di uno studio di tipo caso-controllo che confronta, mediante procedure di record-linkage, archivi di patologia territoriali (casi) quali i 7

Registri tumori di popolazione, i Registri nominativi di mortalità, le Schede di Dimissione Ospedaliera e gli archivi informatizzati di natura amministrativo - previdenziale (controlli) forniti dall INPS. L obiettivo principale è la valutazione del rischio attribuibile ad esposizioni ad agenti cancerogeni presenti nei vari settori produttivi. Lo studio ha analizzato nel suo insieme 75.250 casi di tumore e 43.300 controlli permettendo la ricostruzione delle attività professionali di 80.000 soggetti. I risultati sono espressi in termini di rischio relativo (RR) che esprime il rapporto tra la probabilità di ammalarsi di uno specifico tumore per i soggetti che hanno lavorato in uno specifico comparto rispetto alla probabilità di contrarre la malattia del gruppo dei soggetti "non esposti". Le risultanze del progetto OCCAM (Occupational Cancer Monitoring) hanno evidenziato (Tabella 8) eccessi di rischio fra le donne occupate nei comparti produttivi nel settore della lavorazione del cuoio (linfomi non hodgkin, colon-retto, stomaco, mammella, utero corpo, tiroide), nell industria alimentare (utero collo) e nella plastica (rene e ovaio). Lo studio ha permesso di rilevare, accanto ai rischi già segnalati dalla letteratura (tumori delle cavità nasali nel cuoio e calzature), eccessi di tumori per le donne che necessitano di conferma e approfondimenti. Tabella 8. Risultati del progetto OCCAM. Ramo Tipo RR p /sede del tumore SESSO N casi C.I. Costruzioni Elettriche Vescica F 1,44 0,50 New 5 0.59-3.51 Industria Alimentare Utero collo F 1,58 0,03 New 29 1.10-2.27 Vulva F 2,41 0,10 New 5 0.97-5.97 Cuoio e calzature Linfomi non Hod kin F 2,19 0,03 New 10 1.18-4.03 Colon-retto F 2,11 0,001 New 28 1.44-3.08 Stomaco F 2,04 0,03 New 12 1.18-3.52 Mammella F 1,44 0,01 New 74 1.12-1.84 Utero corpo F 2,06 0,02 New 14 1.23-3.43 Tiroide F 2,73 0,003 New 11 1.55-4.77 Cavità nasali F 17,91 0,02 Old 2 2.31-138.6 Trattamento Metalli Vescica F 2,95 0,01 New 7 1.30.6.22 Plastica Rene F 2,91 0,02 New 7 1.40-6.06 Ovaio F 1,83 0,06 New 14 1.06-3.11 8

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