Le alterazioni e le complicanze più frequenti indotte dall utilizzo delle lenti a contatto - terza parte

Le alterazioni e le complicanze più frequenti indotte dall utilizzo delle lenti a contatto - terza parte Guida all identificazione e alla risoluzione delle principali problematiche indotte o accentuate dal porto di lenti a contatto. di Francesco Vargellini, optometrista, docente Istituto B. Zaccagnini dossier Durante la trattazione della precedente seconda parte, sono state trattate alcune delle alterazioni, classificate secondo la principale eziologia, come metaboliche. In questa terza parte verrà completato questo argomento, e si analizzeranno anche le alterazioni di origine tossica e allergica. Per organicità di esposizione si aggiunge un elenco completo delle alterazioni, comprensivo di quelle già trattate nelle due precedenti parti di questo articolo, evidenziate dal carattere in grassetto. cause meccaniche - trauma da lac - abrasione corneale - corpo estraneo - imperfezione o rottura della lente - aderenza lente a contatto (R e M) - problemi di ammiccamento - impronte epiteliali - warpage - wrinkling - disepitelizzazione periferica orizzontale cause metaboliche - disidratazione corneale - secchezza - dellen - iperemia limbare - infiltrati corneali (cheratite infiltrativa) - ipoestesia corneale - erosione epiteliale (osmotica) - SEAL - edema corneale epiteliale (osmotica) - edema corneale stromale - edema corneale endoteliale - blebs - pliche e strie - alterazioni endoteliali - cheratite infettiva - disepitelizzazione congiuntivale - microcisti e vacuoli - CES (sindrome da esaurimento corneale) - CLARE - vascolarizzazione corneale (superficiale e profonda) - ulcera corneale - assottigliamento corneale cause tossiche - cheratite puntata superficiale - cheratite limbare superiore - cheratite da preservanti chimici cause allergiche - GPC Nota per il lettore È bene specificare che questa classificazione seppur completa è comunque ovviamente parziale e arbitraria. Esiste infatti una innumerevole quantità di quadri di alterazione della fisiologia non facilmente classificabili in nes- 72 P.O. Professional Optometry Gennaio 2009

suna delle predette definizioni, questo perché l analisi delle cause è spesso da ricercare (faticosamente o ipoteticamente) tra numerose concause che di volta in volta potranno sembrare o essere aggravanti o solamente incipit per il divenire di un determinato aspetto o quadro clinico nella sua interezza. Cos è l edema? Il mantenimento del normale livello di trasparenza della cornea è vincolato legato al livello di idratazione del tessuto. I meccanismi che lo rendono possibile, vengono riassunti dalla definizione sotto il nome di deturgescenza. La cornea mantiene normalmente un valore di idratazione del 78% e uno spessore centrale di poco superiore a 0,5 mm. Aumentando il livello di idratazione, lo stroma tende ad aumentare molto velocemente il suo spessore diminuendo, tra le altre, la trasparenza del tessuto. L edema corneale può quindi essere definito come un eccesso di liquidi. Si instaurano fenomeni di diffrazione e diffusione della luce non presenti in condizioni di normale trasparenza. La distanza tra gli strati sovrapposti di fibrille viene alterata. Si tenga presente che sono possibili più meccanismi che possono creare edema corneale. Si possono definire tre principali cause: - Ipossica: scarso apporto di ossigeno, spesso relazionata a lenti a basso DK. - Meccanica: facilmente associata a patologie oculari. Quando epitelio ed endotelio non riescono a contrastare la pressione dei liquidi interni ed esterni per un aumento della loro permeabilità. Si associa ad elevati aumenti di pressione intraoculare. - Osmotica: quando gli equilibri tra le pressioni dei liquidi si altera, come in un eccesso o un prolungato aumento di lacrimazione, comune nell applicazione di lenti a contatto. Edema epiteliale Per definizione è un edema localizzato sulla superficie esterna della cornea. Aumenta lo spazio interstiziale tra le cellule (edema extra-cellulare), oppure all interno delle cellule stesse. Abbassando la tonicità dell ambiente liquido si scatena immediatamente questa risposta. - Eccesso di irroramento lacrimale (pianto). - Soluzioni ipotoniche. - Adattamento alle lenti (lacrimazione riflessa da corpo estraneo). - Ipossia localizzata (lenti rgp stretta o morbida spessa o basso DK/t). - Reazione tossica a sostanze esterne (conservanti, cosmetici, ecc..). Un esame al biomicroscopio rileva un abbassamento della trasparenza del tessuto. La fluoresceina può risultare positiva. Si possono utilizzare sia tecniche dirette che indirette, diffusione sclerale, retro-illuminazione e fessura focale. Soggettivamente, in misura proporzionale alla zona e quantità di liquido in eccesso, si avvertono aloni attorno alle fonti di luce, fotofobia, e generale abbassamento dell efficienza visiva. La diagnosi più confondibile è nei confronti dell edema stromale (prossimo paragrafo). La soluzione al problema risulta differenziata rispetto all incidenza e la frequenza dell edema. Nell ambito della gestione delle lenti a contatto si dovrà agire: - Aumentando il DK/t delle lenti. - Regolarizzando il numero delle ore di porto (no a porti occasionali molto prolungati). - Diminuendo, se necessario il numero delle ore di porto (non sempre è la soluzione a tutti i problemi). - Controllare integrità dei liquidi di manutenzione e scadenza, ed eventualmente sostituire con nuovi o di diverso tipo (sospetto di sensibilità alla soluzione, associata a fluo positiva). - Attendere 30-60 minuti, prima di applicare le lenti al risveglio. Edema stromale La causa più diffusa è l ipossia. Aumenta il contenuto idrico di questo strato tessutale. La lente a contatto è il fattore scatenante principale, ma esiste una condizione di edema fisiologico creato dalla chiusura della palpebre durante le ore di sonno. Tra le lenti a contatto si distingue l edema da lenti morbide da quello da lenti rigide gas permeabili. Il primo è diffuso omogeneamente su un'ampia Gennaio 2009 P.O. Professional Optometry 73

eventualmente eliminando il porto notturno dove presente; - aumento del valore di permeabilità della lente, o modifica del suo pattern (lenti RGP). Tabella 1. Rapporto tra segni identificativi e valore indicativo di edema corneale Fig. 1 Blebs endoteliali. Lo strato interno dello cornea non riflette più in modo omogeneo la luce della lampada a fessura. Con la tecnica della riflessione speculare è possibile notare le cellule che essendo aumentate di volume riflettono diversamente la luce, sembrando assenti dalla trama dell endotelio. superficie di cornea, e per questo anche più difficile da rilevare se di livello non elevato. Il secondo è contraddistinto da un aumento spesso localizzato e centrale nella cornea. Anche in caso di rilevazione delle letture cheratometriche si possono distinguere delle differenze. La principale, è la modifica dei valori centrali in caso di edema da lenti dure, mentre risulta improbabile una simile modifica con lenti morbide, più facile da ipotizzare utilizzando un topografo corneale. La misura oggettiva dello spessore corneale mediante pachimetro è chiarificatrice quanto di difficile attuazione in un ambito clinico non medico. Ci vengono in aiuto ancora una volta le osservazioni dirette in lampada a fessura. L edema stromale è infatti caratterizzato da alcuni segni predittori : - Strie stromali - Pieghe - Disepitelizzazione epiteliali, da modestamente localizzate a perfettamente distribuite e diffuse su tutta la superficie. Si deve tenere presente che, anche per l edema stromale, così come per molte altre alterazioni della fisiologia del segmento anteriore, esiste una identica presenza di segni e sintomi nel caso di soggetti che presentano quadri clinici associati a processi infiammatori o infettivi. La collaborazione o il riferimento del soggetto ad un oftalmologo è quindi sempre consigliata, soprattutto nei casi in cui, le condizioni di gravità del quadro o la mancanza di una immediata risposta positiva del tessuto richiedano un intervento terapeutico-farmacologico. Il trattamento ha principalmente due direzioni di azione: - rivedere le abitudini di porto delle lenti, Edema 1-4 % 5-7 % 8-10 % >10 % Strie nessuna 1-3 5-8 più di 10 Pieghe nessuna nessuna 1-3 più di 3 Edema endoteliale - Blebs Normalmente conosciuto con la definizione di blebs endoteliali. Mediante l osservazione con lampada a fessura, meglio se con un ingrandimento ottico di 40X, si osserva con la tecnica della riflessione speculare. L'aspetto della trama endoteliale appare come interrotto, in modo casuale da piccoli buchi neri che fanno sembrare l endotelio come forato, o addirittura maculato se il fenomeno si presenta in modo più pronunciato. In pratica si tratta di un edema intracellulare endoteliale. Al momento dell inserimento di una lente a contatto subisce alcune leggere alterazioni metaboliche. In questo caso si altera la concentrazione basale del Ph, dovuta all ipossia relativa da lac. Questa provoca un aumento di concentrazione di anidride carbonica, che in alcune cellule si manifesta indirettamente con un loro rigonfiamento. Le cellule alterate o blebs non riflettono, per colpa del loro aumentato volume la luce proiettata con la tecnica della riflessione speculare, in questo modo tali cellule appaiono come assenti, ossia come piccoli fori neri, ossia diventano completamente trasparenti, rispetto allo sfondo (camera anteriore e piano irideo-pupillare). Il fenomeno è sempre presente inserendo una lente a contatto e ha il suo culmine dopo 30 minuti, per poi sparire dopo circa un'ora di porto. William e Holden (1986) riportano un accentramento del fenomeno nei portatori a uso prolungato, dopo 4-5 giorni. Sembra possa essere anche indicativo di una predisposizione ad alterazioni endoteliali come il polimegatismo. 74 P.O. Professional Optometry Gennaio 2009

Il processo è totalmente asintomatico e va eventualmente differenziato con ulteriori alterazioni endoteliali (prossimi paragrafi). Normalmente il fenomeno risulta poco visibile su un portatore che indossa una lente ben sopportata (dalla cornea). Dopo alcuni giorni o massimo settimane, il processo tende a ridursi notevolmente. Se così non fosse è meglio modificare preventivamente il materiale della lente, portandolo verso un risolutivo livello di permeabilità, oppure riducendo il numero dei giorni di porto prolungato e verificando che la modifica abbia ottenuto l effetto desiderato. Pliche e strie Sono entrambe fenomeni legati alla presenza di edema stromale. La presenza di una sola stria si associa già a un edema del 5% (CCLRU), maggiore di quello fisiologico notturno, (Tab. 1) mentre la presenza di una sola pliche (anche detta piega ), ci indica un edema almeno dell 8% (CCLRU). In questo modo la presenza di pliche rappresenta un livello di edema più grave. Si possono vedere più facilmente in soggetti portatori di lenti a porto prolungato (extended wear, EW) o con lenti di spessore centrale elevato come spesso accade con lenti di valore positivo. - Strie stromali, sottili di un grigio velato sono presenti anche in edema di modesto livello (5-6 %), si riscontrano con illuminazione diretta a parallelepipedo, sono asintomatiche, ed hanno a un andamento verticale in linee sottili e distinte tra loro. - Pieghe o pliche, sono profonde, ma brillanti anche prima della Descemet, visibili come avvallamenti lineari, a differenza delle strie, si incrociano e si ramificano. Si osservano, cosi come le strie stromali mediante l uso della tecnica della riflessione speculare. Il livello di edema è già classificabile come di attenzione o pericolo, si associa a livelli superiori al 10%, si hanno leggere riduzioni di visus e perdita di contrasto, percepito dal soggetto come velatura della visione e alonatura delle fonti luminose. I sintomi soggettivi sono gli stessi associati a un corrispondente livello di edema (vedi par. edema stromale). La diagnosi differenziale si attribuisce alla presenza di nervi corneali, che hanno un tipico andamento radiale, verso il limbus. Il trattamento, essendo entrambe segni clinici legati alla presenza di edema corneale, risulta il medesimo (vedi par. edema stromale e endoteliale). Alterazioni endoteliali L endotelio corneale subisce durante il porto delle lenti a contatto uno stress che ne velocizza l invecchiamento. La densità e l efficienza delle cellule che lo compongono diminuisce più rapidamente nei portatori di lenti a contatto. Alla base di questo stress e delle alterazioni che ne conseguono è l eccesso di lavoro al quale sono costrette, in un soggetto che utilizza lenti, in condizioni che producono prolungata ipossia. L acidosi e l edema che ne conseguono fanno il resto; alcune cellule muoiono e quelle che le stanno intorno si adattano a coprire la zona precendetemente occupata da un altra. Le alterazioni che si formano di conseguenza della diminuzione del numero delle cellule endoteliali farà sì, che quelle rimaste si debbano accollare una maggiore quantità di lavoro. Si andrà a delineare una trama ricca di cellule dalla forma e dalla grandezza differente da quella fisiologica: - polimorfismo (presenza di cellule dalla forma poligonale); - polimegatismo (presenza di cellule di differente grandezza). Questo tipo di alterazione non è reversibile, e con essa si va delineando una possibile difficoltà futura a indossare qualsiasi tipo di lenti a contatto. Purtroppo è completamente asintomatica, e dovuta parzialmente o totalmente a imperizia del portatore nel rispettare le ore di porto consigliate. Risulta comunque presente anche in quei portatori di lenti a basso DK o rigide, che inconsapevoli di queste trasformazioni, hanno indossato per molti anni le loro lenti, senza avvertire nessun tipo di sintomo premonitore. La reazione oculare in caso di presenza di alterazioni endoteliali, può essere confusa con una Sindrome di esaurimento corneale (prossimo paragrafo). Il trattamento va verso la sostituzione delle Gennaio 2009 P.O. Professional Optometry 75

Fig. 2 Infiltrati corneali marginali in cheratocongiuntivite da stafilococco. lenti con altre ad elevato valore di permeabilità, interruzione del porto continuo e delle ore di porto diurno consecutive introducendo una o due pause durante la giornata di utilizzo di una o due ore. Cheratite infettiva La cheratite infettiva è maggiormente riscontrabile in soggetti che fanno uso prolungato delle lenti. L iperemia congiuntivale associata è accentuata, e sono presenti dolore e forte fotofobia. Altri segni sono: ulcere corneali e infiltrati. Questo tipo di complicanza risulta tra le più gravi riscontrabili in soggetti portatori di lenti. I microrganismi che causano questo tipo di infezione sono più comunemente: - Pseudomonas Aeruginosa - Stafilococco aereus. - Stafilococco epidermico - Streptococco - Acantomoeba La cheratite batterica è maggiormente incidente in soggetti che utilizzano lenti morbide anche se a ricambio frequente. Questo perché i materiali morbidi possiedono generalmente una maggiore facilità di aderenza batterica, anche se non generalizzando si riconoscono proprietà dei materiali da cui essa dipende; idratazione, ionicità, bilanciamento idrico. L ottico ha il dovere di riconoscere la presenza di un quadro di questo genere e di riferire immediatamente il portatore ad un oftalmologo per una probabile terapia farmacologica e sospensione del porto di lenti per diverse settimane. La prevenzione è importante, infatti molti soggetti che vengono a contatto con questo tipo di complicanza spesso abbandonano definitivamente l uso delle lenti a contatto o modificano drasticamente l utilizzo delle stesse, anche quando non indispensabile, ponendosi di fatto verso una interruzione definitiva del porto. Premesso che si dovrà ovviamente attendere il nulla-osta dell oftalmologo, si possono attuare alcune strategie di prevenzione del problema, sia prima che dopo l evento infettivo: - evitare uso di lenti durante il sonno; - passare a lac 1day o RGP; - migliorare le procedure di manutenzione, se scarse; - igiene personale; - controlli periodici (6 mesi); - in caso di anomalie di porto (dolore, rossore, offuscamento) richiedere un controllo. Disepitelizzazione congiuntivale Molto comune e di facile rilevazione. Si osserva mediante l instillazione di fluoresceina, come una alterazione della superficie della congiuntiva bulbare. L epitelio congiuntivale si colora, soprattutto vicino al limbus e nella zona interpalpebrale. Solitamente l aspetto della colorazione è arcuato e coalescente. La causa più diffusa e associata è la secchezza, quindi i sintomi soggettivi sono uguali a quelli ad essa correlati. Nella sua forma limbare è spesso asintomatica e spesso legata alla incidenza del bordo lente e del pattern di appoggio. Se la lente risulta spessa o deteriorata aumenta la possibilità di disepitelizzazione. Se correlata a secchezza oculare il trattamento segue quello di questa alterazione, sostituti lacrimali, esercizi di ammiccamento, riduzione di porto delle lenti. Se risulta invece più imputabile a difetti di lente ci si muoverà in questa direzione. Microcisti e vacuoli Si formano facilmente di conseguenza ad una eventuale condizione di ipossia cronica o a una sensibilità a soluzioni di mantenimento. È facile incontrarle quando il soggetto è un 76 P.O. Professional Optometry Gennaio 2009

portatore di lenti a porto notturno. Si identificano mediante illuminazione indiretta e ingrandimenti medio alti. Sono piccolissime formazioni circolari costituite da cellule epiteliali degenerate e rimaste intrappolate nella trama epiteliale. Questo evento risulta ancor più evidenziato dal generale rallentamento del ricambio cellulare relazionato a stati ipossici cronici. I vacuoli spazi rotondi e riempiti di liquido. Rispetto alle microcisti si differenziano per essere visibili con un riflesso concorde mentre ad una stessa illuminazione i vacuoli appaiono come illuminati da un riflesso discorde. Sono asintomatici anche se, essendo associati a stati di leggera alterazione ipossica, possono essere sintomaticamente legati a sensazione di leggero prurito. Non risulta difficile differenziarli da altre alterazioni, ma piuttosto può risultare non di immediata rilevazione la loro stessa presenza. L importanza di questi segni è proporzionale al loro numero. Una quantità modesta è tollerabile anche se va tenuta sotto controllo. Un numero superiore a 30-40 indica un problema di ipossia non ignorabile. Quando legato al porto notturno è meglio sospenderlo o integrarlo a un numero minore di notti. Può ovviamente servire un aumento della permeabilità del materiale. CES Acronimo inglese di Corneal Exaust Sindrome, ossia sindrome di esaurimento corneale. Si presenta in vecchi portatori di lenti a contatto rigide in pmma o in lenti morbide a basso DK/t. Il sintomo soggettivo è una generale intolleranza alla lente accompagnata da una fluttuazione della qualità visiva legata al contrasto. Come nel caso di alterazioni endoteliali il soggetto ha esposto la propria cornea ad una prolungata ipossia e conseguente ipercapnia (eccesso di anidride carbonica). La cornea risponde con una compensazione della sua forma. Si producono così cambiamenti non previsti del valore di astigmatismo corneale, alterazioni endoteliali e perfino leggere opacizzazioni stromali. La diagnosi differenziale va fatta rispetto a tutte le principali cause di distorsione corneale. Il miglior trattamento consiste in una momentanea forte limitazione delle ore di porto (qualche mese) poi seguita da un'applicazione di lenti a DK superiore in modalità di porto diurno. CLARE Acronimo inglese di Contact Lens Acute Red Eye, ossia occhio rosso acuto da lenti a contatto. La causa è di origine batterica, deriva dal loro rilascio di tossine che colonizzano la superficie della lente. Si presenta, a breve distanza dall inserimento di qualsiasi lente a contatto, come iperemia bulbare e limbare acuta su tutti i quadranti corneali. Si associa la presenza di piccoli infiltrati periferici. Soggettivamente è dolorosa, soprattutto ad occhi chiusi. Il soggetto è costretto a togliere Fig. 3 Ulcera periferica asettica. In entrambe i casi è stata utilizzata fluoresceina, a sinistra con luce blu, a destra con luce bianca. Gennaio 2009 P.O. Professional Optometry 77

Fig. 4 Cheratite superficiale puntata di origine tossica. Reazione corneale a un liquido per la manutenzione (estensione grado 4, profondità 2-3). le lenti e i sintomi si alleviano con il passare delle ore per poi attenuarsi all indomani. La sensazione di corpo estraneo varia, ma rimane comunque elevata in tutti i soggetti così come la sensazione fotofobia. La diagnosi differenziale avviene nei confronti di una normale cheratite infiltrativa mantenendo rispetto a questa una continuità e recidiva che costringe alla sospensione dell uso di lenti a contatto. Ulcera corneale Di origine batterica, infezione dovuta a Acanthamoeba o Pseudomonas. La sua origine batterica la rende spesso monolaterale. I segni sono molteplici: secrezione densa e purulenta, lacrimazione riflessa, iperemia congiuntivale da moderata a marcata, edema corneale. Soggettivamente, la sensazione di corpo estraneo è presente anche in modo marcato, fotofobia e disturbi dell efficienza visiva, soprattutto appannamento attorno alle fonti di luce, al videoterminale, ecc.. Si deve differenziare da una semplice ulcera asettica, che normalmente è molto più diffusa, con possibilità maggiori di essere bilaterale e con una secrezione purulenta molto meno accennata. Un altra diagnosi differenziale è possibile con una infezione erpetica, spesso presente in forma oculare, più spesso conosciuta con fuoco di S. Antonio. La lente va sospesa immediatamente fino a totale guarigione determinata dal medico oculista dopo una terapia topica e sistemica. Vascolarizzazione corneale La vascolarizzazione corneale può essere superficiale o profonda. I vasi superficiali penetrano senza interruzione di continuità nella cornea, partendo da un vaso di maggiore calibro situato sul limbus o nelle prime vicinanze. Il loro andamento è lineare, quasi rettilineo, radiale, spesso orientato verso il centro corneale, e il loro calibro regolare. La posizione è variabile anche se una maggiore possibilità di vascolarizzazione è legata alla porzione di cornea coperta dalla palpebra superiore. I vasi profondi sono solitamente più grandi e ramificati, con un calibro che si stringe man mano che si addentra verso la cornea. A differenza di quelli superficiali, il loro ingresso nella cornea è fantasma, il limbus cioè, risulta libero nella sua antistante zona sclerale. La causa principale è l ipossia, questo genera edema, che determina tra l'altro una diminuzione della compattezza degli strati di fibrille stromali di conseguenza all eccesso di liquidi. A livello meccanico lo stesso meccanismo crea un microtraumatismo dell epitelio, dovuto alla presenza della lente, che favorisce il rilascio di enzimi chemiotattici per le cellule infiammatorie. Quando queste cellule arrivano nella zona di epitelio microtraumatizzato rilasciano dei fattori angiogenici che stimolano la crescita di nuovi vasi sanguigni in direzione della zona traumatizzata (Efron 1987). Il neovaso è il tentativo di portare nutrimento a zone di cornea che si trovano in difficoltà. Maggiormente diffuso in portatori di lenti morbide, solitamente è bilaterale. L aspetto che contraddistingue la profondità dei vasi è quindi il calibro tendenzialmente maggiore dei vasi profondi, di piccola entità quelli di superficie. La presenza periferica, i vasi stromali profondi scompaiono al limbus, mentre quelli superficiali si uniscono con quelli congiuntivali. L andamento, i superficiali sono maggiormente indipendenti tra loro, radiali verso il centro, quelli profondi sono ramificati, orientati variabilmente verso il centro corneale. L alterazione è asintomatica sino a quando, per un peggioramento della situazione, i vasi invadono una porzione ottica della cornea, interferendo con una conseguente parziale 78 P.O. Professional Optometry Gennaio 2009

perdita di trasparenza. Il trattamento consiste nell aumentare molto la permeabilità di ossigeno della lente ed eseguire una migliore manutenzione per prevenire i depositi e i conseguenti traumatismi corneali che da essi possono scaturire in un soggetto con una cornea così indebolita. Inoltre si abbinerà una forte riduzione delle ore di porto e una maggiore attenzione alla geometria e appoggio della lente. Nei casi più gravi sarà necessario sospendere l uso delle lenti. Assottigliamento corneale L assottigliamento dello stroma corneale e dell epitelio è conseguenza dell edema e dell acidosi cronica. La mitosi cellulare dei cheratociti diminuisce e si riscontra una riduzione misurabile dello spessore corneale. Questa alterazione può essere confusa con un assottigliamento dovuto alla zona dell apice di un cheratocono. Il trattamento è come spesso accade legato al miglioramento delle condizioni di ossigenazione della cornea e delle abitudini di porto delle lenti. CAUSE TOSSICHE Cheratite puntata Può essere inserita, a seconda della causa scatenante, tra le alterazioni fisio-metaboliche o tossiche. La cornea risulta variabilmente positiva alla fluoresceina. L alterazione che ne determina la positività può essere centrale, localizzata o diffusa su tutta la superficie corneale. Le cause principali sono: ipossia, eccesso di utilizzo di lenti e traumatismi meccanici ad esso legati, disidratazione epiteliale, sensibilizzazione alle soluzioni di manutenzione o altre sostanze esterne venute a contatto con la lente o il segmento oculare anteriore. La puntatura può essere differentemente classificata (CCLRU) a seconda del tipo: - micropunteggiatura - macropunteggiatura - coalescenza - macchia profonda per estensione di superficie: - 1 stadio, fino al 15% della cornea - 2 stadio, fino al 30% - 3 stadio, fino al 45% - 4 stadio, oltre il 45% e per profondità: - 1 stadio, esfoliazione di superficie (1, 2 strato epiteliale) - 2 stadio, esfoliazione profonda (3, 4 strato epiteliale) - 3 stadio, erosione locale (fino alla m. di Bowman) - 4 stadio, erosione estesa (su un ampia area) I sintomi soggettivi sono scarsi se il coinvolgimento è dei primi strati dell epitelio poiché privi di terminazione nervose. Se maggiormente profonde, il soggetto avverte una generica riduzione di comfort, maggiormente sensibile subito dopo la rimozione delle lenti. Fig. 5 Cherato-congiuntivite limbare superiore. Si può notare il tipico panno congiuntivale superiore. Fig. 6 Congiuntivite papillare di grado 4, con papille giganti. Gennaio 2009 P.O. Professional Optometry 79

La diagnosi differenziale viene fatta rispetto a un cheratite infiltrativa, una lente morbida sbloccata o con depositi marcati. Il trattamento consiste nell interrompere momentaneamente (1-6 settimane) il porto delle lenti, trovare un polimero con un rapporto migliore rispetto ai depositi di superficie o con un migliore bilanciamento idrico. Se conseguenza di uno stato cronico di ipossia, si può aiutare il miglioramento utilizzando integratori corneali che velocizzino la mitosi delle cellule epiteliali. Potrebbe essere comunque necessaria la profilassi antibiotica. Cheratite limbare superiore Si manifesta con una iperemia congiuntivale bulbare superiore e neovascolarizzazione periferica superficiale. Può essere mono o bilaterale. La fluoresceina è positiva sull epitelio di congiuntiva e cornea. Si verifica con portatori di lenti morbide. Il soggetto riferisce fotofobia, sensazione di disconfort con lenti e comunque bruciore. La sintomatologia si interrompe in un paio di giorni di sospensione del porto. La causa è probabilmente una risposta tossica a preservanti dei liquidi di manutenzione, classicamente questa risposta era presente per il contatto prolungato con soluzioni contenenti thimerosal. Il quadro clinico richiede 1-2 settimane per scomparire. Quando questo avviene si può riapplicare la lente facendo attenzione ad eliminare la possibile causa di intolleranza. Per fare questo si potranno applicare lenti monouso oppure liquidi privi del precedenti elementi; a questo scopo risultano utili tutti i sistemi a base di perossido. Si dovrà fare maggiore attenzione a sostituire i liquidi di manutenzione ed utilizzare se necessarie lacrime artificiali monodose prive di conservanti. Una riduzione delle ore di porto consecutive e una lente con un coefficiente di elasticità elevato completeranno il trattamento. CAUSE ALLERGICHE Congiuntivite papillare Si tratta di una reazione infiammatoria cronica della congiuntiva palpebrale superiore. Il quadro clinico è caratteristico. La presenza di papille di varie dimensioni e grandezza fanno assumere una reticolatura irregolare della superficie, rispetto al fisiologico aspetto liscio e speculare. La causa scatenante è la reazione tossico-immune ai depositi proteici denaturati presenti sulla superficie della lente. L ipertrofia delle papille può provocare, a seconda della gravità del quadro, una sintomatologia da lieve a marcata. Il numero, ma soprattutto la dimensione delle papille sarà proporzionale ai sintomi soggettivi. Si può andare da un lieve sensazione di corpo estraneo, soprattutto dopo molte ore di porto in soggetti con alterazione di lieve entità, fino a forte sensazione di dolore, corpo estraneo con o senza lenti, tale da indurre l interruzione del porto. Si può ipotizzare che questa alterazione sia probabilmente scatenata da più concause, per la quale la risposta allergica è parte importante. Un'ulteriore chiave di lettura a questo problema viene data dalla presenza di depositi sotto la palpebra superiore che attraverso un peggioramento di qualità della superficie e della forma del bordo lente contribuisce ad una azione di tipo meccanico contusivo con una forte componente immunizzante. Le papille tendono a strisciare, sulla congiuntiva superiore e sulla cornea. Al fine di ridurre la frizione sui tessuti si instaura una lacrimazione più densa che può arrivare a una moderata secrezione mucide. Per riconoscere quest alterazione è necessario effettuare l eversione della palpebra superiore. L osservazione con luce diretta, meglio se diffusa, si può eseguire con o senza l utilizzo di fluoresceina. I sintomi si differenziano per quelli che sono indicati come i livelli di gravità. - Grado 0, normale, papille scarsamente evidenti - Grado 1, molto leggera, iperemia con papille, assenza di secrezione alterata, lieve prurito, secrezione solo al mattino. - Grado 2, leggera, papille più evidenti, in posizione centrale superiore (lontana da rima), incremento della presenza di secrezione, sensazione di corpo estraneo. - Grado 3, media, papille molto evidenti, in posizione centrale superiore e media, secre- 80 P.O. Professional Optometry Gennaio 2009

zione molto alterata, fluoresceina positiva anche sulle papille, scarsa tolleranza della lente. - Grado 4, grave, papille giganti, su tutta la congiuntiva palpebrale, dolore, aspetto a ciottolato evidente, lente non tollerata, secrezione sempre alterata, molto evidente al mattino. Il trattamento segue la gravità del problema. Per un grado 2, 3 si deve interrompere l uso delle lente per un numero variabile di mesi. Spostare l applicazione verso lenti più indicate al problema, per esempio morbide monouso. Se necessario l oculista somministrerà una terapia farmacologica anti-infiammatoria, indicato l uso di corticosteroidi, allo scopo di rendere più veloce possibile la regressione dei sintomi e dello stato infiammatorio più acuto. Massima attenzione alle procedure d igiene, manutenzione e ricambio delle lenti, una volta si decida di riprendere, in modo da non ricreare situazioni di richiamo del problema. - Caroline PJ, André MP. Contact Lens Case Reports. A new look at Vascularized Limbal Keratitis, Part 1. February 2006 - André MP, Caroline PJ. Contact lens case reports. Finding the Cause of Soft Toric Lens Intolerance. September 2005 - André MP, Caroline PJ. Contact lens case reports. Analyzing Unilateral Complications Bibliografia - Lupelli, Rossi, Fletcher. Contattologia. Medical books - Bennett ES. Contact lens problem solving. Mosby editore - Bennett ES, Hom MH. Gas permeble contact lenses. BH editor - Scullica L, Bisantis C. Congiuntiviti. Ed. simposi italseber - Chou B. FDA-reported Adverse Events by Lens Type. Learn what 12 years of data tells us about hydrogels, silicone hydrogels, GPs and decorative contact lenses. December 2006 - Chin TL, Chin JR. No-fee CE: Comanagement of Laser Corneal Refractive Surgery. A review of three corneal refractive procedures and how to care for patients before and after surgery. November 2006 - Weissman BA. Assessing and Treating Complications. A guide to recognizing and treating most of today s contact lens complications. June 2006 - André MP, Caroline PJ. Contact Lens Case Reports. A New Look at Vascularized Limbal Keratitis, Part 2. March 2006 82 P.O. Professional Optometry Gennaio 2009