La selezione del paziente proctologico Dott. Claudio Elbetti Dir.Med. I Liv. U.O. Chirurgia Generale Ambulatorio Proctologico Presso Sezione di Endoscopia Digestiva Osp.S.Donato di Arezzo
Visita proctologica avviene di solito dopo un periodo più o meno lungo di FAI DA TE Vergogna Paura della visita Sintomi riferiti a emorroidi e paura dell eventuale intervento chirurgico Paura di malattie incurabili
Prolasso Emorroidario
Condilomatosi
Prolasso Totale
Trombosi emorroidaria in via di risoluzione spontanea
La visita proctologica avviene più raramente alla comparsa dei sintomi Forte dolore Grande paura Si rivolgono al Medico Curante
Crisi emorroidaria acuta con edema
Ragade anale acuta
Come capire se un paziente può avere un problema proctologico e non lo dice
Questionario Anamnestico 1- Ha dolore/fastidio anale, rettale, sacrale? 2- Ha prurito/fastidio anale? 3- Ha avuto perdite ematiche, sierose, mucose o purulente dall ano? 4- Soffre di stipsi? (intesa come assenza di stimolo alla defecazione o difficoltosa espulsione delle feci) 5- Soffre di perdite involontarie di feci e/o gas dall ano?
Come si seleziona un paziente proctolologico
Ha dolore/fastidio anale, rettale, sacrale? Le patologie proctologiche hanno tutte un dolore/fastidio quindi dopo un primo approfondimento anamnestico sulle caratteristiche del disturbo e un esame obiettivo può essere utile una visita proctologica ESCLUDERE UN FECALOMA
Ha prurito/fastidio anale? Puo essere notturno Associato anche a prurito genitale Accompagnato da secrezioni Associato a neoformazioni Associato ad eritema Ecc Il compito del proctologo è di verificare se una patologia ano-rettale puo essere la causa del prurito e fornire eventuale terapia medica e comportamentale
Ha avuto perdite ematiche, sierose, mucose o purulente dall ano? Se il sintomo è presente è utile una visita proctologica Se il sintomo perdite ematiche, sierose, mucose è pregresso può essere più utile una colonscopia Le perdite purulente siano esse presenti o pregresse necessitano di visita proctologica
Soffre di Stipsi 1) COME VA DI INTESTINO: In genere chi si reputa stitico parla volentieri del suo problema se invitato a farlo Far specificare quante defecazioni giornaliere e la consistenza delle feci
Soffre di Stipsi 2) USA QUALCHE TERAPIA PER ANDARE MEGLIO DI INTESTINO (fibre, purganti, lassativi, clisteri,..): Aiuta a capire la reale entità del disturbo Se i farmaci sono frutto del fai da te o del consiglio di un medico
Soffre di Stipsi 3) DEVE SPINGERE MOLTO PER ANDARE DI INTESTINO 4) LE SEMBRA DI NON AVERE EVACUATO COMPLETAMENTE Si cerca di capire se la stipsi ha anche una componente distale. I pazienti spesso si riferiscono stitici anche se defecano giornalmente, ma con grande sforzo!!! Attenzione al Tenesmo post-defecatorio
DEVE SPINGERE a)ha LA SENSAZIONE DI AVERE UN TAPPO? b)ha LA SENSAZIONE CHE LE FECI VADANO VERSO LA VAGINA ANZICHE USCIRE? c)esegue QUALCHE MANOVRA PER AIUTARSI A DEFECARE? Esaminano la defecazione ostruita: Prolasso mucoso Rettocele Anismo Feci dure altro d) HA LE FECI MOLTO DURE
Soffre di perdite involontarie 5) TRATTIENE BENE LE FECI SOLIDE? 6) TRATTIENE BENE LA DIARREA? 7) TRATTIENE BENE L ARIA? Si cerca di portare alla luce un disagio che il paziente non riferisce spontaneamente, ma risulta difficile da un semplice colloquio capirne la reale entità Escludere un fecaloma
Come tranquillizzare il paziente che deve eseguire una visita proctologica o che deve essere sottoposto a intervento chirurgico proctologico
VISITA Non è quasi mai dolorosa In caso di patologia dolorosa non è quasi mai necessaria una anoscopia o una visita particolarmente indaginosa La ragade è diagnosticata all ispezione Strumenti di diametro < 2 cm
VISITA Posizione di Sims Posizione ginecologica (in caso di patologie uro-ginecologiche associate o sospette)
Ragade Sfinterotomia interna laterale con asportazione o meno della ragade Sfinterotomia interna posteriore con asportazione della ragade Si eseguono in DH in AL o sedoanalgesia Il dolore postoperatorio è quasi sempre scarso o comunque inferiore al dolore della ragade
Emorroidi e Prolassi Mucosi Emorroidectomia sec. Milligan Morgan Dolore maggiore rispetto alle altre metodiche controllabile con adeguata copertura analgesica (elastomero o cateterino peridurale) Si riserva a casi di: - emorroidi di IV grado - Singolo gavocciolo emorroidario prolassante (poco dolore)
Emorroidi e Prolassi Mucosi Emorroidopessi con stapler sec. Longo Nessuna ferita esterna Miglior ripresa e minor dolore postoperatorio
Emorroidi Dearterializzazione emorroidaria sotto guida doppler THD Quasi assente il dolore Intervento poco invasivo Emorroidi sanguinanti di II-III grado Sempre più ampie indicazioni
Fistole e ascessi Il dolore è proporzionale all entità dell ascesso e quindi della ferita chirurgica Non si usa più fare medicazioni dolorose Sufficienti lavaggi con acqua e sapone È sufficiente controllare come procede la guarigione dopo 7-15 e 30 gg Il SETONE si usa raramente
Cisti Pilonidali Escissione solamente della cisti associando ove necessario fistolectomia Metodo Chiuso, Semichiuso o Aperto Day Surgery in Anestesia locale Piccole cicatrici circa 4 cm Medicazioni necessarie solo i primi 7-10 gg Lavaggi e autogestione in caso di metodo aperto o semichiuso
Rettocele Intervento per via transvaginale con o senza protesi Non doloroso sufficienti 3 gg di ricovero
Intervento per via transrettale Rettocele Doloroso come emorroidopessi con stapler con tenesmo più accentuato
Prolasso rettale Esistono molti interventi e ogni volta bisogna scegliere quello che offre più garanzie di successo
Incontinenza Gli interventi devono essere adattati al tipo di incontinenza del paziente Iniezioni di agenti di massa Plastica degli sfinteri Graciloplastiche Neurostimolazione sacrale Ecc..
Conclusioni La proctologia moderna è profondamente diversa dal passato quando era delegata al chirurgo più inesperto e lunghe degenze e dolore erano la regola Oggi grazie a nuove tecniche, alla tecnologia e a una maggior attenzione verso il paziente l intervento proctologico viene spesso eseguito in Day Surgery con tempi di recupero delle proprie attività molto minori
Conclusioni Molti sintomi sono comuni a malattie benigne e maligne È importante quindi non diagnosticare ogni disturbo come EMORROIDI e trattarlo precocemente e in modo corretto