Struttura Complessa di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva Direttore: Dott. Felice Cosentino www.endoscopiadigestiva.it www.medicitalia.it/felice.cosentino cosent@tin.it -Tel. 02/8599.4811 Ospedale San Giuseppe Helicobacter Pylori 2011. Come eliminarlo! di Felice Cosentino (pubblicato il 12.9.2011) L Helicobacter Pylori (HP) terrorizza ancora molte persone che considerano tale batterio come la causa di tutti i loro mali, riferiti all esofago, stomaco ed.. altro! E poi, come si trasmette l HP? E se si bacia un persona infetta si trasmette il batterio? E se lo eliminiamo possiamo reinfettarci? Domande che fino ad un certo punto sembrano banali, ma che indicano l esigenza dei pazienti di conoscere in modo chiaro i reali rischi dell infezione dell HP. Dalla sua identificazione nel 1983, sono stati compiuti molti passi nella conoscenza dell Helicobacter, del sul habitat, del suo sviluppo, dei danni che può determinare, delle modalità per scovarlo e delle terapie per annientarlo. E ben noto che circa il 50% della popolazione mondiale è infettata dall HP. Nei paesi occidentali la sua prevalenza è in fase di evidente diminuzione, mentre è ben presente nei paesi in via di sviluppo (America latina, Africa) dove sussistono condizioni di scarsa igiene ambientale, povertà, sovraffollamento e convivenza con persone infette. Ciò è facilmente comprensibile considerando che l H. Pylori si trasmette sostanzialmente per via oro-fecale ed oro-orale.
Come si trasmette La trasmissione avviene mediante ingestione di alimenti (ortaggi, verdura) contaminati dalle feci umane e non adeguatamente lavati oppure da una bocca ad un'altra, generalmente attraverso l ingestione di bevande (esempio: bere dalla stessa bottiglia). Si é ipotizzato che il batterio possa giungere nella cavità orale attraverso il rigurgito o il vomito e che, ad ogni modo, la bocca sarebbe solo un serbatoio transitorio, in cui l'h.pylori non potrebbe vivere a lungo. Ecco per cui anche tra partners la trasmissione attraverso il bacio é stata dimostrata essere insignificante. Anche la via sessuale non è gradita all H Pylori come anche si può stare tranquilli di non infettarsi attraverso trasfusioni di sangue e derivati, gli animali domestici (cani e gatti), le cure dentarie, i tatuaggi o gli esami endoscopici ed in genere con tutte le altri attività strumentali con dispositivi disinfettati. Nella grande maggioranza dei casi l infezione si contrae in età giovanile (asilo, scuola, caserme) mentre è molto più raro il contagio nell età adulta. Quali danni determina L HP ha trovato il suo luogo ideale nell'ambiente acido dello stomaco. Qui si infiltra nella mucosa gastrica provocando in breve tempo una gastrite, ossia un infiammazione cronica. Nella maggior parte dei pazienti (80-85%) l invasione dell HP, comunque, è del tutto asintomatica o determina una minima sintomatologia gastrica; in altri invece l infezione è responsabile di una sintomatologia molto importante con bruciori e dolori gastrici, nausea, vomito, eruttazioni, reflusso gastroesofageo. Una sintomatologia che peggiora dopo i pasti e che diminuisce con l assunzione di antiacidi o di cibo. Dalla sintomatologia si passa al danno mucoso con formazioni di ulcere nello stomaco e nel duodeno (foto 1). In alcuni soggetti predisposti l infezione da HP può stimolare l insorgenza di un linfoma dello stomaco a basso grado di malignità e del cancro gastrico. Per dare la giusta dimensione del problema l HP aumenta il rischio di cancro dello stomaco tanto quanto fumare 10 sigarette al giorno aumenta il rischio di cancro al polmone.
Foto 1: Ulcera gastrica Studi recenti hanno dimostrato che questa infezione può avere un ruolo anche in particolari forme di anemia da carenza di ferro ed in alcune forme di piastrinopenia autoimmune. Resta, invece, incerto il ruolo dell H. pylori nelle malattie cardiache, allergie, acne rosacea, cefalea ed altre malattie extra-digestive. I test per fare la diagnosi Esistono test invasivi e non invasivi. Per quanto riguarda i test non invasivi, il più semplice e il più efficace è il test del respiro (Urea Breath Test - UBT), effettuato somministrando oralmente dell'urea marcata con un isotopo e misurandone la concentrazione nell'aria respirata, emessa soffiando in una provetta. Altro test non invasivo è la ricerca della presenza nelle feci dell antigene fecale (HpSA). Purtroppo con tale test non è raro il verificarsi di falsi negativi (5-8 % dei casi), ossia il test può risultare negativo nonostante la presenza del batterio. Un test che ha perso valore è la ricerca sierologica (esame del sangue) di H. pylori che è considerata scarsamente attendibile e non deve essere utilizzata nella pratica clinica per fare la diagnosi di infezione o il controllo dopo la terapia. Il test invasivo è rappresentato dalla gastroscopia con biopsie dello stomaco (antro e fondo) sia per la ricerca rapida dell infezione con un test specifico (test all ureasi) che per la ricerca attraverso l esame istologico. Il vantaggio dell esame istologico è quello di fornire informazioni non solo sulla presenza dell infezione, ma anche sullo stato della mucosa gastrica (gastrite, metaplasia, ecc.). Le biopsie gastriche possono essere utilizzate anche per eventuale esame colturale per testare la sensibilità dell HP agli antibiotici. L esame colturale, comunque, non è facilmente disponibile.
Prima di effettuare un qualsiasi test per la ricerca dell HP (gastroscopia, UBT o test fecale) è necessario interrompere il trattamento con gli inibitori di pompa (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo,rabeprazolo, esomeprazolo), e l eventuale terapia antibiotica, almeno 4 settimane prima. Quali pazienti trattare? Poiché nella grande maggioranza dei casi l H. Pylori non determina alcun quadro clinico non c è assoluta indicazione ad effettuare in modo indiscriminato il test se non in situazioni che sono state ormai ben definite. Come già detto, l infezione dell H.Pylori costituisce un cofattore rilevante nello sviluppo di tre importanti malattie gastrointestinali: l ulcera gastrica o duodenale (che si sviluppa nell 1-10% dei pazienti HP positivi); il cancro gastrico (0,1-3%) e il linfoma gastrico ( < 0,01%). L eradicazione del batterio viene quindi indicata in presenza di ulcere gastriche e/o duodenali, linfoma gastrico, nei familiari di I grado dei pazienti con cancro gastrico e nei pazienti operati di cancro gastrico superficiale. Il trattamento è anche indicato nell anemia sideropenica (solo dopo aver escluse altre cause) e nella piastrionopenia autoimmune (solo dopo aver escluse altre cause). L effettiva associazione di H. Pylori con l anemia sideropenica o la piastrinopenia autoimmune deve essere stabilita in centri specialistici. L eradicazione dell HP comporta una guargione definitiva dell ulcera gastrica e duodenale in oltre l 80-90 % dei pazienti, e l arresto della progressione della gastrite atrofica. Ci sono, invece, poche evidenze sulla regressione della metaplasia intestinale e della stessa gastrite atrofica. Ottimi risultati si hanno anche nei confronti del linfoma gastrico MALT (o maltoma cioe' Mucosal Associated Lymphoid Tissue ovvero tessuto linfoide associato alle mucose): l eliminazione dell HP consente la scomparsa del quadro istologico in gran parte (80%) dei casi. Non c è, invece, alcun ruolo dell HP nei pazienti con reflusso gastroesofageo, il quale è legato ad altri meccanismi (ernia iatale, ecc.), per cui non c è indicazione ad eliminare il batterio nei pazienti con tale patologia. Nei pazienti con dispepsia i criteri di Maastricht III raccomandano la strategia del test and treat, ossia la ricerca dell HP con tecniche non invasive e il suo trattamento in caso di positività con il razionale di eliminare la gastrite cronica associata e l' eventuale ulcera che potrebbe coesistere. Sembra, comunque, che nella dispepsia funzionale i benefici dell'eradicazione siano modesti (50% contro il 36% de pazienti trattati con placebo).
Alcune metanalisi, inoltre, hanno dimostrato che si devono trattare almeno 15 pazienti con dispepsia per avere risposta positiva in un soggetto. Comunque, nelle aree dove la prevalenza dell H. Pylori è bassa (< 20%) il test and treat non è consigliabile. E ragionevole, quindi, nel soggetto sotto i 45 anni, senza sintomi di allarme procedere con un trattamento empirico con antisecretivi e solo in caso di insuccesso procedere alla ricera dell HP e del suo trattamento in caso di positività. Mentre per pazienti con sintomi di allarme (perdita di peso, anemizzazione, vomito persistente, ecc.) o per pazienti sopra i 45 anni, l esofago-gastro-diuodenoscopia è ritenuta necessaria. Quale terapia attuare? Le terapie attualmente indicate sono le triplici terapie e la terapia sequenziale. Le triplici terapie comprendono un antisecretivo (omeprazolo 20 mg, lansoprazolo 30mg, pantoprazolo 40mg, rabeprazolo 20mg, esomeprazolo 20mg) associato alla claritromicina ed all amoxicillina o al metronidaziono (o tinidazolo), da somministrare per 7-14 giorni. Questa ampia variabilità, dai 7 ai 14 giorni, è legata al maggior efficacia dell eradicazione con una più lunga terapia. La maggior parte degli autori indica giorni 10 di trattamento eradicante. La terapia sequenziale, della durata di 10 giorni, è una nuova terapia che in numerosi studi multicentrici italiani si è dimostrata superiore alla triplice terapia con tassi di guarigione superiori al 90%. Tale terapia consiste in una duplice terapia (antisecretivo + amoxicillina) da somministrare per 5 giorni seguita da una triplice terapia (antisecretivo + claritromicina + tinidazolo) per i successivi 5 giorni. La terapia sequenziale è risultata essere più efficace delle triplici terapie In caso di fallimento delle terapie di prima scelta o in presenza di una resistenza alla claritromicina il medico specialista può fare affidamento a differenti schemi di triplice terapia che contemplano l impiego anche della levofloxacina e rifabutina. Ultima possibilità, nella ricerca di una terapia idonea in soggetti in cui l eradicazione è ritenuta indispensabile (ulcera gastrica, linfoma gastrico), è l esame colturale su prelievi bioptici, eseguiti per via endoscopica, per testare l antibiotico più appropriato.
Terapie di prima scelta Triplice terapia per 7-14 giorni Claritromicina 500 mg, 2 volte al giorno Terapia sequenziale Giorni 1-5 Giorni 6-10 Tinidazolo 500 mg, 2 volte al giorno Claritromicina 500 mg, 2 volte al giorno Terapia di seconda scelta per 7-14 giorni A) Metronidazolo o Tinidazolo, 500mg due volte al giorno B) Levofloxacina 500 mg, 2volte al giorno
C) Rifabutina 150 mg, 2 comp. al mattino In tutte le terapie per curare H. pylori l inibitore di pompa deve essere assunto a stomaco vuoto (almeno mezz ora prima di colazione e mezz ora prima di cena) mentre gli antibiotici vanno assunti subito dopo la colazione e la cena per il periodo di tempo prescritto. Come accertare l avvenuta scomparsa dell HP E indispensabile accertarsi dell avvenuta eradicazione soprattutto nei pazienti con ulcera gastrica o linfoma dello stomaco e in pazienti con resezione gastrica per cancro superficiale. Il controllo dell infezione si può effettuare con l UBT o il test fecale. Quest ultimo, tuttavia, risulta essere meno accurato, soprattutto se non è di tipo monoclonale. La gastroscopia deve essere ripetuta solo nei casi di ulcera gastrica o di linfoma dello stomaco. Per fare correttamente il controllo dell H. pylori è necessario interrompere i farmaci antisecretivi (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo), ed eventuali antibiotici, almeno 4 settimane prima di eseguire qualsiasi test (gastroscopia, UBT o test fecale). C è la possibilità di reinfezione dopo la cura? La probabilità che l infezione ritorni è molto bassa. Si stima, infatti, che la reinfezione si verifica in circa l 1% dei pazienti per anno. Quindi, dopo aver correttamente dimostrato la scomparsa dell infezione in seguito alla terapia antibiotica, non sono necessari ulteriori controlli per la ricerca di H. pylori negli anni successivi.