anno cinque numero undici

11 anno cinque numero undici Mario Magnani 3 Editoriale Giovanni Martini, Monica Pisetta 4 Salute e sviluppo socio-economico Erio Ziglio 14 Investire in salute per il progresso socio-economico Gianfranco Domenighetti 21 Determinanti socio-economici della salute Jo ica Maucec-Zakotnik, Bojanka Štem, Tatjana Bu eti 29 Sviluppo economico e sociale in Slovenia: il Progetto Mura Christian Lunger 39 Turismo termale e del benessere: potenzialità per le regioni montane Peter Ambrozy 46 La sanità nel Land Carinzia Karl Wulz 49 Cooperazione internazionale per la cura dei malati Luigi Mittone 53 La riconversione delle strutture sanitarie periferiche 62 Tavola rotonda: Franco Menestrina, Gianni Battaiola, Renzo Rensi, Antonio Girardi, Marco Benedetti, Fausto Zeni, Paolo Tonelli, Fabio Bazzoli, Luigi Casanova, Mario Magnani, Erio Ziglio 104 Le conclusioni Erio Ziglio, Mario Magnani Scheda 111 Glossario

Serrati gli uni contro gli altri dalla crescita del loro numero e dalla moltiplicazione dei collegamenti, accomunati dal risveglio della speranza e dell angoscia per il futuro, gli uomini di domani lavoreranno per la formazione di una coscienza unica e di una conoscenza condivisa. Pierre Teilhard de Chardin Punto Omega, nel pensiero di Teilhard de Chardin, filosofo e teologo vissuto tra il 1881 e il 1955, è il punto di convergenza naturale dell umanità, laddove tendono tutte le coscienze, nella ricerca dell unità che sola può salvare l Uomo e la Terra. Punto Omega è anche il titolo scelto per la rivista quadrimestrale del Servizio sanitario del Trentino ideata nel 1995 da Giovanni Martini, poiché le sue pagine vogliono rappresentare un punto di incontro per tutti coloro che sono interessati ai temi della salute e della qualità della vita.

L Editoriale a decisione di organizzare e di realizzare la Giornata di studio Salute e sviluppo socio-economico - Sfide e opportunità per le regioni di montagna, nel contesto dell Anno Internazionale delle Montagne 2002, è nata con l obiettivo di dibattere un tema di grande rilevanza: come lo sviluppo socio-economico influenza la salute dell individuo e della popolazione e come, a sua volta, la salute può costituire una risorsa preziosa per la società e per l economia. L Organizzazione Mondiale della Sanità attribuisce grande importanza a questo tema e per questo ha istituito recentemente a Venezia una apposita struttura, denominata Ufficio Europeo per gli Investimenti in Salute e per lo Sviluppo, con il compito di coordinare le strategie e le iniziative che si svolgono nelle regioni europee. Con questo convegno ci siamo impegnati a porre le basi per un percorso di ragionamenti riferiti alla salute, con l intendimento di interagire costantemente con l Organizzazione Mondiale della Sanità - e nello specifico con l Ufficio di Venezia allo scopo di portare a compimento il programma di sviluppo sanitario e sociale nel quale siamo impegnati. La scelta di svolgere questo convegno a Rumo è motivata dal fatto che il 2002 è stato dichiarato Anno Internazionale delle Montagne e a Rumo si è concluso un percorso che, in Trentino e in Valle di Non in modo particolare, ha visto l organizzazione di Mountain Project, una serie di manifestazioni relative alla montagna, vista nei suoi molteplici aspetti e peculiarità. La Giornata di Rumo ha costituito l occasione per poterci confrontare con le esperienze di altre Regioni dell arco alpino, simili al Trentino per caratteristiche orografiche e di sviluppo socio economico. Un aspetto molto importante che vorrei sottolineare è la necessità di coinvolgere le comunità locali sui temi della salute. La salute della popolazione, infatti, potrà aumentare solo a patto che ciascuno sia in grado di essere responsabile della propria salute e che tale impegno possa essere guidato e sostenuto da comunità che si fanno carico della salute della popolazione come obiettivo prioritario di tutte le azioni politiche e amministrative. Vorrei infine rivolgere un ringraziamento al Sindaco di Rumo, Vito Fedrigoni, per aver ospitato questa giornata di studio nonché ai prestigiosi relatori italiani e stranieri, alle Autorità e al pubblico che numeroso ha partecipato all iniziativa. Mario Magnani Assessore provinciale alle Politiche sociali e alla Salute

Salute e sviluppo socio-economico: sfide e opportunità per le regioni di montagna Giovanni Martini, Monica Pisetta I principi e le evidenze scientifiche come presupposti del Convegno. Il contesto I tempi odierni sono caratterizzati da fenomeni di grande portata che stanno interessando tutte le regioni del mondo, impattando sul contesto socio-economico in modo rilevante ma differenziato. Fra i fenomeni più rilevanti possiamo evidenziare: 1. La globalizzazione, intesa come la crescente interdipendenza economica tra i paesi, realizzata attraverso l aumento del volume e delle varietà di beni e servizi scambiati internazionalmente, la crescita dei flussi internazionali di capitali e la rapida ed estesa diffusione della tecnologia. La globalizzazione è un fenomeno caratterizzato da una pluralità di dimensioni fra le quali una delle più rilevanti riguarda la competizione e la concorrenza fra regioni che producono beni o servizi simili. Collegati alla globalizzazione sono i consistenti flussi migratori che sono originati dall esigenza di risorse umane espressa dal mercato del lavoro oltre che da una maggiore libertà di movimento, soprattutto in uscita, delle persone. Gli immigrati in provincia di Trento sono circa 10.000 (pari a poco più del 2% dell intera popolazione). Un altro aspetto è quello del crescente sviluppo e della diffusione delle tecnologie dell informazione e della comunicazione che hanno permesso un notevole balzo in avanti nelle relazioni fra persone, comunità ed istituzioni nonché una consistente diffusione dell informazione e della conoscenza che porta a una maggiore trasparenza dei vari sistemi e vicinanza fra le aree geografiche; 2. Alla globalizzazione fa da complemento la maggiore importanza e responsabilità che viene attribuita alle comunità locali. Abbiamo potuto osservare come negli ultimi anni ciascuna di esse abbia riscoperto e valorizzato le proprie origini ed identità culturali. Esse vengono ora chiamate a svolgere un ruolo di maggiore responsabilità nel governo e nella gestione anche attraverso la potestà e l autonomia di imposizione fiscale; 3. Le modifiche consistenti che si possono apprezzare nella struttura demografica. L invecchiamento della popolazione viene a costituire una sfida che per la prima volta si presenta sulla scena mondiale e della quale van 4

no debitamente studiate e affrontate le implicazioni in tutti settori dell attività politica. Questa situazione pone dei problemi di grande rilevanza non solo per il mercato del lavoro, ma soprattutto per il settore della sanità e dell assistenza e quindi relativamente al modello di sviluppo in generale. Limitandosi a sintetizzare il fenomeno in provincia di Trento, basti dire che nell anno 2000 le persone con età superiore ai 74 anni erano 40.500 (pari all 8,5% dell intera popolazione), mentre quelle con età superiore agli 89 anni erano 4.050 (pari allo 0,85% dell intera popolazione); l indice di vecchiaia (il rapporto fra la popolazione in età superiore ai 64 anni e quella sotto i 15 anni) è pari a 120: per ogni 100 persone giovani si registrano 120 persone anziane ; 4. I consistenti investimenti che vengono destinati al settore della sanità. L Azienda provinciale per i servizi sanitari costituisce la più grande azienda del Trentino, con un fatturato di 700 milioni di Euro e con un numero di dipendenti pari a circa 7.000 unità. I fenomeni e gli aspetti appena considerati costituiscono alcuni fra i fattori principali di dibattito, di analisi e di nuove proposte in tutte le regioni d Europa, circa il modello di sviluppo socio-economico che ciascuna di esse intende perseguire nel medio periodo, in 5

Salute e sviluppo socio-economico una logica di adattamento e di adeguamento alle condizioni generali di contesto. È proprio di questi giorni un esteso dibattito sulla stampa locale, da parte dei rappresentanti delle categorie economiche e delle organizzazioni sindacali, proprio sul modello di sviluppo che si ritiene che il Trentino debba perseguire nei prossimi anni. In questa logica, il servizio sanitario provinciale, inteso come insieme di risorse umane, strutture, servizi e attività destinati alla prevenzione delle malattie nonché alla promozione, al mantenimento e al miglioramento della salute dei cittadini e della comunità, viene a costituire un importante fattore nel modello di sviluppo sociale ed economico che caratterizzerà il Trentino nel breve-medio periodo. I principi Vari documenti internazionali evidenziano il principio che la sanità nel suo complesso deve svolgere un ruolo importante per lo sviluppo di una comunità: - La Costituzione dell Organizzazione Mondiale della Sanità, sottoscritta nel 1946 dai rappresentanti di 61 Stati (fra cui l Italia), che nel preambolo, propone alcuni principi densi di significato fra i quali la ben nota definizione di salute come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solo assenza di malattia o d infermità. Questo principio assegna agli Stati e alle loro articolazioni compiti che vanno ben al di là della semplice gestione di un sistema sanitario. Essi dovrebbero farsi carico di individuare e cercare, tramite opportune alleanze, di modificare quei fattori che influiscono negativamente sulla salute, promuovendo al contempo quelli favorevoli. Peraltro, in tale contesto, la salute viene considerata più un mezzo che un fine e può essere definita come una risorsa che consente alle persone di condurre una vita produttiva a livello individuale, sociale ed economico. - La Carta di Ottawa per la promozione della salute, adottata nel 1986, che definendo la promozione della salute come processo che consente alla gente 6

di esercitare un maggior controllo sulla propria salute al fine di migliorarla, individua in particolare fra le azioni da svolgere: - la creazione di ambienti che consentano di offrire l adeguato supporto alle persone per il perseguimento della salute nei contesti di vita e di lavoro, attraverso condizioni di maggiore sicurezza e gratificazione; - il rafforzamento dell azione delle comunità che devono essere adeguatamente sostenute per poter operare autonome scelte per quanto riguarda i problemi relativi alla salute; - il riorientamento dei servizi sanitari nella logica di renderli più adeguati ad interagire con gli altri settori, in modo tale da svolgere un azione comune per la salute della comunità di riferimento. - Il documento Health21: La salute per tutti nel 21 secolo, adottata nel 1998 dall Assemblea Mondiale della Sanità, che individua 21 obiettivi strategici che dovrebbero essere perseguiti a livello internazionale, nazionale e locale nei Paesi della Regione Europea. Health21 si basa su una serie di analisi e di valutazioni secondo le quali: - la salute costituisce la precondizione per il benessere e la qualità della vita e il riferimento per misurare la riduzione della povertà, la promozione della coesione sociale e l eliminazione della discriminazione; - è fondamentale l adozione di strategie multisettoriali per affrontare i determinanti della salute assicurandosi l alleanza da parte dei settori esterni alla sanità; - la salute è un elemento basilare per una crescita economica sostenibile; gli investimenti in salute attraverso un approccio intersettoriale non solo offrono nuove risorse per la salute, ma anche ulteriori benefici importanti, contribuendo nel medio periodo allo sviluppo sociale ed economico complessivo. Il Rapporto Il nostro comune futuro del 1987 (conosciuto anche come Rapporto Brundtland dal nome dell allora Presidente della Commissione Mondiale su Ambiente e Sviluppo e attuale Direttore Generale dell Organizzazione Mondiale della Sanità) che, nella logica di conciliare la crescita economica con l equa distribuzione delle risorse, definisce il concetto di sostenibilità correlandolo con quel modello di sviluppo che è in grado di soddisfare i bisogni della generazione presente, senza compromettere la possibilità che le generazioni future riescano a soddisfare i propri. Nel Rapporto 7

Salute e sviluppo socio-economico si afferma che la sostenibilità richiede una considerazione dei bisogni e del benessere umani tale da comprendere variabili non economiche come l istruzione e la salute - La Québec Declaration on Ecotourism adottata nel 2002 che sostiene come il turismo costituisca un importante risorsa economica con delle complesse implicazioni di tipo sociale, economico ed ambientale, che possono comportare benefici e costi, anche in termini di salute, per le popolazioni locali e per l ambiente. Viene proposto che il turismo sia sempre di più caratterizzato dalla sostenibilità in modo da consentire la conservazione dell ambiente e delle tradizioni culturali e contribuire in modo significativo al benessere e alla salute delle popolazioni ospitanti. Le evidenze scientifiche Ci sono voluti parecchi anni per avere la consapevolezza che esistono delle disuguaglianze nella salute e c è la necessità di affrontarle. Aumentano sempre di più le conoscenze scientifiche sui determinanti sociali ed economici della salute. La necessità di indirizzare gli sforzi per affrontarli diventa sempre più chiara. Ciò significa occuparsene a livello di sanità pubblica diffondendo la conoscenza del problema. È ormai chiaro che anche nei paesi più ricchi le persone più ricche hanno una speranza di vita maggiore di quelle più povere. Gli stili e le condizioni di vita e di lavoro influenzano in modo significativo la salute e la longevità. Condizioni di povertà portano a peggiori condizioni di salute. Un ambiente malsano o un comportamento insalubre hanno effetti diretti dannosi. Ma anche le preoccupazioni e le insicurezze della vita quotidiana e la carenza di ambienti di sostegno hanno la loro influenza. Ciascuna persona ha la responsabilità di alimentarsi in modo corretto, di svolgere una certa quantità di attività fisica, di evitare il fumo e di non consumare troppo alcool, tuttavia c è la consapevolezza dell importanza per la salute delle condizioni sociali ed economiche che molto spesso sono fuori del controllo degli individui. Vengono di seguito esposte alcuni aspetti sociali ed economici che hanno un impatto significativo sulle condizioni di salute: - Livello sociale: Le persone che si trovano ai livelli più bassi della scala sociale, di norma, hanno il doppio della probabilità di contrarre malattie serie e di andare incontro a morte prematura rispetto alle persone che si trovano ai livelli più alti. Il livello sociale implica che lo svantaggio economico e gli effetti dell insicurezza, dell ansia e la mancanza di integrazione sociale si riflettano in modo significativo sulle condizioni di salute. Gli svantaggi (povertà, scarsa istruzione, condizioni 8

- abitative disagiate, ecc.) hanno un effetto cumulativo sulla salute. Favorire buone condizioni di salute significa ridurre i livelli di insuccesso scolastico e l insicurezza occupazionale. È dimostrato che i componenti delle società che aiutano i propri cittadini a svolgere ruoli attivi nella vita sociale, economica e culturale, sono in complesso più sani di quelli delle società i cui componenti devono affrontare l insicurezza, l esclusione e la deprivazione; Stress: condizioni sociali e psicologiche negative possono causare stress di lunga durata. L ansia ricorrente, l insicurezza, una scarsa autostima, l isolamento sociale e la mancanza di controllo sul proprio lavoro hanno degli effetti molto importanti sulla salute. Tali rischi psico-sociali che si accumulano nel corso della vita possono aumentare il rischio di sviluppare malattie mentali o addirittura portare a morte prematura. Nelle scuole, nelle aziende e nelle altre istituzioni, la qualità dell ambiente sociale è importante per la salute tanto quanto quella dell ambiente fisico. Le istituzioni in grado di offrire un senso di appartenenza e di valorizzare i propri collaboratori vengono ad essere luoghi più salubri di quelli dove le persone si sentono escluse e trascurate; - Esclusione sociale e povertà: i processi di esclusione sociale e la povertà hanno un grande impatto sulla salute. È dannosa per la salute non solo la depri 9

Salute e sviluppo socio-economico vazione materiale, ma anche quella sociale e psicologica legata alle condizioni di povertà. Le persone che hanno vissuto gran parte della loro vita in condizioni di povertà relativa (definita dall Unione Europea in termini di metà del reddito medio nazionale) generalmente si trovano in pessime condizioni di salute. Gli immigrati, i gruppi etnici minoritari, i lavoratori stranieri e i rifugiati sono categorie particolarmente vulnerabili in termini di esclusione sociale ed è molto probabile che i loro figli corrano rischi importanti per la salute. È poi abbastanza probabile che le persone malate, disabili, psicologicamente vulnerabili vengano poste ai margini delle comunità. Le persone con problemi psichici hanno spesso difficoltà ad avere un istruzione adeguata o a guadagnarsi da vivere. Le società che perseguono politi che di uguaglianza mostrano di avere livelli più rapidi di crescita economica e standard di salute più elevati; - Lavoro: numerosi studi effettuati in vari luoghi d Europa hanno dimostrato che la salute diminuisce laddove le persone hanno scarse opportunità di utilizzare le proprie capacità professionali e hanno scarsa possibilità di assumere decisioni. La mancanza di controllo sul proprio lavoro, in particolare, è fortemente correlata con un aumento del rischio di avere male alla schiena, di sviluppare malattie cardiovascolari e di aumentare le assenze per malattia. È stato dimostrato che questi rischi sono indipendenti dalle caratteristiche psicologiche delle persone osservate, ma dipendenti dalle caratteristiche del luogo di lavoro. Poiché non è accettabile scambiare la salute con la produttività, è importante che si creino dei circoli virtuosi: il miglioramento delle condizioni di lavoro porterà ad avere risorse umane più sane e ciò condurrà all aumento della produttività e così via. L adeguato coinvolgimento delle persone nell assunzione delle decisioni porterà conseguenti benefici in termini di salute, così come una riorganizzazione del lavoro che consenta alle persone di avere un maggior controllo sull attività che svolgono. È dannoso per la salute anche il lavoro che non prevede adeguate ricompense in termini economici, di autostima e di status. Vanno infine tenuti in considerazione tutti gli aspetti di miglioramento dell ergonomia; - Disoccupazione: la disoccupazione costituisce un rischio per la salute. È dimostrato che alti livelli di disoccupazione provocano l aumento del rischio di morte prematura. Gli effetti sulla salute della disoccupazione sono riconducibili alle conse 10

guenze psicologiche e ai problemi finanziari. L insicurezza del lavoro aumenta la probabilità di incorrere in patologie mentali (in particolare ansia e depressione) e cardiovascolari. Anche la qualità del lavoro ha la sua importanza; infatti lavori poco soddisfacenti o poco sicuri sono altrettanto dannosi quanto la disoccupazione, provocando un maggior numero di assenze per malattia e un più intenso utilizzo dei servizi sanitari. Tali rischi possono essere contrastati principalmente cercando di prevenire la disoccupazione e l insicurezza del posto di lavoro; - Trasporti: muoversi a piedi o in bicicletta o utilizzare i trasporti pubblici fa bene alla salute per quattro motivi: consente di svolgere attività fisica, riduce gli incidenti mortali, aumenta il contatto sociale e contribuisce alla riduzione dell inquinamento atmosferico. Nonostante i loro effetti dannosi per la salute i trasferimenti in automobile stanno aumentando rapidamente in tutta Europa, mentre quelli a piedi o in bicicletta diminuiscono. Le politiche pubbliche nazionali e locali devono sforzarsi di contrastare ed invertire questa tendenza. Sono molte le industrie che traggono profitti dall utilizzo dell automobile. Ma come nel ventesimo secolo si sono fatti sforzi per ridurre l uso di tabacco e il consumo di alcol e droghe, così nel ventunesimo secolo ci si dovrà impegnare a ridurre la dipendenza dall automobile. Il Convegno Sulla base delle considerazioni precedentemente esposte si è deciso di organizzare la Giornata di studio Salute e sviluppo socio-economico - Sfide e opportunità per le regioni di montagna svoltasi il 6 settembre 2002 a Rumo (Valle di Non) presso l Auditorium comunale. Gli obiettivi La Giornata di studio aveva una serie di obiettivi che vengono di seguito elencati: - Sensibilizzare gli operatori sanitari, sociali ed economici a condividere e applicare l approccio intersettoriale. Se è vero che gran parte della salute è il risultato di politiche realizzate in contesti esterni alla sanità, diventa indispensabile diffondere la consapevolezza che molte azioni che perseguono obiettivi non sanitari hanno un loro impatto sulla salute. È pertanto importante che, sulla base di questa consapevolezza, si possano instaurare alleanze finalizzate a tenere in considerazione, accanto agli aspetti economici, anche l impatto sulla salute della popolazione; - diffondere la conoscenza degli indirizzi strategici che l Organizzazione Mondiale della Sanità 11

Salute e sviluppo socio-economico ha elaborato e prodotto in merito a questa tematica; - conoscere alcune esperienze realizzate in questo campo in altre regioni d Europa, per valutare la possibilità di mutuare alcune indicazioni acquisendo gli aspetti positivi ed evitando gli eventuali errori; - favorire iniziative di cooperazione interregionale e transfrontaliera in tema di sanità e di promozione della salute con regioni che hanno caratteristiche geografiche e demografiche simili a quelle della Provincia di Trento. - favorire la realizzazione di iniziative di collaborazione continuativa fra la Provincia Autonoma di Trento e l Ufficio Europeo dell Organizzazione Mondiale della Salute per gli Investimenti in Salute e per lo Sviluppo di Venezia, soprattutto per quanto riguarda l interconnessione fra salute e sviluppo socio-economico nelle aree di montagna. Su questa base la Provincia Autonoma di Trento ha già stabilito di realizzare alcune importanti iniziative, quali: - L adesione al progetto internazionale dell Ufficio dell Ufficio Europeo per gli Investimenti in Salute e per lo Sviluppo dell Organizzazione Mondiale della Sanità di Venezia, denominato Indicatori sociali ed economici per la salute e lo sviluppo della popolazione ; - La costituzione di un Osservatorio sull equità nella salute, che nelle sue diverse accezioni viene ritenuta come obiettivo altamente significativo da indagare e da perseguire anche nel contesto territoriale trentino; - La valutazione della possibilità che il Trentino, in ragione della sua posizione logistica, possa proporsi in futuro come sede di alcune iniziative dell Ufficio dell Organizzazione Mondiale della Salute di Venezia, in particolare quelle riguardanti le tematiche della salute e della sanità e lo sviluppo socio-economico nelle aree di montagna. I partecipanti all iniziativa Al Convegno sono stati invitati i Responsabili e i Dirigenti sanitari e amministrativi del Servizio sanitario provinciale, gli Amministratori locali, le Associazioni imprenditoriali e le Organizzazioni sindacali. Alla Giornata hanno partecipato 250 persone. L iniziativa è stata organizzata dal Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria della Provincia Autonoma di Trento con la collaborazione di Mountain Project - organizzazione che si propone di rivalutare il patrimonio naturale, culturale, artistico e gastronomico della montagna, la sua flora e la sua fauna, riscoprirne i costumi, i colori, i sapori come fonti di benessere, analizzarne le immense potenzialità turistiche ed economiche per uno sviluppo eco-sostenibile - e del Comune di Rumo (Valle di Non). 12

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI [1] Carta di Ottawa per la Promozione della Salute in Punto Omega, n.5/6, Trento, 2001 [2] Colomer, C. and al. - Building Health Public Policies with Tourism and Agriculture as Partners in Leading Edge n.2 - WHO Regions for Health Network, 1996 [3] Domenighetti, G. Per una politica di sanità pubblica centrata sui bisogni della popolazione e non su quelli dei servizi in Punto Omega n.2/3,, Assessorato alle Politiche sociali e alla salute, Trento, 2000 [8] World Health Organization Health Promotion Glossary 1998 (www.who.int/hpr/backgroundhp/glossary/glossary.pdf) [9] World Health Organization Health21: la Salute per Tutti nel 21 Secolo in Punto Omega, n.2/3, Provincia Autonoma di Trento, Assessorato alle Politiche sociali e alla salute, Trento, 2000 [10]World Tourism Organization Québec Declaration on Ecotourism - 2002 (www.worldtourism.org/sustainable/ecotourism2002/eng.pdf) [4] Levin, L., McMahon, L., Ziglio, E. (ed) - Economic change, social welfare and health in Europe - WHO, Copenhagen, 1994 [5] Ministero dell Ambiente e della Tutela del Territorio Lo Sviluppo Sostenibile Roma, 2002 [6] Whitehead, M. The concepts and principles of equity and health WHO, Copenhagen, 1990 [7] Wilkinson, R. Marmot, M. The Solid Facts, Social Determinants of Health WHO, Copenhagen, 1998 Giovanni Martini è Dirigente del Servizio Programmazione e Ricerca Sanitaria della ; Monica Pisetta è funzionario del medesimo Servizio. 13

Investire in salute per il progresso socio-economico Erio Ziglio Aumentare la speranza di vita e migliorare le condizioni di salute di una popolazione significa anche promuovere sviluppo economico. Il tema che avete scelto è di importanza cruciale per l Europa di oggi e per quella del futuro. L Europa, per l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), è un Europa allargata: abbiamo, oggi, 51 Paesi che fanno parte della Regione europea dell OMS: circa 900 milioni di persone, distribuite per circa il 50% nella parte occidentale e per il rimanente 50% nella parte orientale. Pensare ai temi dello sviluppo oggi, in Europa, vuole dire parlare anche di problematiche di salute e di promozione della salute. Promuovere la salute significa, infatti, dare valore aggiunto allo sviluppo economico. Se pensiamo in questi termini la salute non può essere considerata come spesa, ma deve essere ritenuta un investimento. È un investimento necessario se vogliamo continuare a progredire nello sviluppo, che come OMS speriamo, sia caratterizzato da equità e sostenibilità, per ciascuna di queste 900 milioni di persone che popolano l area europea. Oggi è legittimo porsi la domanda - noi come tecnici, voi come operatori sanitari, politici, economici, sociali - se sia possibile produrre contemporaneamente condizioni di sviluppo e condizioni di salute in Europa. Io penso che le regioni e le comunità di montagna oggi hanno forse opportunità uniche da cogliere ed è su questo che io vorrei concentrare il mio intervento. Quando si parla di salute, normalmente, si pensa alla malattia e siccome gli inglesi dicono che un immagine vale più di mille parole io vorrei condividere con voi alcune immagini di salute e benessere, o non salute e non benessere, scattate da alcuni miei colleghi all OMS nel loro lavoro nei Paesi europei. Quindi lasciamo che le immagini parlino. 14

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Investire in salute Come avete visto nelle due pagine precedenti ci sono delle immagini in bianco e nero e ci sono immagini a colori; noi dovremo cominciare a pensare tutti insieme - chi lavora nella sanità e chi lavora nel settore dello sviluppo economico - a come avere più immagini a colori oggi in Europa, nei paesi di montagna, e meno immagini in bianco e nero. Le immagini in bianco e nero ci inducono a pensare a come promuovere la salute. Secondo l OMS.la promozione della salute è il processo che mette in grado la popolazione di avere più controllo sui determinanti della salute stessa. Quali sono questi determinanti? Direi che ci sono almeno 4 grandi categorie di determinanti. Innanzitutto i determinanti genetici sui quali oggi in Europa, o perlomeno nella parte Nord del mondo, vengono investiti miliardi di dollari. Forse qualcuno di voi - sicuramente chi si occupa di sanità - sa del progetto Genoma, e delle ricerche che mirano ad avere più conoscenza della struttura del DNA delle persone. Che cosa noi potremmo prevedere come impatto di questi grandi investimenti? Senz altro ci saranno degli impatti interessanti: per esempio sarà possibile fare delle diagnosi e delle terapie più individualizzate perché conosceremo molto meglio il patrimonio genetico degli individui. Io non sottovaluto questo aspetto, ma di per sé questi grandi investimenti non creeranno condizioni migliori per la salute, ma piuttosto condizioni migliori per curare. Lasciamo da parte gli aspetti etici (come sapete ce ne sono molti) in cui non mi addentro. Noi dobbiamo concentrarci sugli aspetti utili a creare condizioni per la salute e per lo sviluppo, che sono più legate a determinanti sociali ed economici. L Organizzazione Mondiale della Salute ha deciso di aprire una struttura nuova, per 51 Paesi europei, che si dedichi completamente al tentativo di saperne di più sui determinanti sociali ed economici e a come utilizzarne l evidenza scientifica nei processi di riforma dei sistemi sanitari, nella formazione degli operatori sanitari, nella creazione di opportunità di cooperazione e di partnership con altri settori esterni alla sanità. Questo discorso sulla salute e lo sviluppo, oggi, per l Europa, è un discorso molto importante, su cui ci giocheremo gran parte delle opportunità che i nostri figli avranno di vivere una vita in pace, con buone opportunità di lavoro e buone opportunità di vivere in salute. La situazione europea non è, come molti credono, una situazione ideale: per esempio nel grafico 1 si possono vedere dei trend, degli andamenti degli ultimi 30 anni della speranza di vita degli europei. La parte verde è la speranza di vita media dei 15 paesi che fanno parte dell Unione Europea. Questa parte rossa è la media di speranza di vita di tutti i 51 Paesi di cui parlavo prima. Questa parte rossa a trattini è la speranza di vita 16

nei Paesi nati recentemente nell Est Europa. Vedete i dati importanti: l Europa, dal punto di vista degli indicatori sanitari, di speranza di vita, alla nascita era molto più omogenea 30 anni fa che non adesso. La speranza di vita di un italiano, di un finlandese e di un ungherese era più o meno la stessa; oggi, invece, ci sono dei grandi squilibri. Ci sono state anche delle situazioni drammatiche; ci sono alcuni Paesi europei dove la speranza di vita è diminuita. Quindi abbiamo di fronte delle grandi sfide per far sì che l Europa diventi più omogenea, dal punto di vista della salute, e non possiamo immaginarci di avere dei trend più confortanti in Europa pensando solamente a quello che possiamo fare all interno dei sistemi sanitari locali. Dirò di più, in maniera provocatoria: se oggi non riusciamo a lavorare con gli altri settori, e soprattutto a posizionare la salute all interno delle politiche di sviluppo dei paesi, delle regioni e delle aree locali europee, corriamo il rischio che i sistemi sanitari debbano accudire un numero sempre maggiore di vittime dello sviluppo disuguale, non sostenibile, eccetera. Potrei fornire altri dati, ma già così, in termini generali, possiamo essere d accordo sul fatto che oggi sia cruciale pensare in termini di salute e sviluppo; questo non è importante solo per l Europa orientale, ma è importantissimo anche per l Europa occidentale. Abbiamo disuguaglianze in fatto di salute anche in Paesi e zone molto ricche; abbiamo disuguaglianze che non sono accettabili dal punto di vista sanitario, ma, sempre di più, non saranno accet Grafico 1 Speranza di vita degli europei. Andamento degli anni 1970-2000. 060101 +Life expectancy at birth, in years 80 75 70 65 60 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Italy Spain EUROPE EU average NIS average 17

Investire in salute 18

tabili anche dal punto di vista dello sviluppo economico. Vorrei adesso fare alcune riflessioni conclusive. La prima considerazione da fare è che oggi le riforme dei sistemi sanitari non possono più concentrarsi solo su problematiche di accesso ai servizi, importantissime peraltro, o su come contenere i costi. Il grande dibattito di oggi, in Europa, è come assicurare l accesso ai servizi e contenere i costi. Oggi le riforme sanitarie dovrebbero essere molto più collegate ai processi di sviluppo, e chi lavora nella sanità ha tantissimo da offrire, ha competenze specifiche e poi sono disponibili evidenze scientifiche che dimostrano che aumentando la speranza di vita, soprattutto in condizioni di buona salute, abbiamo degli impatti molto positivi, in termini di sviluppo economico. Quindi ritorno a questo concetto: salute vuol dire investimento, non spesa. La seconda considerazione è che, oggi, nel pensare alla salute e allo sviluppo, siamo confortati da una nuova frontiera, per quanto riguarda la ricerca. Così come abbiamo una nuova frontiera per quanto riguarda la ricerca genetica, abbiamo una nuova frontiera in termini di evidenze scientifiche nel campo dei fattori sociali ed economici che possono aiutarci a orientare meglio i nostri investimenti. Vorrei, in modo molto semplice, darvi l idea, su come utilizzare l evidenza scientifica, che abbiamo oggi, su come definire modi d investimento per la salute e lo sviluppo, forse un po diversi da ciò che normalmente pensiamo e dai criteri che normalmente utilizziamo. C è una buona evidenza scientifica che dice che tutti gli investimenti, provenienti dal settore sanitario o da altri settori, che rafforzano il capitale sociale, cioè la qualità delle risorse umane che esistono e il rapporto fra risorse umane ed istituzioni, sono ottimi investimenti per creare salute e al tempo stesso per creare sviluppo. Sto parlando degli investimenti che aiutano a diminuire l esclusione sociale, che, purtroppo, in molti paesi, sta aumentando; questi sono ottimi investimenti per la salute, ottime condizioni per lo sviluppo economico e, quindi, investimenti che ci danno più sicurezza economica. Gli investimenti che ci aiutano a dare più risorse agli individui, alla collettività, ad esempio risorse per affrontare i grandi processi di cambiamento che viviamo oggi in Europa nelle politiche del lavoro, sono ottimi investimenti per la salute ed ottimi investimenti per lo sviluppo. Penso che i Paesi e le comunità di montagna hanno grandissime opportunità proprio perché il capitale sociale delle aree di montagna è notevole. L ultima cosa che noi vogliamo è che, per decisioni prese o all interno del settore sanitario o delle politiche di sviluppo o delle politiche del turismo, del lavoro o dei trasporti, questo capitale sociale 19

Investire in salute diminiusca, perché se diminuisce avremo tutta una serie di problemi di natura sociale, di natura sanitaria e di natura economica. Quindi se questo è un patrimonio notevole dei paesi di montagna e questa è la considerazione che vorrei fare - ne teniamo conto? lo misuriamo? discutiamo su come possiamo rafforzarlo? Sono molto contento che i partecipanti a questa Giornata di studio non provengano solo dal settore sanitario, ma anche dal mondo delle attività economiche, delle attività imprenditoriali, delle politiche agricole, delle politiche del turismo. Abbiamo un interesse comune a rafforzare questi tipi di elementi che esistono nelle nostre comunità. L ultima considerazione che vorrei fare è che oggi dobbiamo, da un certo punto di vista, pensare in modo diverso: dobbiamo pensare alla salute non solamente come assenza di malattia, ma dobbiamo anche agire in modo diverso, attraverso investimenti organizzati in maniera diversa. Per concludere, le opportunità per la salute e lo sviluppo sono connaturate, connesse alla nostra capacità di creare sinergie fra la salute, lo sviluppo sociale e lo sviluppo economico. Questi tre tipi di sviluppo devono trovare sinergie, altrimenti avremo problemi in futuro. In generale le amministrazioni statali, regionali e comunali sono organizzate in dipartimenti verticali, spesso con scarsa capacità di cooperare e di realizzare azioni intersettoriali. Dobbiamo quindi chiederci se il modo in cui noi siamo organizzati fa parte del problema, per quanto riguarda la salute e lo sviluppo, oppure se potrebbe far parte della soluzione. Forse i paesi di montagna, rispetto agli altri, per le loro tradizioni storiche, hanno sempre dovuto pensare in maniera intersettoriale. Quindi qui esiste un patrimonio storico da riconsiderare, da rivalutare. Si può vedere se è possibile avere un infrastruttura del modo in cui siamo organizzati, che sia più capace di creare sinergie in termini di sviluppo sociale ed economico. Le comunità di montagna, forse, hanno elementi e risorse uniche che dovremo cercare di rafforzare, sicuramente di non perdere. Sarà sempre di più un imperativo riuscire a collocare la salute all interno delle politiche di sviluppo dei nostri Paesi, delle nostre regioni e delle aree locali. Erio Ziglio è il Responsabile dell Ufficio Europeo per gli Investimenti in Salute e per lo Sviluppo dell Organizzazione Mondiale della Sanità, Venezia. 20