Le Lussazioni di Ginocchio E. SABETTA Direttore Struttura Complessa Ortopedia e Traumatologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia G. FIORENTINO Responsabile Unità Semplice Chirurgia Artroscopica e Mininvasiva Ospedale Santa Maria Borgo Val di Taro (PR)
Le Lussazioni di Ginocchio < 0.2% di tutti i traumi ortopedici ( 0.001-0.013% anno) Traumi ad alta energia Associazione con gravi traumi cranici, toracici o addominali: 27% Associazione con fratture: 50-60% Associazione con fratture multiple: 41% Bilaterale nel 5% dei Pazienti Wascher DC.High-velocity knee dislocation with vascular injury.treatment principles. Clin Sports Med.2000;19:457-77
Le Lussazioni di Ginocchio!Età media : 29 anni!m:f=4:1!incidente moto : 57%!Traumi sportivi : 32%!Cadute : 10%!Traumi multipli : 29%!Bilaterale : 5% Robertson et al:dislocation of the knee. JBJS. 88-b (6),2006
Classificazione Direzionale ANTERIORE: 40% POSTERIORE: 33% LATERALE: 18% MEDIALE: 4% ROTATORIA: 5% ANTEROMEDIALE ANTEROLATERALE POSTEROMEDIALE POSTEROLATERALE
Lussazione Anteriore (40%) IPERESTENSIONE Rottura capsula posteriore LCA (+\- LCM o LCL) LCP >50 iperestensione Art. Poplitea (!)
Lussazione Posteriore (33%) Trauma antero posteriore da cruscotto LCP Apparato Estensore LCA Lesioni mediali e laterali Art. Poplitea N.B.: L apparato estensore offre una resistente barriera alla dislocazione posteriore della tibia.
Ragazzo 17 anni, incidente motociclistico
Lussazione Mediale (4%) e Laterale (18%) Trauma in varo valgo Lesione di entrambi i collaterali Lesione LCA o LCP Le lussazioni postero-laterali possono essere irriducibili se il LCM si introflette!
Lussazione Rotatoria (5%) Meccanismo rotatorio La rotazione avviene con perno sul collaterale con rottura LCA e LCP e del collaterale controlaterale La lussazione piu comune è la postero laterale a volte irriducibile per incarceramento CFI attraverso capsula e invaginazione LCM! Gustilo et al. Traumatic dislocation of the knee. 1993
Classificazione Anatomica KD-I CROCIATI INTATTI Schenck, Wascher, Stannard KD-II CROCIATI LESI KD-III CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE O POSTEROLATERALE KD-IV CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE E POSTEROLATERALE KD-V LUSSAZIONE CON FRATTURA PERIARTICOLARE KD-V1 CROCIATI INTATTI KD-V2 CROCIATI LESI KD-V3M CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE KD-V3L CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROLATERALE KD-V4 LESIONE POSTEROLATERALE E POSTEROMEDIALE Schenck: Techniques in Knee Surgery, Volume 5(3).September 2006.174-186 Wascher DC: High Velocity knee dislocation with vascular injury. Treatment principles. Clin.Sports Med.2000;19:457-77
Lesioni Vascolari Incidenza: 7-64% > nei traumi ad alta energia Lussazioni Posteriori: 44% Lussazioni Anteriori: 39% Green et al. Vascular injuries associated with dislocation of the knee.jbjs Am 1997;59:236-9
Lesioni Vascolari Polso periferico non attendibile! Il circolo collaterale del ginocchio in alcuni casi può mantenere i polsi periferici regolari e mascherare la presenza di grave lesione vascolare. McCoy et al. 1987 McCutchan et al. 1989 Lohmann et al 1990 Gable et al.1997 Barnes et al 2002
Lesioni Vascolari Arteriografia urgente di routine non necessaria Indagine costosa e rischiosa (1,7%). Falsi positivi (2,4%-7%). Non effettuabile in tutti gli ospedali Mills et al. 2004 Stannard et al.2004
Lesioni Vascolari Ankle-Brachial Index (ABI) Pressione sistolica alla caviglia Pressione sistolica al Braccio = < 0,9: predittivo di danno vascolare Sensibilità del metodo: 87% Specificità del metodo: 97% ARTERIOGRAFIA Mills et al. The value of the Ankle-Brachial Index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a pospective study. J Trauma.2004.56;6.1261-1265
Lesioni Vascolari Trattamento prioritario! Rivascolarizzazione entro 8 ore tasso di amputazione: 11% Rivascolarizzazione dopo 8 ore tasso di 86%! amputazione:
Lesioni Neurologiche Danno da meccanismo di trazione che lede il nervo (neuroaprassia assonotmesi) Molto frequente la lesione dello SPE nelle lussazioni rotatorie (postero-laterali) Incidenza 16-50%
RMN Utile per definire il bilancio delle lesioni menisco-capsulo-legamentose e tendinee Potter: J Orthop Trauma, Volume 16(5).May 2002.330-339
RMN Avulsione del t. popliteo Contrast-enhanced magnetic resonance arteriogram. Lesione art.genicolata inferolaterale Potter: J Orthop Trauma, Volume 16(5).May 2002.330-339
TRATTAMENTO IN URGENZA Attenta ricerca di complicanze vascolari: determinano l ALGORITMO del trattamento
CHIRURGIA IN URGENZA -Lesioni vascolari -Lussazioni irriducibili -Lussazioni esposte -Sindromi compartimentali
TRATTAMENTO LESIONI NERVOSE -Trattamento controverso -50% deficit permanente indipendente dalla condotta terapeutica -SPE prevalente, SPI raro -Inutili le decompressioni chirurgiche in acuto -Se non recupero dopo circa 3 mesi innesti nervosi e/o trasposizioni tendinee Platt H. On the peripheral nerve complications of certain fractures. J. Bone Joint Surg 1928; 10: 403 14
CHIRURGIA LEGAMENTOSA - ACCURATA DIAGNOSI DELLE LESIONI LEGAMENTOSE - RICOSTRUZIONE IN ACUTO: GOLD STANDARD - RICOSTRUZIONE DI TUTTE LE LESIONI Seroyer et al. Injury 2008. Management of the acute knee dislocation: The Pittsburg experience
Algoritmo del timing chirurgico LCA-LCP-Strutture laterali: Chirurgia entro 2-3 settimane Ricostruzione LCA-LCP-PAPE LCA-LCP-Strutture mediali: Il timing dipende dalla gravità della lesione del LCM Lesione LCM di basso grado: tutore per 4-6 settimane seguito da ricostruzione LCA-LCP Lesione LCM severa: ricostruzione LCM e PAPI entro 10 gg, ricostruzione LCA-LCP Fanelli et al. Arthroscopy 2005. The multiple-ligament Iinjured knee: evaluation, tratment and results. Vol 21,4, pp471-486
CHIRURGIA LEGAMENTOSA - DOPO 2 SETTIMANE QUANDO IL GINOCCHIO HA RECUPERATO IL R.OM. CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA - DOPO ALMENO 7-14 GG SE PRECEDENTE INTERVENTO VASCOLARE - NO LACCIO SE PREGRESSA LESIONE VASCOLARE
ALLOGRAFT: quale scegliere? Rotuleo Achilleo Tibiale anteriore Tibiale posteriore Semitendini Peroneo lungo Flessore lungo alluce CRITICITA - Inserzione tendine-osso nell allograft - Consistenza del tassello osseo - Interfaccia osso ospite-osso allograft (migliore l integrazione tendine-osso piuttosto che osso-osso)
TIPO DI CHIRURGIA ARTROSCOPICA: PIVOT CENTRALE. APERTA: STRUTTURE PERIFERICHE.
LESIONI PERIFERICHE -SINTESI DISTACCHI OSSEI -SUTURA DELLE LESIONI LEGAMENTOSE E MENISCALI -PRIORITA RIPARAZIONE LCL E PUNTO D ANGOLO POSTERO ESTERNO (PAPE). -REINSERZIONE DEL -T. POPLITEO, -BICIPITE FEMORALE, -FASCIA LATA.
LESIONE POL
LESIONI LCA -LCP-LCL-PAPE - Artroscopia legamenti crociati - Ricostruzione aperta strutture laterali: PAPE (allograft)
CONCULSIONI Poche lesioni nell arco di una carriera lavorativa, scarsa letteratura disponibile. Gravi complicanze. Tendenza al trattamento relativamente precoce. Riparazione o Ricostruzione anche delle strutture periferiche oltre che del pivot centrale. Riabilitazione personalizzata. In caso di chirurgia differita >3 settimane recupero della completa articolarità prima del tempo chirugico ricostruttivo. Chhabra. Curr. Opin Orthop 16:107-111. 2005
Grazie DAVOS 2009