Ipertesione portale
Classificazione Preepatica trombosi portale Intraepatica epatopatia cronica Postepatica ostacolato deflusso
Emodinamica Stasi splancnica Splenomegalia Circoli collaterali Stato anemico subclinico Disidratazione Maldigestione Malnutrizione Varici esofagee Emorroidi Varici retroperitoneali
Complicazioni Emorragie da rottura di varici Scompenso epatico Ascite Encefalopatia
Valutazione e diagnosi cliniche Endoscopia Eco-color doppler addominale Laboratorio Classificazione Child-Pugh
Cosa fare? Controllo della emorragia Valutazione cardiocircolatoria Controllo diuresi Stato di coscienza e di orientamento Monitoraggio perdite Emogas e routine Interventi terapeutici
1000-2000 ml/min flusso 7-10 mmhg Pressione Portale Quando vi è un ostacolo PRE -INTRA -POST- Epatico, vene collaterali si dilatano e diventano Vie Alternative Vena Gastrica Sinistra, e vasi brevi hanno SHUNTS con il sistema Azygos (vv. intercostali, diaframmatiche, esofagee) Varici Esofagee (Emorroidi, caput medusae, vene portali endocelomatiche)
Etiopatogenesi - 90% Cirrosi I.P. sinusoidale - Presinusoidale Extraepatica (trombosi, ostruzione splenica) Intraepatica (schistosomiasi, fibrosi congenita, sclerosi epatoportale - Postsinusoidale Sindrome di Budd - Chiari (ostruzione vv. epatiche)
CLINICA - VARICI: Emorragia (Esofago, Stomaco) - Varici Duodenali o Rettali: sanguinanti non massivamente - Varici Retroperitoneali: - raramente sanguinano - problema chirurgico - Gastropatia Ipertensiva (alto rischio di sanguinamento, raramente massivo, difficile da trattare) - ASCITE - IPERSPLENISMO (leucopenia, trombocitopenia) - Encefalopatia Cronica
VALUTAZIONE CLINICA Storia Clinica 1) Etiologia: alcool, epatiti, trasfusioni, sepsi neonatali, contraccettivi, viaggi o origini 2) Evoluzione: gravità e numero di sanguinamenti 3) Condizioni generali: funzionalità epatica, affaticamento, anoressia, ascite
VALUTAZIONE CLINICA Esame Fisico Ittero Foetus Epatico Encefalopatia Tremori Porpora Ginecomastia Edemi ADDOME ISPEZIONE PERCUSSIONE PALPAZIONE
Cirrosi: Stadiazione sec. Child-Pugh Ascite assente trattabile non trattabile Encefalopatia assente I-II grado II-III grado Albumina g% > 3,5 3,5-3 < 3 Tempo di Quick % > 80 80-50 < 50 Bilirubinemia mg% < 2 2-3 > 3 Punteggio 1 2 3 Rischio A B C Punteggio 5-6 7-9 10-15
VARICI nel 60% dei cirrotici Primo episodio emorragico: Mortalità 40% Mortalità in aumento x CHILD C: 70-80%
Varici Esofagee
Varici Esofagee
Varici Esofagee
Varici Gastriche
Gastropatia da Ipertensione Portale
Varici Duodenali
Sanguinamento da Varici Esofagee
Sanguinamento da Varici Esofagee
Varici Gastriche
TRATTAMENTO Sengstaken - Blakemore Endoscopia + Scleroterapia o Legatura Elastica Vasocostrittori (Rischio Necrosi)
Legatura Varici Esofagee Sanguinanti
Legatura Varici Esofagee Sanguinanti
Legatura Varici Esofagee Sanguinanti
Legatura Varici Duodenali Sanguinanti
TRATTAMENTO CHILD B e C TIPS - shunt con stent via transgiugulare: trombosi (66% entro 1 anno) TRAPIANTO
ASCITE Trattamento +++ Medico - Diuretici - Riduzione Apporto di Sodio - Paracentesi Large Volume Shunts porto sistemici non più Shunts peritoneo giugulare utilizzati
CHIRURGIA Non selettivi SHUNT Porto Cavali Selettivi (Warren)
Caso Clinico Uomo, 44 aa. Caucasico, etilista Ammissione: E.O.: Ematemesi e melena FC 115 b/m, PA 80/60 mmhg Paz. pallido, freddo, agitato, modicamente itterico Milza e fegato palpabili, modica ascite
Caso Clinico Esami di Laboratorio Hb: 7,8 g/dl Bilirubina 2,5 mg/dl Albumina 3,4 g/dl PT: 15,0 sec. SGOT: 230 U/L SGPT: 90 U/L Epatite: Markers negativi CHILD B
Caso Clinico - Riequilibrio Volemico (trasfusione) - Plasma fresco - Endoscopia + sclerosi - Ecografia: Modica Ascite Vena Porta Pervia Vene sovraepatiche pervie Biopsia: Cirrosi Alcoolica
Caso Clinico - Ripetute Endoscopie e sclerosi - Sviluppo di una grande varice gastrica Evoluzione: - non più Ascite - Child B ---> Child A - Indicazione a Warren -OK
Considerazioni Sanguinamento come primo segno Prima terapia: sclerosi Varice gastrica: non terapia conservativa Child A - possibile recidiva emorragica dopo sclerosi - indicazione a WARREN