Modulo 4 Un corretto approccio nutrizionale per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da decubito Giuseppe Bellelli Ricercatore, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi Milano-Bicocca Geriatria A.O. San Gerardo, Monza Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
Definizione di malnutrizione Malnutrizione: PEM, protein energy malnutrition Per malnutrizione si intende un'alimentazione inadeguata rispetto ai fabbisogni dell'organismo, che può avvenire sia per una carente(marasma, ipovitaminosi) che per una eccessivaintroduzione di alimenti (obesità, aterosclerosi, ipertensione) Bianchetti et al. L'alimentazione dell'anziano, Masson 1993
Peso e mortalità Fasce d'età Mortalità predetta(%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10 20-49 50-59 60-69 70-79 80-99 15 20 25 30 35 40 45 50 BMI (kg/m 2 ) Corradaetal. Am J Epidemiol2006;163(10):938-49; Potter etal. J Gerontol1988;43(3):M59-63
Elementi di epidemiologia della malnutrizione Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational Perspective Using the Mini Nutritional Assessment Matthias J. Kaiser, MD, Jürgen M. Bauer, MD, Christiane Rämsch, Dipl.-Biomath. (FH), Wolfgang Uter, MD, Yves Guigoz, PhD, Tommy Cederholm, MD, PhD, David R. Thomas, MD, Patricia S. Anthony, MS, RD, Karen E. Charlton, PhD, Marcello Maggio, MD, PhD, Alan C. Tsai, PhD, Bruno Vellas, MD, PhD, and Cornel C. Sieber, MD, for the Mini Nutritional Assessment International Group 80 Nutrizione adeguata A rischio Malnutrizione (%) 70 60 50 40 30 20 10 47,3 38,7 14,0 53,4 32,9 13,8 62,4 31,9 5,8 50,5 41,2 8,5 31,0 46,2 22,8 0 Ospedale (n=1384) Domicilio (n=1586) Comunità (n=964) Riabilitazione (n=345) Dati combinati (n=4507) Kaiser et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:1734-8
Malnutrizione nei soggetti ospedalizzati per riabilitazione Clinical characteristics of 1,113 patients newly and consecutively admitted to a department of rehabilitation, according to age classes Turco et al. JAGS 2011;59(4):762-3
Rischi associati alla malnutrizione Thomas et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(12):M725-34
Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (1) Among hospitalizations principally for pressure ulcers, common co-existing diagnoses varied by age, 2006 80 18-44 years 45-64 years 65-84 years 85+ years Percentage (%) 60 40 20 0 Paralysis Spinal cord injury Fluid and electrolyte disorders Nutritional disorders Diabetes without complications Dementia AHRQ, Center for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006
Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (2) Centre for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006
La sarcopenia si associa a un aumentato rischio di mortalità nel medio periodo negli anziani ospedalizzati Sopravvivenza cumulativa 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Pazienti senza sarcopenia Pazienti con diagnosi incerta Pazienti con sarcopenia p <0,001 0 20 40 60 80 100 Tempo al decesso(giorni) Cerri AP et al, submitted
Criteri per la diagnosi clinica di cachessia 1 + 3 Calo ponderale 5% in 12 mesi in presenza di malattia (in alternativa BMI <20) a.riduzione della forza muscolare b.fatica c. Anoressia d.riduzione della massa magra e.alterazione di parametri biochimici Aumento degli indici di infiammazione (PCR >5 mg/l; IL-6 >4 pg/ml) Anemia Ipoalbuminemia(<3,2 g/dl) In presenza di patologie sottostanti Ewans. Clin Nutr 2008;27:793-9
Disturbi dell alimentazione e calo ponderale Relationship between feeding difficulties and average weight in the 199 existing female residents at the start ofthe studyand the 194 newlyadmittedfemalesubjectson admission Difficulty / group Choosing Extend of disability None Partial Total % Weight(kg) % Weight(kg) % Weight(kg) Existing 30 67.9 38 56.6 32 50.4 P<0.0001 New 50 62.4 42 57.6 8 56.0 P<0.05 Bringing to the mouth Existing 46 63.9 35 55.1 19 49.3 P<0.0001 New 69 62.4 23 55.1 8 51.6 P<0.001 Chewing Existing 36 66.6 28 56.5 36 50.8 P<0.0001 New 59 63.2 16 56.6 25 54.2 P<0.001 Swallowing Existing 94 58.4 6 51.7 NS New 89 60.3 11 56.0 NS F-test Berkhout et al. Age Ageing 1998;27(5):637-41
Malnutrizione e lesioni da decubito in ospedali e case di cura Multiple logistic regression model for malnutrition indicators associated(p<0.05) with pressure ulcers in the nursing home B S.E. Sig. OR 95.0% CI Probably inadequate intake 0.349 0.127 0.006 1.418 1.106 1.818 Poor nutritional intake 0.929 0.428 0.030 2.532 1.094 5.862 BMI <18.5 0.929 0.267 <0.001 2.540 1.504 4.289 Undesired weight loss 5-10% 1.652 0.421 <0.001 5.230 2.292 11.934 Undesired weight loss <10% 1.601 0.782 0.041 4.960 1.071 22.964 Shahinet al. Nutrition 2010 26(9):886-9
Influenza della demenza sul supporto nutrizionale nel contesto perioperatorio Average energy intake (day 1-3 after surgery) Foss et al. Age Ageing 2007;36:538-43 <100% of BMR univariate analysis 95% CI Odds ratio Upper Lower P <100% of BMR multivariate analysis 95% CI Odds ratio Upper Lower P >85 years 1.82 1.07 3.08 0.03 1.70 0.91 3.18 0.09 Female sex 0.76 0.41 1.44 0.40 0.89 0.46 1.95 0.89 ASA score III/IV 1.39 0.85 2.29 0.19 0.82 0.44 1.54 0.54 Dementia 3.31 1.75 6.26 <0.01 2.64 1.10 6.35 0.03 Pre-fracture NMS 0-5 1.83 1.11 3.02 0.02 1.12 0.57 2.20 0.75 BMI <20 0.34 0.19 0.61 <0.01 0.21 0.10 0.42 <0.01 Nursing home residence 4.20 1.95 9.04 <0.01 2.62 0.97 7.06 0.06 Perioperative medical complication 2.39 1.29 4.45 0.003 3.19 1.40 7.26 <0.01 Delirium 1.44 0.84 2.46 0.18 1.56 0.74 3.29 0.24 Albumin <35 g/l 0.70 0.41 1.19 0.19 1.04 0.55 1.95 0.91 >100% of BMR indicates an average energy consumption less than the patients calculated basic metabolic rate for the first three postoperative days.
Relazione tra disfagia e malnutrizione The interdependency of protein-energy malnutrition(pem), aging, and dysphagia PEM Elderly Dysphagia Hudson et al. Dysphagia 2000;15(1):31-8
Effetti della disfagia e del deterioramento cognitivo sul rischio di malnutrizione n 4700 n 1704 n 413 n 768 BMI <20 13,1 20,5 26,2 36,5 Malnutrition 5,6 13,8 19,4 26,2 6mo mortality 11,7 15,7 24,7 22,9 6mo WL >5 kg 8,8 11,1 20,6 18,8 Malnutrition was 3- to 5-times more prevalent in residents with dysphagia and cognitive impairment than in those without Kieswetter et al. Clin Nutr 2011;6:31-2
Screening e assessment della malnutrizione Mini Nutritional Assessment as a useful method of predicting the development of pressure ulcers in elderly inpatients Predictive values of the Braden Scale and Mini Nutritional Assessment (MNA) Cut-Off Sensitivity Specificity Subjective global assessment moderately to severely malnourished plus Braden Scale score <15 Positive predictive value Negative predictive value 0.57 0.78 0.16 0.96 MNA <8 0.97 0.42 0.11 0.99 100 MNA 100 Braden Scale Sensitivity % 80 60 40 20 0 0 AUC= 0.7474 p<0.001 20 40 60 80 100 Sensitivity % 80 60 40 20 AUC= 0.6885 p=0.001 0 0 20 40 60 80 100 Receiver operating characteristic(roc) curve analysisofthe Mini Nutritional Assessment (MNA; N=422) and Braden Scale (N=239) for pressure ulcerprediction. AUC=area under the ROC curve 100% - Specificity% 100% - Specificity% Yatabeetal. J Am GeriatrSoc2013;61(10):1698-704
Mini Nutritional Assessment e stato funzionale come predittori dello sviluppo di LDD in anziani ricoverati in ospedale per acuti Characteristic No PU, n= 624 PU, n= 47 P-Value Age, mean ± SD 84.3 ±6.9 85.5 ±6.6 0.23 Female, n (%) 365 (58.5) 29 (61.7) 0.39 Dementia, n (%) 208 (33.3) 27 (57.4) 0.001 MMSE score, mean ± SD (range0-30) 19.5 ±7.9 13 ±9.2 <0.001 MNA-SF total score, mean ± SD (range0-14) 8.7 ±3.3 6.4 ±3.4 <0.001 Malnutrition, n (%) 233 (37.3) 28 (59.6) 0.002 Katz activity of daily living score, mean ± SD (0-6) 3.1 ±2.3 1.3 ±1.7 <0.001 Delirium on admission 147 (23.6) 25 (53.2) <0.001 Sequential organ failure assessment score on admission, mean ± SD (range 0-24) 1.9 ±2.0 2.7 ±2.3 0.02 Albumin serum levels on admission, mean ± SD 3.4 ± 0.5 2.8 ± 0.5 <0.001 C-reactive protein on admission, mean ± SD 6.2 ± 7.6 10.9 ± 9.8 0.002 Creatinine serum levels on admission, mean ± SD 1.3 ± 0.9 1.4 ± 1.1 0.69 Blood urea nitrogen on admission, mean ± SD 65.2 ± 43.7 77.4 ± 61.4 0.08 Mazzone et al. J Am Geriatr Soc 2014;62(7):1395-6
Management nutrizionale delle LDD American Dietetic Association RESEARCH Review Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Emanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, Mariangela Rondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD I pazienti con LDD: presentano un aumento del fabbisogno energetico (con conseguente sottostima dei fabbisogni mediante le normali metodiche) non soddisfano i fabbisogni energetici con la normale alimentazione (un deficit di circa 400 kcal/dieper un individuo di 50 kg) Indicazione indiretta al supporto nutrizionale proteico-energetico Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111(12):1868-76
Perdita proteica associata alle LDD Patients A B C D Protein loss (g/day) 2.0 2.1 1.5 1.9 Wound site Greater trochanter Sacrum Greater trochanter Sacrum DESIGN 22 21 24 25 Infection Yes No Yes Yes Wound area 86.1 64.8 109.3 - Wound fluid volume (µl/h) 1820 1960 1110 1670 Debridement Yes Yes No No Nutritional route Parental Oral Oral Parental Protein intake - 15 73.8 - Nitrogen intake 4.7 2.4 11.8 4.7 Relative protein loss (%) 6.7 13.8 2.1 6.6 Serum albumin 1.9 3.6 2.7 3.6 C-reactive protein 7.6 3.6 7.4 - Iizaka et al. Nutrition 2010;26(9):890-5
Integrazione della dieta con supplementi orali ad alto contenuto proteico e calorico Stratton et al. Ageing Res Rev 2005;4(3):422-50
Fabbisogni calorico e proteico in soggetti con LDD Macronutrienti Apporto calorico: 35-40 kcal/kg/die(npuap) Apporto proteico: 1,2-1,5 g/kg/die(npuap) - 2,0 g/kg/die AHRQ Arginina: non esistono indicazioni precise sulla dose ottimale Doley. Nutr Clin Pract 2010;25:50-60
Integrazione della dieta con supplementi di arginina, vitamina C e zinco Punteggio PUSH 12 10 8 6 4 2 0 Dieta A Dieta B Dieta C 0 1 2 3 Tempo (settimane) A= dieta ospedaliera standard B= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (alte proteine, elevato supplemento calorico, 500 kcal addizionali, 18 g di proteine, 0 g di grassi, 72 mg di vitamina C e 7,5 mg di zinco) C=dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (supplemento di argininaprestabilito, 500 kcal addizionali, 21 g di proteine, 0 g di grassi, 500 mg di vitamina C, 30 mg di zinco e 9 g di arginina)
Limiti dello studio Descrizione e caratteristiche cliniche dei pazienti per ogni gruppo di trattamento Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87 Dieta A Dieta B Dieta C Numero di pazienti 6 5 5 Età (anni) 63,0 ±9,9 75,6 ±5,9 83,2 ±1,1 BMI (kg/m 2 ) 24,4 ±1,0 25,6 ±0,8 20,6 ±1,5 Peso (kg) 63,0 ±2,6 68,8 ±5,8 59,5 ±8,7 Stadio iniziale delle LDD Stadio 2 4 5 3 Stadio 3 2 1 Stadio 4 1 Introito calorico medio quotidiano durante il periodo di studio rispetto alle richieste caloriche e proteiche quotidiane stimate Dieta A Dieta B Dieta C Energia (kj) 6473 ±650 6138 ±439 6688 ±274 Richiesta energetica stimata (kj/die) 8100 ± 672 7160 ± 558 6780 ± 589 Proteine (g) 69,6 ±8,2 60,8 ±6,1 74,4 ±4,6 Intorito proteico raccomandato (g/die) 88,2 ± 3,6 96,2 ± 8,2 80,5 ± 14,0 Arginina (g) 3,5 ±1,1 4,4 ±1,7 10,4 ±0,2 Vitamina C (mg) 110,7 ± 37,0 123,5 ± 13,5 573,9 ± 13,7 Zinco (mg) 8,7 ±0,8 13,7 ±0,7 37,1 ±0,5
Farmaconutrizione: nutrienti essenziali e ruoli Arginina Zinco Vitamina C Rame, selenio, manganese Selenio Stimola l'anabolismo proteico (increzione di GH) Azione antiossidante Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore, mediatore della risposta immunitaria, neuro-trasmettitore, tossico per i batteri) Stimola il sistema immunitario Stimola l'espressione genica Stimola la sintesi proteica (tra cui il collagene) Stimola la proliferazione cellulare Nutriente essenziale per la sintesi del collagene Favorisce la proliferazione dei fibroblasti Favorisce la formazione dei capillari Favorisce l'attività citotossica dei neutrofili Antiossidante Attività antiossidante (per catalisi enzimatica) Metionina, glutammina, cisteina, lisina e prolina Vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attività antiossidante, proliferazione cellulare
Farmaconutrizione con formula specifica: nutrienti essenziali e ruoli Arginina Aumenta la deposizione di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001; Patel, 2005) Migliora la funzione immunitaria (azione sui linfociti T) (Barbul et al, 1990; Kirk et al, 1993) Aumenta la sintesi di ossido nitrico (vasodilatazione e angiogenesi) (Thompson and Fuhrman, 2005) Zinco Promuove la sintesi proteica (in particolare di collagene) (Harris and Fraser, 2004; Patel, 2005). Vitamina C Promuove la sintesi di collagene (Scholland Langkamp-Henken, 2001) Stimola la formazione di legami tra fibre di collagene Attività anti-ossidante(meyer et al, 1994) Selenio Attività anti-ossidante(meyer et al, 1994)
Raccomandazioni attuali Le attuali linee guida raccomandano: un apporto calorico di 30-35 kcal/kg/die un apporto proteico di 1,5 g/kg/die Tuttavia, il supporto nutrizionale può essere veramente una terapia aggiunta È possibile fare molto di più oltre a fornire un adeguata quantità di calorie (farmaco-nutrizione) International Guidelines(2009)
Conclusioni I pazienti con ulcere da pressione presentano un aumento del fabbisogno energetico e proteicoe non soddisfano tali fabbisogni con la normale alimentazione; vi è pertanto un indicazione al supporto nutrizionale Farmaconutrizione: è necessario fornire non soltanto un'adeguata quantità di calorie e proteine al paziente con lesione da pressione ma anche un maggior introito di aminoacidi e micronutrienti specifici (arginina, zinco e vitamina C) Importanza della supplementazionedi specifici nutrienti per la guarigione delle lesioni da pressione, in particolar modo se gravi