L ipoglicemia e l iperglicemia e nuove prospettive in

L ipoglicemia e l iperglicemia e nuove prospettive in diabetologia Dott.ssa Alessandra Ciucci Struttura Semplice dipartimentale di Diabetologia ed Endocrinologia Mariano Comense (como)

CURA DEL DIABETE IN OSPEDALE I bisogni del paziente diabetico: -La gestione -Gli obbiettivi glicemici -Il trattamento AMD, SID Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 http://www.infodiabetes.it/standard_di_cura/2010_linee_guida.pdf; http://www.siditalia.it/documenti/2010_linee_guida.pdf

Iperglicemia in Ospedale Iperglicemia in paziente NON diabetico: da stress Iperglicemia in paziente diabetico non diagnosticato Iperglicemia in paziente diabetico noto A qualunque gruppo appartenga, L iperglicemia è un fattore prognostico sfavorevole e deve essere sempre trattata, evitando le ipoglicemie La Glicemia è l unico parametro vitale non monitorato automaticamente nelle terapie intensive

Il paziente critico Iperglicemia e prognosi : le evidenze Terapia Insulinica Intensiva : gli algoritmi Linee Guida e Target Glicemici : le controversie

Iperglicemia e Mortalità intraospedaliera 1862 pz consecutivi dal 1999 al 2002, Stamford CT Mortality Rate (%) 45 ~ 3x 40 ~2x 35 30 25 20 15 10 5 ~4x 0 80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >300 N=1826 ICU patients. Mean Glucose Value (mg/dl) Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.

Iperglicemia: FATTORE INDIPENDENTE di prognosi infausta nell IMA S.CAPES, Metanalisi di Lancet 2000 14 studi clinici dal 1968 al 2000 Iperglicemia nell IMA: Indicatore indipendente di mortalità nella fase acuta di comparsa di Scompenso Cardiaco sia in Diabetici che in Non Diabetici

Mortalità in Unità di Terapia Intensiva in relazione alla presenza di diabete noto o nuova iperglicemia 35% 30% 25% Umpierrez et al. JCEM 2002 P<0.001 31% 20% 15% 10% 5% 10% 11% 0% Normoglicemia Diabete noto Nuova iperglicemia (OR corretto : 1 Nor 2,7 Diab 18,3 Ipergl ) Umpierrez GE, Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82

Lipton-Maggio 2013 Valeria Manicardi - AUSL di Reggio Emilia

Lipton-Maggio 2013 both hyperglycemia at admission(glucose>9 mmol/l) and sustained hyperglycemiaduringhospitalization(averageglucoselevels>8 mmol/l) were independent predictors of all-cause mortality Valeria Manicardi - AUSL di Reggio Emilia

4.Umpierrez GE, IsaacsSD, BazarganN, YouX, ThalerLM, KitabchiAE. Hyperglycemia: anindependentmarkerofin-hospitalmortalityin patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-82 Associazione tra iperglicemia e mortalità intraospedaliera, frequenza di trasferimento in ICU, durata della degenza, infezioni ospedaliere. Pazienti critici Aumento delle infezioni con 1 glicemia superiore a 220 mg/dl in 1g post intervento Pomposelli JJ, Baxter JK, III, Babineau TJ, Pomfret EA, Driscol DF, Forse RA, Bistrian BR. Early postoperative glucose contro predictsnosocomialinfectionrate in diabeticpatients. J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81. 6.Baker EH, Janaway CH, Philips BJ, et al. Hyperglycaemia is associated with poor outcomes in patients admitted to hospital with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2006;61:284-289. Le iperglicemie peggiorano gli esiti nei pazienti con riacutizzazione di BPCO

Progetto TRIALOGUE La gestione dell Iperglicemia in area medica : Istruzioni per l uso. AMD FADOI SID Sui siti delle società scientifiche www.aemmedi.it www.sid.it www.fadoi.it ACTA Diabetologica 2012

Progetto trialogue Questionario Q1 (%) Ritieni che l Iperglicemia all ingresso in reparto di un paziente ricoverato in urgenza sia da trattare subito (n=660) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80,6 10,1 1. Sempre, perché peggiora la prognosi 2. Solo nei diabetici noti, non nella iperglicemia da stress 3. Si puòò attendere il giorno seguente e trattarla, se non scende spontaneamente 7,3 0,2 0,4 1,4 1 2 3 4 multipla NK Risposta Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)

New England Journal of Medicine 345; 5,Feb. 2006 tra le tante controversie sulla migliore gestione dei livelli glicemici in Terapia Intensiva una cosa è chiara: i giorni in cui si possono ignorare o tollerare valori glicemici elevati, sono finiti

TERAPIA del Diabete (T2) in area Critica BIGUANIDI (METFORMINA): controindicazione assoluta in occasione di coronarografiae PTCA ( uso di mdc); in presenza di InsuffRespiratoria e IRC per la comparsa di ac. Lattica SULFONILUREE: ipoglicemia vasocostrizione coronarica diretta inibizione all apertura dei K atp Channels (riduzione del precondizionamento ischemico ) possibile aumento dell area di necrosi aritmie al momento della riperfusione INSULINA ev o sc è la terapia di scelta (S Thompson L. Diabetes Spectrum:Vol.18,1,2005 (Standard It di Cura 2009-10)

TERAPIA del Diabete (T2) in area Critica BIGUANIDI (METFORMINA): controindicazione assoluta in occasione di coronarografiae PTCA ( uso di mdc); in presenza di InsuffRespiratoria e IRC per la comparsa di ac. Lattica SULFONILUREE: ipoglicemia vasocostrizione coronarica diretta inibizione all apertura dei K atp Channels (riduzione del precondizionamento sospese ischemico ) possibile aumento dell area di necrosi aritmie al momento della riperfusione Nel pz critico vanno INSULINA ev o sc è la terapia di scelta (S Thompson L. Diabetes Spectrum:Vol.18,1,2005 (Standard It di Cura 2009-10)

Stress hyperglycemia Usefulness of Changes in Fasting Glucose During Hospitalization to Predict Long-Term Mortality in Patients With Acute Myocardial Infarction. Doron Aronson, MD*, Haim Hammerman, MD, Mahmoud Suleiman, MD,and Walter Markiewicz, MD Il persistere di valori elevati di Glicemia a digiuno durante l ospedalizzazione per IMA è un indicatore prognostico negativo In conclusion, sup. persistent alla glicemia increase all ingresso. of FG during hospitalization Variazioni della glicemia for acute a digiuno myocardial durante l ospedalizzazione infarction has greater sono prognostic un indicatore effect semplice thane baseline sensibile di FG. cambiamenti Changesdinamici FG del during hospitalization are simple rischio di mortalità and sensitive indicators of dynamic changes in risk. (Am J Cardiol 2009;104:1013 1017)

TERAPIA Insulinica nel p. critico INSULINA in infusione ev continua Maggiore maneggevolezza e sicurezza Somministrazione secondo un Algoritmo standard a gestione infermieristica (Digami, Markovitz, Yale, ecc) Maggiore stabilità dei valori glicemici Quando il paz si rialimenta può essere embricata con Analoghi rapidi sc ai pasti (Lyspro/Aspart/Apidra) INSULINA sc. Alterato assorbimento in caso di scompenso, edemi o disidratazione Difficoltà nel dosaggio se il pz non si alimenta o si alimenta poco Aumentare i dosaggi se: Ter Steroidea Iperpiressia o infezioni Valeria Manicardi - AUSL di Reggio Emilia

TERAPIA dell Iperglicemia IN CORSO DI IMA/SCA INSULINA in infusione ev: (Diabetes Care,26,516,2003) è la ter di scelta (riduce Tx A, e sopprime il PAI-1) riduce gli FFA (tossicità diretta,> consumo O2), Riduce i TG, l acidosi (< Stress Ossidativo ed aumenta il rilascio di NO, che ha un effetto vasodilatatore) migliora l utilizzo del Gl. nel territorio ischemico, ma soprattutto nel territorio non ischemico (> FE%), riduce l estensione dell IMA Ha un effetto antiinfiammatorio rapido e potente (simile agli Steroidi) (in 2 ore in vivo) Potente effetto antiaterogeno (Diabetologia 45:924,2002)

2009-2010 Quali Algoritmi? ALGORITMI: Digami - Clement Portland - Markovitz Yale modificato Mayo Clinic - Van Den Berghe Desio - AMD-SID-OSDI Gli algoritmi vanno condivisi e validati nel proprio contesto assistenziale Devono essere semplici e sicuri A gestione Infermieristica

Progetto trialogue Questionario Q4 (%) Nel caso di un ricovero di un paziente critico con iperglicemia, a quali valori di glicemia si decide per l inizio di una terapia insulinica ev. (n=660) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 38,5 29,5 13,8 17,6 0,2 0,4 > 180 mg/dl > 200 mg/dl > 250 mg/dl > 300 mg/dl > 500 mg/dl NK Risposta Protocolli Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)

TERAPIA INSULINICA INTENSIVA IN PAZIENTI CRITICI 80-110mg/dl 180-200 mg/dl riduzione mortalità UTI da 8.0 a 4.6% Van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359 1367

THE NICE- SUGAR STUDY 6000 paz critici : 80-108 vs 140-180 mg/dl Decessi 27,5% nel gruppo intensivo 24,9% nei controlli p=0,02 Ipoglicemie severe (<40 mg/dl) 6,8% nel gruppo intensivo 0,5% nei controlli p=0,03

TERAPIA INSULINICA INTENSIVA IN PAZIENTI CRITICI : Quali Target? Gli studi di Greta Van den Berghe nel 2001 hanno dimostrato una riduzione di mortalità, complicanze e costi, portando la glicemia vicino a valori normali (80-110 mg/dl) soprattutto nelle ter intensive chirurgiche N Engl J Med. 2001;345:1359 1367 Il NiceSugarStudy su 6000 pazcritici ha dimostrato che ridurre troppo la glicemia (80-108 mg/dl vs 140-180 mg/dl) aumenta le ipoglicemie gravi e la mortalità N EnglJ Med. 2009;360: vol. 13.

Standard Italiani di cura 2010 Obiettivi glicemici Pazienti critici: =>140 <180 Pazienti non critici (medicina e chirurgia generale) Glic a digiuno 90-130 Glic pre-pasto: < 140 Glic post-pasto: < 180 mg/dl

The central goals were to identify reasonable, achievable, and safe glycemic targets

The central goals were to identify reasonable, achievable, Target Glicemici: and safe glycemic targets ragionevoli, raggiungibili, sicuri

Ipoglicemia l altra faccia della medaglia

Trialogue In caso di ipoglicemia sintomatica con paziente vigile (n=660) NO PROTOCOLLI!!! % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1. viene chiamato il medico di guardia 2. viene chiamato lo specialista diabetologo 3. si corregge l ipoglicemia e si informa il medico di reparto 4. si corregge l ipoglicemia seguendo la regola del 15 (15 gr di CHO e controllo della glicemia dopo 15 minuti, da ripetere fino ad ottenere una glicemia > a 100 mg/dl) 39,9 0 46,5 10,1 2,6 0,9 1 2 3 4 multipla NK Risposta

L analisi Post-Hoc del Nice Sugar dimostra che: Le ipoglicemie moderate o severe si associano ad aumentata mortalità, indipendentemente dal trattamento insulinico intensivo o convenzionale ricevuto L ipoglicemia può essere un marker di paziente fragile a più elevato rischio di mortalità L associazione tra ter insulinica e ipoglicemie sostiene anche una relazione causale tra Ipoglicemia e mortalità (?) La mortalità infatti aumenta con la severità della ipoglicemia ed anche con l aumentato numero di eventi ipoglicemici. Valeria Manicardi - AUSL di Reggio Emilia NEJM 2012 ;367:1108

Fattori di Rischio per ipoglicemia in Ospedale:

LG 2011 AACE-ADA ADA Ipotesi : i target per i Diabetici devono essere diversi dai target per l iperglicemia da stress? Iperglicemia grave (= > 200) : Mortalità > nei NonDiab con Iperglicemia di nuovo riscontro o da Stress vs Diab Ipoglicemia : Mortalità > nei Diabetici ( D più fragili) Target ottimali : >140-<200 mg/dl. Valeria Manicardi - AUSL di Reggio Emilia

2013 LG - ACP ADA - 2013 Target ottimali : >140-<200 mg/dl.

Ipoglicemia e rischio CV Ipoglicemia e mortalità Ipoglicemia e Cuore Ipoglicemia e Cervello La lezione dei Trials "Ipoglicemie e rischio cardiovascolare"

Ipoglicemia e rischio CV La cascata di eventi che l ipoglicemia innesca: IPOGLICEMIA Acuta Inibizione della secrezione endogena di Insulina Ormoni della controregolazione: GLUCAGONE e ADRENALINA Alterazioni ECG CHD/IpArt/IMA? Comparsa dei sintomi: Autonomici e Neuroglicopenici Disfunzioni neurofisiologiche Alterazioni EEG Turbe cognitive Riduzione dello stato di coscienza Convulsioni coma STROKE/TIA?

Ipoglicemia e Mortalità "Ipoglicemie e rischio cardiovascolare" STUDIO di COORTE: 2 coorti di DT2 > 50 a. 27965In Ter IPO 20005 in Ins Dal 1986 2008 La mortalità-corretta per i fattori confondenti -è più elevata nei decili più bassi E più alti di HbA1c : HR di 1,52 x 6,4 % HR di 1,79 x 10,5% Mentre la mortalità più bassa si ha nei p. con HbA1c di 7,5% CURVA a U

Ipoglicemia e Mortalità IPO CURVA a U tra HbA1c e mortalità Lo stesso fenomeno si evidenzia per Diabetici con Insufficienza renale cronica. Shurraw Arch.Intern.Med.2011,171:1920 E nei pazienti Dializzati Ricks Diabetes 2012,61:708 INS "Ipoglicemie e rischio cardiovascolare" La Curva ad U esiste anche per altri parametri vitali, quali PA, BMI, ma non per il fumo

Ipoglicemia e Mortalità per Infarto Miocardico U-Shaped Relationship of Blood Glucose with adverse outcomes among patients with ST-segment elevation Myocardial Infarction. Pinto, IACC 46:178, 2005 Metanalisi di 16 studi in paz con STEMI : 4224 paz. Mortalità per classi di Glicemia: 4,6% per Glic < 81 Ipo - Iper 1,0 per Normoglicemie 4,7% per Glic > 199 Recidive di IMA: 10,5% per Glic < 81 4,2 per paz con euglicemia. 7,2 per Glic > 199 Morte

Ipoglicemia e rischio CV Ipoglicemia e mortalità Ipoglicemia e Cuore Ipoglicemia e Cervello La lezione dei Trials "Ipoglicemie e rischio cardiovascolare" Morte improvvisa Aritmie Ischemia Scompenso

Ipoglicemia e Aritmie ECG in corso di Ipoglicemia sperimentale : Allungamento dell intervallo QT E della ripolarizzazione cardiaca (stato pro-aritmico ) Aritmie :- Tachicardia Ventricolare, - Torsione di punta - Fibrillazione Vn ma anche -Bradicardia, -blocco seno-atriale - Arresto cardiaco Alterazione della contrattilità dei miociti alterata contrattilità

Severe Hypoglycemia May Cause a Prolongation of QT Interval in Patients With Type 2 Diabetes Mean QT interval, ms 450 440 430 420 410 400 390 380 370 360 0 P=NS Euglycemic clamp (n=8) P=0.0003 Hypoglycemic clamp 2 weeks after glibenclamide withdrawal (n=13) Significant prolongation of QT interval after hypoglycemic clamps Increased risk of arrhythmias!! Baseline (t=0) End of clamp (t=150 min) NS=not significant. Thirteen patients with type 2 diabetes taking combined insulin and glibenclamide treatment were studied during hypoglycemia; 8 participated in the euglycemic experiment. The aim was to achieve stable hypoglycemia between 2.5 and 3.0 mmol/l (45 and 54 mg/dl) during the last 60 minutes of the experiment. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299 307.

Case report : DuhE. and FeinglosM.Ann Intern Med 121:945-946, 946, 1994

Ipoglicemia e Ischemia Cardiaca L IPOGLICEMIA Acuta, è il secondo più potente stimolo alla secrezione di Adrenalina, dopo l Infarto Miocardico Acuto, che è in assoluto il più potente. Inzucchi: anche ipoglicemie modeste (50 mg/dl) aumentano l adrenalina di 100 volte Vasocostrizioneaumento della PA K+ intracellaumento FFA (cardiotossicità diretta) aumentato consumo di ossigeno, maggiore estensione dell Area di Necrosi < FE%< Flusso Coronarico. "Ipoglicemie e rischio cardiovascolare"

Ipoglicemia e TIA Il Cervello ha bisogno di zucchero!!! Transient hypoglycemic hemiparesis. J Natl Med Assoc. 2002 Nov;94(11):999-1001 - Case Report (18 yr old F- DT1) Transient hypoglycemic hemiparesis is a rare but important presentation of hypoglycemia that is frequently misdiagnosed as stroke, and - if misdiagnosed - could result in permanent neurological damage. Montgomery, "Transient hypoglycemic hemiplegia" Arch Intern Med 1964 pp. 680-687 Andrade, R.; "Hypoglycemic hemiplegic syndrome" Ann Emerg Med 1984 pp. 529-531 Pasevic, J.D.; "Hypoglycemic hemiplegia" J Am Osteopath Assoc 1990 pp. 539-541 Wattoo, M.A "Alternating transient dense hemiplegia due to episodes of hypoglycemia" West J Med 1999 pp. 170-171 Nuovo o vecchio fattore di rischio? ma ancora con meccanismi non tutti chiari

Ipoglicemia e cervello Ipoglicemia e cervello: Stanchezza Confusione mentale Scosse tonico-cloniche simil-epilettiche Crisi ipertensive TIA Stroke Neuroimmagini in corso di Ipoglicemia Demenza Deficit Cognitivo Ipoglicemia severa e protratta: - Atrofia corticale e ippocampo - Dopo 14 gg da ipoglicemia - Di almeno 4 ore

Hypoglycaemia in Type 2 Diabetes Zammit, Diab.Care, 28:2948-2961, 2005 Effetto dell ETA per sé : C è una riduzione con l età della soglia glicemica di comparsa dei sintomi: La soglia glicemica di risposta del Glucagone e della Epinefrina è più elevata nei giovani (59 mg/dl) vs negli anziani (50 mg/dl), dove spesso coincide con il deficit cognitivo (Diabetes Care 20:135, 1997) Relazione con i livelli glicemici e di HabA1c : La soglia glicemica in cui scatta la risposta della controregolazione è più elevata nel DT2, vs il DT1 (fenomeno protettivo?) (Levy, 1998) E correla con il controllo metabolico : se i livelli glicemici scendono, con ter insulinica, anche la soglia della ipoglicemia si abbassa. Glic mmol/l 6 4 2 1 0 6 8 10 12 14 16 HbA1c Diab T2 Diab T1 Levy et al.1998

Mortalità CV aumentata nei gr. a trattamento intensivo

Ipoglicemia nei Trials Mortalità in rapporto alla presenza di almeno 1 ipoglicemia severa, sia nel gr. a trattamento intensivo che in quello Standard la mortalità di questi è aumentata in entrambi, ed è addirittura > nel gr. Standard CONCLUSIONI "Ipoglicemie e rischio cardiovascolare" la ipoglicemia è un fattore di rischio per severi outcomes, ma le terapie che la inducono no: questo suggerisce che la Ipoglicemia Identifica soggetti più fragili. Fattori che aumentano il rischio di ipoglicemia : Insuff epatica e renale Abitudini etiliche Declino funzioni cognitive Demenza Cancro e perdita di peso Farmaci

Ipoglicemia e Rischio CV Management of Hypoglycaemia.if hypoglycemia is a problem, the principles of intensive glycaemic therapy should be considered and applied. Ma Indiscriminate application of intensive glucose-lowering therapy that could provoke dangerous hypoglycemia in frail elderly people with type 2 diabetes, or in patients with overt CVD, should be avoided. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709 728

Conclusioni Management of Hypoglycaemia Che fare? Educazione TARGET glicemici e di HbA1c Terapia personalizzata Autocontrollo domiciliare

La realtà assistenziale del diabete in Ospedale

Consulenze del team diabetologico e trattamenti inadeguati: variazioni nel tempo Nessun trattamento né consulenza Uso inappropriato di metformina Omissione della terapia ipoglicemizzante Schemi insulinici iv inappropriati Monitoraggio glicemico inadeguato Wallymahmed ME, Diabet. Med. 2005: 22, 107 109

La pratica delle consulenze diabetologiche in Italia Studio Consiglio: consulenze per area Tot. area medica 44%% Tot. area chirurgica 48.5% (2) Ematologia, Geriatria, Endocrinologia, Gastroenterologia, Infettivologia, Med. interna, Oncologia, Neurologia, Stroke unit, Pneumologia 85 centri (100-500 posti letto) hanno effettuato almeno un invio dati (per un totale di 10850 schede) Studio Consiglio AMD- SID 2008

Questionario Q14 (%) Nel tuo reparto, in quali casi viene consultato lo specialista diabetologo? (n=660) 1. per tutti i diabetici ricoverati 2. solo per i casi di diabete non ben controllati dalla terapia o instabili 3. solo nei casi con emergenze iperglicemiche (Coma Chetoacidosico, Iperosmolare, Ipoglicemico) 4. mai Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)

Questionario Q9/2 (%) Chi effettua la educazione terapeutica strutturata (autogestione della terapia insulinica ed autocontrollo glicemico)? (n=660) 1. il personale infermieristico del reparto 2. il team Diabetologico attivato dal reparto per la presa in carico 3. il personale infermieristico della Diabetologia pre-dimissione 4. viene demandato al Diabetologo di riferimento al primo accesso post-dimissione Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)

Questionario Q15 (%) Il paziente diabetico prossimo alla dimissione viene affidato a: (n=660) 1. direttamente alle cure del medico di medicina generale con indicazione a rivolgersi al proprio Diabetologo di riferimento 2. viene dimesso con un appuntamento già fissato per il diabetologo 3. viene dimesso dopo consulenza diabetologica e educazione terapeutica eseguita presso la diabetologia 4. viene dimesso dopo consulenza infermieristica strutturata in reparto con educazione del paziente e consegna presidi per la terapia domiciliare Progetto Trialogue (analisi 26/06/2011)

È necessaria una collaborazione clinica multidisciplinare tra l internista e il team diabetologico, che svolge un ruolo centrale nel percorso di cura e deve essere coinvolto fin dall inizio.

Indagine nei centri ospedalieri italiani: report questionari Questionario Q2 (%) Nel tuo reparto di Chirurgia in quali casi viene consultato lo specialista diabetologo? 1. per tutti i soggetti ricoverati nei quali viene riscontrata iperglicemia 2. solo per i casi di pazienti diabetici già noti in condizioni cliniche critiche 3. solo in caso di emergenze iperglicemiche o ipoglicemiche (Coma Chetoacidosico, Iperosmolare, Ipoglicemico) 4. mai

Indagine nei centri ospedalieri italiani: report questionari Questionario Q2 (%) Nel tuo reparto di Emergenza-Urgenza in quali casi viene consultato lo specialista diabetologo? (sono possibili risposte multiple) 1. per tutti i soggetti ricoverati nei quali viene riscontrata iperglicemia 2. solo per i casi di pazienti diabetici già noti in condizioni cliniche critiche 3. solo in caso di emergenze iperglicemiche o ipoglicemiche (Coma Chetoacidosico, Iperosmolare, Ipoglicemico) 4. per i casi di pazienti con diabete neo-diagnosticato 5. mai

Indagine nei centri ospedalieri italiani: report questionari Questionario Q3 (%) Esistono nel tuo reparto di Cardiologia protocolli per la gestione dell iperglicemia? 1) SI 2) NO ci si affida all esperienza del Medico in turno 3) NO ci si affida al consulente diabetologo

Indagine nei centri ospedalieri italiani: report questionari Questionario Q5 (%) Nel paziente iperglicemico che necessita di terapia insulinica endovenosa (Cardiologia): 1. viene adottato un protocollo specifico ricavato dalla Letteratura* 2. viene adottato un protocollo specifico che è stato concordato localmente con il diabetologo 3. ci si affida alla competenza del Medico di turno 4. viene sempre chiamato il Diabetologo * segnalati: VanDerBerg, Diabetes 2007, YALE

NATIONAL DIABETES INPATIENT AUDIT (NaDIA) - 2011 La maggior parte dei pazienti inclusi nell audit (66,6%) è stata ricoverata per ragioni mediche diverse dal diabete, mentre solo il 9,0% è stato ricoverato per ragioni strettamente legate al diabete. Di questo 9% di pazienti, quasi la metà (47,0%) è stata ricoverata per piede acuto. Le persone con diabete hanno una maggior probabilità di essere ricoverate in emergenza rispetto ai non diabetici(84.5% contro 80.8%). L età media delle persone ricoverate con diabete é di 75 anni, paragonata con i 65 anni di età media delle persone non diabetiche. Troppi ospedali (50%) non hanno un diabetes team per fornire una consulenza specialistica durante il ricovero e che ancora minore è la percentuale di ricorso a una valutazione diabetologica pre-ricovero (30%). Nel 22% dei ricoverati l insulina viene prescritta in modo fisso, senza titolazione. National Health System (NHS) con la collaborazione del National Institute od Clinical Exellence (NICE) - http://www.ic.nhs.uk/nda

Cosa possiamo fare?

Diabetes Care 2004, 27: 553-589

CURA DEL DIABETE IN OSPEDALE Figure professionali coinvolte: ruolo dello specialista diabetologo La gestione del paziente diabetico in ospedale può essere condotta efficacemente dal medico di reparto, tuttavia il coinvolgimento di uno specialista o di un team specialistico può: ridurreitempididegenza migliorare il controllo glicemico migliorare l esito finale Un approccio di team è necessario per definire i percorsi ospedalieri In questa prospettiva ogni ospedale deve organizzare team multidisciplinari (diabetologi, infermieri, nutrizionisti, farmacisti, esperti della qualità) per promuovere le migliori strategie per la cura del paziente diabetico ricoverato AMD, SID Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010 http://www.infodiabetes.it/standard_di_cura/2010_linee_guida.pdf; http://www.siditalia.it/documenti/2010_linee_guida.pdf

Assistenza al paziente con diabete ricoverato in ospedale L iperglicemia è un indicatore prognostico negativo in qualunque setting assistenziale, ma le evidenze scientifiche dimostrano che la sua gestione ottimale migliora l outcome dei pazienti, riducelamortalitàeicosti. La gestione ottimale del paziente diabetico in ospedale richiede una formazione continua rivolta a tutti gli operatori sanitari coinvolti la consulenza infermieristica strutturata per addestrare i pazienti all uso della terapia insulinica e dell autocontrollo un attenta e competente continuità di cura, una dimissione protetta dall ospedale per la presa in carico pre-dimissione

La struttura specialistica di Diabetologia Ospedaliera si fa carico della costruzione dei percorsi assistenziali con il Pronto Soccorso, il DH, il Day Service, i Reparti di degenza medica e chirurgica per garantire alle persone con diabete i trattamenti appropriati alla situazione clinica e la continuità di cura..è fondamentale che in ogni presidio sia attiva una Struttura Diabetologica (team) intraospedaliera nelle realtà periferiche ove non sussista tale struttura, la funzione deve essere garantita con consulenza esterna o con specifica formazione di medici di area medica (internisti, geriatri) e di infermieri dell organico

Relativamente al passaggio delle persone con diabete in ospedale sono individuabili quattro step fondamentali. Percorso pre-operatorio del paziente con diabete Accesso dei pazienti con diabete in Pronto Soccorso Assistenza al paziente con diabete ricoverato Dimissione protetta o presa in carico pre-dimissione

Grazie