Settore Attività Economiche Servizi alle imprese Progetti e Finanziamenti Comunitari-Sport 1 6, 0 0 R I C HI EST A DI AUT O RIZZAZIONE P E R L O S VOLGIME NTO DI MA NIFEST AZIONI DI P UBBLI CO SPET T A COLO (artt. n. 68, 69 e 80 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18.06.31 n. 773 e successive modifiche ed integrazioni) AL DIRIGENTE DEL SETTORE ATTIVITÀ ECONOMICHE - SERVIZI ALLE IMPRESE PROGETTI E FINANZIAMENTI COMUNITARI DEL COMUNE DI CARRARA Il/La sottoscritto/a COGNOME NOME COMUNE DI NASCITA PROV. DATA DI NASCITA CITTADINANZA COMUNE DI RESIDENZA PROV. VIA/PIAZZA/VIALE N CIV. CODICE FISCALE NUMERO TELEFONICO C o m p i l a r e i n c a s o d i s o c i e t à, e n t i, a s s o c i a z i o n i e s i m i l i. In qualità di Legale Rappresentante pro tempore della autorizzato a presentare la richiesta C.F. P.I. (se diversa da c.f.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede legale nel Comune di Prov. Via/Viale/Piazza n, n Iscrizione Registro Imprese C.C.I.A.A. di ai sensi degli artt. 68 e 69 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18/06/31 n. 773 e s.m.i., il rilascio della licenza di polizia amministrativa relativa all attività di che sarà esercitata a carattere: PERMANENTE TEMPORANEO nei giorni dalle ore alle ore presso il locale sito in, Via n. 1
luogo all aperto ubicato in, Via n. A tal fine D I C H I A R A ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. n. 46 e n. 47 del D.P.R. 28.12.00, n. 445, e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal D.P.R. 28.12.00, n. 445, è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia (art. n. 76 del D.P.R. 28.12.00, n. 445): che a proprio carico non sussiste alcuna causa ostativa prevista dal T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18.06.31 n. 773 e s.m.i per l esercizio dell attività richiesta; che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). Compilare nel caso in cui non sia necessario il rilascio della licenza di agibilità ai sensi dell art. 80 del T.U.L.P.S.: che la manifestazione si terrà in luogo pubblico, dove l accesso di fatto e di diritto è consentito ad ogni persona, in spazi non delimitati, senza l apporto di una qualsiasi struttura destinata ad accogliere il pubblico. ALLEGA: 1) certificato di idoneità statica della struttura allestita, a firma di tecnico abilitato; 2) dichiarazione di esecuzione a regola d arte degli impianti elettrici installati, a firma di tecnico abilitato; 3) certificazione di approntamento e idoneità dei mezzi antincendio. Compilare nel caso di manifestazione a carattere TEMPORANEO che si ripete periodicamente con licenza di agibilità rilasciata in data non anteriore a due anni. che la struttura e le attrezzature dei locali/impianti nei quali verrà svolta la manifestazione non hanno subìto e non subiranno alcuna modifica rispetto a quelle autorizzate con licenza di agibilità rilasciata in data ALLEGA (nel caso in cui le attrezzature, i palchi e gli impianti elettrici siano soggetti a reinstallazione): 1) dichiarazione di corretto e regolare montaggio delle strutture; 2) dichiarazione di conformità di ogni singolo impianto, rilasciata da tecnico abilitato ai sensi della Legge 46/90 Nel caso in cui sia necessario il rilascio della licenza di agibilità ai sensi dell art. 80 del T.U.L.P.S.: il rilascio della LICENZA DI AGIBILITÀ ai sensi dell art. 80 del T.U.L.P.S. altresì la convocazione della Commissione Comunale Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo (CCVLPS) per: - PARERE DI CONFORMITÀ SUI PROGETTI DI NUOVI LOCALI O MODIFICAZIONI DI QUELLI ESISTENTI RELATIVA AD UN LOCALE AVENTE UN CAPIENZA: SUPERIORE ALLE 200 PERSONE PARI O INFERIORE ALLE 200 PERSONE* *per i locali e gli impianti che hanno una capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone, le prescritte verifiche e/o accertamenti sono sostituiti da una relazione tecnica redatta da un professionista iscritto nell Albo degli Ingegneri, nell Albo degli Architetti, nell Albo dei Periti Industriali o nell albo dei Geometri, con la quale si attesti la rispondenza del locale o dell impianto alle regole tecniche stabilite dal Ministero dell interno. In tal caso la richiesta è soggetta all esame della Commissione Comunale di Vigilanza Locali Pubblico Spettacolo solo per l espressione dei pareri di fattibilità sui progetti. 2
ALLEGA (in n. 3 copie in formato cartaceo, firmate da tecnico abilitato iscritto nell albo dei periti industriali o ingegneri, nell albo degli architetti, nell albo dei periti industriali o nell albo dei geometri): RELAZIONE TECNICA; ELABORATI GRAFICI; PROGETTO DI IMPIANTI A RISCHIO SPECIFICO; PROGETTI DI LOCALI A RISCHIO SPECIFICO; COPIA ISTANZA DI RILASCIO C.P.I., IN CASO DI ATTIVITÁ DI CUI ALL ELENCO ALLEGATO AL D.M. 16.02.1982. - RICHIESTA DI SOPRALLUOGO SUI NUOVI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO O MODIFICAZIONI DI QUELLI ESISTENTI ALLEGA (in n. 3 copie in formato cartaceo, firmate da tecnico abilitato iscritto nell albo dei Periti Industriali o Ingegneri, nell albo degli Architetti, nell albo dei Periti Industriali o nell albo dei Geometri): PLANIMETRIA; DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ AI SENSI DEL D.M. 22/01/08, N. 37; CERTIFICATO DI COLLAUDO STATICO DELL INTERO EDIFICIO, IMPIANTO E STRUTTURE IN GENERE; REDATTO DA TECNICO ABILITATO (PER STRUTTURE ED IMPIANTI FISSI); PROGETTO ESECUTIVO DELLE STRUTTURE (PER STRUTTURE ED IMPIANTI MOBILI O TEMPORANEI); CERTIFICATO DI COLLAUDO (PER STRUTTURE ED IMPIANTI MOBILI O TEMPORANEI); DICHIARAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE E MONTAGGIO DELLA STRUTTURA E DEGLI IMPIANTI E DI CORRETTO USO, REDATTO DA TECNICO ABILITATO (PER STRUTTURE ED IMPIANTI MOBILI O TEMPORANEI); CERTIFICAZIONI DI CUI AL DECRETO MINISTERO DELL INTERNO 04.05.1988; RELAZIONE DI IMPATTO ACUSTICO; COPIA ISTANZA DI RILASCIO C.P.I. IN CASO DI ATTIVITÁ DI CUI ALL ELENCO ALLEGATO AL D.M. 16.02.1982. Comunica altresì che LE STRUTTURE E GLI IMPIANTI SARANNO PREDISPOSTI E PRONTI PER LA VERIFICA IL GIORNO, DALLE ORE. PER MANIFEST AZI ONE SU ARE A PUBBLICA assumendosi la responsabilità amministrativa, civile e penale delle conseguenze relative all uso della concessione, l autorizzazione ad occupare l area pubblica sotto descritta: Località Via/Piazza.. n.... per una lunghezza di mt... ed una larghezza di mt. corrispondenti a mq... per giorni dal./. /.. al / /.. dalle ore..... alle ore.. con le seguenti strutture:....... 3
Tracciare uno schizzo accurato dell area occupata (con indicazione delle dimensioni) e dell area circostante. Attenzione: la mancata o inesatta ricostruzione dell occupazione potrà essere motivo di non accoglimento della domanda. NOTE Prima del ritiro della concessione il richiedente dovrà presentare: - copia della ricevuta di versamento, rilasciata dall ufficio ICA, attestante il pagamento della tassa relativa all occupazione di spazi ed aree pubbliche, se dovuta; - polizza assicurativa per la responsabilità civile verso terzi ai fini della sicurezza della manifestazione e della circolazione. ALLEGA (solo per le attività con diffusione sonora di durata superiore a tre giorni): 1. relazione tecnico-descrittiva, redatta da un tecnico competente ai sensi dell art. 16 della L. R. 89/98, contenente: - informazioni relative alle sorgenti di rumore (ubicazione, orientamento, caratteristiche costruttive, potenza sonora ed ogni altra informazione ritenuta utile); - elenco di tutti gli accorgimenti tecnici e procedurali che saranno adottati per la limitazione del disturbo. 2. una pianta dettagliata ed aggiornata dell intervento con l identificazione degli edifici di civile abitazione potenzialmente disturbati; Si allega inoltre (obbligatorio): IBAN: IT22P0617524510000021128090 del versamento della somma di: 10,00 per intrattenimenti di durata fino a 1 giorno senza somministrazione di alimenti e bevande; 50,00 per intrattenimenti di durata fino a 3 giorni consecutivi; 100,00 per intrattenimenti di durata fino a 5 giorni consecutivi; 250,00 per intrattenimenti di durata fino a 10 giorni consecutivi; 400,00 per intrattenimenti di durata fino a 14 giorni anche non consecutivi. Causale: diritti di segreteria Settore Attività Produttive. 4
Bolettino di versamento della somma di: 10,00 per intrattenimenti di durata fino a 1 giorno senza somministrazione di alimenti e bevande; 50,00 per intrattenimenti di durata fino a 3 giorni consecutivi; 100,00 per intrattenimenti di durata fino a 5 giorni consecutivi; 250,00 per intrattenimenti di durata fino a 10 giorni consecutivi; 400,00 per intrattenimenti di durata fino a 14 giorni anche non consecutivi. sul C.C. n 118547 intestato a: Comune di Carrara-Piazza 2 giugno n 1 54033-Carrara (MS). Causale: diritti di segreteria Settore Attività Produttive. Oppure acquisto dei relativi bollini presso l ufficio economato (aperto il lunedì, mercoledì, venerdì dalle ore 9.00 alle ore 13.00 e martedì pomeriggio dalle 15.00 alle 17.00) del Comune P.zza 2 Giugno in Carrara da applicare alla presente (previo bollettario consegnato dal personale del Settore Attività Economiche). Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgsl. n. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DATA FIRMA DEL RICHIEDENTE* *firma da apporre davanti all addetto oppure allegare fotocopia documento di identità o di riconoscimento in corso di validità, oppure se scaduto, dichiarazione in calce alla fotocopia del documento attestante che i dati contenuti nello stesso non hanno subìto variazioni dalla data di rilascio. 5