Al Sig. Sindaco del Comune di Bussoleno

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1 Al Sig. Sindaco del Comune di Bussoleno SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA S.C.I.A.- PER ATTIVITÀ DI SPETTACOLI E/O DI TRATTENIMENTI TEMPORANEI (Articoli 68, 69 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773) Il sottoscritto nato a ( ) il cittadinanza residente a ( ) via n. CAP telefono C. F. iscritto al n. del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di da compilare in caso di presentazione da parte di società e simili in qualità di in rappresentanza di con sede legale in ( ) via n. CAP telefono C. F. P.I. costituita in data iscritta al n. del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di da compilare in caso di presentazione da parte di Circolo Privato / Associazione in qualità di Presidente pro-tempore del Circolo Privato / Associazione denominato: con sede in ( ) via/piazza ecc. n. CAP telefono C. F. P.I. costituito/a in data ; quale organizzatore della manifestazione denominata: SEGNALA Ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della Legge 241/1990 e degli artt. all art. 68 e 69 del titolo III capo 1 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773, che intende effettuare un attività di pubblico spettacolo/trattenimento in codesto Comune in: Via/Corso/Piazza n. dal al e dalle ore alle ore A tal fine D I C H I A R A (ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 nr.445)

2 consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. Consapevole inoltre che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R.445/2000): - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. come previsto dall art. 152 c.2 del R.D. 635/40; - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni e integrazioni; - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate nell allegato 1 del D.L n di non essere a conoscenza dell esistenza a suo carico, di procedimenti in corso per l applicazione di sanzioni amministrative pecuniarie erariali presso l Amministrazione delle Finanze, che vietano il rilascio di autorizzazioni o licenze di polizia; - di aver rispettato, relativamente ai locali dell esercizio: 1. il regolamento comunale di polizia urbana; 2. il regolamento comunale d Igiene; 3. il regolamento edilizio; 4. le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; In caso di delega per la gestione: Di aver delegato per la gestione, il signor nato il a ( ) residente a ( ) via Codice Fiscale Per accettazione Firma del delegato che l attività di pubblico spettacolo/trattenimento avrà luogo : All aperto In strutture allestite all aperto In area aperta recintata In locali chiusi (specificare esempio: esercizio pubblico, impianto sportivo, sala multiuso, scuola, ecc.) ; C A R A T T E R I S T I C H E D E L L O S P E T T A C O L O / T R A T T E N I M E N T O L attività di pubblico spettacolo/trattenimento consiste in: Trattenimento danzante Trattenimento musicale Concerto Arte Varia Rappresentazione teatrale Spettacolo di burattini Spettacolo viaggiante: di cui alla licenza n. rilasciata dal Comune di Altro (specificare). E prevista la presenza di animali e pertanto si allega alla presente / ovvero è stata inoltrata in data domanda ai fini dell ottenimento del previsto nulla osta del Servizio Veterinario dell ASL n. Come da programma dettagliato che si allega alla presente richiesta;

3 C A R A T T E R I S T I C H E D E I L O C A L I ( O DELL A R E A ) L attività di pubblico spettacolo/trattenimento si svolgerà in locale/area: Privata. Di tale locale/area fa presente: di essere proprietario; che il proprietario è il sig. residente in Via n. e di averne la disponibilità a titolo ; Pubblica per la quale è stata rilasciata concessione per l occupazione del suolo pubblico in data n. per il periodo dal al Il locale/area in cui si svolgerà l attività di pubblico spettacolo/trattenimento è utilizzato occasionalmente e non è destinato normalmente a tale uso; con allestimenti temporanei utilizzati per l attività di pubblico spettacolo/trattenimento succitata che si ripete periodicamente con gli identici allestimenti, per i quali, nel biennio precedente, e precisamente in data è stato effettuato il sopralluogo della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo con contestuale rilascio della licenza di agibilità temporanea e che niente è stato modificato rispetto alla situazione già dichiarata agibile come previsto dall articolo 4 del D.P.R. 28/05/2001, n. 311; Attività di pubblico spettacolo/trattenimento prive di strutture L attività di pubblico spettacolo/trattenimento in oggetto si svolge in luoghi all'aperto (quali piazze e aree urbane) prive di strutture specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico con uso di palchi o pedane per artisti e di attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, installate in aree non accessibili al pubblico e allo scopo si allegano: - planimetria dell area ove si svolge la manifestazione. - Relazione descrittiva dell evento redatta dall organizzatore. Dichiarazione di approntamento e idoneità dei mezzi antincendio. - Si dichiara inoltre di essere informato circa l obbligo di produrre qualora siano installate attrezzature elettriche: La dichiarazione d'esecuzione a regola d'arte degli impianti elettrici installati a firma di tecnici abilitati. Attività di pubblico spettacolo/trattenimento con predisposizione di strutture e capienza dei locali inferiore o pari a 200 persone L attività di pubblico spettacolo/trattenimento in oggetto si svolge in luoghi all aperto o in locali al chiuso e verranno predisposte: strutture destinate allo stazionamento del pubblico, e/o palchi o pedane per artisti, di altezza superiore a m. 2,00, e/o di delimitazione dell area e/o di attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, installate in aree accessibili al pubblico e poiché la capacità complessiva è inferiore o pari a 200 persone la verifica di agibilità della CCVLPS è sostituita da relazione di un tecnico (articolo 4 del D.P.R. 28/05/2001, n. 311) Che la capienza dei luoghi destinati all attività di pubblico spettacolo/trattenimento è di persone totali, così ripartite: aree all aperto n. persone locali al chiuso n. persone La superficie complessiva occupata dall attività di pubblico spettacolo/trattenimento è di mq. Che l attività di pubblico spettacolo/trattenimento non è soggetta all obbligo di acquisizione del certificato di prevenzione incendi presso il Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco (D.M e D.M ). - Che l attività di pubblico spettacolo/trattenimento:

4 Non rientra tra quelle contemplate all art. 4, comma 3, del D.M. 22/02/1996, n. 261, per le quali è previsto obbligatoriamente il Servizio di Vigilanza Antincendio da parte del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco; Rientra tra quelle contemplate all art. 4, comma 3, del D.M. 22/02/1996, n. 261, per le quali è previsto obbligatoriamente il Servizio di Vigilanza Antincendio da parte del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco, per cui il sottoscritto si impegna ad inoltrare richiesta al Comando Provinciale. l attività di pubblico spettacolo/trattenimento in oggetto prevede l uso di apparecchi di diffusione (amplificazione) sonora ed è stata richiesta la relativa autorizzazione di deroga ai limiti di emissioni sonore posti dal D.P.C.M. 1 marzo 1991 e s.m.i., all Ufficio comunale competente. - Che nell ambito dell attività di pubblico spettacolo/trattenimento Non vengono somministrati alimenti e bevande Vengono somministrati alimenti e bevande e di: Avere presentato allo scopo S.C.I.A. ai sensi dell art. 10 Legge Regionale 29 dicembre 2006, n. 38; Riservarsi di presentare in seguito la S.C.I.A. di cui all art.10 Legge Regionale 29 dicembre 2006, n. 38; di aver assicurato la manifestazione per la responsabilità civile verso terzi, nonché per gli eventuali danni a cose, comprese le strade e relative attrezzature con polizza nr. del della Società Assicurativa ; di avere assicurato, secondo le prescrizioni della legge , nr.1099, la prescritta assistenza sanitaria durante lo svolgimento della manifestazione a mezzo di: qualora il dichiarante sia cittadino straniero: di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato, dalla Questura di il valido fino al, per i seguenti motivi che si allega in copia. le strutture nonché gli impianti installati saranno allestiti conformemente a quanto indicato dal costruttore nelle schede tecniche relative al montaggio degli stessi; non saranno predisposte strutture specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico per assistere agli spettacoli e manifestazioni varie; tutte le strutture installate saranno poste in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità; le attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora saranno installate in aree non accessibili al pubblico; che per l approntamento e l idoneità dei mezzi antincendio saranno rispettate le disposizioni di cui al titolo VII 7.5 e 7.6 del D.M. 19 agosto 1996 e che l area sarà dotata di n. estintori regolarmente revisionati. ( ) che il responsabile della sicurezza per la verifica delle norme di gestione di cui al titolo XVIII del D.M. 19 agosto 1996 e art. 5 D.P.R. 37/98 è il sig., nato a ( ) in data e residente in ( ) via n.. ( ) che il responsabile degli impianti elettrici che sarà sempre presente durante tutto lo svolgimento della manifestazione è il sig.:, nato a ( ) in data e residente in ( ) via n..

5 PRESCRIZIONI DA RISPETTARE il sottoscritto prende atto che lo spettacolo/intrattenimento di cui sopra dovrà svolgersi osservando le prescrizioni imposte dall Amministrazione Comunale. Orari e limiti intensità sonora nei luoghi ove verranno svolti gli spettacoli/intrattenimenti si dovranno rispettare i valori limite di immissione sonora e gli stessi dovranno cessare entro e non oltre le ore Allega alla presente: - Programma dettagliato della manifestazione; Collaudo annuale dell'attrazione a firma di tecnico qualificato (in caso di spettacoli viaggianti) - dichiarazione attestante i requisiti morali di cui agli artt. 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. e l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n. 575 e successive modificazioni, con relative copie del documento di identità in corso di validità, da compilare da parte di: altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma; Società di capitali consortili: rappresentante legale e membri del C.d.A. nonché ciascuno dei consorziati; Società estere con sede secondaria nel territorio dello Stato: i soggetti che rappresentano stabilmente la società nel territorio dello Stato); fotocopia del documento di identità dell'interessato, qualora l'istanza sia presentata a mezzo posta o da un terzo. Documentazione tecnica per il rilascio del parere di agibilità; Copia polizza assicurativa Altro Luogo Data Firma (*) E informato ed autorizza la raccolta dei dati esclusivamente per la definizione del presente procedimento ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003. Luogo Data Firma (*) (*) La firma non necessita di autentica se apposta davanti al funzionario incaricato alla ricezione dell'istanza ovvero se la stessa viene corredata da copia (non autenticata) di documento di identificazione del firmatario (art.3 comma 11 L.127/97 come modificato dalla L.191/98)