Al Sindaco del Comune di NOGARA Via Falcone Borsellino, 1 37054 NOGARA (VR) OGGETTO : Procedura aperta per la concessione del servizio di asilo nido. Il sottoscritto DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA nato a ( ) il residente a ( ) all indirizzo, in qualità di, (titolare, Legale rappresentante, procuratore, mandatario, ecc. ) del soggetto concorrente: CHIEDE di partecipare alla procedura di gara per la concessione in oggetto. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D. Lgs. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 nel caso di dichiarazioni false e mendaci, con la presente DICHIARA A) che il soggetto concorrente sopra citato richiede di partecipare alla gara in qualità di: (barrare la casella pertinente ) impresa singola denominazione: : : : tel. fax e-mail PEC: per 1
Consorzio già costituito costituendo Denominazione: del Consorzio: : : PEC: iscritto nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio (C.C.I.A.A) di iscritto nel Registro od Albo delle società cooperative presso la Prefettura di per e costituito dalle seguenti imprese consorziate (aggiungere altri fogli se necessario, con le stesse voci) : 1) per 2) per 2
Raggruppamento temporaneo di imprese (RTI) : di tipo verticale di tipo orizzontale (barrare la casella pertinente ) --- già costituito costituendo (barrare la casella pertinente ) e formato da : 1) Impresa capogruppo - mandataria PEC: per e che partecipa al raggruppamento stesso secondo la seguente quota percentuale di partecipazione:.% (in cifre); per cento (in lettere); 2) Impresa mandante (aggiungere altri fogli con le stesse voci, se necessario): per e che partecipa al raggruppamento stesso secondo la seguente quota di partecipazione (in percentuale):.% (in cifre); per cento (in lettere); 3) Impresa mandante : 3
per e che partecipa al raggruppamento stesso secondo la seguente quota di partecipazione (in percentuale):.% (in cifre); per cento (in lettere); [ aggiungere altri fogli per eventuali altre imprese mandanti] B) che gli amministratori muniti dei poteri di rappresentanza legale sono : AMMINISTRATORI IN CARICA Nome e cognome Data e luogo di nascita Qualifica * AMMINISTRATORI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI SPEDIZIONE DEL BANDO DI GARA ALLA GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITA EUROPEE Nome e cognome Data e luogo di nascita Qualifica * (*) indicare la qualifica corrispondente secondo la del concorrente. C) [ eventuale, se ricorre il caso ] che i Direttori tecnici sono : DIRETTORI TECNICI IN CARICA Nome e cognome Data e luogo di nascita Incarico tecnico DIRETTORI TECNICI CESSATI DALLA CARICA NEL TRIENNIO ANTECEDENTE LA DATA DI SPEDIZIONE DEL BANDO DI GARA ALLA GAZZETTA UFFICIALE DELLE COMUNITA EUROPEE Nome e cognome Data e luogo di nascita Incarico tecnico [ in alternativa ] che non esiste la figura del direttore tecnico. 4
D) di accettare integralmente e senza riserve né condizioni tutte le disposizioni della procedura di gara in oggetto; E) Che ogni comunicazione relativa alla procedura di gara venga inviata a mezzo fax o a mezzo PEC al seguente recapito, autorizzandone l uso da parte della stazione appaltante : nominativo di riferimento: fax : PEC: *** Si allega alla presente domanda la documentazione per l ammissione e la partecipazione alla procedura di gara, come richiesta dal bando e dal relativo disciplinare di gara. Addi, Firma (allegare fotocopia della carta di identità del dichiarante, in corso di validità) 5