AL COMUNE DI ASSAGO AREA GESTIONE DEL TERRITORIO UFFICIO EDILIZIA PRIVATA Via dei Caduti, 7-20090 Assago (MI) PROTOCOLLO GENERALE Agg. 06/13 MARCA DA BOLLO 16,00 DOMANDA DI AGIBILITA ai sensi e per gli effetti degli artt. 24 e 25 D.P.R. 380/01 così come modificato dal D.Lgs. 301/02 e s.m.i. GENERALITA DEL RICHIEDENTE Il/la sottoscritto/a: Cognome - Nome o Denominazione Codice Fisc. o Partita I.V.A. residenza o sede: Via/Piazza n. Comune di Prov. di Tel. TITOLARITA E OGGETTO DELL INTERVENTO NUOVA COSTRUZIONE in qualità di titolare di: RICOSTRUZIONE O SOPRAELEVAZIONE TOTALI O PARZIALI INTERVENTI SUGLI EDIFICI ESISTENTI CHE POSSONO INFLUIRE SULL AGIBILITÀ Permesso di costruire in variante, prot. n. del ; per: In caso di ristrutturazioni, ampliamenti e sopraelevazioni è necessario specificare se gli immobili originari fossero dotati di agibilità abitabilità, in caso contrario è obbligatorio indicare gli estremi autorizzativi degli immobili preesistenti. Domanda di Agibilità Pagina 1 di 9
UBICAZIONE DELL INTERVENTO Via/Piazza n. piano scala int. Superficie utile dell immobile oggetto di intervento (in mq.) dati catastali dell immobile: foglio mappale subalterno dati P.G.T. e vincoli esistenti: zona vincoli esistenti Preso atto che gli artt. 24, comma 3, e 25 comma 1, del D.P.R. 380/01 e s.m.i., dispongono a carico del titolare l obbligo di presentare la richiesta in oggetto entro 15 giorni dall ultimazione dei lavori di finitura e l eventuale applicazione della sanzione amministrative pecuniaria da 77 a 464 in caso di inadempienza, D I C H I A R A che la suddetta costruzione è stata definitivamente ultimata in data e che le condizioni e prescrizioni contenute nell atto abilitativo sono state adempiute nei modi e termini in esso previsti, come risulta dall allegata documentazione e, in particolare, dal certificato di regolare esecuzione e dalla dichiarazione del Direttore dei lavori Sig. ; C H I E D E l agibilità per la suddetta costruzione, ai sensi degli artt. 24 e 25 del D.P.R. 380/01 e s.m.i. ALLEGA: Dichiarazione in data, a firma del Direttore dei Lavori Sig. iscritto all Albo/Ordine/Collegio della Provincia di al Nr., che certifichi sotto la propria responsabilità, la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; Certificato di regolare esecuzione a firma dell Impresa Costruttrice, del Direttore dei Lavori e del Titolare in data ; Dichiarazione del Direttore dei lavori attestante il rispetto delle norme vigenti in materia di igiene, di sicurezza, di prevenzione degli incendi, di contenimento dei consumi energetici, di tutela dell inquinamento in attuazione delle specifiche normative per il tipo di intervento realizzato; ; Certificato di collaudo statico, ai sensi dell art. 67 del D.P.R. 380/01 e s.m.i. delle opere in conglomerato cementizio, normale o precompresso, ed a struttura metallica, soggette alle disposizioni ex legge 5 Novembre 1971 n. 1086 - in data a firma di iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al Nr. ; Dichiarazione delle Imprese installatrici che attestano la conformità degli impianti installati alle prescrizioni di cui al D.M. 37/2008, nonché alla legge 9 gennaio 1991, n.10: Impianto elettrico: Ditta in data ; Impianto idrico: Ditta in data ; Domanda di Agibilità Pagina 2 di 9
Impianto termico: Ditta in data ; : Ditta in data ; : Ditta in data ; : Ditta in data ; Certificato di collaudo delle imprese installatrici, ove previsto dalle norme vigenti, ai sensi del D.M. 22 Gennaio 2008 n. 37, degli impianti tecnologici installati (Es: Ascensore); (se soggetti) Dichiarazione congiunta sulle caratteristiche di isolamento termico redatta in data ; Copia della dichiarazione presentata per l iscrizione dell immobile al catasto presso l'agenzia del Territorio di Milano in data con allegate copie delle planimetrie delle nuove unità immobiliari e delle modifiche alle unità preesistenti, ai sensi degli artt. 24, comma 4 e 25 comma 1 del D.P.R. n. 380/01e s.m.i.; Documentazione inerente l ottenimento dell autorizzazione allo scarico in fognatura comunale, nel sottosuolo o in altri recapiti; (se soggetti) Certificato di prevenzione incendi del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco in data o attestazione di avvenuto deposito della richiesta di collaudo o nulla osta in data, con allegato, in quest ultimo caso, il certificato rilasciato dal professionista che attesti la conformità dei lavori eseguiti al progetto approvato dai V.V.F. ed il rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio, ovvero dichiarazione di attività non soggetta ai controlli dei Vigili del Fuoco. (se soggetti) Nulla Osta dei seguenti Enti: (se soggetti) in data ; in data ; Dichiarazione, ai sensi dell art. 25, comma 3, del D.P.R. 380/01 e s.m.i., del tecnico abilitato Sig. iscritto all Albo/Ordine/Collegio della Provincia di al Nr. in data, con la quale si attesta il rispetto delle disposizioni in materia di superamento delle barriere architettoniche negli edifici privati (D.M. n. 236/89, in attuazione della L. 13/89, e L.R. 6/89) di cui agli art. 77 e 82 del D.P.R. 380/01; Altro, lì (luogo) Il Richiedente L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che: 1. il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 2. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; 3. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; 4. in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; 5. il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; 6. titolare della banca dati è il Comune di Assago. Domanda di Agibilità Pagina 3 di 9
Modulo di Dichiarazione di conformità sulle caratteristiche dell isolamento DICHIARAZIONE DI CONFORMITA SULLE CARATTERISTICHE DI ISOLAMENTO AI FINI DELLA AGIBILITA I sottoscritti: Direttore dei lavori: Nominativo Codice Fiscale o Partita I.V.A. Residenza Iscritto all albo de della prov. di al n. Impresa esecutrice dei lavori: Nominativo Codice Fiscale o Partita I.V.A. Sede a seguito dei lavori di isolamento termico pertinenti le opere edili ed in conformità alla seguente pratica edilizia: Permesso di costruire in variante, prot. n. del ; a nome di e relativamente ai lavori di eseguiti da dichiarano congiuntamente, ciascuno per gli obblighi che gli competono, e con il presente atto CERTIFICANO sotto la loro rispettiva responsabilità di aver depositato la relazione tecnica di cui all art. 28 della Legge 9 gennaio 1991, n. 10, redatta ai sensi dell Allegato Energetico al Regolamento Edilizio Comunale e alla normativa regionale e nazionale vigente: Prima dell inizio dei lavori edilizi e precisamente in data prot. ; Contestualmente alla presentazione della Pratica edilizia; Contestualmente alla presentazione delle varianti al titolo abilitativo che hanno alterato le prestazioni energetiche dell edificio e che le opere realizzate sono state eseguite in conformità alla relazione tecnica allegata, nonché alle normative regionale e nazionale vigenti., lì (luogo) L Impresa Esecutrice Il Direttore dei Lavori / Soggetto certificatore Domanda di Agibilità Pagina 4 di 9
Modulo di Dichiarazione del Direttore Lavori DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE LAVORI AI FINI DELLA AGIBILITA Il/la sottoscritto/a: Cognome - nome Codice Fiscale o Partita I.V.A. iscritto all Albo/Ordine/Collegio della Provincia di al Nr., in qualità di Direttore dei Lavori di cui alla seguente pratica edilizia: Permesso di costruire in variante, prot. n. del ; a nome di e relativa ai lavori di eseguiti da Dato atto che: occorre procedere alla richiesta di certificato di agibilità delle opere suddette, ai sensi del D.P.R. 380/91 e s.m.i. art. 24 occorre allegare la dichiarazione del sottoscritto ivi prevista; che i lavori oggetto della predetta pratica edilizia sono stati ultimati in data ; che è stato rilasciato il certificato di regolare esecuzione in data ; che sono state acquisite tutte le attestazioni - dichiarazioni - certificazioni da parte delle ditte esecutrici, inerenti la regolare esecuzione dei lavori ed il rispetto della vigente normativa in materia; DICHIARA E CERTIFICA sotto la propria responsabilità, ai sensi della normativa vigente, che la costruzione richiamata in premessa è conforme al progetto approvato e alle eventuali varianti in corso d opera di cui ai titoli abilitativi sopracitati; che i muri sono convenientemente prosciugati e che non sussistono altre cause di insalubrità degli ambienti; che sono rispettate le condizioni e prescrizioni particolari apposte al titolo abilitativo, sia di carattere urbanistico edilizio che igienico - sanitario; che sono stati ottemperati gli obblighi in materia di opere di urbanizzazione di cui alla convenzione urbanistica stipulata in data atto di repertorio n. del notaio in data., lì (luogo) Il Direttore dei Lavori (timbro e firma leggibili) Domanda di Agibilità Pagina 5 di 9
Certificato di regolare esecuzione CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE AI FINI DELLA AGIBILITA Cognome - nome Codice Fiscale o Partita I.V.A. iscritto all Albo/Ordine/Collegio della Provincia di al Nr., in qualità di Progettista/Direttore dei Lavori di cui alla seguente pratica edilizia: Permesso di costruire in variante, prot. n. del ; Lo svolgimento dei lavori è avvenuto come segue: Il collaudo statico della costruzione è avvenuto in data con esito favorevole, ed eseguito da: Cognome - nome Codice Fiscale o Partita I.V.A. iscritto all Albo/Ordine/Collegio della Provincia di al Nr., in qualità di collaudatore dei Lavori. Le dichiarazioni di conformità e/o i certificati di collaudo degli impianti installati sono stati rilasciati dalle imprese installatrici e da tecnici abilitati in conformità al D.P.R. 380/01 e s.m.i. ed al D.M. 22 Gennaio 2008 n 37. I lavori stessi sono stati ultimati in data ; Per quanto premesso, il sottoscritto Direttore dei lavori a seguito degli accertamenti compiuti in data odierna con l assistenza dell Impresa costruttrice ed alla presenza del titolare del titolo abilitativo; CONSIDERATO che i lavori sono stati eseguiti secondo le buone regole d arte; che la costruzione si trova in buono stato di conservazione; che sono state rispettate le norme vigenti in materia di igiene, di sicurezza, di prevenzione degli incendi, di contenimento dei consumi energetici, di isolamento termico, di tutela dall inquinamento, di superamento ed eliminazione delle barriere architettoniche e le specifiche normative riguardanti il presente intervento. Domanda di Agibilità Pagina 6 di 9
CERTIFICA che i lavori inerenti la pratica rilasciata sono stati regolarmente eseguiti e sono conformi al progetto ed alle modifiche con lo stesso approvate ed autorizzate. che la cubatura, le altezze, le distanze dai confini, i distacchi tra fabbricati, la distanza dalla strada e le destinazioni d uso corrispondono a quelle di progetto. che sono state rispettate le norme igienico-sanitarie previste dai vigenti Regolamenti edilizio e di igiene e che gli impianti tecnologici e l isolamento termico sono stati regolarmente eseguiti secondo il progetto presentato. la seguente consistenza dell opera: fuori terra: mc. PIANI SCANTINATO SEMINTERRATO PIANO TERRA PIANO PRIMO PIANO SECONDO PIANO TERZO CERTIFICA INOLTRE interrato: mc. Totale abitazioni VANI DI ABITAZIONE Locali destinati ad un altro uso TOTALE VANI stanze accessori totale 1 2 3 4=2+3 5 6=4+5 TOTALE Distinta locali destinati ad uso specifico: Negozi: n. mq. ; Laboratori n. mq. ; Magazzini n. mq. ; Autorimessa n. mq. ; Cantina n. mq. ; n. mq. ; n. mq. ;, lì (luogo) Il Direttore dei lavori L Impresa Esecutrice Il Titolare del Titolo Abilitativo Domanda di Agibilità Pagina 7 di 9
Modulo di dichiarazione in materia di prevenzione incendi DICHIARAZIONE IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI Il/la sottoscritto/a: Cognome - nome Nato/a a il Codice Fiscale residente in via/corso tel. in qualità di del : Permesso di costruire in variante, prot. n. del ; DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA Che, ai sensi del D.P.R. 151/2011, il fabbricato /i fabbricati in oggetto non necessita/necessitano del Certificato di Prevenzione Incendi, in quanto:, lì (Luogo) Il Titolare del Titolo abilitativo Visto per conferma: Il sottoscritto nato a il Codice Fiscale professionista abilitato alla progettazione, iscritto all ordine/collegio de al n. con studio in via/corso in qualità di direttori dei lavori/tecnico incaricato delle opere eseguite in Assago, via conferma che il fabbricato/i fabbricati in oggetto non necessita/necessitano del Certificato Prevenzione Incendi., lì (Luogo) Il Direttore dei lavori Domanda di Agibilità Pagina 8 di 9
SPAZIO RISERVATO PER L ESAME ED I CONTROLLI DA PARTE DELL UFFICIO Data ricevimento Protocollo Scadenza (60 giorni) VERIFICA, OSSERVAZIONI E RILIEVI: Documentazione COMPLETA Documentazione INCOMPLETA, documentazione mancante da richiedere: EVENTUALE SANZIONE (presentazione domanda successiva 15 gg fine lavori art. 24 comma 3): Versamento effettuato in data EVENTUALE SOPRALLUOGO O VISITA, OSSERVAZIONI, RILIEVI E ADEMPIMENTI CONSEGUENTI: Sopralluogo effettuato in data da con il seguente riscontro: NOTE CONCLUSIVE Esame FAVOREVOLE Richiesta integrazione Prot. del Vista integrazione Prot. del : Esame FAVOREVOLE Esame NON FAVOREVOLE Domanda di Agibilità Pagina 9 di 9