SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 238 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc P. Iva: Professione/attività: Mail: convenzione Aziendale R.C. Prodotti Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n. 675. Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Prodotti n. 238 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n. 0521 467175 o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 20-43100 Parma
QUESTIONARIO Polizza di assicurazione Responsabilita civile PRODOTTI Pag. 1 1) Generalità dell'azienda Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc P. Iva: Appartiene a un Gruppo Se, si specificare quale e ruolo (Allegare possibilmente uno schema sulla struttura del gruppo) (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Prodotti n. 238 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n. 0521 467175 o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 20-43100 Parma Ubicazione uffici (località e stato) Ubicazione stabilimenti (località e stato) Anno di inizio della attività Dipendenti complessivi Retribuzioni annue lorde 2) Descrizione dell'attività Attivita svolta è attinente al settore merceologico 3) Verifica della qualifica di produttore Per ciascun prodotto/categoria di prodotti come indicato al successivo punto 4., il Proponente riveste in Italia la qualifica di produttore in quanto:
Pag. 2 4) Analisi di Produzione descrivere sommariamente l'elenco dei prodotti per categorie omogenee sotto l'aspetto funzionale o la destinazione. Per ciascun prodotto specificare la lettera che identifica la relativa qualifica di produttore come indicato al punto 3. e il relativo fatturato (al netto dell'iva). 1 2 3 4 5 6 7 Descrizione prodotto Qualifica (riportare le lettere interessate di cui al punto 3) fatturato euro descrivere sommariamente l'elenco dei prodotti di cui sia eventualmente cessata la produzione anno in cui è cessata Descrizione del prodotto di cui è cessata la produzione la produzione 1 2 3 5) Fatturato annuo Indicare il fatturato complessivo aziendale (in Euro) al netto dell'iva per tutti i prodotti per i quali il proponente riveste in Italia la qualifica di produttore, escluso quello inerente all'attività di riparazione e manutenzione. Per tutto il mondo escluso Usa, Canada e Messico Per Usa, Canada e Messico (1) Totale (parziale) Per sett. aeron., nucleare e spaziale (2) Totale (generale) Corrente (stima) (1) Esclusi dalla copertura salvo estensione - (2) Esclusi dalla copertura Ultimo eserizio penultimo sercizio + + = - = 6) Destinazione dei prodotti I prodotti oggetto dell'assicurazione possono essere impiegati per la fabbri-cazione di altri prodotti o comunque per i loro processi di lavorazione? I prodotti sono destinati ad utilizzatori finali? Esclusi dalla copertura: I prodotti hanno destinazione specifica: nell'industria aereospaziale? nell'industria nucleare? nell'industria aereunautica
Pag. 3 7) Notizie sui prodotti Identificazione Vi sono caratteristiche specifiche che diversificano sostanzialmente i prodotti del Proponente da quelli similari esistenti sul mercato (per materie impiegate o per processi di lavorazione): In caso affermativo indicare le carateristiche che li diversificano tra quelle di seguito evidenziate: composizione: fattori estetici e/o imballo: altri, quali: Progettazione I prodotti sono progettai dall'azienda? In caso di risposta negativa indicare quali prodotti sono progettati esternamente: Lavorazione Nelle fasi di lavorazione effettuate dal Proponente, lo stesso si avvale di prodotti semilavorati o parti finite prodotte da terzi? In caso di risposta affermativa indicare quali prodotti sono progettati esternamente Qualità I prodotti sono fabbricati in garanzia Qualità? Se SI, l'azienda è certificata: (allegare copia del certific.) (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Prodotti n. 238 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n. 0521 467175 o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 20-43100 Parma Se NO, l'azienda effettua in proprio delle azioni per: - il controllo di qualità dei prodotti - prove, controlli e collaudi prima dell'immissione sul mercato? - collaudi in accettazione in produzione finali Marcatura CE I prodotti: - sono regolamentati da direttive comunitarie/leggi nazionali? - richiedono marcatura CE? - con dichiarazione conformità fabbricante - con certificazione del tipo da parte di organismo notificao? quale organismo l'azienda ha preparato il fascicolo tecnico del prodotto?
Pag. 4 7) Notizie sui prodotti 8) Attività post vendita (oggetto di eventuale estensione) I prodotti sono dotati di manuale d'uso e manutenzione? L'azienda fornisce assistenza post vendita per: Installazione e posa in opera - con propri dipendenti - con imprese subfornitrici dell'azienda Indicare il fatturato nell'ultimo esercizio, relativo all'installazione - euro Il relativo fatturato è già cimpreso nel fatturato indicato al punto 5? 9) Estensioni della garanzia in Usa, Canada e Messico Esportazione diretta Nel caso che l'azienda esporti direttamente in USA, Canada e Messico, desidera che la garanzia sia estesa ai sinistri che si verificano in tali paesi? - se Si, indicare da quando l'azienda esporta in tali paesi Precisare se, negli Usa o nel Canada o nel Messico, L'Azienda esporta: - tutti i tipi di prodotti per i quali rivesta in Italia la qualifica di produttore: - soltanto i seguenti prodotti (fare riferimento a quanto indicato nel punto 4.) Esportazione indiretta Sistema distributivo prodotti Qualora l'azienda non esporti direttamente i propri prodotti in Usa, Canada e Messico, il Proponente: - è a conoscenza che i propri prodotti possono essere esportati indirettamente in tali territori - produce prodotti specifici per il mercato Usa, Canada e messico in caso affermativo (anche per una sola delle due ipotesi) indicare il fatturato nell'ultimo esercizio relativo a tali prodotti - euro I prodotti sono distribuiti da: Filiali Concessionari Importatori Rivenditori I prodotti esportati in Usa, Canada e Messico sono venduti: col marchio di fabbrica col marchio del cliente ivi residente L'Azienda vuole inserire nella propria polizza l'estensione di garanzia al venditore in Usa, Canada e Messico? In caso affermativo indicare il nominativo e l'indirizzo dei venditri
Pag. 5 10) Danni Precedenti L'Azienda è a conoscenza di eventi dannosi causati dai prodotti fabbricati, oppure sono mai pervenute richieste di risarcimento? In caso di risposta affermativa, precisare: Tipologia del prodotto Data e luogo di accadimento Modalita del danno Entita del danno - euro Esistono elementi costitutivi dei prodotti e/o processi di lavorazione che hanno fatto temere conseguenze per terzi? In caso di risposta affermativa, descrivere quanto accaduto: 11) Precedenti assicurativi L'Azienda è già stata assicurata oppure è assicurata per i rischi della R. C. Prodotti? Se SI, indicare: - Precedente assicuratore: - scadenza contratto Il precedente contratto è stato disdettato: Se SI, indicare: dall'azienda dalla Compagnia Specificarne i motivi: 12) Massimali richiesti in euro se altro:
Pag. 6 note finali informazioni del cliente FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Prodotti n. 238 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n. 0521 467175 o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 20-43100 Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.