Polizia Locale Via Verdi 8c 20090 Settala Richiesta rilascio autorizzazione attività di spettacolo o intrattenimento Specifiche relative all attività Il sottoscritto Nato a il residente in Via CHIEDE L'autorizzazione all'effettuazione della sotto specificata attività e a tal scopo DICHIARA Quanto contenuto nei seguenti quadri: Tipologia dell attività Indicare la tipologia dello spettacolo viaggiante : Circo Trattenimenti e attrazioni stabili Trattenimenti e attrazioni mobili Attività di spettacolo Notizie relative all ubicazione ed all occupazione del suolo pubblico Svolgimento dell attività All aperto Al chiuso Sul suolo privato, del quale si ha la piena disponibilità Sul suolo pubblico di cui si chiede la concessione In Settala, Via per una superficie totale di mq Tipologia di impresa Ditta individuale Estremi di iscrizione al Registro Mestieri Ambulanti: CCIAA di Società Estremi di iscrizione al Registro Mestieri Ambulanti: CCIAA di Associazione Soggetto Privato Soggetto incaricato della gestione Il soggetto incaricato della gestione dell attività di spettacolo viaggiante, in possesso dei requisiti morali previsti dal Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza, è: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Attività registrata e codice identificativo
Nuova attività, per la quale viene richiesta la registrazione ai sensi del D.M. 18/05/2007 Attività esistente, già registrata Indicare il comune di registrazione: Indicare codice identificativo: Attività esistente, la cui procedura di registrazione è in corso di definizione Indicare il comune presso cui è stata presentata l istanza di registrazione: Indicare la data della richiesta di registrazione: Denominazione dell attività di spettacolo viaggiante Indicare la denominazione dello spettacolo viaggiante: Numero attrazioni Indicare il numero totale delle attrazioni: Tipologia attrazioni Specificare la tipologia delle attrazioni: 1 2 3 4 5 6 7 8 Superficie attrazione Specificare la superficie occupata da ogni singola attrazione (m x m) 1 2 3 4 5 6 7 8 Periodo complessivo di permanenza (indicare) Periodo effettivo di svolgimento dell attività (indicare) Dichiarazioni generali Il sottoscritto dichiara di aver frequentato con esito positivo l apposito corso teorico-pratico ai fini della legittimazione alla firma delle dichiarazioni del corretto montaggio Indicare dati relativi al corso frequentato: Il sottoscritto dichiara che la manifestazione non e soggetta ad alcuna verifica e non sarà installato alcun palco, alcun impianto elettrico, alcuna tribuna né alcun altro tipo di struttura che implichi l accertamento della conformità alle disposizioni vigenti per l igiene, per la sicurezza e per l incolumità pubblica; Il sottoscritto dichiara che la manifestazione e svolta all aperto e non sono presenti tribune per il pubblico, palchi di altezza superiore a 80 cm e impianti elettrici in luoghi accessibili al pubblico; Il sottoscritto dichiara che il locale e gli impianti hanno una capienza pari o inferiore a 200 persone, e si impegna a vigilare affinché in ogni momento l effettivo affollamento sia inferiore a tale limite
Indicare capienza delle strutture: Il sottoscritto dichiara che la Commissione di Vigilanza ex art. 142 T.U.L.P.S. ha gia concesso l agibilita agli stessi allestimenti (area, strutture, impianti) in data non anteriore a due anni Riportare estremi del parere della Commissione di Vigilanza: Il sottoscritto dichiara che la manifestazione e soggetta al parere della Commissione di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo, e che per gli stessi e le strutture installate si rende necessario accertare da parte della Commissione ex art. 142 T.U.L.P.S. la conformità alle disposizioni vigenti per l igiene, la sicurezza e l incolumità pubblica. Il sottoscritto dichiara che la manifestazione non è soggetta agli adempimenti SIAE Il sottoscritto dichiara che la manifestazione è soggetta ed ha provveduto ad acquisire i relativi provvedimenti abilitativi presso la locale sede SIAE (allegare ftc. versamento) Il sottoscritto dichiara che la manifestazione è soggetta e pertanto si impegna ad acquisire, prima dell effettuazione della manifestazione, i relativi provvedimenti abilitativi presso la locale sede SIAE Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei requisiti soggettivi ed oggettivi previsti dalle vigenti norme per l esercizio dell attività Allegati SI NO Documento Scheda relativa alla tipologia di intervento proposto Documenti necessari per attività già registrate non soggette alla verifica da parte della Commissione di Vigilanza: SI NO Dichiarazione di conformità, resa dal gestore o da un tecnico abilitato, attestante il corretto montaggio di ciascuna attività per tutti gli aspetti della sicurezza degli addetti e del pubblico;* Dichiarazione resa dal gestore o da un tecnico abilitato, attestante la conformità dell impianto elettrico;* SI NO * Queste dichiarazioni andranno consegnate prima dell'avvio dell'attività Attestazione pagamento Tassa Occupazione Suolo Pubblico (da consegnare obbligatoriamente al momento del SI NO ritiro della concessione) Dichiarazione di conformità annuale, resa da un tecnico abilitato, attestante l idoneità delle strutture portanti, degli apparati meccanici, idraulici ed elettrici/elettronici e di ogni altro aspetto rilevante ai fini della pubblica e privata SI NO incolumità (collaudo); Dichiarazione di conformità, resa da un tecnico abilitato, attestante l agibilità tecnica per i locali e gli impianti con SI NO capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone; SI NO Copia del verbale di sopralluogo della CPVLPS del (indicare data) SI NO Carta topografica plano-altimetrica della zona in scala adeguata, preferibilmente 1:1.000, dalla quale risultino: 1. l ubicazione dell attività; 2. le condizioni di accessibilità all area, la viabilità al contorno, gli accessi veicolari e pedonali, con relative quote; 3. le risorse idriche della zona (es.: acquedotti, idranti rete cittadina, pozzi, corsi d acqua, ecc.); 4. l indicazione, in un raggio non inferiore a 100 ml dal perimetro dell attività, degli impianti tecnologici esterni (specificare la presenza di elettrodotti, cabine elettriche, reti di gas, impianti di distribuzione di gas tecnici ed eventuali altre attività a rischio specifico riportate nell elenco di cui al D.M. Interno 16.02.1982); SI NO Piante, preferibilmente in scala 1:100, rappresentanti: 1 a disposizione ed il numero dei posti a sedere ed in piedi e le vie di esodo; 2 le uscite di sicurezza e le vie di esodo sino a luogo sicuro con evidenziati i relativi settori di pertinenza, i percorsi interni e lo studio del movimento del pubblico in uscita; 3 la rispondenza dell attività e dei percorsi al Regolamento recante norme per l eliminazione delle barriere architettoniche (D.P.R.24.07.1996 n. 503 e successive modificazioni ed integrazioni); 4 l ubicazione dei principali elementi impiantistici (a titolo di esempio): 1.1.1. quadro elettrico generale ed eventuale locale di trasformazione; 1.1.2. gruppi elettrogeni;
1.1.3. gruppi di continuità; 1.1.4. impianti termici e di trattamento dell aria (ove presenti); 1.1.5. impianto idrico antincendio: idranti, rete, stazione di pressurizzazione, riserva idrica, ecc.; 1.1.6. attrezzature mobili di estinzione; SI NO Copia documento di identità in corso di validità di ognuna delle persone che rendono e sottoscrivono dichiarazioni SI NO In caso di cittadini extracomunitari, fotocopia di valido permesso di soggiorno SI NO Elenco persone incaricate del primo soccorso SI NO Fotocopia autorizzazione del Comune di residenza SI NO Copia della polizza di assicurazione SI NO Fotocopia libretto di circolazione (se trattasi di attrazione montata su autoveicolo) Documenti necessari per attività soggette alla verifica da parte della Commissione di Vigilanza: SI NO Certificazione di collaudo, a firma di tecnico abilitato a norma di legge, iscritto all Albo professionale (quando necessario in base all art.4, DPR 447/91), attestante la conformità degli impianti elettrici, alle norme CEI, con particolare riferimento a: -corretto montaggio; -corretto dimensionamento, in relazione ai carichi reali; -idoneità, in relazione alle condizioni di posa; -idoneità della resistenza di isolamento; -idoneità delle protezioni contro le sovracorrenti ed i cortocircuiti; -idoneità delle protezioni contro i contatti diretti ed indiretti e contro i fulmini; -efficienza dell impianto di illuminazione di sicurezza, con particolare riguardo a: tipo di funzionamento, ubicazione dei punti luce, suddivisione dei circuiti, protezione delle lampade, ubicazione della sorgente ausiliaria indipendente, autonomia, livello illuminamento; SI NO Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme UNI e CEI. SI NO Copia del verbale di primo impianto ed eventuali verifiche periodiche, rilasciati dagli organi competenti; SI NO Verbali di collaudo statico di eventuali palchi, tribune, pensiline, etc SI NO Relazione tecnica, che deve: -fornire ogni utile informazione relativa al tipo di attività di spettacolo o di intrattenimento; -illustrare il contesto ambientale e le situazioni al contorno (indicazione del tipo di attività degli edifici o dei locali a confine o direttamente adiacenti, la disponibilità di accessi per i mezzi di soccorso, le caratteristiche e le dimensioni degli spazi aperti per l esodo del pubblico); -per le vie di esodo: la capienza prevista, le caratteristiche geometriche dei collegamenti orizzontali e verticali (corridoi, scale, ascensori, montacarichi, etc.), la larghezza di esse nelle sezioni di minor ampiezza; -per le strutture: le caratteristiche della copertura, delle strutture verticali ed orizzontali; -per i materiali di arredo: le caratteristiche dei materiali per arredi, scene, sipari, tendaggi, schemi, poltrone, rivestimenti di pareti e pavimenti, controsoffitti, le modalità di posa in opera e la classe di reazione al fuoco in ottemperanza al DM 6/7/83. SI NO Piano di emergenza dell attività e organizzazione dell emergenza secondo il D.M. 1.03.1998 ed il D.M. 19.08.1996; SI NO Procedure operative di sicurezza e adempimenti derivanti dall applicazione del D. Lgs 19.09.1994 n. 626 e successive modificazione ed integrazioni, nonché quelle adottate in ordine alla formazione dei lavoratori incaricati quali addetti alla prevenzione incendi e gestione dell emergenza dell attività contenente in allegato copia degli attestati di frequenza e/o idoneità (D.M. 10.03.1998) o in alternativa, copia dell istanza per la frequentazione di specifico corso; SI NO Planimetria in scala adeguata, preferibilmente 1:100 o 1:200, rappresentante l area occupata dalla costruzione e le aree adiacenti, con indicazioni relative: 1. alla altezza e alla destinazione d uso degli edifici confinanti o prossimi; 2. alle aree limitrofe sino allo sbocco delle strade urbane adiacenti con le relative larghezze stradali; 3. all individuazione delle aree destinate ai parcheggi;
4. le distanze reciproche specificate dal Titolo VII del D.M. 19.08.1996 ed alla lettera D) della circolare del Ministero dell Interno n. 1 MI.SA.(97) prot. n. P147/4109 sott. 35 del 23.01.2000; SI NO Progetto degli impianti elettrici secondo la normativa CEI 0-2 completo di: 1. Relazione tecnica sulla consistenza e tipologia dell impianto elettrico; 2. Dimostrazione della rispondenza alle prescrizioni della CEI 64-8 Sez. 751; 3. Schema elettrico generale ; 4. Schemi e piani di installazione ; 5. Potenza installata, assorbita e relativi dimensionamenti ; 6. Tabelle e diagrammi di coordinamento delle protezioni ; 7. Elenco dei componenti elettrici ; 8. Elenco delle condutture elettriche; 9. Specifiche tecniche dei componenti elettrici; 10. Schemi delle apparecchiature assemblate di protezione e di manovra (quadri) ; 11. Disegni planimetrici ; 12. Dettagli di installazione ; 13. Documentazione specifica relativa agli ambienti e applicazioni particolari ; 14. Documentazione relativa alla protezione contro le scariche atmosferiche ; 15. Disposizioni di sicurezza operative e di manutenzione conseguenti alle scelte progettuali ; 16. Analisi riassuntiva della tab. B allegata alla norma CEI 0-2; SI NO Certificato di omologazione degli estintori portatili SI NO Certificati di omologazione dei dispositivi di sicurezza dei gruppi elettrogeni; SI NO Certificato attestante la misura della resistenza di terra; Data e firma Luogo e data Firma dell interessato