DICHIARAZIONE DI ADESIONE ALLA MEDIAZIONE SEDE PRESCELTA MILANO BUSTO ARSIZIO Spe$abile ARCHIMEDIA ADR S.R.L. PARTE RICHIEDENTE Persona fisica (allegare copia del documento d iden5tà) Persona giuridica (allegare estra8o della Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis5ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraEcante Abilitato Iscri$o all ordine di Elezione di domicilio (In caso di scelta le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/rappresentante)
DICHIARAZIONE DI ADESIONE A LLA MEDIAZIONE DICHIARA DI ADERIRE ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE PROPOSTA DA: Persona fisica Persona giuridica (allegare estra8o Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis5ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraEcante Abilitato Iscri$o all ordine di
BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA (eventuale allegato) :
Valore della controversia:. Euro SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: N.B. Segnalare i documen5 che si intende riservare all'amenzione del solo mediatore Copia documento d idenetà / Visura Camerale Altro: Riservato al solo mediatore
DICHIARAZIONI Il so$oscri$o dichiara di aver le$o e compilato con a$enzione il presente modulo e di voler ricevere le comunicazioni relaeve alla procedura di mediazione esclusivamente ai numeri di fax, cellulare ed e- mail fornie; di non aver avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione; di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzaeve del servizio relaevamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall art. 8 comma 1 del D.Lgs 28/2010. Il so$oscri$o dichiara, altresì, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di acce$arne integralmente i contenue riconoscendo il relaevo debito nei confrone dell ODC, e corrisponde per le spese del procedimento l importo di.40,00 (oltre IVA), consapevole di dover saldare, in caso di adesione, le ulteriori spese di mediazione entro il primo incontro fissato. Data / / Firma: CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 Il/la so$oscri$o/a, nel trasme$ere i propri dae all'organismo di Conciliazione Forense acconsente al loro tra$amento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerene all'organizzazione ed all'espletamento del tentaevo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diri^ conferie doli' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diri^ che, in relazione al tra$amento cui espressamente acconseneto, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. Data / / Firma:
Modello integra5vo per altre par5 interessate alla mediazione Parte richiedente aggiun5va n Persona fisica (allegare copia del documento d iden5tà) Persona giuridica (allegare estra8o della Visura Camera di Commercio) Ente/Impresa C.F. Titolare /legale rapp. Referente Tel. Fax Cell. Assis5ta nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o PraEcante Abilitato Iscri$o all ordine di Elezione di domicilio (In caso di scelta le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al difensore/ rappresentante)