QUESTIONARIO ART Nome e Cognome o Ragione Sociale PARTE I PROPONENTE Data di nascita Luogo di nascita P. IVA ovvero Codice Fiscale Numero telefono fisso Numero Cellulare Numero fax E-mail Domicilio del Proponente (completo di numero civico, CAP, città, provincia) Professione/ Tipo di attività Ubicazione, se diversa dal domicilio(completa di numero civico, CAP, città, provincia): PARTE II UBICAZIONE DEL RISCHIO Presenza persone di età inferiore ad anni 10 residente Animali domestici 1, n minori Personale domestico permanente ( 2 ) Anno di costruzione Numero totale dei piani fuori terra 3 1 Cani, gatti o animali che deambulano liberamente all interno dell ubicazione del rischio. 2 Personale domestico che risiede stabilmente e dimora di notte nell'ubicazione del rischio Questionario ART Ed. 06/2010 Pagina 1 di 6
Numero dei piani interrati o seminterrati 4 Strutture portanti verticali, pareti esterne e manto del tetto incombustibili legno anche in legno Armatura del tetto, strutture portanti del pavimento incombustibili legno anche in legno Esiste portiere/custode notturno diurno diurno e notturno Nel fabbricato esistono abitazioni uffici negozi o altro PARTE III: PRECEDENTI DEL RISCHIO Il proponente ha subito sinistri negli ultimi 5 anni? Se, si in quale data? Se si, quale tipo di sinistro? Descrizione del sinistro: Furto Danno accidentale Danno d acqua-bagnamento Altro Importo (specificare valuta) 3 Piani fuori terra - tutti i piani dell'edificio salvo i piani interrati - Primo piano fuori terra di un edificio è quello posto a quota più bassa fra i piani fuori terra. 4 Piano interrato - detto del piano di un edificio, di un appartamento, di una stanza o locale, situato completamente sotto il livello del suolo. Seminterrato - detto della parte di un edificio che si trova parzialmente al di sotto del terreno circostante. Questionario ART Ed. 06/2010 Pagina 2 di 6
PARTE IV: CARATTERISTICHE DEL RISCHIO DA ASCURARE Il proponente è proprietario dei locali? Destinazione d uso dei locali dimora abituale dimora saltuaria ufficio deposito altro (specificare): A che piano sono situati i locali? Data ultima ristrutturazione Superficie coperta in mq Il tetto sovrasta direttamente i locali? Se, è un tetto a terrazza 5? Stato degli impianti idrici ottimo discreto mediocre Parte V: PROTEZIONE DEI LOCALI N degli accessi 6 Tipologia degli accessi 7 grado A grado B grado C Controllo accessi videocitofono tv circuito chiuso N finestre e porte finestra tv circuito chiuso con registrazione 5 Terrazzo ricavato da un tetto 6 Per accessi si intendono porte e porte finestre d accesso all abitazione 7 Grado A porta in acciaio di adeguato spessore, montata su stipiti d acciaio ancorati al muro, senza luci di sorta, salvo spioncino, chiusa da serratura di sicurezza a più mandate. Grado B robusta porta in legno pieno, senza luci di sorta, salvo spioncino, chiusa con serratura di sicurezza a più mandate od idonei lucchetti di sicurezza o robusti catenacci. Grado C porta in legno, metallo o lega metallica, chiusa con adeguate serrature di sicurezza a più mandate, od idonei lucchetti di sicurezza od altri robusti congegni manovrabili solo dall interno. Questionario ART Ed. 06/2010 Pagina 3 di 6
Protezione obbligatoria a finestre e porte/finestra robusti ripari esterni con congegni di chiusura manovrabili dall'interno inferriate infisse nel muro con riquadri di superficie non superiore a cmq 400 serramenti anti-effrazione con vetri antisfondamento 8 IMPIANTO D ALLARME Esiste impianto d allarme antifurto: Tipologia 9 Volumetrico Perimetrale Misto Protegge: Tutti i locali Solo alcuni locali Solo o anche gli accessi Sirena: Interna Esterna Interna + Esterna Tipo Collegamento 10 : Linea telefonica dedicata GSM GPRS ADSL Ponte radio monodirezionale Ponte radio bidirezionale Tipo Rilevatori: Singola Tecnologia Doppia Tecnologia Collegato a: Numeri di telefonia fissa di Familiari/Amici/ Dipendenti Istituto di Vigilanza Forze dell Ordine Certificazione IMQ Se si, specificare livello IMQ (1,2, 3 ) 11 : Mezzi di prevenzione e/o protezione contro l'incendio e/o fumo: Se, Rilevatori di fumo Estinzione automatica 8 Allegare CERTIFICATO RILASCIATO DELL INSTALLATORE DEI SERRAMENTI E CRISTALLI. 9 Allegare CERTIFICATO RILASCIATO DALL INSTALLATORE DELL IMPIANTO DI ALLARME ANTIFURTO. 10 Il collegamento dell impianto antifurto è necessario quando l intera collezione supera il valore di Euro 50.000,00. 11 La definizione di livello IMQ è riportata nella certificazione rilasciata dall'installatore. Questionario ART Ed. 06/2010 Pagina 4 di 6
PARTE VI: INFORMAZIONI RELATIVE AI BENI DA ASCURARE 12 Prospetto riepilogativo degli oggetti da assicurare valori indicativi in x 000 dell'insieme tipologia minimo massimo Dipinti, disegni, stampe Contemporanei Dipinti, disegni, stampe Opere dell 800 Dipinti, disegni, stampe Anteriori Mobili d'antiquariato Argenteria antica Ceramiche Libri d'antiquariato Sculture Arazzi Armi Antiche Altro (specificare) dell'oggetto più pregiato n di oggetti Totale, li Firma e timbro (se persona giuridica) 12 DEFINIZIONI inerenti i beni da assicurare: Oggetti d arte: quadri, dipinti, affreschi staccati, mosaici, arazzi, sculture, mobili, arredi e qualsiasi altro oggetto, esclusi gli orologi da polso, gioielli, oggetti di metallo prezioso (oro e platino) pietre dure o preziose, tappeti, argenteria prodotta dopo il 1940, che sono prodotti dall attività umana regolata da accorgimenti tecnici fondati sullo studio e sull esperienza e che con riguardo all estetica, al modo ed ai risultati della realizzazione sono espressi secondo i canoni dell arte e il cui mercato di riferimento è quello dell arte e/o dell antiquariato Questionario ART Ed. 06/2010 Pagina 5 di 6
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