Disturbi del comportamento alimentare (DCA) Criteri diagnostici ed elementi clinici di diagnosi differenziale Dr.ssa Michela Meneghetti, Psicologa, Psicoterapeuta C/C
Perchè ne parliamo? Riguardano molte persone, da quelle eccessivamente preoccupate per il peso e la forma del corpo a quelle con manifestazioni cliniche conclamate. La loro prevalenza è in continuo incremento nel mondo occidentale. (Shisslak et al., 1995)
Da cosa sono caratterizzati? Persistente alterazione del comportamento alimentare e delle condotte connesse con il cibo. Inadeguata assunzione e/o assorbimento degli alimenti. Non causati da patologie internistiche o da altri disturbi psichici. Compromissione significativa del funzionamento sociale e del benessere psicofisico del paziente. Disturbi del comportamento alimentare (Fairburn & Walsh, 1995).
Quali sono i DCA? Anoressia Nervosa (AN). Bulimia Nervosa (BN). Non ALtrimenti specificati (NAS). Caratteristica essenziale, comune a tutti i DCA, è la presenza di un alterata percezione del peso e della propria immagine corporea.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Asse I disturbi clinici, caratterizzati dalla proprietà di essere temporanei o comunque non strutturali e altre alterazioni che possono essere oggetto di attenzione clinica (disturbi d ansia, disturbi del comportamento alimentare, disturbi del tono dell umore etc). Asse II disturbi di personalità e ritardo mentale: disturbi stabili, strutturali, difficilmente restituibili ad una condizione pre-morbosa. Generalmente, ma non necessariamente, si accompagnano a disturbi in Asse I. Asse III condizioni mediche acute o disordini fisici.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) Asse IV condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine. Asse V valutazioni globali del funzionamento.
Anoressia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l età e la statura (per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell 85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell 85% a a quanto previsto). B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
Anoressia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. D. Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. (Una donna viene considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, per es. estrogeni).
Anoressia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR Specificare il sottotipo: Con restrizioni: nell episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici etc). Con abbuffate/condotte di eliminazione: nell espisodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici etc).
Bulimia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR A. Ricorrenti abbuffate. Un abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: 1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza simili; 2. sensazione di perdere il controllo durante l episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
Bulimia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
Bulimia Nervosa Criteri diagnostici del DSM-IV-TR E. L alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Specificare il sottotipo: Con a di eliminazione: nell episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza condotte di eliminazione: nell episodio attuale il soggetto ha utilizzato altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati NAS. La categoria dei Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione. Gli esempi includono: Per il sesso femminile, tutti i criteri dell Anoressia Nervosa, in presenza di un ciclo mestruale normale. Tutti i criteri dell Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma.
Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati NAS. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi la settimana per 3 mesi. Un soggetto di peso normale, che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti). Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.
Disturbi dell Alimentazione Non Altrimenti Specificati NAS. Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate, in assenza delle regolari condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa (appendice B del DSM-IV-TR per i criteri proposti per la ricerca).
Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata con abbuffate periodiche (almeno 2 giorni alla settimana per 6 mesi). Mangiare molto più rapidamente del normale fino a sentirsi spiacevolmente pieni. Mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente affamati. Mangiare in solitudine provando imbarazzo, disgusto verso se stessi, elevati sensi di colpa dopo le abbuffate. Assenza di meccanismi compensatori inappropriati.
Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) Perdita di controllo mangiare in un periodo definito di tempo (esempio due ore) un quantitativo di cibo indiscutibilmente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo e in circostanze simili con la sensazione di perdere il controllo durante l episodio (sensazione di non riuscire a fermarsi o di non poter controllare cosa e quanto mangiare).
DAI versus alimentazione eccessiva ABBUFFATA OGGETTIVA e ABBUFFATA SOGGETTIVA Perdita di controllo IPERFAGIA OGGETTIVA e IPERFAGIA SOGGETTIVA NO perdita di controllo
Spettro DCA AN Restrittiva 8,8% AN Purging 12,9% BN Purging 17,5% BN Non Purging 4,1% Binge Eating Disorder 7,4% DCA NAS 36,4% Nucleo psicopatologico comune Convinzioni distorte riguardo a cibo, peso e forma del corpo. Atteggiamenti autoprescrittivi riguardo al cibo. Diffusione DCA:
Diffusione DCA Gli studi sulla prevalenza dei disturbi del comportamento alimentare indicano che nella popolazione femminile la frequenza è di circa dello 0,3-0,5% (un caso ogni 200-300 persone) per l'anoressia Nervosa e dell'1-2% (un caso ogni 50-100 persone) per la Bulimia Nervosa. Inoltre, quasi il 10% delle ragazze in età a rischio (tra i 15 e i 25 anni) soffrono di un disturbo alimentare "parziale" o "subclinico", in cui cioè sono presenl solo alcuni dei criteri dell'anoressia Nervosa o della Bulimia Nervosa e presentano un quadro clinico e medico meno grave rispemo alle diagnosi "piene".
Spettro DCA Adolescenti preoccupazioni eccessive per peso e forma 30% Dieta rigida e sproporzionata DCA Tipico 30-40% DCA Atipico 20-30%
Esito dei DCA 50% guarisce. 30% parziale miglioramento. 20% cronicizza. 5% muore.
Come si sviluppa un DCA Fattori di rischio Fattori scatenanti Fattori di mantenimento
Fattori di rischio nei disturbi dell alimentazione FATTORI DI RISCHIO GENERALE Sesso femminile. Adolescenza o prima età adulta. Vivere nella società occidentale. FATTORI DI RISCHIO GENERICI (presenti anche in altri disturbi mentali). Caratteristiche dell infanzia: Autosvalutazione. Timidezza.
Fattori di rischio nei disturbi dell alimentazione Accondiscendenza. Assenza di veri amici. Fobia-paure scolastiche. Disturbi psichiatrici: Depressione. Disturbi d ansia. Abuso di sostanze. Alcolismo. Disturbi della condotta.
Fattori di rischio nei disturbi dell alimentazione Assenteismo a scuola. Autoaggressività. Disturbi psichiatrici dei genitori: Depressione. Disturbi d ansia. Alcolismo. Abuso di sostanze. Problematiche relazionali in famiglia: Scarso contatto con i genitori.
Fattori di rischio nei disturbi dell alimentazione Separazione dai genitori. Litigi in famiglia. Criticismo dei genitori. Alte aspettative dei genitori. Iper o ipo coinvolgimento dei genitori. Scarse manifestazioni di affetto. Bassa cura. Alta protettività.
Fattori di rischio nei disturbi dell alimentazione Eventi distruttivi: Morte di un genitore. Cambiamento di una figura genitoriale. Malattia cronica di un genitore. Frequenti traslochi. Gravi problemi personali di salute. Canzonature o molestie: Essere presi in giro (non in relazione ad alimentazione, peso e forme corporee).
Fattori di rischio nei disturbi dell alimentazione Abusi sessuali o fisici: Abuso sessuale. Gravi e ripetuti abusi sessuali. Abuso fisico. Gravi e ripetuti abusi fisici. FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI (PRESENTI SOLO NEI DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE) Rischio di fare diete: Membro della famiglia a dieta per qualsiasi motivo.
Fattori di rischio nei disturbi dell alimentazione Commenti ripetuti di altri su alimentazione, peso e forme corporee. Critiche di familiari su alimentazione, peso e forme corporee. Essere presi in giro per alimentazione, peso e forme corporee. Obesità dei genitori. Obesità personale nell infanzia. Frequentazione di ambienti che enfatizzano la magrezza (es. danza, moda, sport etc). Disturbi dell alimentazione in famiglia: DCA nei genitori.
Fattori di rischio nei disturbi dell alimentazione ALTRI FATTORI DI RISCHIO Menarca precoce. Difficoltò alimentari precoci. Aborti. Altro...
Fattori precipitanti Cambio di casa. Cambio di città o paese. Soffrire dio una malattia importante. Gravidanza o nascita di un bambino. Morte di una persona cara. Malattia grave di una persona cara. Una persona cara ha lasciato casa. Una persona è venuta a vivere in casa. Inizio o interruzione di una relazione sentimentale.
Fattori precipitanti Abuso sessuale. Abuso fisico. Fallimenti scolastici, lavorativi, sportivi. Esami scolastici o un anno scolastico impegnativi. Impegno lavorativo intenso. Stress per svariate ragioni. Commenti critici per alimentazione, peso o forme corporee. Altro...
Fattori di mantenimento SPECIFICI Schema di autovalutazione disfunzionale. Preoccupazioni e pensieri automatici negativi su peso, forme e alimentazione. Rinforzi positivi e negativi. Dieta ferrea. Eccessiva attività fisica. Basso peso, sintomi da dieta e loro interpretazione. Abbuffate.
Fattori di mantenimento Uso improprio di lassativi. Uso improprio di diuretici. Altre condotte di compenso. Comportamenti di check dell alimentazione. Comportamenti di check del corpo. Evitamenti (es. dell esposizione del corpo). Sensazione di essere grassi.
Fattori di mantenimento Perfezionismo clinico. Bassa autostima nucleare. Intolleranza alle emozioni. Problemi interpersonali.
Schema di mantenimento dei DCA In un ottica dimensionale i DA sono causati e mantenuti da caratteristiche convinzioni disfunzionali che ne identificano un nucleo psicopatologico comune: 1. convinzioni distorte su cibo e alimentazione 2. convinzioni distorte sul peso 3. convinzioni distorte sulla forma del corpo 4. atteggiamenti autoprescrittivi riguardo il cibo Tali idee interagiscono con altre caratteristiche individuali e familiari, quali il perfezionismo e la dimensione del controllo. (Garner & Dalle Grave, 1999)
1. Convinzioni distorte sul cibo e l alimentazione Le calorie: una caloria è una caloria. Non esistono cibi cattivi che fanno ingrassare: nulla si crea e nulla si distrugge. La dieta non funziona saltando i pasti, alzandosi da tavola con la fame, eliminando alcuni cibi: dalla dieta alla educazione alimentare. Il diario alimentare come strumento di autocontrollo.
Nel regime alimentare restrittivo il cibo perde il suo principale valore di nutrimento e di piacere per assumere valori con connotazione negativa e l alimentazione non è più determinata da una sensazione viscerale di fame o di sazietà ma è sostituita da un alimentazione basata sia quantitativamente che qualitativamente su parametri arbitrari. Chi si sottopone ad un restrizione alimentare tende a sottovalutare o ignorare i segnali di fame e sazietà per aderire alla dieta, spesso autoprescitta, in modo rigido (Brownell & Waddel, 1991) Principio della conservazione della massa di Lavosier: in natura nulla si crea nulla si distrugge, ma tutto si trasforma.
2. Convinzioni distorte sul peso Qual è il PESO IDEALE. Peso naturale o peso regolato o set point. INDICE DI MASSA CORPOREA (IMC). ---) Ognuno di noi ha un proprio peso giusto, che non coincide per forza con la taglia 40 e che è la giusta misura tra il sentirsi bene, belle, e sane
Indice di massa corporea (IMC) IMC 18.5 sottopeso IMC tra 18.5 e 24.9 normopeso IMC tra 25 e 29.9 sovrappeso IMC > 30 obesità Calcolo IMC= Peso in Kg altezza in m2.
Teoria del set-point o peso regolato Il peso è regolato fisiologicamente intorno ad un set point, cioè ad un peso regolare o peso naturale che il corpo di una persona tende a difendere. E possibile mantenere un peso relativamente costante senza monitorare l assunzione di cibo rispetto al consumo di energia. Deviazioni significative da tale peso, in eccesso o in difetto, portano ad una serie di aggiustamenti metabolici con lo scopo di riportare l organismo al set point.
Il set point di una persona dipende dal DNA e dalle esperienze nutrizionali dell infanzia. Non è fisso, ma oscilla in base a fattori ambientali (fumo, sport, dieta), alvo e diuresi, cicli mestruali, sonno/veglia, stagioni, sesso, cicli della vita. Può variare in persone di stessa altezza e struttura ossea. Quando siamo al di sotto del set point siamo costantemente affamati, indipendentemente dal peso e, se portiamo il peso sotto il set point, nel 90% dei casi il peso tende ad aumentare. Quando dimagriamo il corpo tende a difendere preferibilmente il grasso corporeo a spese della massa magra e quando il peso viene ripreso dopo una dieta ferrea non si riprende massa magra ma massa grassa. C è una potente difesa biologica del tessuto adiposo.
3. Convinzioni distorte sulla forma del corpo. Immagine corporea Immagine corporea NEUROLOGICA: SCHEMA CORPOREO autorappresentazione cosciente del proprio corpo. PSICOLOGICA: sensazioni ed atteggiamenti rivolti al proprio corpo. Distorsione dell immagine corporea NEUROLOGICA: distorsione delle percezioni delle dimensioni corporee. PSICOLOGICA: alterazione dell atteggiamento cognitivo-affettivo per l aspetto fisico.
Immagine corporea neurologica E lo SCHEMA CORPOREO, riguarda l accuratezza con cui si percepiscono le varie parti del proprio corpo, è la COMPONENTE PERCETTIVA, SENSORIALE, della nostra immagine corporea e permette una auto-rappresentazione cosciente del nostro corpo
Immagine corporea psicologica Pensieri, emozioni e ed atteggiamenti legati al proprio corpo... ---) Fattori culturali. ---) Fattori individuali.
Distorsione dell immagine corporea NEUROLOGICA: distorsione delle percezioni delle dimensioni corporee. PSICOLOGICA: alterazione dell atteggiamento cognitivo-affettivo per l aspetto fisico.
Disturbo percettivo dell immagine corporea Difficoltà a stabilire con precisione la DIMENSIONE e la FORMA del proprio corpo per ALTERAZIONI PERCETTIVE di tipo visivo ( mi vedo grassa, con la pancia gonfia, con le cosce grosse ) e/o cenestesico ( mi sento grassa, gonfia, larga ), per cui si tende a sovrastimare le proprie dimensioni. Lo stesso accade ad alcuni obesi e body-builders che si vedono e sentono magri sottostimando le proprie dimensioni (reverse anorexia). (Tompson, 1992)
Distorsione psicologica dell immagine corporea Ritenersi grasso è diverso dall essere grasso. L insoddisfazione verso il proprio corpo è indipendente dal peso reale. La distorsione percettiva dell immagine corporea, anche in soggetti normopeso, è strettamente correlata all insoddisfazione verso il proprio corpo. Emozioni e pensieri negativi influenzano negativamente la valutazione soggettiva riguardo le dimensioni del corpo, che determina il grado di soddisfazione-insoddisfazione.
NOI SIAMO IL NOSTRO CORPO IL NOSTRO CORPO CI PARLA Se consideriamo il nostro corpo solo come qualcosa da controllare e sottomettere alla nostra volontà, qualcosa di diverso da noi, con il tempo si riduce l attenzione ai segnali del corpo fino al non saperli più decifrare: fame, fatica, caldo, freddo, desiderio e piacere sessuale, sensibilità sensoriale agli stimoli anche lievi. Il corpo diventa un contenitore, un qualcosa da comandare, un nemico, non fa più parte di noi: frequenti agiti sul corpo come il tagliarsi, insensibilità al dolore ed al piacere, disturbi della sfera sessuale
Alterazione cognitivo-affettiva dell immagine corporea Importanza dell aspetto fisico per l autostima. Discrepanza tra immagine propria ed immagine reale. Insoddisfazione. Stima della desiderabilità del proprio corpo da parte degli altri. Ricerca di rassicurazioni sul proprio aspetto. Sensibilità eccessiva ai commenti altrui. Emozioni negative (ansia, tristezza, rabbia, vergogna,ecc) connesse con l esposizione del proprio corpo e con i pensieri sul proprio corpo. Confronto del proprio aspetto con altri. Controllo dell apparenza. Paura fobica del grasso. Ossessioni di magrezza. ---) La persistenza di un disturbo dell immagine corporea è il più importante fattore predittivo di ricaduta. (Tompson, 1996)
Fattori che mantengono il disturbo Grave restrizione alimentare (controverso). Depressione del tono dell umore. Correlazione dimostrata tra depressione e numero di abbuffate (indipendentemente dalla restrizione alimentare). Fallimento dei trattamenti per perdere peso. Aspettative irrealistiche nei confronti del peso.