* Dott.ssa Denise Erbuto Sapienza Università di Roma Servizio per la Prevenzione del Suicidio, Ospedale Sant Andrea Dipartimento di Neuroscienze U.O.C. Psichiatria; Tel. +390633775674
*Nel 1938 Karl Menninger definì la dipendenza da alcool un tipo di suicidio cronico, poi confermato, in tempi recenti, da numerosi contributi scientifici (Conner et al., 2000) *L abuso di alcool non rappresenta una condizione né necessaria né sufficiente per il suicidio, ma sicuramente può essere un fattore contribuente. Non si può neppure escludere una relazione inversa, ossia la presenza di un rischio di suicidio possa avvicinare il soggetto all alcool.
Il consumo di alcool è andato via via aumentando nel corso dell ultima decade. La dipendenza da alcool è la più diffusa forma di dipendenza da sostanze ed ha pesanti conseguenze sia a livello sociale che fisico (responsabile di oltre 60 tipi diversi di patologie e danni: carcinoma esofageo, epatico, cirrosi epatica, epilessia). Il DSM IV-TR classifica i Disturbi Correlati all Alcool in Disturbi da Uso di Alcool, Disturbi Indotti da Alcool e Disturbi Correlati all Alcool Non Altrimenti Specificati. Il DSM-V fonda le categorie di dipendenza e di abuso nel DISTURBO DA USO DI SOSTANZE modulato in un continuum su 3 livelli di gravità (da lieve a grave). Introdotta la SINDROME DA SOSPENSIONE DA CANNABINOIDI e DA CAFFEINA. Sospesa la diagnosi di POLIDIPENDENZA con la raccomandazione di fare diagnosi per ogni singola sostanza. 10 CLSSI DI SOSTANZE: alcool, caffeina, cannabis, allucinogeni, inalanti, oppioidi, sedativi, ipnotici, ansiolitici, stimolanti (anfetamine e simili, cocaina, altri stimolanti)
La Dipendenza da Alcool viene definita da tre o più dei seguenti sintomi per un periodo di almeno 12 mesi: la tolleranza, definita come la necessità di aumentare la dose per mantenere gli stessi effetti o la riduzione degli effetti alla stessa dose di alcool; l astinenza, ossia la modificazione patologica del comportamento con eventi fisiologici e cognitivi concomitanti, che si verifica quando le concentrazioni ematiche dell alcol si riducono; l assunzione di alcol in quantità maggiori rispetto a quanto previsto dal soggetto; i molteplici sforzi infruttuosi di sospendere l uso della sostanza; la gran quantità di tempo spesa dal soggetto in attività necessarie a procurarsi l alcool o assumerlo o a riprendersi dai suoi effetti; l interruzione o la riduzione di importanti attività lavorative o sociali a causa dell uso di alcool; l uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente di tipo fisico o psicologico, causato o esacerbato dall uso dell alcool stesso.
*Numerosi studi concordano nel riconoscere una maggiore vulnerabilità del sesso femminile agli effetti dell alcool *A parità di dose di alcool assunta nelle donne sono state rilevate concentrazioni plasmatiche più elevate e prolungate nel tempo rispetto agli uomini *Le donne sviluppano alterazioni cerebrali di grado più severo e in tempi più brevi, nonostante assumano mediamente quantità inferiori rispetto agli uomini
Al momento esistono studi che dimostrano come l uso, sia acuto che cronico, di alcool abbia un ruolo predisponente e precipitante nei confronti del suicidio (Conner & Duberstein, 2004); In alcuni casi si può rilevare una vera e propria relazione causale (Brismar & Bergman,1998). E ancora necessario fare chiarezza sui precisi meccanismi di associazione, che restano ancora poco chiari (Hufford, 2001)
I forti bevitori hanno un rischio 5 volte superiore rispetto ai comuni bevitori Il National Comorbidity Survey ha riportato un aumento dell ideazione suicidaria ma non dei franchi tentativi di suicidio in una popolazione di adolescenti (Chatterji et al., 2004) Uno studio italiano (Scocco et al., 2008), compiuto nell ambito dell iniziativa del Sondaggio dell OMS, ha dimostrato come l ideazione suicidaria e la successiva pianificazione vengano incrementate dalla presenza di un disturbo da uso di alcool. Non era stato riscontrato un parallelo incremento dei TS
Uno studio condotto su 13 Paesi (Lester, 1995) evidenzia come ci sia una forte associazione tra consumo di alcool e suicidio Circa il 40% dei pazienti dipendenti da alcool aveva tentato il suicidio nel corso della vita. Si tratta soprattutto di tentativi impulsivi Rimane da chiarire se una storia di tentativi di suicidio possa aumentare il rischio di ricaduta/peggioramento della dipendenza da alcool. In uno studio condotto negli anni 80 su 450 soggetti di sesso maschile alcool-dipendenti, è stato dimostrato come i TS predicono un aumento di problematiche alcool-correlate a un anno di follow-up
Un analisi a posteriori di tentativi di suicidio ha messo in luce un alta prevalenza di abuso e dipendenza da alcool (Cherpitel, 2004) In uno studio basato sull autopsia psicologica, il 68% degli uomini e il 29% delle donne deceduti per suicidio soddisfacevano i criteri per abuso di alcool (Kolves, 2006). Viene anche posta l attenzione sul fenomeno del binge drinking. Le abbuffate alcoliche sono potenzialmente più rischiose rispetto ad un consumo più regolare Studi di follow-up suggeriscono che rispetto ad una popolazione priva di patologie psichiatriche, negli alcolisti il rischio di suicidio aumenta tra 60 e 120 volte (Murphy &Wetzel,1990) Il maggior indice predittivo di un successivo suicidio completo è rappresentato dalla concomitante presenza di una diagnosi di alcolismo.
FATTORI DEMOGRAFICI - Sesso maschile - Eta compresa tra 20 e 40 anni ELEMENTI FATTORI SOCIALI TEMPERAMENTALI / PSICOPATOLOGICI - Tratti - di Eventi aggressività vitali stressanti e impulsività COMORBIDITA - Sentimenti di hopelessness - Comorbidità - Disturbo con Depressivo abuso di altre Maggiore sostanze - Gravità - Malattie della dipendenza Fisiche Concomitanti alcoolica ANAMNESI FATTORI ASSOCIATI FAMILIARE ALL ABUSO POSITIVA PER COMP. SUICIDARI - Anamnesi familiare positiva per abuso/dipendenza da alcool - Difficoltà interpersonali - Isolamento o scarso supporto sociale
Tra i disturbi psichiatrici più diagnosticati tra i dipendenti da alcool troviamo: Disturbi dell umore Disturbi d ansia Disturbo antisociale di personalità e borderline (in Asse II)
* In una ricerca di Hesselbrock, che ha coinvolto 91 volontari non alcolisti, la presenza di disturbo di personalità antisociale è risultata correlata: Ad una più precoce assunzione di alcool (12.5 rispetto a 14.2 anni); Ad una maggiore frequenza e quantità di alcool consumato; Ad un maggior punteggio (5.37 vs 3.56) nel Michigan Alcholism Screening Test. *I soggetti con diagnosi di disturbo correlato all alcool presenta reazioni affettive contrastanti, incapacità a mantenere stabili relazioni affettive e a distinguere, in se stessi e negli altri, gli impulsi positivi e negativi.
In uno studio di Roy et al. è stato indagato il ruolo della Depressione nell alcool-dipendenza. Gli alcolisti con depressione presentavano: 1. maggiori quantità di alcool al giorno; 2. co-abuso di altre sostanze; 3. disordini affettivi; 4. tentativi di suicidio rispetto agli alcolisti senza depressione. La Depressione e/o l alcolismo sono presenti in comorbidità nell 85% di 100 casi di suicidio (Barraclough et al.,1996).
I soggetti con abuso di alcol, caratterizzato da episodi ricorrenti di intossicazione acuta, hanno un rischio 90 volte maggiore di suicidio rispetto a coloro che non fanno uso di alcool. Questi soggetti tendono ad usare strumenti autolesivi a maggiore letalità. L intossicazione alcolica può rappresentare l innesco per l attuazione di comportamenti autolesivi, non solo aumentando l impulsività, ma determinando l insorgenza di perdita di speranza e disperazione e riducendo le capacità critiche di controllo e di prendere in considerazione strategie alternative per far fronte alle difficoltà.
Tra gli alcolisti, il rischio di suicidio lifetime è di circa il 10-15% e la maggior parte dei suicidi avviene nell ambito del contesto dell impulsività e dell abuso stesso di alcool. CORRELAZIONE TRAABUSO DI ALCOOL, IMPULSIVITA E RISCHIO DI SUICIDIO Studi dimostrano che gli impulsivi consumano una quantità di alcool maggiore rispetto ai non impulsivi (Dick et al.,2010). Wojnar et al. (2009) hanno studiato un campione di 154 pazienti ospedalizzati con diagnosi di alcolismo, focalizzando l attenzione sul grado di impulsività dei precedenti TS. Dei 154 pazienti totali, il 43% riferiva precedenti TS, di cui il 62%, ad alta impulsività. Simon et al. (2001) hanno scoperto che i soggetti che attuano un tentativo di suicidio impulsivo riportano alti livelli di aggressività rispetto a quelli che attuano TS non impulsivi.
IMPULSIVITÀ Reazioni rapide e non ragionate nei confronti di stimoli esterni/interni L elemento più determinante sembra essere l impulsività derivante Non dall alcool curanza rispetto alle possibili conseguenze negative L impulsività porta ad un consumo maggiore di alcool ed legato ad un aumento di ideazione e comportamento suicidario in molte popolazioni (Gonzalez et al.,2011)
Poco prima di un TS, come nell intossicazione alcolica, si assiste spesso al fenomeno della restrizione cognitiva, caratterizzata da una ridotta capacità di trovare potenziali soluzioni ad un problema, valutando i pro e i contro, arrivando così all immediata risoluzione estrema rappresentata dal tentativo di suicidio stesso (Shneidman, 1985). I soggetti a rischio hanno: difficoltà a identificare i problemi e le loro cause; tendono a concentrarsi sulle azioni con conseguenze nel breve periodo piuttosto che su quelle con effetti a lungo termine; propongono un ristretto numero di soluzioni; rifiutano proposte alternative; hanno un atteggiamento passivo e scarse capacità strategiche; deficit nell insight; intravedono il suicidio come unica strategia risolutiva.
In presenza di un ideazione suicidaria, l alcool può indurre un anestesia del dolore o della paura di morire. L alcool stesso può diventare il mezzo attraverso cui compiere il tentativo, o un mezzo, anche cronico, per arrivare alla morte (Steele & Josephs, 1990)
Sono stati proposti quattro percorsi psicologici relazionali che legano l alcol al suicidio (Hufford, 2001)
l aumento del distress psicologico, includendo la perdita di speranza, la solitudine e la depressione l aumento del comportamento aggressivo, incluso l autolesionismo il promuovere la trasformazione dell ideazione suicidaria in atto concreto attraverso le aspettative correlate all alcool l inibizione delle strategie di coping contro lo stress che favorirebbero l evitamento del comportamento suicidario
Spesso il tema del suicidio non è indagato tra i pazienti che afferiscono ai servizi sanitari per dipendenza/abuso di alcool E invece necessario porre domande precise dato che neanche i pazienti stessi parlano delle loro ideazioni se non interrogati direttamente Le domande dovrebbero indagare dal generale fino al particolare (ad es. un piano ben preciso). I dati raccolti devono poi essere utilizzati al fine di creare un indice di rischio con seguente possibilità di ospedalizzazione.
Un piano di suicidio stabilito Purtroppo al momento non ci sono specifici indicatori per l ospedalizzazione. In generale si presta attenzione a: Presenza di agitazione Disturbi del pensiero Sintomi psicotici Storie di precedenti TS
L intervento dovrebbe mirare ad aiutare la persona a trovare un motivo per smettere di bere e identificare le circostanze che la portano a farlo. Deve avvalersi di: Intervento Farmacologico (antidepressivi SSRI) Psicoterapia
L intervento di psicoterapia mette come obiettivo centrale l aiutare il soggetto a trovare nuovi modi per gestire lo stress, sviluppare nuove relazioni positive e regolare l impulsività. Si può optare per la combinazione di diversi approcci. Ad esempio programmare sessioni individuali insieme a quelle di gruppo
La salute mentale E necessario includere altri fattori nella fase di prevenzione, in modo da avere un quadro più completo del soggetto Competenze sociali Capacità problem solving Supporto sociale Supporto familiare
Il suicidio è il risultato di interazioni biologiche, sociali e ambientali. Sono proprio i fattori stressogeni ambientali ad agire su questa base, creando la possibilità di un tentativo di suicidio. In questo quadro, l alcool viene pensato come qualcosa in grado di ridurre lo stress. Al contrario, agisce potenziando il rischio suicidario e favorendo l insorgenza di sintomi depressivi
Il comportamento suicidario, spesso, si manifesta agli esordi di un disturbo dell umore. Tuttavia nelle ultime fasi dell abuso di alcool (emarginazione sociale, povertà e sintomi somatici) i tentativi di suicidio diventano più concreti. Valorizzare il ruolo dell impulsività e dell aggressività propria dei soggetti abusatori che tende a compromettere la capacità di giudizio.