UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MACERATA ISTITUTO DI STORIA, FILOSOFIA DEL DIRITTO E DIRITTO ECCLESIASTICO CORSO DI DOTTORATO DI RICERCA IN TEORIE DEL DIRITTO E DELLA POLITICA CICLO XXV DIRITTO E PSICHIATRIA DOPO LA LEGGE 180 TUTOR Chiar.mo Prof. ADRIANO BALLARINI DOTTORANDO Dott.ssa BEATRICE UGOLINI COORDINATORE Chiar.mo Prof. ADRIANO BALLARINI ANNO 2013
INDICE Introduzione PARTE PRIMA Il diritto in relazione alla malattia mentale 1. L eredità della legge 180/1978 2. L amministrazione di sostegno e la disciplina civilistica 3. Il problema dell imputabilità 4. La crisi del concetto di pericolosità sociale e gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari PARTE SECONDA La malattia mentale nella prospettiva del diritto sociale 1. Il malato mentale tra diritto alla salute ed etica dell agire psichiatrico 2. Mercato e malattia mentale: la commercializzazione delle patologie psichiatriche 3. L assistenza psichiatrica agli immigrati PARTE TERZA Filosofia e psichiatria 1. Il contributo della fenomenologia 2. Il potere psichiatrico secondo Michel Foucault Conclusioni Appendice Bibliografia
Introduzione L incontro tra psichiatria e diritto è inevitabilmente costellato da separazioni e incomprensioni. Molto diverso è, innanzitutto, l approccio scientifico: per lo psichiatra il primo parametro di valutazione è il malato e la sua guarigione; il giurista, al contrario, deve tener conto di diversi criteri, primo fra tutti la società nel suo complesso e la tutela della collettività. Differenti sono anche le nozioni di colpa e di responsabilità, che presentano fisionomie diverse nell ambito giuridico e nell ambito psicoanalitico e psichiatrico. La psichiatria è stata, per lungo tempo, in grado di offrire al diritto sicuri ancoraggi empirici. Negli ultimi decenni, i rapporti fra psichiatria e diritto si sono andati complicando sempre di più, a causa del progressivo allargamento della concezione di malattia mentale e al fiorire di modelli alternativi di spiegazione, quali l approccio fenomenologico, lo psicodinamico, il socio-relazionale. Permane un certo diffuso disinteresse da parte dei giuristi per le tematiche relative al disagio psichico, soprattutto in ambito civilistico, al punto che il nuovo diritto per il malato di mente invocato da Paolo Cendon, promotore della legge sull amministrazione di sostegno, sembra piuttosto lontano dall essere realizzato in maniera compiuta e uniforme. Aggiungiamo anche, poiché questa sarà una delle questioni che evidenzieremo maggiormente, che, a un nuovo diritto per il malato di mente, occorrerebbe anche affiancare una diversa tutela per i familiari dei malati psichici che si trovano quotidianamente a gestire, in astratta solitudine, le conseguenze di una legge tanto straordinariamente coraggiosa e innovativa sotto il profilo umano e civile, quanto gravemente incompleta e carente sotto il profilo della sua attuazione concreta. Il presente lavoro intende esaminare i principali ambiti tematici entro cui il diritto incontra e affronta la questione della malattia psichica, a partire dall approvazione della celeberrima legge 180/1978. Si tende comunemente a ritenere che la legge 180 racchiuda e porti a compimento l opera di Franco Basaglia. In realtà, sarebbe più opportuno, per una equilibrata valutazione sia della riforma messa in atto da Basaglia, sia delle conseguenze di applicazione della normativa, distinguere le due questioni. Il nostro interesse prioritario sarà, quindi, rivolto ai problemi lasciati aperti dalla attuazione della legge 180 e ai suoi spesso contestati esiti, con particolare attenzione alle correlazioni tra tale specifica normativa, i principi di base con cui il diritto si occupa del disagio psichico e i rapporti con la medicina psichiatrica. Nella prima parte, il rapporto tra diritto e malattia mentale verrà affrontato, in particolare, dal punto di vista civilistico e penale. I giuristi, tranne alcune illustri eccezioni, hanno spesso riservato poco interesse alla condizione del sofferente psichico in ambito civilistico. Oltre agli istituti tradizionali dell interdizione e dell inabilitazione, verrà considerata la normativa, introdotta nel
2004, relativa all amministrazione di sostegno. Nell ambito del diritto penale, due sono le questioni di maggiore rilievo, oggetto di un vivace e mai esaurito dibattito fra giuristi, filosofi, psichiatri forensi e criminologi: l imputabilità e la pericolosità sociale. Si tratta di tematiche, tradizionalmente oggetto della filosofia, che aprono la discussione a percorsi collaterali, attualmente anche esplorati, con provocatoria originalità, dalle neuroscienze e dalla neuroetica che si interessa, in particolare, dello studio dei meccanismi cerebrali che stanno alla base delle scelte e dei comportamenti morali. Si tratta, in altri termini, di esaminare le questioni etiche che sorgono quando le scoperte delle neuroscienze, relative al funzionamento del cervello, vengono portate nella pratica medica, nelle interpretazioni giuridiche, nella politica sanitaria e sociale. Il libero arbitrio, il male, il rapporto tra follia e male e tra follia e violenza rappresentano, quindi, questioni di interesse multidisciplinare su cui occorre inevitabilmente soffermarsi a riflettere quando si parla di malati psichici autori di reato. Riguardo, in particolare, alla pericolosità sociale, nozione che poggia su una commistione di grande ambiguità, è da evidenziare che la legge 180 non aveva sciolto il nodo dell assistenza e della tutela dei malati di mente autori di reato: il risultato è stato, in assoluto contrasto con i principi della riforma Basaglia, la sopravvivenza, per decenni, dell Ospedale Psichiatrico Giudiziario. Sopravvivenza di cui, solo qualche mese fa, è stata decretata la fine, accompagnata dalle inevitabili polemiche sul modo in cui verrà gestita la presa in carico di pazienti tanto problematici. Nella seconda parte, la malattia psichica viene considerata dal punto di vista del diritto sociale. Il diritto alla salute, inteso come diritto alla cura, incontra come limite, nella sua concreta realizzazione, la disponibilità di risorse economico-finanziarie e la generale tendenza al contenimento della spesa sociale. Questione che, quando riguarda la salute psichica, implica, come vedremo, conseguenze ancora più complesse e di difficile gestione. Il diritto alla salute si declina non solo nel diritto a essere curato, ma anche nel diritto a rifiutare le cure. Ciò viene ad assumere, nell ambito della salute mentale, connotazioni di drammatica rilevanza non solo giuridica, poiché spesso sono proprio i pazienti psichiatrici più gravi e, di conseguenza, più bisognosi di sostegno medico, a non riconoscere come tale la propria malattia e a rifiutare qualsiasi tentativo di cura. Nel considerare il diritto alla salute del paziente malato psichico, assume peculiare rilevanza la questione dei modi dell agire psichiatrico che rientra nella più ampia discussione, di interesse bioetico, sull etica della relazione di cura che verrà considerata sia dal punto di vista del medico, sia dal punto di vista dell ammalato. Riguardo a quest ultimo punto, viene a porsi, tra gli altri, il delicato problema di come conciliare due diverse, e ugualmente rilevanti, istanze giuridiche: il legittimo diritto, da parte del paziente psichiatrico, alla genitorialità e alla conservazione dei legami familiari, con la tutela del minore, figlio di malato psichico, da possibili abusi. Relativamente al diritto alla salute psichica e alla sua cura, risulta interessante mettere in rilievo la dinamica che
attualmente influenza la costruzione delle categorie diagnostiche psichiatriche. Dinamica che, nel generale processo di medicalizzazione indefinita della vita, già sottolineato da Illich e Foucault, e oggi denominato biomedicalizzazione, appare massicciamente condizionata dagli interessi economici di Big Pharma e dalla strategia, sempre più invasiva, del disease mongering. L assistenza psichiatrica agli immigrati rappresenta, poi, il caso specifico di una categoria di pazienti di particolare vulnerabilità in cui diventa necessario attrezzarsi, anche con gli strumenti dell etnopsichiatria, per riuscire a fronteggiare e risolvere un tipo di disagio psichico riconducibile anche a quello che Sayad definisce il passaggio dall illusione dell emigrazione alla sofferenza dell immigrazione. Occorre, comunque, sottolineare che si tratta di una questione piuttosto trascurata: mentre, infatti, abbiamo a disposizione molti dati e ricerche riguardati la salute, in generale, degli immigrati presenti in Italia, la situazione sembra, invece, meno monitorata e approfondita su quello che è il versante specifico della salute psichica. La terza parte prende in considerazione, senza pretese di esaustività, vista l ampiezza e la complessità dell argomento, i principali filosofi che hanno fornito un apporto rilevante alla discussione degli assetti epistemologici della psichiatria e alla questione, molto dibattuta soprattutto negli anni Settanta, delle valenze repressive e di controllo sociale del potere psichiatrico. Saranno, al riguardo, privilegiati gli Autori, come ad esempio Binswanger e Foucault, che hanno influenzato, più o meno direttamente, il pensiero e l opera di Basaglia. Sarà importante, al riguardo, mettere in rilievo, in modo mirato, quei passaggi e nodi concettuali del pensiero filosofico che hanno rappresentato un importante termine di confronto per Basaglia e che sono poi confluiti nelle sue riflessioni, nelle sue esperienze di cura e, mediatamente, anche nei principi che hanno ispirato la legge 180. Se imputabilità e pericolosità sociale sono questioni che chiamano in causa non solo diritto, filosofia e psichiatria forense, ma anche neuroscienze e neuroetica, è evidente che il rapporto terapeutico, i trattamenti sanitari obbligatori, la dignità del malato psichiatrico e i suoi diritti, l obbligo e il consenso nel trattamento della sofferenza psichica sono tutti temi che, in qualche misura, attengono anche alla bioetica. L esame degli esiti della legge 180 ci condurrà, soprattutto, a intrecciare le nostre argomentazioni con l ambito del biodiritto che si occupa, in specifico, della trattazione di questioni bioetiche dal punto di vista giuridico. Pur occupandosi degli stessi argomenti, la distinzione fra bioetica e biodiritto risulta, in ogni caso, irrinunciabile poiché diverse, anche se complementari, sono le loro rispettive prospettive. Una trattazione equilibrata dei rapporti attuali tra diritto e psichiatria non potrà, dunque, esimersi dall apporto e dal confronto di diverse discipline, tutte ugualmente utili a illuminare gli aspetti più oscuri di quella Follia che oggi chiamiamo con il nome, uno dei tanti, di malattia mentale.
PARTE PRIMA Il diritto in relazione alla malattia mentale
1. L eredità della legge 180/1978 La legge 180/1978 1 ha posto come assioma fondamentale il riconoscimento del malato mentale come persona a pieno titolo e come cittadino da tutelare al pari di tutti gli altri. Si tratta di una fondamentale conquista civile, che estende il riconoscimento della dignità umana a una categoria di persone cui si tendeva abitualmente a negarlo: costretti a vivere in condizioni innominabili e sottoposti abitualmente a violenze, i malati di mente erano spesso esclusi dalla pietà, dalla considerazione, quasi non appartenessero alla condizione umana. Il manicomio, quale istituzione totale e chiusa, sembrava funzionare non tanto per curare, quanto per segregare dalla comunità umana e civile. Condividendo la lezione di Erving Goffman 2, Basaglia scrive: famiglia, scuola, fabbrica, università, ospedale, sono istituzioni basate sulla netta divisione dei ruoli: la divisione del lavoro (servo e signore, maestro e scolaro, datore di lavoro e lavoratore, medico e malato, organizzatore e organizzato). Ciò significa che quello che caratterizza le istituzioni è la netta divisione fra chi ha il potere e chi non ne ha. Dal che si può ancora dedurre che la suddivisione dei ruoli è il rapporto di sopraffazione e di violenza fra potere e non potere, che si tramuta nell esclusione da parte del potere, del non potere: la violenza e l esclusione sono alla base di ogni rapporto che si instauri nella nostra società 3. Scattava, in tal modo, un meccanismo sociale di esclusione anche nei confronti di forme di disagio, di emarginazione, di diversità, di comportamenti bizzarri ancorché inoffensivi, ma tutti, comunque, difformi dalla convenzionale normalità sociale e tutti, quindi, ricondotti allo stigma della malattia mentale. Nel manicomio vengono, dunque, a confluire forme diverse di devianza. Come spiega Giovanni Jervis, collaboratore di Basaglia a Gorizia, la devianza esiste sempre in relazione a una norma. Nel suo significato proprio, devianza non significa eccezionalità, né indica ciò che è fuor di misura o poco 1 La indicheremo d ora in avanti, secondo l uso corrente, con il solo nome di legge 180. 2 Nel 1968 Einaudi fa tradurre Asylums a Franca Ongaro Basaglia, mentre Franco Basaglia ne cura l introduzione. F. Basaglia, Introduzione a E. Goffman, Asylums. Le istituzioni totali: i meccanismi dell esclusione e della violenza, Torino, Einaudi, 1974, p. 10: «è stata la psichiatria che, nel definire il malato come irrecuperabile e incomprensibile ha proposto un unica possibilità di approccio: quello di natura oggettuale (antiterapeutico per essenza) in una relazione dove il secondo polo del rapporto non esiste, se non come oggetto da inglobare e incorporare nel sistema generale. Sotto la copertura del modello medico, in realtà, l istituzione psichiatrica tradizionale non è che un istituzione carceraria, deputata a gestire gli elementi di disturbo sociale». Le caratteristiche comuni alle istituzioni totali sono: la concentrazione delle attività del soggetto in un unico luogo e sotto un unica autorità; il trattamento paritario e lo svolgimento di funzioni simili assegnato a ogni persona del gruppo; la strutturazione di una giornata scandita da ritmi prestabiliti; la presenza di un unico piano alla base di tutte le attività svolte che devono convergere verso quella che è la finalità fondamentale dell istituzione. 3 F. Basaglia, Le istituzioni della violenza, in F. Basaglia (a cura di), L istituzione negata. Rapporto da un ospedale psichiatrico, Milano, Baldini Castoldi Dalai, 2010, p. 115.
frequente ; e neppure coincide con l idea di inadeguatezza. Il concetto di devianza comprende tutti questi concetti, ma soprattutto implica qualcos altro, e cioè un giudizio morale. Devianza indica l indesiderabilità sociale, indica l opposizione di fatto al codice morale ed alle convenzioni dominanti. Il concetto di devianza è quindi normativo: devianza è violazione di norme considerate giuste, sane, morali ; ed è violazione di interdizioni 4. La legge 180 pone fine al vecchio sistema manicomiale basato essenzialmente sulla legge 36/1904, intitolata "Disposizioni sui manicomi e sugli alienati. Custodia e cura degli alienati". Questa legge infatti, salvo alcune non trascurabili modifiche introdotte nel 1968, regolava ancora l'assistenza psichiatrica nel nostro paese. La normativa del 1904 si ispirava, come del resto le legislazioni psichiatriche elaborate in precedenza negli altri paesi europei, alla legge francese del 1838. Quest'ultima, espressione delle concezioni dello Stato liberale, delineava un sistema a carattere sostanzialmente asilare, basato sull'obbligatorietà del trattamento e sulla nozione di pericolosità sociale dell'infermo di mente. In verità, la legge n. 39, già alla sua nascita, appariva vecchia: era infatti stata elaborata in un momento in cui, negli altri stati europei, si levavano già le prime voci contro il sistema manicomiale e si tentava il superamento del "modello" francese. Quali sono i principi informatori di questa legge, espressione delle concezioni psichiatriche dell'epoca? Essa non si poneva alcun fine terapeutico o riabilitativo, avendo piuttosto un diverso e duplice scopo. Da una parte, mantenere e rafforzare una visione custodialistica e segregante della malattia mentale, vista come una realtà da occultare come problema al quale la nostra organizzazione sociale non vuole, o non è in grado, di dare risposte diverse. Dall'altra, fornire strumenti di difesa e controllo sociale, tali da sollevare la società dal peso della presenza di soggetti che, pur non essendosi resi colpevoli di alcunché, suscitano paura e creano disturbo all'ordine costituito. Il concetto basilare e discriminante sul quale la legge si fondava era quello della pericolosità del malato mentale, o, per usare il linguaggio di allora, dell'alienato. Recitava infatti l'articolo 1: "Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette per qualsiasi causa da alienazione mentale quando siano pericolose a sé o agli altri...". La pericolosità (verso se stessi e/o verso gli altri) rimaneva peraltro, senza altre indicazioni, un concetto fin troppo generico. Essa si collocava nel quadro di ciò che ha rappresentato, a partire dalla seconda metà dell Ottocento e fino ai primi anni Sessanta di questo secolo, l'ideologia e il modello interpretativo prevalente della patologia psichiatrica, ovvero quello biologico. Tale modello, nella sua formulazione più tradizionale, vede in alterazioni biologiche la causa dei disturbi del comportamento, sottovalutando i fattori psicosociali o interazionali a livello di famiglia, di gruppo o, più in esteso, di società. La condizione, che faceva scattare il ricovero d'autorità in manicomio, era quella del "pubblico 4 G. Jervis, Manuale critico di psichiatria, Milano, Feltrinelli, 1997, p. 67.
scandalo", un parametro, quindi, ancora più soggetto ai condizionamenti culturali e storici, ma soprattutto teoricamente molto debole. Proseguiva infatti l'articolo 1 "...o riescano di pubblico scandalo e non siano e non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi...". Il diritto, dunque, si disinteressava totalmente degli alienati non pericolosi, che non avrebbero, comunque, subito alcuna limitazione della propria libertà personale, ma ai quali non veniva riconosciuto neanche alcun diritto terapeutico, nonostante la dichiarata finalità di cura della medicina 5. Si tende comunemente a ritenere che la legge 180 racchiuda e porti a compimento l opera di Franco Basaglia. In realtà, sarebbe più opportuno, per una equilibrata valutazione sia della riforma messa in atto da Basaglia, sia delle conseguenze di applicazione della normativa, distinguere le due questioni. Come nota Valeria Babini, che ha ricostruito il lungo cammino verso la chiusura dei manicomi italiani, «la 180 non era la legge Basaglia, come fu chiamata subito dopo la sua promulgazione più per attaccarla che per apprezzarla. Non doveva neppure essere una legge a sé, ma parte della legge sul sistema sanitario nazionale. Eppure, quella enucleazione, seppur transitoria, l avrebbe ancora una volta separata e contraddistinta, rendendola un più facile bersaglio» 6. Lo stesso Basaglia, il giorno prima della ratifica, aveva dichiarato in un intervista rilasciata a La Stampa : «E una legge transitoria, fatta per evitare il referendum e perciò non immune da compromessi politici. Attenzione quindi alle facili euforie. Non si deve credere di aver trovato la panacea a tutti i problemi del malato di mente con il suo inserimento negli ospedali tradizionali» 7. L esperienza di direttore del manicomio di Gorizia, tra il 1962 e il 1965, consentì a Basaglia di mettere in atto alcune importanti e audaci novità che, in seguito, ispirarono i principi di fondo della legge 180: - introduzione dei farmaci attraverso cui eliminare le contenzioni e iniziare a distinguere i danni della malattia da quelli dell istituzionalizzazione; - rieducazione del personale; - riannodamento dei legami con l esterno; - abbattimento delle barriere fisiche; - apertura delle porte; - creazione di un Ospedale di Giorno; - tentativo di organizzare la vita nell Ospedale secondo i concetti di una comunità terapeutica 8. 5 Cfr. V. Volterra, G. Donnini, Legislazione psichiatrica, in P. Pancheri, G.B. Cassano (a cura di), Trattato italiano di psichiatria, vol. 3, Milano, Masson, 1993, p. 2808. 6 V. P. Babini, Liberi tutti. Manicomi e psichiatri in Italia: una storia del Novecento, Bologna, Il Mulino, 2009, p. 290. 7 F. Stefanoni, Manicomio Italia. Inchiesta su follia e psichiatria, in La Stampa, 12 maggio 1978. 8 Cfr. F. Basaglia, Scritti, vol. 1, Torino, Einaudi, 1982, pp. 254-255.
Per tutta la prima metà degli anni Ottanta, un vero e proprio dibattito sugli esiti della riforma psichiatrica non riuscì mai a svilupparsi. Prevalse, invece, la tendenza a uno sterile scontro dialettico, senza sfumature intermedie, tra chi riteneva la legge 180 l origine di ogni possibile male e chi una sorta di feticcio da difendere sempre e comunque: una contrapposizione aspra che bloccò il dibattito e il Parlamento, impedendo alla fine qualsiasi modifica al testo approvato nel 1978 9. Benché esista la tendenza a considerare ogni critica o riflessione riguardo alla legge 180 un pericoloso tentativo di restaurazione manicomiale, risulta qui inevitabile il confronto con i nodi lasciati irrisolti da tale normativa. Pur non mettendo minimamente in discussione i due principi irrinunciabili stabiliti da questa legge fondamentale, il riconoscimento dei diritti di cittadinanza del malato psichico e il rifiuto del manicomio come luogo di cura, occorre rilevare che molti, e assai rilevanti, sono i problemi che essa lascia aperti. Tranne poche oasi (e neppure felici) non si è mai, infatti, completamente attuata quella presa in carico dei malati da parte dei servizi territoriali, in sostituzione dei manicomi, prevista originariamente. La legge 180/78, recepita dalla legge 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, sosteneva, oltre l'abolizione dei manicomi, la centralità dell'intervento psichiatrico a livello dei servizi territoriali (Centri di Salute Mentale). Le strutture psichiatriche di ricovero vennero collocate negli ospedali generali con la istituzione dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC). I Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO) vennero definiti come provvedimenti eccezionali e di breve durata, autorizzati per esigenze terapeutiche urgenti non affrontabili in alcun altro modo. L applicazione della legge 180 era demandata alle Regioni: alcune di esse, soprattutto nel Nord del Paese, hanno applicato efficacemente i principi generali, altre li hanno del tutto disattesi. Secondo Franca Ongaro Basaglia, di fatto la 180 era una legge quadro, a cui avrebbe dovuto seguire la presentazione di un piano sanitario nazionale con il dettaglio di strutture, personale e finanziamenti disponibili. In realtà, il primo disegno di legge di attuazione fu presentato nel 1987, ripreso dal piano per la tutela della salute mentale e approvato solo nel 1994, sette anni dopo, senza, tuttavia, prevedere l avvio obbligatorio dei nuovi servizi 10. La piena e corretta realizzazione della riforma prevista dalla legge 180 richiedeva un adeguato dispiegamento di risorse finanziarie. Il fattore economico assume una rilevanza decisiva non solo nell assistenza psichiatrica pubblica italiana, ma anche a livello più generale e mondiale. Nel 1993, il World Development Report, preparato dalla World Bank, è stato dedicato per la prima volta ai problemi della salute. La stima del Global Burden of Disease ha dimostrato che i costi delle 9 D. Lasagno, Oltre l Istituzione. Crisi e riforma dell assistenza psichiatrica a Torino e in Italia, Milano, Ledizioni, 2012, p. 180 e ss. 10 F. Ongaro Basaglia, Prefazione, in F. Basaglia (a cura di), Che cos è la psichiatria?, Milano, Baldini&Castoldi, 1997, p. 7.
malattie neuropsichiatriche sono decisamente superiori, almeno più del doppio, rispetto a quelli delle neoplasie e delle cardiopatie ischemiche 11. Riguardo all analisi dei costi della spesa sanitaria, in psichiatria è ancora poco diffusa la valutazione del burden of disease, ossia dell impatto economico delle malattie. Ciò è senz altro riconducibile alle peculiarità che la malattia mentale, sotto questo punto di vista, presenta rispetto ad altre patologie: molteplicità dei modelli eziologici; eterogeneità dei sintomi; indeterminatezze riguardo la diagnosi, la prognosi e il trattamento; servizi offerti che si collocano in una zona grigia tra sanità e assistenza sociale; possibilità che il paziente non sia in grado di decidere autonomamente sui trattamenti somministrati. E utile, inoltre, sottolineare che l efficacia degli interventi in psichiatria non può essere valutata tanto sotto il profilo della durata di vita, quanto, invece, sotto l aspetto del miglioramento della qualità di vita dei pazienti 12. La spesa sanitaria in Italia è oggi di circa 100 miliardi di euro, divisa in spesa pubblica (70%) e spesa privata (30%). Nell ambito del welfare, la difficile sostenibilità della crescente domanda di assistenza sanitaria, dovuta principalmente a un invecchiamento della popolazione, determina politiche di controllo e restrizioni della spesa sanitaria 13. Nella cura delle malattie mentali, l ausilio di farmaci diventa spesso indispensabile, ma è altrettanto necessario entrare in relazione con il paziente. L organizzazione sanitaria, tuttavia, perlomeno in Italia, non è in grado di sopportare i costi di una lunga terapia. Una delle dimostrazioni più vistose di tale assunto è la durata del Trattamento Sanitario Obbligatorio a cui sono sottoposti i malati in crisi psicotica acuta 14. In teoria, il TSO ha una durata di sette giorni, suscettibile di proroga solo in via eccezionale e sempre nel rispetto dell'iter amministrativo. Questo termine era stato fissato, dalla legge 180 e dalle sue applicazioni, con lo scopo di prevenire eventuali abusi, a garanzia dell'inviolabilità della libertà personale dell'infermo di mente. Di fatto, il TSO, nella maggioranza dei casi, viene rinnovato di volta in volta. Da un punto di vista clinico, tuttavia, il periodo del TSO, benché prorogabile, è forse sufficiente per ottenere i primi segni di una sedazione comportamentale, ma non l'esaurimento della fase psicotica, che a volte richiede anche mesi. Occorre tener conto del fatto che, nella maggioranza dei casi, può occorrere parecchio tempo prima di individuare la combinazione e la dose di farmaci più 11 Cfr. G. B. Cassano, A. Tundo, Lo spettro dell umore: psicopatologia e clinica, Milano, Masson, 2008, pp. 683-684. 12 F. Amaddeo, P. Bonizzato, M. Tansella, Valutare i costi in psichiatria, Roma, Il Pensiero Scientifico, 2002, cap. 4. 13 F. Gianfrate, Economia del settore farmaceutico, Bologna, Il Mulino, 2004, pp. 20-25. 14 L art. 34 della legge n. 833 afferma che il trattamento obbligatorio della malattia mentale può svolgersi «in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengono accettati dall infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentono di adottare tempestive misure extraospedaliere».
adatta per curare il paziente 15. Sedare un paziente agitato, tuttavia, non significa affatto curarlo. Il farmaco ha un ruolo indispensabile nell urgenza: ha una sua efficacia peculiare nel diminuire le angosce incontenibili e destrutturanti del paziente, nel ridurne la pericolosità, nell aiutare e tranquillizzare i suoi familiari. Il farmaco, però, non dovrebbe sopprimere troppo bruscamente il sintomo impedendo così l elaborazione del disagio: ciò esporrebbe il malato a una destrutturazione ancora più pericolosa rispetto a quella veicolata dal sintomo psicotico. In altri termini, il farmaco dovrebbe essere sempre impiegato in funzione di una relazione terapeutica e pensato solo in tale prospettiva 16. Al riguardo, non si valuta a sufficienza l importanza di psicoterapie o di interventi nel sociale da affiancare alla terapia farmacologica. La presenza di servizi di psicoterapia negli ambulatori psichiatrici pubblici, a fronte anche delle crescenti ristrettezze finanziarie, risulta, infatti, fortemente ridimensionata 17. Vengono, perciò, frequentemente dimessi malati psicotici in condizioni di lieve miglioramento comportamentale e ancora sotto l'effetto del bombardamento farmacologico a cui il soggetto viene sottoposto per ridurre la durata del ricovero. Ci si può, dunque, domandare se sia corretto interrompere l'assistenza proprio quando si cominciano ad avere i primi miglioramenti. D altra parte, la situazione ideale da un punto di vista psichiatrico, andrebbe nella direzione di un accorciamento dei tempi di ricovero: una degenza che tenda a esaurirsi in un periodo limitato sollecita e mantiene vivo l interesse e le visite dei familiari; al contrario, una degenza che si prolunga al di là di un mese comporta il rischio di un abbandono psicologico del malato da parte dei familiari. Ciò, tuttavia, sarebbe indubbiamente corretto, sotto il profilo clinico ed etico, se funzionassero in modo adeguato ed efficiente i servizi psichiatrici territoriali. Tali considerazioni, invece, si scontrano con la realtà dei fatti: i centri addetti alla prosecuzione della cura, sono spesso insufficienti per una adeguata programmazione terapeutica che consenta un controllo quotidiano del malato, nonché un suo reinserimento nella vita sociale in genere. Concluso il periodo di ricovero, la presa in carico del malato da parte dei servizi psichiatrici territoriali è spesso lacunosa e insufficiente. Gli orientamenti in materia di salute mentale del Comitato nazionale di bioetica hanno opportunamente raccomandato l opera, presso i Dipartimenti di Salute Mentale, di un équipe multidisciplinare «in condizione di intervenire nelle 24 ore al domicilio, in ambulatorio, in ospedale, in residenze a vario grado di protezione, orientata alla riabilitazione, collegata con i 15 Cfr. P. Dell Acqua, Fuori come va? Famiglie e persone con schizofrenia. Manuale per un uso ottimistico delle cure e dei servizi, Milano, Feltrinelli, 2010, p. 221. 16 Cfr. G. Berti Ceroni, E. Paltrinieri, L ambulatorio psichiatrico pubblico, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1996, pp. 54-55. 17 Cfr., Berti Ceroni, E. Paltrinieri, op. cit., p. 90.
Comuni e gli altri servizi sanitari» 18. La presa in carico dei pazienti, delineata secondo questi requisiti ottimali richiede, tuttavia, un alto costo in termini di spazi, strumenti, risorse, professionalità. Costi che certamente non in tutte le realtà locali la spesa sanitaria è in grado di coprire. Il Progetto Obiettivo "Tutela della salute mentale" 1994-1996 19, in cui, come si è notato, trovò una prima applicazione concreta la legge 180, indicava come priorità l'istituzione del Dipartimento di Salute Mentale (DSM) in tutte le aziende sanitarie locali. Le strutture costitutive del DSM sono: - il Centro di Salute Mentale, sede organizzativa dell'équipe degli operatori e punto di coordinamento dell'attività sul territorio; - il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC); - le strutture semiresidenziali: il Day Hospital (in cui vengono attuati programmi terapeutici e riabilitativi a breve e medio termine) e il Centro Diurno 20 (struttura indirizzata a pazienti che necessitano di trattamenti a lungo termine con attività tese a prevenire il ricovero); - le strutture residenziali (piccole strutture con non più di 20 posti letto, atte ad accogliere pazienti dimessi dagli ospedali psichiatrici e cosiddetti "nuovi cronici") 21. Il Centro di Salute Mentale, nella prospettiva del Progetto Obiettivo, è la sede di elaborazione del progetto terapeutico. In esso lavora una équipe a carattere multiprofessionale, che svolge molteplici attività di prevenzione, cura e riabilitazione tra loro integrate, ed in particolare: attività di valutazione delle richieste che giungono da utenti, familiari, servizi sociali e medici di medicina generale; attività di filtro e prevenzione dei ricoveri psichiatrici; visite ambulatoriali; visite domiciliari; colloqui di supporto psicologico; psicoterapie individuali e di gruppo; terapia psicofarmacologica; attività di sostegno infermieristico; attività riabilitative e risocializzanti; interventi socio-assistenziali per gli utenti in carico; proposte di ricovero nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura e nelle altre strutture convenzionate; attività di filtro e di invio ad altri servizi specialistici, come pure a strutture semi-residenziali, riabilitative e residenziali del DSM o convenzionate; consulenze specialistiche a istituti o altri servizi, sia territoriali che ospedalieri; 18 Comitato nazionale per la bioetica, Psichiatria e salute mentale: orientamenti bioetici, 2000, in http://www.portaledibioetica.it/documenti/000014/000014.htm. 19 D.P.R. 07/04/1994, Approvazione del Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale 1998-2000, Gazzetta Ufficiale n. 274 del 22/11/99, in http://www.salute.gov.it/salutementale/documenti/po_salutementale_1994_96.pdf. 20 Il centro diurno è stato pensato come una struttura intermedia con finalità terapeutiche e riabilitative. Il Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale 1998-2000 indica in 48 ore settimanali la fascia di apertura minima per i Centri Diurni. Solo il 29,4% dei centri diurni risponde a questo criterio. Il 70,6% ha un orario di apertura inferiore a 48 ore settimanali. Nel 66% dei centri non vi sono letti. Cfr. A. Maone, F. M. Candidi, C. Stentella (a cura di), Centri diurni. Dalla riabilitazione all intervento precoce, Roma, CIC Edizioni Internazionali, 2002, pp. 119-121. 21 Secondi alcuni la sopravvivenza moderna del manicomio è la «residenzialità manicomiale», cioè la condizione in cui un utente è trattenuto in una struttura assistita nelle 24 ore, per periodi prolungati, anche anni, senza un progetto personalizzato e di qualità: cfr. R. Piccione, Il futuro dei servizi di salute mentale in Italia, Milano, Franco Angeli, 2004, p. 66.
collaborazione con enti preposti alla tutela della salute mentale dei minori a rischio. In alcune situazioni, esso dispone di posti letto per situazioni di crisi o attività extraospedaliere. Le strutture residenziali e semiresidenziali rappresentano uno strumento essenziale del DSM per portare a termine il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici e per fornire una adeguata assistenza ai pazienti più gravi offrendo loro un contesto abitativo soddisfacente, non potendo vivere da soli o nelle famiglie di origine. Lo standard previsto è di un posto letto ogni 10.000 abitanti. Il Progetto Obiettivo "Tutela della salute mentale" 1998-2000 22 completa il precedente allo scopo di definire in modo specifico la "missione" del DSM. Fra gli obiettivi prioritari è segnalata «l attuazione da parte dei servizi di salute mentale di una prassi e di un atteggiamento non di attesa, ma mirati a intervenire attivamente e direttamente nel territorio (domicilio, scuola, luoghi di lavoro ecc.), in collaborazione con le associazioni dei familiari e di volontariato, con i medici di medicina generale e con gli altri servizi sanitari e sociali». I due Progetti Obiettivo sono stati solo parzialmente applicati. Di fatto, mancano alcuni SPDC, specialmente nelle grandi città, ed alcune strutture residenziali nel centro-sud del paese. Per raggiungere lo standard di un operatore ogni 1500 abitanti, mancano circa 2000 operatori. I servizi per la tutela della salute mentale dell età evolutiva sono deboli ed insufficienti, sino al punto che non esistono rilevazioni nazionali che ne valutino la consistenza. Si tratta peraltro di un presupposto irrinunciabile per evitare che i DSM gestiscano pazienti giovanissimi la cui gravità, almeno in parte, è riconducibile all abbandono subito negli anni dell adolescenza e dell infanzia. La sofferenza mentale si accompagna molto spesso a condizioni di disagio sociale: abitativo, lavorativo e relazionale. Un DSM ben funzionante avrebbe, quindi, necessità di contare, direttamente o indirettamente, su risorse economiche e sociali: in questa prospettiva, il Comune dovrebbe contribuire alla tutela della salute mettendo a disposizione degli utenti del DSM agevolazioni per l accesso alle case e per l inserimento lavorativo 23. La diretta conseguenza della mancata o insufficiente assistenza elargita dai servizi territoriali è stata la sostanziale e pressoché totale presa in carico del malato psichico da parte delle famiglie. Questa rappresenta senz altro la questione maggiormente spinosa, e dalle conseguenze più drammatiche, riguardante l applicazione della legge 180: «specie nel primo decennio, gran parte del carico fu sostenuto per un lato dalle famiglie dei pazienti, con grandissimi sacrifici e non poche vere tragedie, e per un altro lato dalle cliniche private, i cui proprietari erano ben lieti di lucrare sulle rette di degenza rimborsate dalle regioni» 24. Lo stesso Comitato nazionale per la bioetica non ha 22 D.P.R. 01/11/99, Approvazione del Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale 1998-2000, Gazzetta Ufficiale n. 274 del 22/11/99, in http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_558_allegato.pdf. 23 Cfr. R. Piccione, Il futuro dei servizi di salute mentale in Italia, Milano, Franco Angeli, 2004, pp. 60-62. 24 G. Corbellini, G. Jervis, La razionalità negata, Torino, Bollati Boringhieri, 2008, p. 149.
risparmiato critiche su questo aspetto: «la chiusura dei manicomi ha avviato un processo liberatorio, ma ha anche creato problemi per le famiglie, quando esse sono state lasciate sole, a causa del lento processo di realizzazione di strutture alternative e di assistenza domiciliare» 25. Certo, lo spirito della legge 180 richiedeva, e richiede, il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione e nella attuazione del piano terapeutico: tale coinvolgimento, tuttavia, dovrebbe essere volontario, nonché sostenuto e monitorato dal servizio territoriale, a tutela sia del paziente che dei suoi familiari. Nella realtà, invece, sono stati interamente delegati ai familiari il peso e la responsabilità della cura del paziente; al peso e alla responsabilità, si aggiunge il rischio della propria incolumità personale, soprattutto nei casi in cui il malato è affetto da patologie che possono indurre facilmente a comportamenti aggressivi. Riguardo a questo particolare aspetto, l Associazione per la riforma dell assistenza psichiatrica (ARAP) rappresenta una delle voci più critiche della legge 180. La presidente dell ARAP, Maria Luisa Zardini, in un opera del 1986 in cui raccoglie alcune testimonianze di persone quotidianamente alle prese con le violenze di familiari malati, formula in modo molto esplicito alcune considerazioni che, forse, andrebbero tuttora tenute in considerazione dal Legislatore e dagli amministratori della sanità pubblica: Per quanto ridotti all esasperazione e alla disperazione da convivenze impossibili e devastanti, questi familiari dei malati e soprattutto le madri, cui spesso finisce per essere addossato il peso dell assistenza non cessano di provare per il loro congiunto malato e persecutore il più commovente degli affetti né cessano di adoprarsi per salvarlo, anche nelle situazioni più drammatiche, dal manicomio giudiziario (che paradossalmente ancora esiste). Questa è la realtà più diffusa che le distorsioni paranoicali della cultura antipsichiatrica hanno cercato per anni di diffamare. Ma anche là dove la realtà è diversa, anche là dove i familiari rifiutano di convivere con il congiunto malato, perché mai questi familiari dovrebbero essere criminalizzati o denunciati alla pubblica esecrazione? (...) E poi, dove sta scritto che un cittadino debba avere la sua esistenza personale letteralmente avvelenata e distrutta solo perché gli è toccato in sorte d avere un figlio o un fratello o una madre colpiti da psicosi? 26. Riportiamo da una fonte diversa, un altra testimonianza dal tono molto provocatorio, ma assai utile per comprendere, seppur nei suoi lati estremi, i termini della questione: Loro possono, rifiutare ogni trattamento medico e poco importa che il loro legittimo (?) rifiuto si traduca in botte, aggressioni, case distrutte, famiglie in frantumi, padri che implorano la morte un giorno si e l'altro pure. Io non sono libero di non indossare il casco perché se mi sfascio la testa e resto paralitico produrrò dei costi per la società; io non posso non allacciare la cintura di sicurezza perché se mi spezzo la spina dorsale la collettività dovrà corrispondermi la pensione di invalidità e l'indennità di 25 G. Berlinguer, Presentazione, in Comitato nazionale per la bioetica, Psichiatria e salute mentale: orientamenti bioetici, cit. 26 M. L. Zardini, La tragedia psichiatrica, Milano, SugarCo, 1986, p. 15.
accompagnamento. Solo i malati di mente hanno la libertà totale, assoluta, incondizionata, di non farsi curare. Tanto non ci sono costi per la collettività, pagano solo i loro familiari, picchiati ogni giorno, massacrati, impauriti, intimiditi. Ma non è vero si dirà: la legge prevede il TSO, il trattamento sanitario obbligatorio. Bugia madornale! Scatta solo se il malato va in escandescenza (se si mette sul cornicione e minaccia di buttarsi giù o se passeggia nudo per strada). E se picchia la madre dicendo che glielo ha ordinato la Madonna? E se massacra di botte il padre perché gli ha comprato la fettina "avvelenata"? E se decide di barricarsi in camera in preda ad una crisi depressiva e non esce per giorni, settimane, mesi, senza lavarsi a rotolarsi nei suoi escrementi? Cosa accade in questi casi? NULLA. E poi te lo raccomando il TSO! 8 giorni, non di più, ad imbottirlo di psicofarmaci e poi rispedirlo a casa e tutto ricomincia. Ma ci sono i servizi territoriali? Ma dove? In ogni caso se ci sono funzionano solo se l'ammalato è collaborativo 27. Riportiamo, di seguito, altre significative testimonianze di familiari di fronte alla conseguenze pratiche della legge 180: Un fratello: «non ne posso più, se ritorna me ne vado di casa. Quando lo vedo non sono più sicuro di me stesso, vivo nell angoscia, ho paura che la sua follia esploda da un momento all altro (...). Lei deve capirmi, è un inferno con lui. Una notte mi sono svegliato e l ho trovato con il coltello in mano che minacciava mia madre, un altra volta sono arrivati i carabinieri per dirmi che l avevano preso mentre giravo nudo sul corso (era pieno inverno), un altre volta ancora l ho visto arrivare con alcuni sacchi di immondizia raccolti in mezzo alla strada. Questa del pattume poi è stata la goccia che mi ha messo in crisi. Ha riempito tutta la casa, compresi pianerottolo e scale, dicendo che l avrebbe rivenduto e che avrebbe fatto molti soldi (...). L ho portato dagli specialisti e ho speso un capitale. Mi sono rivolto anche a quelli della mia USL che mi hanno risposto: se suo fratello non vuole guarire non possiamo farci nulla. Bella risposta vero? Ecco il risultato della 180. Le famiglie che hanno malati di mente in casa sono oggi come minireparti psichiatrici. E giusto portare una simile croce perché la nostra società non è in grado di organizzare una seria assistenza?». Un padre: «mio figlio si è ammalato dopo la maturità liceale. Un giorno si è fatto tagliare i capelli a zero, si è messo una parrucca e ha cominciato a guardare fisso nel vuoto. Soffre di psicosi dissociativa (...). Alla fine dello scorso anno, una notte, ha aggredito sua madre pestandola a sangue. Per fermarlo ho dovuto chiamare i carabinieri (...). Ero così stanco che 12 mesi fa ho deciso di smettere di lavorare e di dedicarmi completamente alla famiglia. E stato un errore perché fra queste quattro mura non posso che respirare ansia. siamo tutti nervosi e i nostri rapporti sono cambiati. La serenità è un ricordo del passato. Qualche volta con mia moglie mi chiedo se vale ancora la pena vivere. Se sono in piedi è perché ho un figlio di 17 anni che ha bisogno di me. Con un matto in casa, mi creda, è un castigo. Non riesci più a muoverti, non puoi permetterti neanche un ora di vacanza. Sei sempre teso per non essere colto di sorpresa». Due genitori: «Tenetelo un po qui, vi prego. Tornerò a prenderlo tra poche ore. I medici del reparto psichiatrico di Brescia che la mattina del 13 gennaio di quest anno, infrangendo per pietà le stratte regole che impediscono il ricovero non volontario di un paziente, avevano accettato di custodire per poco tempo un giovane schizofrenico (...), 27 http://www.vittimedella180.org.
avrebbero saputo solo dopo molte ore che nessuno sarebbe più tornato a prendere il ragazzo. I genitori, infatti, lo avevano affidato alla clinica (...) per procurarsi quel tanto di tempo necessario a suicidarsi entrambi (...). Entrambi, prima di morire, avevano lasciato un messaggio scarno e terribile: E colpa della 180». Storie di donne: «sono la mamma disperata di un giovane di 31 anni, ammalato di mente. Di notte non mi fa riposare e di giorno ne combina di tutti i colori. Fuma tre pacchetti di sigarette, beve caffè e liquori a volontà. Se non gli diamo i soldi va in giro a chiedere l elemosina. Per strada dà fastidio a tutti, specialmente alle ragazze. A volte in casa, quando sono sola, si spoglia nudo e incomincia a minacciarmi urlando che devo fare l amore con lui»; «vivo col terrore delle forti crisi di mia figlia che è schizofrenica. Oltre alle tremende offese che mi lancia, mi dice che vuole ammazzarmi. Proprio ieri ha preso un coltello e mi ha inseguita per tutta la casa urlando che voleva tagliarmi la gola. Ho fatto appena in tempo a chiudermi in una stanza, immaginatevi in quale stato. Sono ridotta allo stremo, ho 88 anni. Conservo ancora una discreta energia, sono autosufficiente, ma peso appena 33 chili (...). Proprio non si può fare nulla?»; «sono la madre di un malato mentale, sono vedova, ho 71 anni e sono sola. Mio figlio grida sempre e ce l ha con tutti. Si chiude nella sua camera e non vuole vedere nessuno, ne esce solo all ora dei pasti, quando vuole lui; inoltre, povero figlio, gli mancano tutti i denti e non accetta di farsi fare una dentiera; perciò sono costretta a fargli pasti morbidi, gradevoli, costosi ed abbondanti. Vive nella sporcizia più totale ed io non posso fare nulla, altrimenti dà in escandescenze. Non posso dirle tutto ciò che combina in casa. Da parte mia, da quando è stata emessa detta legge, non ho più pace, sono sette anni che non ho più un giorno di riposo, sono ammalata anch io e sono molto esaurita» 28. Un punto di vista autorevole, sulla situazione dei familiari dei malati psichici, proviene dal Comitato nazionale di bioetica: il modello italiano, patrocinato dall Organizzazione Mondiale della Sanità, ha influenzato le politiche di salute mentale in molti altri paesi, tese a sostituire i manicomi con forme di assistenza territoriali più efficaci ed efficienti. Tuttavia, a distanza di oltre venti anni dalla sua entrata in vigore, è quanto mai necessaria una seria riflessione sulla sua concreta applicazione, al di là del pur importante completamento della chiusura degli Ospedali Psichiatrici. Tale chiusura, infatti, a causa dell assenza o del cattivo funzionamento delle strutture alternative, come per es. i Servizi psichiatrici di diagnosi e cura negli ospedali (quali strutture intermedie tra territorio e ospedali), rischia di produrre nuovi problemi, in primo luogo sulla salute del singolo, ma anche sull equilibrio, sull economia e sulla stessa salute della famiglia, a cui rimane il maggior onere, spesso insopportabile, di sostegno del congiunto sofferente. Infatti nei casi in cui i servizi non sono in grado di fornire programmi terapeutico-riabilitativi territoriali realmente efficaci, con un profondo impegno verso il paziente, le famiglie restano i referenti principali dell assistenza, e ciò dà luogo spesso all abbandono o anche all innesco di reazioni violente, che sono talvolta all origine di gravi fatti di cronaca 29. 28 D. Lasagno, op. cit., pp. 171-173. 29 Comitato nazionale per la bioetica, Psichiatria e salute mentale: orientamenti bioetici, cit., 4.
Lo stesso Comitato indica, tra le soluzioni auspicabili, «la presa in carico di malati gravi che rifiutano sia le cure mediche che quelle psichiatriche e sono a rischio di comportamento violento» 30. Ciò che, infatti, la legge 180 pare aver messo tra parentesi, sin dall inizio, è la gestione dei casi più seri, in particolare riguardanti i soggetti schizofrenici: «non erano state previste nuove strutture per i ricoveri a lungo termine, sia per le persone ormai cronicizzate da anni di manicomio, sia per i nuovi casi. Era diffusissima l illusione che se da quel momento fosse stato impedito un nuovo processo di cronicizzazione iatrogena, allora quasi nessuno sarebbe diventato un paziente a lungo termine» 31. Occorre, infatti, evidenziare quello che troppe volte viene taciuto o minimizzato. Se è vero, infatti, che la percentuale di omicidi commessi non è più elevata tra i malati di mente rispetto alla popolazione generale 32, è vero anche che quando essi uccidono o commettono violenze le loro principali vittime sono proprio i familiari: «ben più spesso dei sani di mente gli omicidi alienati uccidono familiari o parenti: i quali costituiscono oltre i 2/3 delle loro vittime; all opposto, è ben più raro fra gli alienati che fra i soggetti normali l omicidio di persone sconosciute» 33. Riguardo, in particolare, agli schizofrenici, si deve annotare che la maggior parte di loro non è più pericolosa per gli altri rispetto a un qualunque soggetto dotato di normale salute mentale; tuttavia, occorrerebbe anche aggiungere che molti studi hanno riportato che i «soggetti affetti da schizofrenia hanno un incidenza più elevata di comportamento aggressivo e violento» 34. Anche patologie più diffuse e non propriamente classificate come psicotiche possono, inoltre, determinare manifestazioni di grande aggressività nei confronti dei familiari: i soggetti affetti da disturbo bipolare, ad es., durante gli episodi maniacali, possono manifestare «violenza verso i bambini, verso il coniuge o altri comportamenti violenti» 35. La malattia mentale esiste in quanto tale e non può essere ricondotta, come forse qualche incauto interprete della legge 180 ha pensato, solo a questioni di ordine sociale o politico. D altra parte, lo stesso Basaglia non aveva mai messo in discussione questo principio, benché l espressione, di stampo fenomenologico, mettere tra parentesi la malattia, da lui tipicamente utilizzata, fu spesso fraintesa: «non voglio con questo dire che la malattia non esiste, ma che noi produciamo una sintomatologia il modo di esprimersi della malattia a seconda del modo col quale pensiamo di 30 Ibidem. 31 G. Corbellini, G. Jervis, La razionalità negata, cit., pp. 152-153. 32 Cfr. G. Dodaro, La posizione di garanzia degli operatori psichiatrici. Giurisprudenza e clinica a confronto, Milano, Franco Angeli, 2011, p. 178 e ss.: «la grande maggioranza delle persone con disturbi mentali non commette atti violenti e il loro contributo al tasso di violenza nella società, almeno in quelle in cui il fenomeno è stato studiato è trascurabile». 33 G. Canuto, S. Tovo, Medicina legale e delle assicurazioni, Padova, Piccin, 1996, p. 330. 34 V. Andreoli, G. B. Cassano, R. Rossi (a cura di), DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Masson, 2007, p. 333. Tra i maggiori predittori di comportamento violento troviamo il sesso maschile, l età più giovane, la non aderenza al trattamento neurolettico. 35 Ivi, pp. 415-416.
gestirla, perché la malattia si costruisce e si esprime sempre a immagine delle misure che si adottano per affrontarla» 36. Se vanno obbligatoriamente, e giustamente, tutelati i diritti delle categorie vulnerabili, cioè dei malati, ciò non toglie che debbano essere garantiti anche i diritti di coloro che sono apparentemente meno fragili, i cosiddetti normali, che pagano prezzi altissimi, in termini umani, sociali, economici, finanche di incolumità fisica, nel condividere e curare la sofferenza psichica di familiari malati, spesso in modo cronico. Ciò risulta ancora più discutibile se si considera che si viene inevitabilmente a creare una discriminazione tra coloro che possono finanziariamente permettersi di provvedere a un assistenza privata, continuativa e appropriata, per il familiare malato e coloro che non ne hanno, invece, i mezzi e possono affidarsi solo alle strutture pubbliche che, come abbiamo rilevato, sono spesso gravemente inadeguate. E stato rilevato che nelle famiglie in cui è presente un disabile cresce il bisogno di assistenza, non solo sanitaria, anche degli altri membri della famiglia: tale bisogno aumenta addirittura del 20-40% in più nelle famiglie in cui il malato sia un paziente psichico e comporta un progressivo scivolamento verso forme di impoverimento economico 37. Un notevole passo in avanti nella direzione di una maggiore integrazione socio-sanitaria a tutela delle famiglie è costituito dalla legge 328/2000, Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali, che ha richiamato la responsabilità degli ambiti territoriali nella presa in carico di soggetti con gravi problemi mentali. Il sistema integrato coinvolge gli enti locali, le Regioni, lo Stato, le associazioni del terzo settore e promuove la partecipazione attiva dei cittadini, il contributo delle organizzazioni sindacali, delle associazioni sociali e di tutela degli utenti. Essa prevede che «i soggetti in condizioni di povertà o con limitato reddito o con incapacità totale o parziale di provvedere alle proprie esigenze per inabilità di ordine fisico e psichico, con difficoltà di inserimento nella vita sociale attiva e nel mercato del lavoro, nonché i soggetti sottoposti a provvedimenti dell'autorità giudiziaria che rendono necessari interventi assistenziali, accedono prioritariamente ai servizi e alle prestazioni erogati dal sistema integrato di interventi e servizi sociali» 38. Il sistema integrato «riconosce e sostiene il ruolo peculiare delle famiglie nella formazione e nella cura della persona, nella promozione del benessere e nel perseguimento della coesione sociale; sostiene e valorizza i molteplici compiti che le famiglie svolgono sia nei momenti critici e di disagio, sia nello sviluppo della vita quotidiana; sostiene la cooperazione, il mutuo aiuto e l'associazionismo delle famiglie; valorizza il ruolo attivo delle famiglie nella formazione di 36 F. Basaglia, Ideologia e pratica in tema di salute mentale, 1975, in Id., Scritti, vol. 2, Torino, Einaudi, 1981-82, p. 240. 37 Caritas Italiana, Fondazione E. Zancan, La rete spezzata. Rapporto su emarginazione e disagio nei contesti familiari, Milano, Feltrinelli, 2000, p. 288. 38 Legge 328/2000, capo I, art. 2, comma 3.
proposte e di progetti per l'offerta dei servizi e nella valutazione dei medesimi» 39. In concreto, sono previste «prestazioni di aiuto e sostegno domiciliare, anche con benefici di carattere economico, in particolare per le famiglie che assumono compiti di accoglienza, di cura di disabili fisici, psichici e sensoriali e di altre persone in difficoltà, di minori in affidamento, di anziani»; e «servizi di sollievo, per affiancare nella responsabilità del lavoro di cura la famiglia, ed in particolare i componenti più impegnati nell'accudimento quotidiano delle persone bisognose di cure particolari ovvero per sostituirli nelle stesse responsabilità di cura durante l'orario di lavoro» 40. L Unione Nazionale delle Associazioni per la Salute Mentale (UNASAM) ha sintetizzato in alcuni punti essenziali cosa significa riconoscere concretamente la dignità e i diritti non solo dei malati di mente, ma anche dei loro familiari: assistenza adeguata sia nelle fasi di cronicità che in quelle di acuzie ed emergenze; riabilitazione psico-sociale continuata, e cioè abitativa, lavorativa e con servizi di supporto (cure domiciliari, colf, ecc.) nella propria zona di residenza e con il coinvolgimento delle famiglie; uso razionale e moderato degli psicofarmaci 41. Dal 2008 a oggi, sono giacenti nove proposte o disegni di modifica della legge 180, di cui sette alla Camera e due al Senato 42. I tratti comuni delle diverse proposte di modifica riguardano: obbligatorietà delle visite domiciliari; modifica del TSO; aumento dei posti letto, anche in strutture accreditate; istituzione di fondi regionali per le famiglie che vivono con un paziente malato. La Commissione Affari Sociali della Camera dei Deputati nella seduta del 17 maggio 2012 ha deliberato di adottare una proposta unificata, dal titolo Disposizioni in materia di Assistenza Psichiatrica, avente come riferimento il testo base elaborato dal relatore Carlo Ciccioli. A partire dal 18 luglio, la Commissione ha iniziato l esame degli emendamenti presentati al testo unificato. Da più parti si sono levate voci, anche molto aspre, di dissenso: in linea generale, l accusa è di un ritorno alla istituzionalizzazione e a forme più o meno striscianti di manicomialità che si credevano ormai largamente superate. La proposta di legge è, tuttavia, riuscita ad attirarsi unanimemente sia le critiche della Società Italiana di Psichiatria, sia il dissenso delle varie associazioni di familiari di pazienti psichici. La Società Italiana di Psichiatria (SIP) coglie un primo limite nella scelta di varare una legge specifica sull assistenza psichiatrica, al di fuori del quadro giuridico complessivo che regola l assistenza sanitaria, col rischio di realizzare una pesante stigmatizzazione dei malati affetti da 39 Legge 328/2000, capo III, art. 16, comma 1. 40 Legge 328/2000, capo III, art. 16, comma 3. 41 F. Raggi (a cura di), Unione nazionale delle Associazioni per la Salute Mentale (UNASAM), in E. Venturini, N. Gramantieri, L. Degano, La malattia del vento. Uno sbocco possibile al dramma della cronicità, Rimini, Guaraldi, 1995, pp. 89-90. 42 Proposte giacenti alla Camera dei Deputati: Marinello et al., n. 919 (08/05/08); Guzzanti et al., n. 1423 (01/07/08); Barbieri n. 1984 (04/12/08); Ciccioli et al., n. 2065 (15/01/09); Jannone, n. 2831 (19/10/09); Picchi, Carlucci, n. 2927 (12/11/09); Garagnani et al., n. 3038 (14/12/09). Disegni di legge giacenti al Senato: Carrara et al., n. 348 (06/05/08); Rizzi, Boldi, n. 1423 (04/03/09).
malattia mentale rispetto agli altri malati. Un secondo limite consiste nel riferimento a un concetto generale, e generico, di malato di mente, senza tener conto del fatto che le psicopatologie sono molte e molto diverse tra loro. Un terzo limite risiede nella costante tendenza a regolare su base nazionale materie che, invece, a seguito della recente evoluzione della legislazione in senso federale, sarebbero di pertinenza delle Regioni. Si introduce, infine, il trattamento sanitario necessario extraospedaliero prolungato (TSNEP), della durata di sei mesi, finalizzato alla cura di pazienti che necessitano di trattamenti sanitari, per tempi protratti, in strutture diverse da quelle previste per l acuzie, nonché ad avviare la persona malata a un percorso terapeutico riabilitativo di tipo prolungato. Tale strumento è finalizzato a vincolare la persona malata al rispetto di alcuni principi terapeutici quali l accettazione delle cure e la permanenza in una struttura per prevenire le ricadute derivanti dalla mancata adesione ai programmi terapeutico riabilitativi, e può essere revocato quando il paziente aderisca a un Contratto Vincolante di Cura. E da notare che il testo non specifica la tipologia di strutture psichiatriche in cui il TSNEP potrebbe essere realizzato, e cioè se esse siano rappresentate solo da quelle ad alta intensità di cura, solo da quelle con presenza di operatori sulle 24 ore, o genericamente anche da quelle a medio-bassa intensità. E introdurrebbe il principio in base al quale un trattamento che, comunque lo si chiami, si svolge in condizioni di limitazione della libertà personale, può essere delegato a un soggetto privato. Nei documenti relativi a precedenti proposte di legge, la Società Italiana di Psichiatria aveva già manifestato la propria preoccupazione che la maggiore durata di un provvedimento di obbligatorietà possa presentare il rischio di un disinvestimento all obiettivo - certo faticoso - di raggiungere il consenso del paziente alle cure, che è anche uno dei presupposti per la loro piena efficacia, sia relativamente a singoli atti che al trattamento complessivo 43. Allo stato, attuale, dunque, una ridiscussione, revisione o rielaborazione dei contenuti della legge 180 non è ancora stata compiuta, nonostante le proposte essenziali in merito siano state formulate ed evidenziate pubblicamente, in particolare dalle associazioni dei familiari dei malati. Come vedremo in seguito, trattando del diritto alla salute psichica, la questione non è soltanto legata a mancanza di volontà politica o legislativa o a difficoltà proprie della psichiatria, ma risulta complicata dalla difficoltà a realizzare, nel concreto, i diritti sociali. 43 Posizione della SIP sulla proposta di testo unificato Disposizioni in materia di Assistenza Psichiatrica, 4 luglio 2012, in http://www.sippieva.it/, (SIP sezione Piemonte e Valle d Aosta).
2. L amministrazione di sostegno e la disciplina civilistica Le norme civilistiche relative agli incapaci 44 hanno finora avuto una preoccupazione marginale nell ambito della considerazione e della cura dei malati di mente. In primo luogo, perché sono soprattutto centrate sulla questione dei patrimoni; in secondo luogo, perché lo stato di incapacità di intendere e di volere delineato all art. 428 c. c., comportante l annullabilità degli atti, può dipendere da diverse cause, anche transitorie, e non solo dai disturbi mentali. Il principio per cui chi causa ad altri un danno con colpa deve risarcirlo, comporta l indagine riguardante lo stato soggettivo dell agente, ovvero la sua capacità di discernere i rischi connessi alla sua azione e la volontà di autodeterminarsi. Nel diritto civile, come in quello penale, la nuova legislazione ha messo in luce una crisi del concetto di imputabilità che riflette, da un lato, la crisi dei paradigmi della medicina psichiatrica, dall altro la tendenza a ritenere responsabili anche i malati psichici, quindi a scindere la capacità di intendere e di volere dallo stato di malattia. In altri termini, mentre in passato si riteneva l imputabilità come capacità di colpevolezza, e quindi come qualifica spettante al soggetto cui si può muovere il rimprovero di aver infranto la legge, oggi si registra la tendenza a considerare imputabili anche soggetti affetti da disturbi psichici. Di conseguenza, si può essere malati di mente e imputabili; e viceversa, situazioni anche solo transitorie di perturbamento psichico possono essere considerate al fine di ritenere non imputabile l autore di fatti illeciti. In sintesi, attualmente si propende a considerare gli infermi di mente capaci fino a prova contraria: viene, dunque, privilegiato il criterio della relatività, accertando, caso per caso, la capacità di intendere e di volere 45. La definizione di imputabilità delineata nel codice civile 46 è la stessa che figura nel codice penale, ma i due ordinamenti divergono riguardo i criteri di accertamento dello stato di incapacità: il codice penale enuncia tali criteri in modo esatto agli artt. 88, 95, 97; il codice civile, invece, lascia il giudice arbitro di decidere in relazione al caso sottoposto al suo giudizio 47. La trascuratezza degli studi civilistici in tema di imputabilità è dovuta al fatto che si è affermata l idea secondo cui l elaborazione concettuale e le soluzioni interpretative maturate nell ambiente penalistico siano trasponibili nel settore civilistico. Benché la base concettuale sia identica nei codici civile e penale, ciò non toglie che si pongano questioni di rilevanza esclusivamente civilistica che, secondo Visintini, evidenziano anche in tale ambito la crisi della nozione di imputabilità. In primo luogo, è 44 Libro I, titolo XII, Delle misure d protezione delle persone prive in tutto o in parte di autonomia che sostituisce, a seguito dell introduzione della legge 6/2004, la rubrica Dell infermità di mente, dell interdizione e dell inabilitazione. 45 Cfr. G. Visintini, La crisi della nozione di imputabilità nel diritto civile, in G. Ferrando, G. Visintini (a cura di), Follia e diritto, Torino, Bollati Boringhieri, pp. 194-195. 46 L art. 2046 c.c. dispone che non risponde delle conseguenze del fatto dannoso chi non aveva la capacità di intendere e di volere al momento in cui lo ha commesso, a meno che lo stato d'incapacità derivi da sua colpa. 47 Cfr. G. Visintini, op. cit., pp. 189-192.
presente la inclinazione a separare l imputabilità, come presupposto soggettivo della responsabilità, sia dalla colpevolezza che dalla fattispecie astratta costitutiva del fatto illecito civile. Sono espressione di questa tendenza le sentenze e i pronunciamenti secondo cui «il danno non patrimoniale può essere riconosciuto dal giudice civile con riguardo al fatto, astrattamente previsto dalla legge come reato, che sia stato commesso da un soggetto non imputabile secondo la legge penale». Si è posta, infatti, la questione se la vittima di un reato commesso da un soggetto non imputabile e non perseguibile, cui non segue la sanzione penale, possa però chiedere al giudice civile il risarcimento, oltre che del danno patrimoniale, anche del danno morale. I giudici civili hanno, dunque, rivendicato la competenza ad apprezzare il reato quando il fatto può solo astrattamente configurarsi come illecito penale e non è penalmente rilevabile, cioè punibile 48. In secondo luogo, in ambito civilistico, si è assistito a una evoluzione della responsabilità del sorvegliante per fatto illecito dell incapace: il dovere di vigilanza tradizionale, che era assimilabile a un vero e proprio dovere di custodia, si è progressivamente trasformato nel dovere di fornire un insieme di cure adeguato a carico dell ente ospedaliero e non più dei medici. L art. 2047 c.c., al comma 1 stabilisce che «in caso di danno cagionato da persona incapace di intendere e di volere, il risarcimento è dovuto da chi è tenuto alla sorveglianza dell incapace, salvo che provi di non aver potuto impedire il fatto». La problematica relativa all applicazione di tale norma concerne soprattutto l individuazione del soggetto che possa essere definito sorvegliante. Nel caso specifico delle malattie psichiche, prima dell entrata in vigore della legge 180, la giurisprudenza aveva ritenuto rivestissero la qualità di sorveglianti gli infermieri di un ospedale psichiatrico nei confronti dei pazienti ricoverati. Dopo la riforma Basaglia, venuta a cadere la finalità di custodia che caratterizzava la legislazione manicomiale precedente, ci si è chiesti se sia ancora possibile assegnare al personale sanitario la qualifica di sorvegliante. Si è ritenuto che occorra una colpa grave per fondare la responsabilità personale dello psichiatra per difetto di vigilanza, poiché, dopo l approvazione della legge 180, chi opera nel reparto psichiatrico è innanzitutto un medico che interviene con la sua professionalità e non un custode in senso stretto. Benché la casistica sia scarsa, in linea generale la giurisprudenza tende, quindi, a configurare, piuttosto che ai singoli medici e infermieri, a carico dell amministrazione e delle strutture organizzative sanitarie la responsabilità per fatti illeciti commessi dai pazienti psichiatrici 49. Sempre l art. 2047, al comma 2, dispone che nel caso non sia possibile ottenere il risarcimento da chi è tenuto alla sorveglianza, il giudice può condannare l autore del danno a un equa indennità. Si tratta di una disposizione sostanzialmente disapplicata, sebbene, nel quadro della generale propensione a una maggiore responsabilizzazione 48 Cfr. ivi, pp. 192-193. 49 Cfr. ivi, pp. 195-199.
degli infermi di mente, risulterebbe coerente prevedere una qualche forma di responsabilità a carico del soggetto incapace. La questione, peraltro, porrebbe diverse questioni problematiche quali la necessità o meno di una assicurazione obbligatoria per infermi psichici oggetto di protezione giuridica e la previsione di un fondo di garanzia obbligatorio per la copertura di danni provocati, invece, da infermi psichici non tutelati in alcuna forma giuridica. Di tali specifiche questioni, tuttavia, per ora la legislazione non si è occupata 50. L approvazione della legge 180 non fu accompagnata da un complessivo intervento riformatore della disciplina civilistica riguardante il malato psichiatrico, per cui, di fatto, l assetto messo a punto nel codice civile del 1942 è rimasto immutato nelle sue linee fondamentali 51. Per quanto attiene alla capacità di disporre testamento, la legge considera, secondo l art. 591 c.c., incapaci di testare, oltre ai minorenni, «gli interdetti per infermità di mente; quelli che, sebbene non interdetti, si provi essere stati, per qualsiasi causa, anche transitoria, incapaci di intendere o di volere nel momento in cui fecero testamento». La Corte di Cassazione ha affermato il principio secondo cui per l annullabilità di un testamento a seguito di incapacità naturale del testatore, non basta una qualsiasi anomalia o alterazione delle facoltà psichiche e intellettive, ma è necessario che «a cagione d una infermità transitoria o permanente, o di altra causa perturbatrice, il soggetto sia privo in modo assoluto, nel momento della redazione del testamento, della coscienza dei propri atti oppure della capacità di autodeterminarsi» 52. A differenza della fattispecie penalistica del vizio totale di mente, l incapacità, in questo contesto, deve avere un riferimento specifico alla personalità del testatore, poiché il testamento rappresenta l espressione della personalità del soggetto, così come si è strutturata ed evoluta in rapporto alle esperienze di vita 53. La donazione, invece, in quanto negozio giuridico più complesso, richiede che venga adottato un criterio più ampio, sotto il profilo psicopatologico, rispetto a quello seguito per il testamento. La differenza riguarda le condizioni morbose che possono produrre incapacità di intendere e di volere: «nel caso della donazione rileva qualsiasi condizione che, pur non comportando l annullamento totale dei poteri psichici, produca un disordine psichico tale da impedire al soggetto una seria valutazione dei propri atti e la formazione di una volontà cosciente». Nel caso di donazioni disposte in età avanzata, andranno attentamente considerati, benché non integrino veri e propri quadri nosografici, le alterazioni dell affettività, l affievolimento dei poteri di critica, i disturbi della memoria e dell ideazione 54. In tema di matrimonio, occorre ricordare che, ai sensi dell art. 85 c.c., l interdizione per infermità di mente 50 Cfr. ivi, pp. 199-200. 51 Cfr. A. Venchiarutti, La protezione civilistica del sofferente psichico, in G. Ferrando, G. Visintini (a cura di), Follia e diritto, cit., p. 91. 52 Cass. Sez. 11, 5/11/87, n. 8169. 53 Cfr. F. Carrieri, Criminologia, difesa sociale e psichiatria forense, Milano, Edi-Ermes, 2011, p. 64. 54 F. Carrieri, op. cit., p. 65.
rappresenta una delle cause di annullabilità. L art. 120 stabilisce che «il matrimonio può essere impugnato da quello dei coniugi che, quantunque non interdetto, provi di essere stato incapace di intendere o di volere, per qualunque causa, anche transitoria, al momento della celebrazione del matrimonio» 55. Cause possibili possono, quindi, essere non solo quelle strettamente patologiche, ma anche situazioni transeunti di incapacità naturale quali ubriachezza, intossicazione da stupefacenti, reazioni abnormi, disturbi emotivi della personalità. Il matrimonio può essere invalidato anche, secondo l art. 122, qualora il consenso sia stato viziato da errore riguardante «l'esistenza di una malattia fisica o psichica o di una anomalia o deviazione sessuale, tali da impedire lo svolgimento della vita coniugale». Riguardo alle malattie psichiche, il riferimento è a forme psiconevrotiche clinicamente rilevanti, a strutture di personalità psicopatiche o a forme psicotiche conclamate, spesso manifestatasi prima del matrimonio, poco evidenti al momento delle nozze, ma osservabili più chiaramente in seguito 56. Nella prassi non è mai emersa in maniera esplicita e rilevante l inadeguatezza degli istituti civilistici riguardanti la protezione del sofferente psichico: ciò almeno fino a quando la maggior parte degli infermi di mente era ricoverata negli istituti manicomiali. Secondo l art. 420 c.c., poi abrogato, si trattava, infatti, di soggetti che, in quanto reclusi, avevano subito un provvedimento di interdizione e, quindi, risultavano incapaci di occuparsi del loro patrimonio. Il problema si pone all indomani della riforma Basaglia, quando tali malati iniziano a vivere nella comunità, in relazioni quotidiane aperte, e ad essere assistiti con forme trattamentali che mirano a far loro recuperare capacità di autonomia e diritti minimi. Nella pratica giudiziaria, tutto ciò ha determinato verso i tradizionali istituti civilistici di tutela «un fenomeno di fobia-ritrosia» che ormai è un dato acquisito 57. Tali istituti giuridici, precedenti alla normativa sull amministrazione di sostegno, presentano, infatti, caratteristiche di rigidità, punitività e stigmatizzazione che li rendono difficilmente applicabili al di fuori di situazioni strettamente necessarie. La protezione, prevista dall art. 428 c. c., consistente nell annullabilità degli atti compiuti da persona al momento incapace di intendere o di volere, non viene quasi mai attivata. Ciò non perché i disabili o i sofferenti psichici non subiscano raggiri, ma perché questa disposizione ha carattere puramente passivo; perché un processo civile sarebbe lungo, costoso e dall esito incerto; perché, infine, dovrebbe essere lo stesso incapace, o i 55 L art. 120 precisa che l'azione non può essere proposta se vi è stata coabitazione per un anno dopo che il coniuge incapace ha recuperato la pienezza delle facoltà mentali. 56 F. Carrieri, op. cit., pp. 66-67. 57 Cfr. P. Pazé, L amministrazione di sostegno a confronto con gli istituti tradizionali dell interdizione e dell inabilitazione, in G. Ferrando, G. Visintini (a cura di), Follia e diritto, cit., pp. 74-75.
suoi eredi, a intraprendere l azione 58. L interdizione è rivolta a coloro che «si trovano in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi» 59. Gli interessi che qui si tutelano sono eminentemente economici e burocratici: riscossione di pensioni o assegni di accompagnamento intestati all incapace per ottenere un qualsiasi beneficio previdenziale, assicurativo o sociale; la stipula di divisioni ereditarie; la stipula di vendite. In altri casi, la richiesta di interdizione è dettata dal timore dei parenti che un anziano destini, per testamento o per atto di liberalità fra vivi, i suoi beni ad altri, sottraendoli all attesa distribuzione successoria legittima. Come nota il procuratore Pazè, «la condizione di interdetto perciò è legata di rado al soddisfacimento di bisogno della persona ma dipende da iniziative episodiche spesso funzionali agli interessi dei familiari e di terzi senza che neppure si percepisca una finalità di protezione. ( ) Esso comprime o annulla alcuni fra i diritti fondamentali (si pensi al divieto di matrimonio, all incapacità a testare), mentre è disattento alle necessità quotidiane della persona» 60. Per converso, rimangono fuori da questa forma di tutela giudiziaria molti soggetti che versano in condizioni psichiche gravissime, ma di cui non è richiesta l interdizione per il rifiuto esplicito dei congiunti, o perché non si è manifestata la necessità di compiere un atto che richiedesse la presenza di un tutore, o perché si tratta di persone sole di cui non si occupa nessuno. L inabilitazione riguarda «il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente grave da far luogo all'interdizione. Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcoliche o di stupefacenti, espongono sé o la loro famiglia a gravi pregiudizi economici. Possono infine essere inabilitati il sordo e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia» 61. Questo istituto ha valenze eminentemente burocratiche e serve a impedire che il soggetto compia atti di straordinaria amministrazione la cui gestione viene affidata a un curatore. Di fatto, la distinzione tra atti di ordinaria e atti di straordinaria amministrazione rimane piuttosto misteriosa: di solito, per ovviare a tale ambiguità, alcuni giudici tutelari fissano con un provvedimento la somma mensile complessiva che il disabile può prelevare dalla banca da solo, al di sopra della quale si configura un atto di straordinaria amministrazione per cui occorre l assistenza del curatore. Ciò non impedisce, comunque, all inabilitato di sperperare il proprio patrimonio con una serie di piccole spese o atti ripetuti rientranti ciascuno nell ordinaria amministrazione. L assistenza del curatore, inoltre, non costituendo un accompagnamento alla persona, non è di nessuna utilità pratica per aiutare nel quotidiano il disabile o il sofferente psichico nell esercizio dei 58 Ivi, pp. 75-76. L art. 428 prevede che l'annullamento dei contratti non può essere pronunziato se non quando, per il pregiudizio che sia derivato o possa derivare alla persona incapace d'intendere o di volere o per la qualità del contratto o altrimenti, risulta la malafede dell'altro contraente. 59 Art. 414 c.c. 60 P. Pazé, L amministrazione di sostegno a confronto con gli istituti tradizionali dell interdizione e dell inabilitazione, cit., p. 77. 61 Art. 415 c.c.
suoi diritti e nell adempimento dei suoi doveri 62. La necessità di ovviare a questo insieme di carenze, la macchinosità dei procedimenti e l impossibilità di graduare l istituto dell interdizione a seconda delle effettive disabilità e dei reali bisogni dei soggetti interessati, ha comportato il ricorso crescente a forme giuridiche alternative e di supplenza quali, ad es., la nomina di un amministratore provvisorio 63. La frequente pratica di ricorrere alla istituzionalizzazione della relazione privata e informale creatasi tra disabile o sofferente psichico e protettore naturale ha anticipato, di fatto, la normativa che è stata introdotta recentemente con l amministrazione di sostegno. La legge 6/2004 ha la finalità «di tutelare, con la minore limitazione possibile della capacità di agire, le persone prive in tutto o in parte di autonomia nell'espletamento delle funzioni della vita quotidiana, mediante interventi di sostegno temporaneo o permanente» (art. 1). La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica, si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio (art. 3). Due i principi su cui la normativa si fonda: l impegno a scongiurare ogni rischio di abbandono per le persone in difficoltà; il rifiuto di soluzioni inutilmente espropriative o mortificatorie 64. Il malato psichiatrico va pensato, nella prospettiva del Legislatore, come un soggetto le cui residue capacità di relazionarsi nel mondo civile possono, anzi devono, anche nell ottica terapeutica, essere potenziate. Proteggere, dunque, senza togliere diritti, se non quando è oltremodo evidente che verrebbero utilizzati in modo distruttivo e autodistruttivo. L introduzione dell amministrazione di sostegno ha avuto un cammino legislativo lungo e impervio, a testimonianza di quanto essa rappresenti una riforma tanto promettente quanto sofferta. Tra la redazione del primo progetto Cendon, nel 1986, fino alle ultime fasi dell approvazione parlamentare trascorre un arco di quindici anni, con rischi di insabbiamento a ogni occasione e la fatica di ricominciare l iter dei lavori a ogni legislatura. Il debutto applicativo della legge, poi, è risultato contrassegnato da ritardi e contraddizioni e, soprattutto, rilevanti mancanze sotto il profilo gestionale/organizzativo: inadeguatezza dei servizi sociosanitari, esiguità numerica dei magistrati, difficoltà a reperire amministratori al di fuori della famiglia, volontariato generoso ma spesso impreparato. La sensazione diffusa è quella di un eccessivo fai-da-te che determina un livello di conduzione giudiziale della legge diverso non solo da città a città, ma spesso, addirittura, da stanza a stanza di uno stesso corridoio 65. 62 P. Pazé, op. cit., p. 76. 63 Ivi, p. 79. 64 P. Cendon, R. Rossi, Amministrazione di sostegno: motivi ispiratori e applicazioni pratiche, vol. 1, Torino, UTET, 2009, p. 77. 65 Ivi, vol. 1, pp. 5-7.
L introduzione di una nuova misura di protezione per le persone incapaci ha determinato la modificazione dell impianto normativo esistente che, tuttavia, non è stato riformato sotto il profilo globale e complessivo. Con la legge 6/2004, infatti, non sono state abrogate l interdizione e l inabilitazione 66. Ciò ha comportato la presenza di un doppio/triplo binario (interdizioneinabilitazione-amministrazione di sostegno) che pone spesso notevoli contrasti interpretativi e l avallo di decisioni giurisprudenziali diametralmente opposte e tra loro contraddittorie, ma comunque tutte plausibili nell ambito dell attuale sistema 67. L amministrazione di sostegno, tuttavia, viene a configurarsi come lo strumento di protezione da privilegiare. Ciò si evince, in primo luogo, dalla collocazione codicistica della nuova disciplina (titolo XII, libro I, capo I) che è andata a occupare gli articoli 404-414, immediatamente precedenti alle norme sull interdizione e inabilitazione (capo II) riferite, invece, all articolo 414 e seguenti. In secondo luogo, la residualità dell interdizione e dell inabilitazione si evince anche da quanto stabilito dall art. 413, comma 4, secondo cui «il giudice provvede alla cessazione dell amministrazione di sostegno quando questa si sia rivelata inidonea a realizzare la piena tutela del beneficiario. In tali ipotesi, se ritiene che si debba promuovere giudizio di interdizione o di inabilitazione, ne informa il Pubblico Ministero, affinché vi provveda» 68. A differenza dell interdizione, l amministrazione di sostegno non prevede l eliminazione delle facoltà e delle libertà della persona, ma cerca di realizzare un intervento mirato, calibrato sulle effettive esigenze del soggetto debole. A differenza dell inabilitazione, inoltre, l amministrazione di sostegno comporta una protezione non solo dal punto di vista patrimoniale, ma anche personale. Ciò implica il potere-dovere, nei confronti del beneficiario, di proporre e scegliere una collocazione abitativa, elaborare un progetto di vita, esprimere il consenso informato ai trattamenti diagnostici e terapeutici 69. La funzione dell amministratore di sostegno è quella di provvedere, in linea generale, alla cura della persona nella maniera più mirata possibile rispetto alle esigenze del singolo soggetto che occorre tutelare: ciò significa che il beneficiario conserva la propria capacità di agire per tutti quegli atti che non richiedono l assistenza e/o la rappresentanza dell amministratore di sostegno. La traccia da cui il legislatore muove è che il diritto privato non può limitarsi «a prendere in considerazione la sola clientela pesante gli individui schiacciati senza tregua e per sempre lungo le soglie estreme della disgrazia: creature impossibilitate a fare alcunché nella vita o destinate, ben 66 Secondo Cendon e Rossi, tale mancata abrogazione rientra nel novero delle accuse più frequenti rivolte alla legge 6/2004. Altre critiche riguardano: l intatta conservazione della disciplina relativa all art. 428 c.c. in tema di atti compiuti dall incapace naturale (col frequente pericolo, si osserva, di vuoti importanti o di inutili eccessi di difesa); la mancata eliminazione di una norma quale l art. 2046 c.c. che scarica sulle vittime le conseguenze dei torti degli incapaci; l omessa introduzione nel c.c. di strumenti atti a permettere a una persona in condizioni di fragilità di fare, con le opportune cautele, testamenti e donazioni: cfr. P. Cendon, R. Rossi, op. cit., vol. 1, p. 49. 67 Ivi, vol. 1, p. 9. 68 Ivi, vol. 2, p. 681. 69 Ivi, vol. 2, pp. 681-682.
che vada, a combinare periodicamente disastri (a se stessi, ai familiari, a chi sta loro accanto)». Il nuovo istituto mira, quindi, a colmare il vuoto di protezione riguardante tutta quella fascia composta da disabili lievi o temporanei la cui condizione non è talmente grave o stabile da giustificare una pronunzia di interdizione e che, tuttavia, necessitano di tutela. I beneficiari possono, quindi, essere non soltanto malati psichici, ma anche portatori di handicap, tossicodipendenti, alcolisti, anziani bisognosi di aiuto, senza fissa dimora, malati (ad es. vittime di ictus totali o in stato di coma vegetativo permanente), seguaci di culti distruttivi, detenuti. Si tratta, quindi, di superare la rigida contrapposizione secondo cui o si ha capacità giuridica o non si ha, senza possibili passaggi intermedi 70. Del resto, la letteratura psichiatrica ha ormai assodato che non esistono, in maniera continuativa e stabile, né soggetti sani al 100%, né soggetti malati mentali al 100%. Più verosimilmente, la maggior parte delle patologie psichiatriche comporta l alternanza di periodi di crisi a periodi di remissione dei sintomi in cui è comunque possibile, per il malato, condurre una vita relativamente integrata e tranquilla. Anche sotto il profilo penalistico, infatti, va osservato, come vedremo, che la maggior parte dei disturbi psichiatrici riducono, ma non aboliscono la capacità di intendere e di volere. La sofferenza psichica, in ogni caso, non segue regole di uniformità evolutiva. La maggior parte dei malati, infatti, si trova in uno stato intermedio di salute in cui si alternano momenti di improvviso e acuto disagio psichico, che necessitano di protezione e sostegno esterni, a fasi di piena lucidità in cui si è, in larga parte, se non del tutto, autosufficienti. Come nota Pazé, riguardo ai tradizionali istituti civilistici di interdizione e inabilitazione, ci troviamo così di fronte a un unica disciplina di generale esclusione dei diritti, quando, viceversa, in concreto, siamo in presenza di diversi livelli di disabilità sia per qualità (si va dalla malattia mentale alle varie forme di handicap psichico e fisico determinati da fattori genetici o da traumi o malattie o senescenza) sia per gradazioni di capacità e autonomia (correlate spesso agli stimoli ricevuti). Non si giustifica dunque l appiattimento in un unica regolamentazione di generale incapacità di agire, anche rispetto agli atti più banali, del disabile incapace di qualsiasi atto con la nutrita fascia grigia di disabili lievi o temporanei 71. Risulta, dunque, doveroso riesaminare il concetto di incapacità collocandolo nel continuum compreso tra gli estremi della normalità e della perdita totale di ogni abilità cognitiva, abbandonando la rigida contrapposizione delle situazioni di capacità a quelle di incapacità. Zanetti sottolinea come la capacità veniva fondamentalmente concepita in termine dicotomici. La dicotomia prescrive chiarezza, ma recepire e rispettare la complessità che riguarda la malattia mentale significa ricorrere a un genere di distinzione meno netta. In effetti, l amministrazione di sostegno 70 Ivi, vol. 1, pp. 82-83. 71 P. Pazé, op. cit., p. 77.
sembra collocarsi in una prospettiva diversa, più inclusiva e meno radicalmente affidata alla logica esclusiva, ed escludente, dell opposizione binaria. Risulta, quindi, più opportuno il ricorso a una opposizione di tipo polare 72 che eviterebbe una restrizione delle libertà, articolando giuridicamente le opzioni disponibili all azione umana e non imponendo scelte secche o drastiche alternative che, in tema di sofferenza psichica, risultano del tutto inadeguate. Le opposizioni polari, pur apparendo giuridicamente meno affidabili, rappresentano distinzioni che non introducono, né devono introdurre, alcun genere di supremazia morale su quelle dicotomiche 73. E da rilevare che la linea di tendenza verso una polarità delle opposizioni inizia a essere presente in ampie zone della cultura giuridica 74. Il riferimento è, ad es., alle concezioni di un diritto «mite» di Zagrebelsky 75, «flessibile» di Carbonnier 76, «soft, a bassa intensità» di Rodotà 77 e così via. Gli esempi sono, comunque, numerosi. Da un punto di vista internazionalistico, Ferrarese ha messo in rilievo come il diritto transnazionale e il diritto sovranazionale tendano a rimettere in discussione la rigida distinzione tra diritto pubblico e diritto privato creando nuove forme di commistione. Gli effetti del processo di globalizzazione hanno determinato nuove tipologie giuridiche a vocazione globale, forme di «diritto sconfinato» che coincidono con la creazione di nuovi spazi per il diritto. Non solo assistiamo alla fuoriuscita del diritto dalla necessaria coincidenza con il territorio, ma anche si può osservare il venir meno della densità politica che era tipica del diritto statale: le nuove forme del diritto sono sempre meno riconoscibili come pure formulazioni di comandi a cui si deve obbedire. Dal diritto come prodotto di una volontà politica che attende obbedienza, legato alla logica della sovranità, si passa a un diritto per raggiungere obiettivi e scopi, legato alla logica della strumentalità 78. Come evidenzia Zanetti, comunque, il diritto che si autoconcepisce flessibile e soft non è affatto flebile o snervato, ma consente il costituirsi di nuove 72 Aristotele distingue la contraddizione, che di per sé esclude una via di mezzo, dall opposizione per contrarietà. Secondo Melandri, il vantaggio dell opposizione per contrarietà sta nel fatto che essa ammette «qualsiasi gradazione intermedia, sia essa continua o no, fra i due estremi», prevedendo l impiego di due principi anziché di uno solo: E. Melandri, La linea e il circolo: studio logico-filosofico sull analogia, Macerata, Quodlibet, 2004, pp. 369-370. 73 Cfr. G. Zanetti, Individui situati e trasformazioni del diritto, in P. Nerhot (a cura di), L identità plurale della filosofia del diritto, Atti del XXVI Congresso della Società Italiana di Filosofia del Diritto (Torino, 16-18 settembre 2008), Napoli, Edizioni Scientifiche Italiane, 2009, pp. 99-111. 74 G. Zanetti, op. cit., pp. 104-105. 75 Cfr. G. Zagrebelsky, Il diritto mite, Torino, Einaudi, 1992, pp. 11-12: «i termini ai quali la mitezza costituzionale di cui si è parlato è naturalmente da associare sono quelli della coesistenza e del compromesso. La visione della politica che è sottintesa non è quella del rapporto di esclusione e sopraffazione (nel senso dell amico-nemico hobbesiano e schmittiano) ma quella inclusiva dell integrazione attraverso l intreccio di valori e procedure comunicative»; Id., op. cit., p. 14: «l imperativo teorico di non contraddizione valido per la scientia juris- non dovrebbe impedire il perseguimento del compito, proprio della jurisprudentia, di realizzare positivamente la pratica concordanza delle diversità e perfino delle contraddizioni che, pur essendo tali in realtà, non cessano per questo di essere concretamente desiderabili». 76 Cfr. J. Carbonnier, A. De Vita, Flessibile diritto: per una sociologia del diritto senza rigore, Milano, Giuffrè, 1997. 77 Cfr. S. Rodotà, La vita e le regole. Tra diritto e non diritto, Milano, Feltrinelli, 2006. 78 M. R. Ferrarese, Diritto sconfinato. Inventiva giuridica e spazi nel mondo globale, Roma-Bari, Laterza, 2006, pp. 18-28.
opzioni: «si tratta di un diritto che non crea semplicemente ordine, ma (quando tutto va bene) incivilimento» 79. 79 G. Zanetti, op. cit., pp. 106-108.
3. Il problema dell imputabilità Negli ultimi anni si è sviluppato un intenso dibattito sul significato della nozione di infermità delineata dagli artt. 88 e 89 c.p. 80, alimentato dalla mancanza di un parametro interpretativo condiviso di tale espressione normativa. Nel codice penale del 1930, il concetto di infermità era stato letto in base al paradigma di malattia mentale allora imperante, di tipo organicistico e descrittivo: in tale prospettiva, la malattia mentale si identificava con quanto avesse un substrato organico verificabile. La psichiatria era fin qui in grado di offrire al diritto sicuri ancoraggi empirici. In seguito, i rapporti fra psichiatria e diritto vanno complicandosi sempre di più, a causa del progressivo allargamento della concezione di malattia mentale e al fiorire di modelli alternativi di spiegazione, quali l approccio fenomenologico, lo psicodinamico, il socio-relazionale. Come conseguenza, il contenuto della nozione di infermità si allarga fino, così, a comprendere qualsiasi anomalia dell attività psichica 81. Considerata l estrema difficoltà, se non impossibilità, di definire con esattezza la nozione di infermità mentale, è iniziata in psichiatria forense l epoca della massima discrezionalità: qualsiasi disturbo, a seconda dell abilità del perito, del consulente, o delle variabili convinzioni del giudice, può divenire vizio di mente rilevante ai fini dell imputabilità 82. Di qui la notevole frequenza con cui, in ambito psichiatrico-forense, si registrano, riguardo alla stessa vicenda processuale, valutazioni tecniche contrastanti, provenienti non solo dalle diverse parti in causa, ma anche dalle stesse perizie di ufficio. Sostenere che il concetto di imputabilità attraversi un momento di confusione interpretativa significa, tuttavia, porre in modo errato la questione. La crisi del concetto di imputabilità è, in realtà, riconducibile alla crisi della psichiatria e dei suoi assetti epistemologici: chi è in difficoltà non è il delegante cioè il mondo giuridico, ma il delegato, cioè il referente psichiatrico 83. A parere di Ponti, la psichiatria non ha più le certezze di un tempo, ma questo «è il frutto di una grande evoluzione, non già un difetto». La conseguenza, tuttavia, è il determinarsi di un insanabile 80 Posto che l art. 85 c.p. indica come imputabile soltanto chi ha la capacità di intendere e di volere, l art. 88 c.p. intitolato Vizio totale di mente recita: Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere o di volere. L art. 89 c.p. riguarda, invece, il vizio parziale di mente e recita: Chi nel momento in cui ha commesso il fatto era, per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità di intendere o di volere, risponde del reato commesso, ma la pena è diminuita. 81 T. Bandini, G. Rocca, Fondamenti di psicopatologia forense, Milano, Giuffrè, 2010, pp. 55-57. 82 Cfr. G. Ponti, Il dibattito sull imputabilità, in A. Ceretti, I. Merzagora, Questioni sulla imputabilità, Padova, Cedam, 1994, p. 10. Può accadere che i periti vadano alla ricerca solo di qualche disturbo mentale del periziato e una volta individuatolo lo manipolino ad arte arrivando a quantificarlo in modo tale da rilevare le previsioni degli artt. 88 e 89 c.p.; oppure che venga automaticamente collegata la nozione di malattia mentale all incapacità di agire di un soggetto senza individualizzare quel disturbo e, quindi, senza analizzarlo per il caso specifico: M. Tantalo, A. Colafigli, Per la formazione dello psichiatra forense, in A. Ceretti, I. Merzagora, op. cit., p. 164. 83 L. Sammicheli, G. Sartori, Neuroscienze e imputabilità, in L. Cataldo Neuburger (a cura di), La prova scientifica nel processo penale, Padova, Cedam, 2007.
contrasto tra una prassi psichiatrico-forense priva ormai di assolutezze scientifiche e un sistema della giustizia disorientato 84. Ciò che è in discussione, ormai da diverso tempo, è la capacità della psichiatria di poter fornire risposte attendibili, di avere la possibilità di misurare gli spazi di libertà e di scelta individuale, di fornire, attraverso le perizie, adeguati pareri tecnici 85. Come ha rilevato efficacemente Giannelli, la relazione tra follia e psichiatria è oggi sicuramente in crisi: «sia perché la follia non perde, malgrado la conoscenza maggiore che se ne ha, la sua forza d urto (a volte dirompente) sulla collettività, anzi si dota di altri mezzi e di altre forme per affermare la sua inquietante presenza, sia perché la psichiatria, che dovrebbe ad essa badare nel senso di accoglierla, contenerla, assisterla, comprenderla, si trova oggi sprovvista dei mezzi, dei modelli operativi, e della forma mentis per riuscire a farlo» 86. La psichiatria, scienza di confine, considerata a sé stante è insufficiente, se non impotente, ad affrontare la sofferenza psichica in tutte le sue forme. Essa risulta accerchiata da altre due discipline che se ne contendono principi e contenuti: le neuroscienze e le scienze psicologiche. Da un lato, c è il rischio che la psichiatria venga nuovamente ridotta a disciplina medico-biologica; dall altro, essa corre il rischio del riduzionismo psicologizzante. La complessità della mente, di cui attualmente si possono dare almeno una decina di diverse interpretazioni e modelli funzionali, e dei suoi rapporti con il cervello, costituisce senz altro una causa primaria della fragilità delle fondamenta su cui l edificio della psichiatria si è costruito. Per di più, l inclusione nella sfera di competenza della psichiatria di comportamenti non abituali e di attività voluttuarie, nonché la pretesa di interpretare solo in chiave ormonale o neurobiologica sentimenti quali la gelosia, l attrazione erotica, l odio, enfatizzano la sua dimensione somatologica, contribuendo a minarne l originaria identità 87. In ambito giuridico, il disorientamento clinico-diagnostico e il conflitto interpretativo apertosi tra le diverse tendenze psichiatrico-forensi, ha comportato il delinearsi di due diversi indirizzi: l orientamento medico e l orientamento giuridico. Il primo sostiene la necessità di identificare l infermità soltanto con malattie del cervello o del sistema nervoso riconducibili a patologie clinicamente accertabili e catalogabili secondo la nosografia. Ciò significa che solo le malattie mentali in senso stretto, quali insufficienze cerebrali e psicosi, possono influenzare la capacità di intendere e di volere. Quindi «esula dalla nozione di infermità mentale il gruppo delle cosiddette abnormità psichiche, come le nevrosi e le psicopatie, che non sono indicative di uno stato morboso e si sostanziano in anomalie del carattere non rilevanti ai fini dell applicabilità degli artt. 88 e 89 84 G. Ponti, op. cit., p. 16. La proposta estrema di Ponti è stata quella di abolire il concetto di imputabilità, ritenendo, per convenzione, ogni persona come responsabile e lasciando, poi, al giudice la possibilità di graduare la pena tenendo conto dei fattori che hanno limitato la libertà di autodeterminazione in ogni caso specifico: G. Ponti, op. cit., pp. 16-18. 85 F. Carrieri, R. Catanesi, Psichiatria e giustizia: una crisi di crescita, in A. Ceretti, I. Merzagora, Questioni sulla imputabilità, cit., p. 87. 86 A. Giannelli, Follia e psichiatria: crisi di una relazione, Milano, Franco Angeli, 2007, p. 162. 87 Ivi, pp. 146-147.
c.p., in quanto hanno natura transeunte, si riferiscono alla sfera psico-intellettiva e volitiva e costituiscono il naturale portato di stati emotivi e passionali». Il secondo orientamento, invece, ritenendo troppo rigido l indirizzo medico, considera la nozione di infermità in maniera più ampia. Secondo tale prospettiva, diviene più importante accertare la presenza di uno stato psicopatologico al momento della commissione dell atto criminoso, ossia la concreta incidenza dell infermità sulla capacità di intendere e di volere, piuttosto che classificare in astratto l infermità stessa secondo semplificazioni nosografiche comunque mutevoli 88. La difficile e problematica relazione tra follia e psichiatria, benché si sia recentemente accentuata e complicata, non è, comunque, una novità assoluta. Già Jervis, negli anni Settanta, offrì, al riguardo, alcuni illuminanti punti di vista: la follia, si è detto, non è una finzione: ma la presenza della malattia mentale non può essere dedotta da alcun esame clinico o di laboratorio. La follia rimane quindi sempre un ipotesi: e, quindi, ancora una volta, un giudizio. La psichiatria, non riuscendo a comprendere la follia, si affida alla classificazione dei sintomi e alla trasformazione dei sintomi in immagini di malattia. Quelle che vengono chiamate malattie mentali sono soprattutto e in primo luogo raggruppamenti di giudizi su comportamenti considerati tipici (cioè raggruppamenti di quelli che vengono chiamati sintomi psichiatrici) trasformati, con un procedimento che metodologicamente è scorretto, in entità morbose, cioè in surrogati di malattie di tipo fisico 89. Noteremo in seguito che alla costruzione delle categorie diagnostiche della psichiatria, e quindi all assetto di una disciplina già epistemologicamente travagliata, contribuisce oggi, in modo assai rilevante, anche il principio economico rappresentato dall influenza invadente dei colossi farmaceutici. La giurisprudenza ha fornito interpretazioni molto differenziate della nozione di infermità, passando, nel tempo, da un modello categoriale rigido a un modello più flessibile che pare orientarsi maggiormente verso l indirizzo giuridico. Una delle più recenti e importanti sentenze della Corte di Cassazione, la n. 9163 del 2005, ha accolto gli ultimi orientamenti scientifici in merito, stabilendo che anche i disturbi della personalità come quelli da nevrosi o psicopatie, possono costituire causa idonea ad escludere o grandemente scemare, in via autonoma e specifica, la capacità di intendere e di volere del soggetto agente ai fini degli artt. 88 e 89 c.p. sempre che siano di consistenza, intensità, rilevanza e gravità tali da concretamente incidere sulla stessa: per converso non assumono rilievo ai fini della imputabilità le altre anomalie caratteriali o gli stati emotivi e passionali, che non rivestano i suddetti connotati di incisività sulla capacità di autodeterminazione del soggetto agente. 88 T. Bandini, G. Rocca, op. cit., p. 59. 89 G. Jervis, Manuale critico di psichiatria, cit., p. 73.
Ripercorrendo alcuni passaggi di questa fondamentale sentenza, si pone inizialmente in rilievo come «la Corte Suprema, stante la fluente modificazione del concetto della classificazione delle malattie mentali, voglia ritenere l infermità di mente - cui fa riferimento l art. 89 c.p. - cosa diversa dalla malattia mentale, intesa come alterazione patologica in senso clinico». Nel panorama di diversi e spesso contradditori approcci della psichiatria, «si rivendica all area giuridico-penale la determinazione del contenuto e della funzione del concetto di imputabilità e del vizio di mente», poiché questa rimane una «questione normativa di ultimativa competenza del giudice, il quale ne assume la responsabilità di fronte alla società nel cui nome amministra la giustizia» 90. In linea generale, dunque, si sottolinea il fatto che non è l infermità in se stessa, neppure la più grave, a determinare un vizio di mente, quanto lo stato di mente da essa determinato al momento del reato. In particolare, l unico punto su cui, per ora, vi è stato pieno accordo è quello relativo all esclusione del valore di infermità «di quelle alterazioni psichiche che sono basate solamente sull accentuazione di tratti personologici ovvero che descrivono soprattutto uno stile di vita deviante o antisociale» 91. Ciò che importa stabilire in psichiatria forense, quindi, non è la connessione tra categoria diagnostica e reato, bensì tra disturbo psicopatologico, funzionamento patologico psichico e delitto. Il vizio di mente è in stretta correlazione con i disturbi patologici psichici presenti nella categoria diagnostica individuata, purché aventi connessione diretta con le modalità del fatto reato 92. E, dunque, privo di validità scientifica il principio secondo cui si è soliti stabilire un equivalenza tra capacità e sanità mentale, da un lato, e tra incapacità e disturbo psichico, dall altro; principio in forza del quale viene spesso data per scontata l esistenza di una equivalenza tra follia e assenza di imputabilità. Un disturbo patologico psichico, infatti, non necessariamente conferisce valore di malattia a un atto: secondo Fornari, «costituiscono vizio (parziale o totale) di mente solo quei disturbi che importano alterazioni patologiche di una o più funzioni psichiche, a loro volta esprimentisi sintomaticamente nell atto criminale, che in tal modo assume significato e valore di malattia» 93. Analogamente, secondo Bandini e Rocca, la condizione necessaria affinché un disturbo psichico possa assumere il significato di infermità richiesto dalla norma è di aver determinato, nel caso concreto, «un funzionamento psicopatologico del soggetto agente, tale da compromettere le sue capacità cognitive e/o volitive» 94. L imputabilità non può, quindi, essere valutata in senso assoluto, e cioè come generica attitudine a rispondere penalmente di un reato, 90 Cass. Pen., SS.UU., 8 marzo 2005, n. 9163. 91 T. Bandini, G. Rocca, op. cit., pp. 61-63. 92 U. Fornari, Aspetti critici nelle nozioni di imputabilità e di pericolosità sociale, in U. Fornari, N. Delsedime, M. M. Milano, Percorsi clinici e discipline forensi, Torino, Centro Scientifico Editore, 2005, pp. 117-118. 93 Ivi, pp. 124-125. 94 T. Bandini, G. Rocca, op. cit., p. 65.
dovendo, invece, essere accertata in senso relativo e, cioè, come «capacità specifica rapportabile a un singolo evento» 95. Nella valutazione psichiatrico-forense, dunque, ciò che è fondamentale considerare non è tanto la malattia psichica, quanto la sindrome o il singolo sintomo psicopatologico e quanto essi incidano sulle capacità di intendere e di volere. Il reato deve, quindi, essere causalmente correlato alla condizione morbosa, determinata da una chiara e dimostrabile patologia. Tali presupposti implicano che anche un grave sofferente psichico possa essere chiamato a rispondere delle sue azioni nel caso in cui non venga stabilita una sufficiente correlazione, il nesso eziologico, tra la patologia di cui è portatore e il delitto commesso. Solitamente viene riportato, al riguardo, un esempio ormai classico: se uno schizofrenico paranoide uccide il commesso di un supermercato perché, nel suo delirio, pensa che il malcapitato gli abbia rubato il pensiero, siamo di fronte a una causalità diretta tra funzionamento psicopatologico e reato e, quindi, a un possibile vizio di mente. Diversamente, se, nella stessa occasione, lo schizofrenico paranoide ruba un disco perché ha voglia di ascoltare della musica, non esiste correlazione diretta, quindi il soggetto potrebbe diventare imputabile 96. A certe condizioni, dunque, anche il malato di mente può e deve rispondere del suo operato di fronte alla Legge. Nel caso in cui ci si trovi di fronte non a una completa esclusione, ma solo a una notevole riduzione di una o di entrambe le capacità, si deve parlare di vizio parziale di mente. Secondo Bandini e Rocca, tale complessa strutturazione normativa può indurre alcune perplessità legate alla difficoltà di quantificare le soggettive valenze e motivazioni dei singoli autori di reato, con il frequente sviluppo di contrasti valutativi in sede giudiziaria. Si tratta, tuttavia, di una finzione giuridica con cui «il Legislatore ha inteso unicamente enunciare i termini di riferimento sui quali indirizzare l azione penale e non ha di certo inteso esprimersi circa nozioni di rilievo clinico o di senso comune, quali quelle di sanità mentale o di malattia» 97. A parere della Commissione congiunta sull imputabilità, costituita dalle Società Italiane di Criminologia, di Medicina legale e di Psichiatria, è proprio il vizio parziale di mente la fattispecie a cui più frequentemente si dovrebbe far ricorso, in presenza di un disturbo mentale la cui espressività sintomatologica sia correlata con il delitto commesso. L ipotesi di un vizio di mente parziale è, infatti, quella che meglio corrisponde all attuale sapere scientifico che ritiene il malato di mente per lo più imputabile, ma con capacità 95 D. Dawan, I nuovi confini dell imputabilità nel processo penale, Milano, Giuffrè, 2006, p. 99. 96 T. Bandini, G. Rocca, op. cit., pp. 68-69. 97 Ivi, p. 73.
limitate dalla sua malattia ed è, altresì, quella che meglio esprime la multiforme diversità della patologia psichica 98. Escluso, dunque, che l infermità si identifichi, sic et simpliciter, con la malattia mentale, occorre spostare l attenzione su ciò che la presenza di una infermità può compromettere, in tutto o in parte: la capacità di intendere e di volere. Per capacità di intendere si fa riferimento all attitudine del soggetto a conoscere la realtà esterna e a discernere il significato, il valore e le conseguenze morali e giuridiche dei propri atti. Per capacità di volere si intende l idoneità del soggetto ad autodeterminarsi in vista di uno scopo, adeguando il proprio comportamento alle scelte fatte. In sostanza, la capacità di intendere equivale alla capacità di comprendere, così come la capacità di volere si traduce nella capacità di controllare stimoli e impulsi in vista del raggiungimento dello scopo scelto. La distinzione tra le due capacità si fonda su una datata convinzione, ormai superata in ambito scientifico, secondo cui l individuo è concepito come sezionato in più facoltà o funzioni. Secondo tale convinzione, esisterebbero patologie, come ad es. la schizofrenia, in cui il soggetto sarebbe in grado di discernere il bene dal male, ma non di determinarsi di conseguenza 99. La psichiatria forense, al contrario, ha recentemente posto l accento sulla necessità di considerare unitariamente tutte le funzioni, cognitive, volitive ed emotive, del soggetto: l interazione con la realtà coinvolge la personalità nella sua interezza, benché, in concreto, sia certo possibile che una funzione risulti più compromessa di altre. E priva, dunque, di fondamento l idea che il malato di mente sia stabilmente privo della facoltà di comprensione degli eventi. La maggior parte degli individui, sia affetti da disturbi gravissimi che da disturbi lievi, hanno ben chiaro ciò che stanno facendo, «anzi per lo più è proprio quello che vogliono intensamente fare, come pure che a loro è chiaro che quel comportamento è un delitto». Prova ne è che essi, nella maggior parte dei casi, si adoperano, anche in modo molto abile, per non essere ritrovati dalle forze dell ordine; inoltre, organizzano e pianificano non solo il delitto, ma anche il post-delitto, mostrando di ben comprendere l illiceità del fatto 100. In particolare, è la valutazione della capacità di volere che pone alla psichiatria forense le maggiori difficoltà: l indagine psicopatologica è in grado di fornire utili elementi di analisi riguardanti il percorso di pensiero di un individuo, il suo funzionamento psichico, la qualità dell ideazione, «ma poco può dire, sul piano scientifico, in ordine al processo di volontà». Le conoscenze cliniche attuali non consentono che «limitate possibilità di esplorazione» su quello che 98 Società Italiane di Criminologia, Medicina Legale e Psichiatria, Relazione finale Commissione imputabilità, 19/11/2003, Roma, in E. Venturini, D. Casagrande, L. Toresini, Il folle reato. Il rapporto tra la responsabilità dello psichiatra e la imputabilità del paziente, Milano, Franco Angeli, 2010, 4, pp. 277-278. 99 Cfr. D. Dawan, op. cit., pp. 91-93. 100 Società Italiane di Criminologia, Medicina Legale e Psichiatria, Relazione finale Commissione imputabilità, cit., 3, pp. 276-277.
si è soliti definire atto di volontà. Si tratta, quindi, più che di un parere che chiama in causa la psicopatologia, di una valutazione di tipo filosofico 101. In realtà, già Ponti mette chiaramente in rilievo la fragilità delle nozione di capacità di intendere e di volere e, in specifico, della seconda: anche nei casi più acuti e destrutturanti di psicosi, non può in realtà affermarsi che il soggetto non aveva altra scelta se non quella di comportarsi come gli suggeriva il delirio o l allucinazione: anch egli rinchiude entro di sé uno spazio di libertà, per quanto ridotto (ma di quanto ridotto?), e anch egli come ogni altro uomo nutre dei valori e una morale. Non esiste alcun obbligo deterministico perché il delirante uccida il persecutore o obbedisca all allucinazione imperativa: quello stesso malato, in analoghe circostanze, altre volte ha agito diversamente, ha scelto la fuga piuttosto che l aggressione, ha deciso di non obbedire all ordine di uccidersi o di uccidere. E nostra convinzione (o ancora una volta una nuova convenzione?) che anche questi malati estremi possono essere buoni o cattivi, possono decidere, sia pur essendo gravati da moltissimi fattori condizionanti, il loro più limitato spazio di libertà: ma sono, in quanto uomini, anch essi responsabili, anch essi pertanto scelgono fra bene e male 102. Anche un malato di mente, dunque, può scegliere come comportarsi sulla base di valori, credo, idee e motivazioni che non necessariamente dipendono dalla patologia di cui è portatore. Del resto, molti elementi, non solo psicopatologici, possono limitare e condizionare gli spazi di libertà individuale. Fattori sociali, ambientali, religiosi, culturali, fisici possono ridurre i margini di scelta. Lo spazio di libertà, inoltre, non solo è diverso da persona a persona, ma anche, nella stessa persona, da momento a momento 103. Come osserva Naegeli, pur aderendo all opinione secondo cui il libero arbitrio dev essere riconosciuto almeno in linea di principio, non può comunque contestarsi che nel reato i condizionamenti comportamentali giochino un ruolo di grande rilievo, e che al libero arbitrio nell accezione dell indeterminismo (per cui il reo avrebbe potuto risolversi in modo diverso da come si è risolto) in genere resti aperto nell ambito criminale uno spazio esiguo: in tal modo anche l utilizzabilità del concetto di colpevolezza subisce una rilevante limitazione 104. Sebbene lo spazio entro cui esercitare il libero arbitrio risulti ridotto, sia per il malato psichico che per il soggetto sano, l ordinamento giuridico presuppone che, in linea generale, ogni individuo sia libero nelle proprie scelte, quindi responsabile dei propri atti. Se si presume esistente il libero arbitrio, ne deve conseguire la responsabilità morale e giuridica del reo. Il diritto richiede che l uomo sia, quindi, in grado di «governare la propria condotta volendo, non volendo e agendo di conseguenza». Perché possa essere punito, l individuo deve avere la possibilità di agire 101 Ibidem. 102 G. Ponti, op. cit., p. 15. 103 Società Italiane di Criminologia, Medicina Legale e Psichiatria, Relazione finale Commissione imputabilità, cit., 3. 104 E. Naegeli, Il male e il diritto penale, in L. Eusebi (a cura di), La funzione della pena: il commiato da Kant e da Hegel, Milano, Giuffrè, 1989, p. 94.
diversamente. Le condizioni che permettono l esistenza del libero arbitrio sono riscontrabili nell autodeterminazione e nella possibilità di «fare altrimenti, ossia nella presenza di possibili molteplici corsi d azione» 105. Tale libertà condizionata, di cui qualsiasi soggetto è portatore, sembrerebbe ricevere ulteriori limitazioni, secondo quanto evidenziato dai recenti contributi delle neuroscienze. Una linea di ricerca particolarmente importante delle neuroscienze giuridiche è lo studio delle basi neurali del comportamento aggressivo e delle tendenze antisociali. Recenti esperimenti indicano l esistenza di circuiti cerebrali specifici che presiedono al controllo e all inibizione degli impulsi aggressivi: differenze morfologiche, funzionali e genetiche tra il cervello di persone normali e quello di criminali lasciano pensare che suddetti circuiti possano essere compromessi nei soggetti criminali. Se l aggressività è, dunque, riconducibile a precisi circuiti nervosi, una alterazione di tali circuiti potrebbe portare a un comportamento abnorme che sfugge al controllo intenzionale dell individuo, pur in assenza di una conclamata patologia. La conclusione di Gullotta è quanto mai significativa per le nostre argomentazioni: «possiamo in tali casi continuare a parlare di capacità di intendere e di volere? Possiamo pensare al libero arbitrio quando dalla genetica molecolare apprendiamo che avere un certo allele invece di un altro aumenta in maniera significativa la spinta a cercare situazioni estreme anche al di fuori della legalità e quindi la probabilità di diventare un criminale? In definitiva, siamo davvero liberi? 106». Le scoperte delle neuroscienze 107 sembrano poter illuminare la capacità di agire morale degli individui, tematica che rappresenta, da secoli, uno degli argomenti più discussi in ambito filosofico. I giuristi, assieme agli psicologi, agli antropologi e ai filosofi, non potranno sottrarsi alle nuove sfide poste dalla neuroetica 108. Le domande se gli stati mentali siano o meno ragioni del comportamento, quale sia il rapporto tra lo stato mentale e lo stato cerebrale, quale spazio di libertà mantenga l individuo nel suo agire quotidiano costituiscono temi di dibattito comune. In particolare, il preoccupante ridimensionamento in chiave deterministica del libero arbitrio rischia di diventare, 105 G. Gulotta, Compendio di psicologia giuridico-forense, criminale e investigativa, Milano, Giuffrè, 2011, pp. 118-120. 106 Ivi, pp. 126-127. 107 In particolare, sono state sviluppate e perfezionate le tecniche per l esplorazione morfologica e funzionale del cervello (tomografia ed emissione di positroni, risonanza magnetica funzionale, ecc.) definite comunemente con il termine di neuroimaging o brain imaging. Ciò ha consentito di affrontare con metodo anatomo-clinico tematiche solitamente riservate alla speculazione etico-filosofica. 108 La neuroetica si occupa dello studio dei meccanismi cerebrali che stanno alla base delle scelte e dei comportamenti morali. Tale disciplina deve essere considerata uno spazio di riflessione morale corrispondente alla zona di intersezione tra neuroscienze e filosofia; in alcuni casi, le questioni etiche poste dalle neuroscienze incontrano anche la bioetica. Secondo Laura Boella si può affermare che la neuroetica è interessata «alla morale prima della morale, ossia all ambito di una sensibilità morale che inizia a manifestarsi nella vita organica»: L. Boella, Neuroetica. La morale prima della morale, Milano, Cortina, 2008, pp. 41-42. La neuroetica ha avuto un impulso particolare a partire dagli anni Novanta e, più recentemente, a seguito, del Law and Neuroscience Project, fondato e diretto, nel 2007, da Michael Gazzaniga, Walter Sinnot-Armstrong e Stephen Morse.
in un futuro più o meno lontano, una questione dominante per l intero sistema giuridico 109. Una conferma della visione deterministica dell agire umano deriverebbe dai dati che stanno emergendo nello studio dei neuroni specchio, strutture cellulari che sarebbero alla base delle forme inconsce di imitazione riscontrabili nell interazione sociale tra gli individui. Tali meccanismi neurologici, che inducono il soggetto ad una sorta di rispecchiamento nel comportamento dell altro, lasciano supporre un automatismo biologico difficile da controllare che potrebbe delegittimare radicalmente la visione classica di una capacità decisionale autonoma. La neuroetica si interroga, dunque, sulla possibilità che sia, prima di tutto la nostra biologia, a dettare il nostro comportamento sociale. Secondo questa visione, il ruolo della volontà diventerebbe quello di operare prescrivendo un veto attivo al processo, impedendo l azione o, viceversa, permettendo all azione di procedere 110. Risulta evidente che, se il libero arbitrio consente una scelta fra alternative comportamentali, ogni fattore che influenza tale libertà di scelta, e sia riconducibile a correlati neurali che compromettono la generazione e la comprensione delle alternative comportamentali stesse, costituisce un fattore limitante di tale libertà di autodeterminazione. I più recenti studi neuro scientifici su soggetti affetti da psicopatie hanno dimostrato come in alcuni individui le regioni cerebrali deputate a mediare i comportamenti empatici mostrino anomalie strutturali e funzionali rispetto a quelle degli individui con normali livelli di empatia 111. Alcuni ricercatori dell Università tedesca di Essen, attraverso l utilizzo di una tecnica basata sulla morfometria Voxel (VBM) hanno documentato che i soggetti esaminati, pedofili condannati in via definitiva, erano portatori di anomalie morfometriche a livello di corteccia orbito frontale bilaterale. Questi risultati avallerebbero l ipotesi che un ampia gamma di disturbi psichiatrici, caratterizzati da impulsi inadeguati e da comportamento ripetitivo, scarsamente controllato, condividano uno stesso substrato neurale 112. In sintesi, come nota Merzagora Betsos, la domanda, di tipo neuroetico, che si pone in modo terribilmente crudo è: «dove sta scritto che si sceglie di essere cattivi? Più in generale, fino a che punto noi stabiliamo di essere come siamo?». L interrogativo vale, ad es., per gli psicopatici e i pedofili i cui disturbi non vengono quasi mai considerati, nonostante la sentenza della Corte di Cassazione stabilisca il contrario, come in grado di diminuire la capacità di intendere e di volere. Il pedofilo e lo psicopatico, dunque, hanno scelto di essere tali? Riguardo al pedofilo, le neuroscienze 109 A. Forza, Neuroscienze e futuri scenari per il diritto, in G. Gulotta, A. Curci (a cura di), Mente, società e diritto, Milano, Giuffrè, 2010, pp. 214-218. 110 Ivi, pp. 218-220. E la tesi del neuroscienziato Vilajanur Ramachandran secondo cui la nostra mente cosciente non sarebbe dotata di libero arbitrio, bensì di libero veto : V. Ramachandran, Che cosa sappiamo della mente, Milano, Mondadori, 2004. 111 Cfr. S. Baron-Cohen, La scienza del male. L empatia e le origini della crudeltà, Milano, Cortina, 2012, p. 37 e ss. Secondo l Autore il grado zero dell empatia non equivale a ciò che alcuni chiamano male, ma rappresenta una forma di disabilità neurologica che pone il problema se il soggetto possa o meno essere ritenuto responsabile delle sue azioni. 112 A. Forza, op. cit., pp. 220-222. La ricerca citata da Forza è illustrata in B. Schiffer et al., Structural Brain Abnormalities in the frontostriatal system and cerebellum in pedophilia in Journal of Psychiatric Research, n. 41, 2007, pp. 753-762.
sostengono che egli «non sarebbe in grado, come nel caso delle dipendenze da sostanza, di esercitare un adeguato controllo degli impulsi. La sua capacità di libera determinazione sarebbe gravemente compromessa e non sarebbe in grado di scegliere una alternativa comportamentale virtuosa». Solitamente, come si è notato, il pedofilo è considerato capace di intendere e di volere: egli sa benissimo che sta mettendo in atto un comportamento vietato dalla legge; inoltre, non si tratta di soggetti travolte da irresistibili impulsi, ma, più spesso, di persone che circuiscono e seducono la piccola vittima guadagnandosi il suo silenzio. Tali presupposti potrebbero improvvisamente non essere più così nitidi, nel caso in cui le ricerche delle neuroscienze evidenzino nel pedofilo anomalie cerebrali che condizionano il suo comportamento in senso criminale 113. Il libero arbitrio, secondo le posizioni più estreme della neuroetica, sarebbe, dunque, un illusione, una finzione necessaria per il mantenimento del nostro assetto sociale. D altro canto, «per la maggior parte degli obiettivi quotidiani che gli ordinamenti giuridici perseguono sarebbe inutile, se non impossibile, vedere gli individui in modo diverso da come siamo abituati a farlo». Una radicale revisione dei sistemi penali, non più fondati sull idea della responsabilità degli individui, sarebbe improponibile e avrebbe effetti devastanti: «le recenti scoperte dovrebbero essere adeguatamente considerate nella prospettiva di una riforma dei sistemi penali ma contingentemente, soprattutto, nel valutare le ragioni del mantenimento della pena capitale» 114. Il concetto di intendere e di volere manterrebbe sostanzialmente la sua attuale connotazione: «esso, infatti, rappresenta di per sé uno standard minimo di razionalità» che verosimilmente non potrà venire messo in discussione dalle nuove evidenze empiriche. La comprensione dei meccanismi neurali contribuirà a rendere il giudizio sempre più equo, ma le neuroscienze non potranno sovvertire i principi costituiti dalla responsabilità penale: di conseguenza, nel diritto, nulla potrà cambiare di significativo. Le maggiori possibilità di comprensione dell agire umano offerte dalla neuroetica non si possono, dunque, trasformare in un processo di abolizione di qualsiasi tipo di responsabilità individuale. In questa prospettiva, la responsabilità viene riconosciuta come una costruzione umana che esiste solo nel mondo sociale: la libertà morale si esplica nell interazione con gli individui 115. Le neuroscienze, dunque, potrebbero fornire un modello descrittivo e non esplicativo, che si limita a scoprire le correlazioni tra funzioni cerebrali e comportamento. Ciò in considerazione del fatto, non secondario, che il diritto è (relativamente) autoreferenziale: decide, cioè, al suo interno il significato e la portata da dare a concetti e leggi ricavati dalle scienze. Secondo Merzagora Betsos, uno degli ambiti in cui l apporto delle neuroscienze potrebbe risultare più convincente è quello relativo al 113 I. Merzagora Betsos, Colpevoli si nasce? Criminologia, determinismo, neuroscienze, Milano, Cortina, 2012, pp. 178-179. 114 A. Forza, op. cit, pp. 225-226. 115 Ivi, pp. 226-227.
miglioramento del tasso di oggettività, e anche di affidabilità, delle perizie. Le tecniche di neuroimmagine, ad es., potrebbero contribuire ad accertare in modo più sicuro i correlati neurali dei disturbi di personalità, ritenuti, se gravi, vere e proprie infermità. Ciò benché, tali tecniche non possano sostituire l inquadramento clinico, costituendo, per il momento, solo metodologie di approfondimento e di supporto. In effetti, una perizia che si concludesse con la semplice enunciazione di una anomalia cerebrale e di come essa si riverbera sulle capacità di intendere e di volere, immiserirebbe l attività peritale che è anche racconto, narrazione e descrizione della criminodinamica e della criminogenesi 116. Molto difficilmente potremo ridurre il comportamento umano, delinquenziale e/o psicopatologico, a una pura questione neuronale. A proposito dell apporto delle neuroscienze, Fornari aggiunge un osservazione di rilievo fondamentale: l interrogativo è «quello di comprendere come mai, in presenza di alterazioni enzimatiche, neurochimiche e neurotrasmettitoriali identiche o ampiamente sovrapponibili ci troviamo di fronte a risposte psicopatologiche e/o comportamentali così diverse, per cui non esiste un delinquente o un folle che sia uguale all altro». La risposta che lo studioso offre è che «bisogna ammettere l intervento di fattori extrabiologici, che vanno da quelli psicologici a quelli situazionali, socioculturali e transculturali. In altre parole, l organizzazione del pensiero, del linguaggio, delle emozioni e del comportamento richiedono l intervento di ben altre variabili oltre quelle biologiche ( ), variabili che investono alla radice il senso della vita e i significati ultimi di ogni esperienza» 117. Davanti all argomentazione secondo cui sarebbero i nostri cervelli a commettere reati, mentre noi saremmo innocenti, vale, forse la pena chiedersi, come puntualizza Merzagora Betsos, cosa significhi esattamente quel noi. La mente trascende i confini della scatola cranica: quel noi, dunque, indica un agente morale che comprende il cervello, ma che è anche una costruzione sociale che non si può ridurre a un insieme di meccanismi neuronali 118. Difficilmente, dunque, arriveremo a dire, in un aula di tribunale, non è stato lui, ma i suoi neuroni : è molto più probabile che il diritto recepisca i risultati delle neuroscienze, senza modificare il suo impianto di base. Il diritto dispone, infatti, di strumenti concettuali atti a definire la responsabilità civile e penale secondo uno standard minimo di razionalità che non può venire messo in crisi da evidenze empiriche 119. Nella prospettiva più deterministica della neuroetica, chi riceve un duro colpo è la capacità di volere che, come si è notato, possiederebbe un marginale potere di veto su quanto impongono i meccanismi neuronali. Il processo decisionale che porta al compimento di un azione sembra 116 I. Merzagora Betsos, Colpevoli si nasce? Criminologia, determinismo, neuroscienze, cit., pp. 162-168. 117 U. Fornari, Temperamento, delitto e follia, in Rivista italiana di medicina legale, 2001, p. 521. 118 I. Merzagora Betsos, Colpevoli si nasce? Criminologia, determinismo, neuroscienze, cit., pp. 82-85. 119 L. Boella, op. cit., pp. 83-84.
prepararsi prima che il soggetto sia consapevole della decisione stessa. Ciò non toglie che esista un intervallo di tempo, misurabile in microsecondi, a disposizione della volontà per influenzare l esito finale, ossia il comportamento concretamente messo in atto. In pratica, ciò significa che vi è un lasso di tempo in cui si eserciterebbe tale potere di veto. Secondo Libet: «il libero arbitrio cosciente non dà inizio alle nostre azioni liberamente volontarie. Può invece controllare il risultato o l esecuzione attuale dell azione. Può consentire all azione di continuare, o può metterle il veto, in modo da non farla accadere». Il processo che porta a un azione viene, dunque, iniziato in modo inconscio nel cervello; successivamente la volontà cosciente seleziona quali di queste azioni possono proseguire e quali no 120. Risulta interessante, benché, a partire da Freud, non sia proprio una novità, il fatto che, in questa prospettiva, il processo decisionale si radica in una dimensione inconscia i cui effetti potenzialmente antisociali e criminogenetici verrebbero deviati da una volontà che riveste la funzione di semaforo rispetto a quanto messo in atto dal cervello. Tali risultati non è affatto detto debbano costituire una sfida per l idea di responsabilità. Laura Boella afferma che i dati sperimentali delle neuroscienze conducono a ridimensionare il ruolo della volontà, ma anche se si arrivasse a stabilire definitivamente che la coscienza non gioca alcun ruolo causale nell azione, rimaniamo ancora essere liberi e responsabili. La libera scelta non consiste nella libertà di fare o non fare, bensì di agire o non agire sulla base di un processo di ponderazione e deliberazione che ben poco ha a che vedere con il semplice esercizio di un potere causale attivo sugli avvenimenti 121. Al di là di tali assunti, è, comunque, indubbio che il ruolo della capacità di volere nella valutazione della imputabilità, assume un rilievo, al contempo, oscuro e complesso. Ciò appare in tutta la sua evidenza quando si devono considerare soggetti che hanno commesso crimini particolarmente efferati: in questi casi, l ambiguità del concetto di imputabilità emerge in tutta la sua rilevanza. La valutazione di imputabilità si mostra, allora, nella sua veste nascosta, non diagnostica, né medica, né giuridica. Il giudizio di imputabilità appare, infatti, chiaramente come un giudizio di responsabilità morale che rimanda non solo, e non prioritariamente, a concetti di tipo biomedico, ma anche di ordine filosofico 122. A questo proposito, come rileva Ferracuti, l esempio dei serial killer è paradigmatico: il loro comportamento è calcolato, freddo, premeditato; «sono coscienti di arrecare sofferenza ad altri esseri umani e pur nel pieno di questa consapevolezza, scelgono di effettuare i loro atti in quanto ciò procura loro piacere». Si tratta di individui che vengono considerati affetti da una ricca psicopatologia, sebbene venga abitualmente escluso non siano capaci di intendere e volere sotto il profilo psichiatrico-forense: «sapevano quello che 120 B. Libet, Mind Time. Il fattore temporale nella coscienza, Milano, Cortina, 2007, pp. 142-143. 121 L. Boella, op. cit., pp. 80-82. 122 Cfr. G. Ponti, I. Merzagora, Psichiatria e giustizia, Milano, Cortina, 1993; G. Canepa, Personalità e delinquenza, Milano, Giuffrè, 1974.
facevano, sapevano come farlo e quando farlo». Il loro comportamento non è guidato da un pensiero destrutturato dalla malattia mentale, il loro principio di realtà non è affatto compromesso ma anzi, lucidamente presente. Sono imputabili, dunque colpevoli 123. Non solo compiono atti malvagi, che potrebbero anche essere compiuti da qualcuno che non è malvagio in sé, ma sono consapevoli di farlo: «quando la persona agisce in base a una massima malvagia, sapendo di farlo, è malvagia» 124. Secondo Ferracuti nel concetto di malvagità deve essere inclusa la pienezza di capacità cognitiva, «perlomeno nei termini della possibilità di considerare una certa condizione nella sua immaginazione, unita a una certa disposizione interna rispetto a quella condizione» 125. Di fronte al caso dei serial killer, irrompe la contraddizione che, in qualche modo, mina alla base il concetto di imputabilità. L interrogativo che si pone è il seguente: perché, sebbene psichicamente disturbati, questi soggetti sono imputabili e altri, analogamente malati, vengono, invece, ritenuti non imputabili? La differenza parrebbe risiedere nella capacità di intendere che nei serial killer risulta interamente preservata. Ma abbiamo già evidenziato come la comunità scientifica sia concorde nel ritenere che la maggior parte degli individui, sia affetti da disturbi gravissimi che da disturbi lievi, hanno ben chiaro ciò che stanno facendo, così come hanno altrettanto chiaro che il comportamento che stanno mettendo in atto è un delitto 126. Riguardo la capacità di volere, si è già notato che neppure le conclusioni più radicali della neuroetica sono in grado di escludere completamente il ruolo della volontà, seppur marginale, nella scelta delle opzioni comportamentali della maggioranza dei malati di mente. La risposta di Ferracuti è molto semplice: ciò che giudichiamo nei serial killer è il loro comportamento morale, cioè la loro malvagità. Si genera, di conseguenza, il paradosso secondo cui un malato psichico grave non dovrebbe essere imputabile; ma il serial killer lo diventa, comunque, nella misura in cui viene giudicato a seconda del tipo di reato che ha commesso, quindi secondo parametri che diventano normativi e non medici. 123 S. Ferracuti, Malvagità e imputabilità, in AA. VV., Il male, Milano, Cortina, 2000, pp. 224-225. La grande maggioranza dei serial killer presenta una personalità psicopatica. Al riguardo, cfr. R. D. Hare, La psicopatia, Roma, Astrolabio, 2009, p. 8: «La psicopatia è un disturbo della personalità»; p. 165: «Gli psicopatici corrispondono agli attuali criteri legali e psichiatrici di sanità mentale. Essi capiscono le regole della società e le norme convenzionali su ciò che è giusto e ciò che è sbagliato. Sono capaci di controllare il loro comportamento e sono consapevoli delle possibili conseguenze dei loro atti. Il loro problema è che spesso questa consapevolezza non basta a scoraggiarli dal comportamento antisociale». Gli psicopatici, dunque, pur essendo disturbati psichicamente, non sono psicotici poiché conservano un esame di realtà. Al riguardo, fondamentale è la definizione di Mastronardi e De Luca secondo cui «le motivazioni superficiali che spingono all omicidio seriale sono varie, ma c è sempre una motivazione psicopatologica profonda insita nel soggetto che lo spinge al comportamento omicidiario ripetitivo»: V. M. Mastronardi, R. De Luca, I serial killer, Roma, Newton Compton, 2011, p. 50. Sui serial killer, cfr. anche: U. Fornari, J. Birkhoff, Serial killer, Torino, Centro Scientifico Editore, 1996. 124 Kant riconosce tre gradi che esprimono la tendenza al male presente nell uomo: la fragilità, l impurità, la malvagità. La malvagità, che rappresenta il grado estremo, è la tendenza consapevole ad adottare massime cattive, nonostante i richiami all ordine che provengono dalla coscienza: cfr. I. Kant, La religione nei limiti della semplice ragione, Milano, Rusconi, 1996, pp. 78-85. 125 S. Ferracuti, Malvagità e imputabilità, cit., p. 226. 126 Cfr. Società Italiane di Criminologia, Medicina Legale e Psichiatria, Relazione finale Commissione imputabilità, cit., 3.
Per estensione tale giudizio morale viene emesso tutte le volte che uno psichiatra forense stabilisce che l individuo, pur soffrendo di un qualche disturbo mentale, è imputabile 127. Partendo dalle osservazioni di Ferracuti, possiamo ampliare ulteriormente il discorso in relazione al rapporto tra follia e imputabilità. Sappiamo che, molto frequentemente, si invoca la perizia psichiatrica e l incapacità di intendere e di volere per coloro che, pur non avendo pregresse situazioni di disturbo psichico, compiono azioni abnormi ed efferate. Lo sgomento di fronte a talune malvagità ci spinge a non ritenere possibile che un uomo sano di mente si spinga oltre certi limiti di abiezione. Se la perizia accerta, come spesso accade, che effettivamente il soggetto è affetto da una patologia psichiatrica che ha determinato l evento criminoso, egli diventa non imputabile. In questa circostanza la follia offre un alibi e una giustificazione a un azione malvagia che il soggetto non ha compreso né voluto come tale. D altro canto, però, abbiamo visto come, nei serial killer, analoghi caratteri di efferatezza e crudeltà conducono a confermare il soggetto come malato, ma imputabile, poiché ha scelto consapevolmente di commettere il male: qui la follia è associata all azione malvagia, ma non la determina. Nel primo caso la follia è la responsabile dell atto malvagio; nel secondo caso la follia potenzia gli effetti dell azione malvagia. In entrambi i casi, ciò che la valutazione giuridico-forense e l opinione comune faticano ad accettare è la pura volontà del male: «per alcuni grandi criminali essere malvagi, essere un mostro, una forza scatenata estranea all umano, è una scelta di vita. Ciò può forse suonare inaccettabile dal punto di vista morale, ma è un dato di fatto. Sotto questa categoria possiamo includere quanti amano il male come tale, chi agisce in modo sbagliato perché ama essere perfido» 128. La semplice considerazione che l essere umano possa compiere il male per il male, subire il «fascino del male» 129, senza implicazioni psichiatriche, in perfetta lucidità e con ferma volontà, costituisce evidentemente uno scandalo di fronte al quale ancora arretriamo, nonostante l esperienza di Auschwitz le cui atrocità, ricordiamo, furono compiute con calcolata e organizzata sistematicità 130. D altronde, nella scienza penalistica, anche laddove ci si dedica specificamente a temi quali colpevolezza e libero arbitrio, il male rimane un concetto tabù 131. Occorre sottolineare che esiste una sorta di correlazione privilegiata tra male e follia che, secondo Foucault, si è andata delineando durante il grande internamento: «Non esiste esclusione tra follia e delitto, ma un implicazione che li unisce. Il soggetto può essere un po più folle o un po più 127 S. Ferracuti, Malvagità e imputabilità, cit., pp. 226-227. 128 S. Perez, Grandi e piccoli criminali, in M. P. Lara (a cura di), Ripensare il male. Prospettive contemporanee, Roma, Meltemi, 2003, p. 334. 129 L espressione è utilizzata da Ponti e Fornari a proposito di una tipologia di serial killer che, a differenza degli altri, non presenterebbe neppure alcun genere di patologia mentale, ma solo la volontà cosciente e libera di compiere il male: cfr. G. Ponti, U. Fornari, Il fascino del male, Milano, Cortina, 1995. 130 Un abisso di crudeltà costruito sulla banalità del male: cfr. H. Arendt, La banalità del male: Eichmann a Gerusalemme, Milano, Feltrinelli, 1996. 131 E. Naegeli, Il male e il diritto penale, cit., p. 58.
criminale, la più estrema follia sarà fino in fondo inquinata di malvagità. (...) Nel mondo dell internamento la follia non spiega e non scusa niente: essa entra in complicità con il male per moltiplicarlo, per renderlo più insistente e pericoloso e prestargli nuovi volti» 132. Nel Medioevo il folle apparteneva al sacro: una manifestazione di Dio o del diavolo. Egli esprimeva l antagonismo tra bene e male e rappresentava un occasione per vincere il demonio. A partire dall istituzione dell Inquisizione, il pazzo viene accomunato all eretico: entrambe saranno considerate maschere del male da punire con la tortura e il rogo. Nel Malleus maleficarum, il manuale di procedura inquisitoriale che giustificò la messa al rogo di un numero straordinario di donne 133, le descrizioni del demonio e delle streghe delineano, secondo Andreoli, quadri psichiatrici. Se non tutte le persone accusate di stregoneria e di commerci demoniaci erano considerate inferme di mente, è vero, tuttavia, il contrario: quasi tutti gli infermi di mente erano considerati streghe o legati, comunque, a patti diabolici 134. Nel Seicento, il trattamento inquisitoriale del folle viene ancora applicato, ma questo è il secolo dove ha inizio quello che Foucault ha, appunto, definito il grande internamento. In questo periodo, tutta una variopinta popolazione si trova rigettata in uno spazio sociale che, benché nato dalla grande inquietudine di fronte alla miseria, non è affatto lo spazio della povertà e non è ancora quello della malattia. Le misure che portano all internamento riflettono un insieme di operazioni che, in sordina, elaborano un dominio di esperienza nel quale la follia si riconoscerà prima di prenderne possesso. Si tratta di operazioni che spostano i confini della moralità, stabiliscono nuovi veti, mitigano vecchi scandali sulla base di una percezione della sragione propria dell età classica. Il Medioevo e il Rinascimento sentivano vicina la minaccia dell insensato, presente e incalzante, ma proprio per questo, a parere di Foucault, l insensato era percepito più difficilmente. Ora la sragione è svincolata dai paesaggi in cui era sempre presente, è localizzata, distanziata in modo sufficiente perché essa diventi oggetto di percezione. La sragione è percepita non più come un rischio, un ossessione, la base delle avventure della ragione, ma come un fatto naturale che prende l aspetto di tipi, di personaggi quali il mago, la strega, l alchimista, il libertino, l omosessuale, il suicida, e anche gli insensati 135. Questi ultimi hanno un posto particolare nel mondo dell internamento, poiché si tratta degli alienati : siamo qui nel campo della follia propriamente detta. Fra questi tipi, 132 M. Foucault, Storia della follia nell età classica, Milano, BUR, 1998, pp. 139-140. 133 Il martello delle streghe - Malleus maleficarum nel titolo originale viene pubblicato a Strasburgo nell inverno del 1486-87, da Heinrich Krämer (o Von Kramer), il cui nome latinizzato è Institor, e Jakob Sprenger. Gli autori sono entrambi teologi e inquisitori domenicani. L opera di Krämer e Sprenger, dalla sua prima pubblicazione e fino al XVIII secolo, diviene non solo un manuale pratico di azione giuridica nei processi alle streghe, ma una fondamentale opera di demonologia. Alla base della straordinaria diffusione di questo trattato sta, inoltre, il ricorso, da parte degli Autori, alla recente invenzione della stampa che consente al Malleus Maleficarum un ampia diffusione, tanto da giungere anche nelle mani di non ecclesiastici: l opera avrà, dal 1486 al 1669, ben trentaquattro edizioni, con tiratura complessiva di circa trentacinquemila copie stampate. Cfr. H. Krämer, J. Sprenger, Il martello delle streghe, Venezia, Marsilio, 1977. 134 Cfr. V. Andreoli, Un secolo di follia, Milano, Rizzoli, 1991, pp. 9-11. 135 Cfr. M. Foucault, Storia della follia nell età classica, cit., pp. 83-111.
mescolati nell internamento, si intrecciano parentele e comunicazioni, si delimita un campo quasi omogeneo, si crea un reticolato sotterraneo che delinea, in qualche modo, i segreti fondamenti della nostra esperienza moderna della follia 136. Le formule dell internamento non presagiscono quelle che saranno le nostre malattie, ma indicano forme di follia e, soprattutto, segnalano una percezione morale della follia. Nell età classica, secondo Foucault, non c è separazione tra follia e colpa, tra alienazione e malvagità. Non importa sapere se la ragione è stata colpita: la follia deriva da un cedimento della volontà e, in quanto tale, è considerata come un errore etico. La follia comunica con il Male attraverso la scelta individuale e l intenzione malvagia. Essa entra in complicità con il Male per moltiplicarlo e prestargli nuovi volti. Il rapporto oscuro tra Follia e Male 137 è ora soggetto al potere individuale dell uomo rappresentato dalla sua volontà. La follia, in questa prospettiva, è percepita come qualcosa che ha origine dal male o, perlomeno, da una volontà perversa 138. Come abbiamo rilevato, questa complicità tra follia e male ha trovato una delle sue esemplificazioni più inquietanti, anche agli occhi del mondo giuridico, nella figura dello psicopatico-serial killer o, comunque, delinquente. Robert Hare, uno dei massimi esperti di psicopatici, li ha efficacemente definiti come «la versione moderna del vecchio concetto di follia morale» 139. La follia morale si pone, alla fine dell Ottocento, come un entità nosografica controversa, corrispondente alla mania senza delirio di Pinel e alla monomania ragionante di Esquirol, e caratterizzata da una perversione del sentimento morale unita, però, a una intatta lucidità di intelletto. Secondo Lombroso la follia morale, innata e incurabile, diventa il sintomo vero dei delinquenti nati e si costruisce per contrasto con i rei normali o d occasione: in questa veste, essa diventa un genere di cui il delitto è una specie e riproduce quell assenza di senso morale che caratterizza i primi tempi della vita e le fasi arcaiche dell umanità 140. Con la follia morale si tenta così di classificare e decifrare il morbo della mostruosità: in altri termini, si tenta, di spiegare la scandalosa scelta del male per il male. 136 Cfr. ivi, in particolare p. 108. 137 Questo rapporto oscuro tra Follia e Male trova una sua testimonianza in quelli che sono, secondo la Chiesa Cattolica, i criteri diagnostici per individuare una possessione diabolica. La certezza di una possessione diabolica dipende, infatti, dal verificarsi di tre condizioni: una di queste è proprio la presenza, nel soggetto posseduto, di una fenomenologia di tipo psichiatrico che, il più delle volte, viene a coincidere con il disturbo dissociativo d identità. Cfr. C. Balducci, Il diavolo, Milano, Mondadori, 1994, pp. 252-268. 138 Cfr. M. Foucault, Storia della follia nell età classica, cit., pp. 137-142. 139 R. D. Hare, La psicopatia, cit., p. 165. 140 Cfr. D. Frigessi, Cesare Lombroso, Torino, Einaudi, 2003, pp. 178-188; E. Musumeci, Cesare Lombroso e le neuroscienze: un parricidio mancato, Milano, Franco Angeli, 2012, pp. 72-75.
4. La crisi del concetto di pericolosità sociale e gli Ospedali Psichiatrici Giudiziari Il decreto legge 211/2011, convertito nella legge 17 febbraio 2012 n. 9, sancisce il definitivo superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG). L art. 3-ter Disposizioni per il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari fissa al primo febbraio 2013 la loro definitiva chiusura. A decorrere dal 31 marzo 2013, le misure di sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario e dell assegnazione a casa di cura e custodia devono essere eseguite esclusivamente all interno delle strutture sanitarie regionali. Da tale data, le persone che hanno cessato di essere socialmente pericolose sono dimesse e prese in carico dai Dipartimenti di salute mentale territoriale 141. Pare così chiudersi definitivamente l annosa questione della permanenza degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, la cui sopravvivenza si poneva in evidente contraddizione con i principi di deistituzionalizzazione e territorializzazione della cura sanciti con la legge 180. Per comprendere quali saranno le prospettive future riguardo a tale questione, occorre, tuttavia, gettare uno sguardo sul più recente passato. Se l istituto dell imputabilità è la colonna portante del sistema delle pene, la nozione di pericolosità sociale è, invece, alla base del sistema delle misure di sicurezza. Tale impostazione è il frutto di una sorta di compromesso tra la Scuola classica e la Scuola positiva del diritto penale: mentre la Scuola classica commisurava la sanzione penale con la gravità del reato, la Scuola positiva ha cercato di individualizzare gli interventi sulla base delle caratteristiche di personalità dell autore di reato. La Scuola classica si fondava su criteri esclusivamente retributivi: la pena era da concepirsi come personale, proporzionata, determinata, inderogabile, uguale per tutti. Il limite di questa concezione stava nell ignorare le evidenti contraddizioni e gli innegabili condizionamenti della realtà socioambientale. La Scuola positiva metteva, invece, in evidenza come una pluralità di fattori, fra cui le alterazioni psichiche, possano avere rilevanza nel ridurre sensibilmente la libertà di agire. Emerge, in questo caso, la figura del delinquente geneticamente predisposto, non responsabile, per gli atti compiuti, ma, comunque, da ritenere socialmente pericoloso. Lo Stato concepito dalla Scuola positiva, dunque, più che punire, cerca di prevenire, utilizzando un insieme di strumenti idonei a recuperare il soggetto e a evitare altre sue azioni criminose. Sulla base di tale premesse, si è determinato nel nostro ordinamento un sistema definito «a doppio binario» in cui coesistono sia le pene che le misure di sicurezza. Mentre la pena può essere applicata solo all autore di reato imputabile, la misura di sicurezza, caratterizzandosi per una sua specifica finalità di prevenzione speciale, prescinde da tale requisito: le misure di sicurezza, fra le quali era presente il ricovero in Ospedale Psichiatrico Giudiziario, 141 Legge 9/2012, Interventi urgenti per il contrasto della tensione detentiva determinata dal sovraffollamento delle carceri.
possono, quindi, essere predisposte anche per soggetti non imputabili avendo lo scopo non di sanzionare un illecito commesso, ma di neutralizzare/riabilitare l autore di reato 142. Di Ospedale Psichiatrico Giudiziario si comincia a parlare nel 1872, in seguito a una circolare del ministero dell Interno che formalizzava l esigenza di attrezzare «un locale da destinarsi utilmente alla cura dei delinquenti alienati». La necessità è, infatti, quella, da un lato, di separare i malati mentali dai comuni carcerati per motivi di ordine interno alla popolazione carceraria e, dall altro, di non inviarli, in ogni caso, a un comune manicomio. Inizialmente la questione riguardò soprattutto i detenuti che davano segni di squilibrio mentale; solo in seguito venne coinvolta anche la categoria dei prosciolti per infermità mentale. Il manicomio giudiziario nasce formalmente con il Regio decreto n. 260 del 1/2/1891, nella parte riguardante il regolamento generale degli stabilimenti carcerari e dei riformatori governativi, anche se già nel 1876 viene istituita, con atto amministrativo, la Casa penale per invalidi di Aversa, una «sezione per maniaci» destinata ad accogliere detenuti impazziti in carcere. Nato, dunque, come speciale sezione carceraria, l OPG, manterrà prevalentemente una organizzazione di tipo custodialistico, rimanendo saldamente ancorata al sistema penitenziario. Con l approvazione della legge 180, e il suo successivo inserimento nella legge 833, non solo non si dedicò la minima attenzione al problema del malato di mente autore di reato, ma addirittura calò il silenzio su questa delicata questione. A tale isolamento, contribuì il fatto che la riforma Basaglia non prevede la mediolunga degenza, ma fissa, perlomeno sul piano teorico, la durata massima del ricovero in termini piuttosto ristretti. Si deve rilevare che dell OPG non si sono assolutamente interessate le varie leggi sanitarie che si sono avvicendate; al contrario, se ne sono occupate le leggi penitenziarie. Il malato di mente autore di reato è sempre posto sullo stesso piano di qualsiasi altro detenuto, nonostante il D.P.R. 431/1976 sull ordinamento penitenziario abbia espressamente previsto, all art. 20, una parte significativamente intitolata Disposizioni particolari per gli infermi e i seminfermi di mente 143. Per quanto è di nostro specifico interesse, occorre sottolineare che in presenza di un autore di reato cui sia stato riconosciuto un vizio di mente, parziale o totale, al perito può essere richiesto di valutare se sussista la cd. pericolosità sociale psichiatrica ovvero la probabilità che, a causa dell attuale sussistere dell infermità che aveva indotto il funzionamento psicopatologico determinante il reato, il soggetto possa commettere in futuro nuovi fatti penalmente rilevanti. Se tale pericolosità viene riconosciuta, essa può (o poteva) comportare l applicazione di provvedimenti di sicurezza secondo, in sintesi, quattro ipotesi: - ricovero in OPG, con una durata minima di due anni, se il soggetto è prosciolto per vizio totale di mente e dichiarato socialmente pericoloso; 142 Cfr. T. Bandini, G. Rocca, Fondamenti di psicopatologia forense, cit., pp. 97-98; F. Carrieri, op. cit., pp. 171-175. 143 Cfr. F. Carrieri, op. cit., pp. 187-190.
- assegnazione a una casa di cura e custodia se il soggetto è affetto da vizio parziale di mente e socialmente pericoloso; i ricoveri di durata inferiore a sei mesi possono essere sostituiti dalla misura della libertà vigilata; - segnalazione all Autorità di pubblica sicurezza per contravvenzioni o delitti per i quali la legge stabilisce la pena pecuniaria o la reclusione per un tempo non superiore nel massimo a due anni; - libertà, se il soggetto è stato prosciolto per vizio totale di mente e dichiarato non socialmente pericoloso. Per quanto riguarda i minori, in caso di infermità psichica dell infraquattordicenne, essa non viene presa in considerazione ai fini dell imputabilità; ciononostante, se il minore di anni 14 viene giudicato socialmente pericoloso, viene applicata la misura di sicurezza del riformatorio giudiziario. Nel caso di minore di età compresa tra i 14 e i 18 anni, se riconosciuto infermo di mente e socialmente pericoloso, il suo destino coincide con quello dell adulto, ovvero verrà ricoverato in sezioni speciali dell OPG (per totale infermità) o della casa di cura e custodia (per vizio parziale) 144. L art. 31 della legge 663/1986, abrogando l art. 204 c.p., ha eliminato la fattispecie della pericolosità sociale presunta 145. E stata, così, definitivamente smantellata l indissolubilità del binomio pericolosità sociale/infermità mentale: quest' ultima rappresenta, così, non più una causa particolare di pericolosità, ma un qualsiasi fattore che, interagendo con gli altri, può esercitare un'efficacia criminogena. In altri termini, la pericolosità sociale dell'infermo di mente non può più essere ritenuta come automaticamente presente, ma deve essere accertata non soltanto sulla base di valutazioni di natura medico-psichiatrica, ma secondo i criteri di valutazione stabiliti dall' art. 133 c.p. 146. Non solo: ciò che occorre valutare, al momento dell applicazione della misura di sicurezza 144 Cfr. ivi, pp. 183-184. 145 Il testo previgente dell'art. 204 c.p. così recitava: «Le misure di sicurezza sono ordinate, previo accertamento che colui il quale ha commesso il fatto è persona socialmente pericolosa. Nei casi espressamente determinati, la qualità di persona socialmente pericolosa è presunta dalla legge. Nondimeno, anche in tali casi, l'applicazione delle misure di sicurezza è subordinata all'accertamento di tale qualità, se la condanna o il proscioglimento è pronunciato: 1) dopo dieci anni dal giorno in cui è stato commesso il fatto, qualora si tratti di infermi di mente, nei casi preveduti dal primo capoverso dell'articolo 219 e dell'articolo 222; 2) dopo cinque anni dal giorno in cui è stato commesso il fatto, in ogni altro caso. È altresì subordinata all'accertamento della qualità di persona socialmente pericolosa la esecuzione, non ancora iniziata, delle misure di sicurezza aggiunte a pena non detentiva, ovvero concernenti imputati prosciolti, se, dalla data della sentenza di condanna o di proscioglimento, sono decorsi dieci anni nel caso preveduto dal primo capoverso dell'articolo 222, ovvero cinque anni in ogni altro caso». Si prevedeva, dunque, non solo l automatico internamento per vizio di mente totale, ma anche che tale internamento fosse previsto per un periodo obbligatorio, senza tener conto delle condizioni cliniche del soggetto: si potevano, di conseguenza, rinchiudere in OPG soggetti nel frattempo guariti. 146 Il giudice deve tenere conto della gravità del reato desunta: 1) dalla natura, dalla specie, dai mezzi, dall oggetto, dal tempo, dal luogo e da ogni altra modalità dell azione; 2) dalla gravità del danno o del pericolo cagionato alla persona offesa dal reato; 3) dalla intensità del dolo o dal grado della colpa. Il giudice deve tener conto, altresì, della capacità a delinquere del colpevole, desunta: 1) dai motivi a delinquere e dal carattere del reo; 2) dai precedenti penali e giudiziari e, in genere, dalla condotta e dalla vita del reo, antecedenti al reato; 3) dalla condotta contemporanea o susseguente al reato; 4) delle condizioni di vita individuale, familiare e sociale del reo.
psichiatrica, è la persistente presenza della pericolosità sociale derivante da infermità di mente 147. Di conseguenza, qualora ne vengano meno i presupposti psicopatologici, la misura è trasformabile o revocabile anticipatamente. Spetta al magistrato di sorveglianza procedere, in qualsiasi momento, a un riesame della pericolosità. Ciò per evitare il ripetersi di casi clamorosi, con l invio in OPG di persone che, dopo i reati compiuti, avevano pienamente recuperato le loro facoltà mentali, come per esempio nei casi di omicidio del figlio, commesso durante una psicosi puerperale: con il drammatico risultato di internare in OPG una persona che, ritrovato l assetto neuroendocrino e, quindi, l equilibrio psichico, non presenta connotati di malattia e pericolosità sociale 148. La giurisprudenza, negli ultimi anni, aveva già sancito il principio secondo cui, una volta accertata la pericolosità sociale del soggetto infermo, la soluzione non può essere unicamente il ricovero in OPG. La sentenza della Corte Costituzionale n. 253 del 2003 si è, infatti, pronunciata sulla necessità di adottare misure di sicurezza alternative, laddove previste, idonee ad assicurare, al contempo, cure adeguate e controllo sociale. Tale sentenza riguardava gli autori di reato prosciolti per totale infermità di mente, in riferimento a delitti comportanti una pena edittale superiore nel massimo a due anni. In questi casi, infatti, a differenza di quanto avviene per i seminfermi di mente e per i minori non imputabili, non esisterebbe altra possibilità che l internamento in OPG. La Corte Costituzionale ha dichiarato illegittimo l' articolo 222 c.p. nella parte in cui non consente al giudice, nei casi ivi previsti, di adottare una diversa misura di sicurezza idonea ad assicurare adeguate cure dell'infermo di mente e a far fronte alla sua pericolosità sociale. Così come per il minore, infatti, anche per l'infermo di mente l'automatismo di una misura segregante e "totale" come il ricovero in OPG, imposta pur quando appaia in concreto inadatta, infrange l'equilibrio costituzionalmente necessario e viola esigenze essenziali di protezione dei diritti della persona, in particolare il diritto alla salute di cui all'articolo 32 della Costituzione 149. Con il disposto di questa sentenza, è possibile ricorrere a un provvedimento più morbido, la libertà vigilata, definita come misura più efficace dal punto di vista terapeutico e accompagnata, ai sensi dell art. 228 c.p., a prescrizioni idonee a evitare occasioni di nuovi reati. Le strutture alternative all OPG sono le Comunità terapeutiche funzionanti sul territorio, a cui si accede, comunque, in regime di arresti o di detenzione domiciliare. Era, quindi, divenuto già possibile graduare l applicazione della misura di sicurezza dall internamento in OPG all affidamento a una comunità terapeutica in regime di libertà vigilata 150. La sentenza si esprimeva già, dunque, a favore delle possibilità di cura e di contenimento 147 Corte Costituzionale, sentenze 8.07.1982, n. 139 e 15.07.1983, n. 249. 148 Cfr. F. Carrieri, op. cit., pp. 184-185. 149 Cfr. Corte Costituzionale, sentenza n. 253, 18.07.2003. 150 Cfr. U. Fornari, Aspetti critici nelle nozioni di imputabilità e di pericolosità sociale, cit., pp. 129-130. Occorre, tuttavia, al riguardo riportare alcune preoccupate puntualizzazioni: «il soggetto dichiarato incapace di intendere o di volere sarà poi capace appunto di attenersi alle disposizioni che regolano la libertà vigilata?». Si tratta, in effetti, di
che l evoluzione della psichiatria e della farmacologia, da ormai diverso tempo, avevano indicato come strade prioritariamente percorribili. In questa prospettiva, l internamento in OPG è stato reputato unanimemente antiterapeutico, nonché portatore di valenze di isolamento e di moltiplicazione della sofferenza. Tali caratteri regressivi vengono ulteriormente aggravati dallo stato vergognoso in cui versano la maggior parte degli OPG italiani 151. Secondo quanto emerso nella Relazione 2011 della Commissione parlamentare d inchiesta presieduta dal senatore Ignazio Marino, le condizioni di vita e di cura dei degenti in OPG si configurano come assolutamente inadeguate e spesso penalmente perseguibili. Durante una serie di sopralluoghi effettuati negli anni 2010 e 2011 da una delegazione della Commissione, sono stati rilevati: gravi e inaccettabili carenze strutturali e igienico-sanitarie; sovraffollamento degli ambienti; assenza di cure specifiche; inesistenza di qualsiasi attività educativa o ricreativa; standard non sufficienti per quanto riguarda il numero e le competenze del personale socio-sanitario. I degenti, oltre ad indossare abiti vecchi e sudici, si presentavano sporchi e maleodoranti, in una situazione complessiva di completo e disumano abbandono. L unica eccezione di rilievo è rappresentata dall OPG di Castiglione delle Stiviere, struttura in convenzione con l azienda ospedaliera Carlo Poma di Mantova, che presenta, invece, requisiti più che buoni sia sotto il profilo strutturale e igienico-sanitario, sia sotto il profilo delle condizioni di vita dei pazienti 152. La presa in carico del folle reo da parte dei Dipartimenti di salute mentale territoriale, sancita dalla legge 9/2012, induce, tuttavia, alcune legittime perplessità. In primo luogo, occorre chiedersi quale sarà l impatto di questi nuovi e particolari pazienti in un sistema sanitario che certo non vive il suo periodo migliore. Negli attuali OPG sono presenti circa 1.400 persone di cui 900 riconosciute ancora pericolose per sé e per gli altri. Saranno loro a essere trasferite nelle nuove strutture. Altre 500 persone, invece, sono ritenute non più socialmente pericolose e avrebbero diritto a uscire, ma, di fatto, non hanno un posto dove andare e continuano ad aspettare che lo Stato si ricordi di loro e li accolga in una struttura. Si deve rilevare che esiste un principio essenziale, affermato dalla Corte Costituzionale, secondo cui le esigenze di tutela della collettività, non possono mai giustificare misure tali da recare danno alla salute del malato: di conseguenza, la permanenza negli OPG che una contraddizione, poiché l applicazione della misura di sicurezza della libertà vigilata implica una capacità di autodeterminazione che, per definizione, i soggetti incapaci di intendere e volere non possiedono: cfr. I. Merzagora Betsos, F. Martelli, La dichiarazione d illegittimità costituzionale dell art. 222 c.p.: riflessi sull operatività forense, in U. Fornari, N. Delsedime, M.M. Milano, op. cit., p. 172. 151 Ricordiamo gli OPG istituiti in Italia: Aversa (1876), Montelupo Fiorentino (1886), Reggio Emilia (1829), Napoli (1922), Barcellona Pozzo di Gotto (1925), Castiglione delle Stiviere (1939), Pozzuoli (1955; chiuso nel 1975). 152 Commissione parlamentare di inchiesta sull efficacia e l efficienza del Servizio Sanitario Nazionale, istituita con deliberazione del Senato del 30 luglio 2008, Relazione sulle condizioni di vita e di cura all interno degli Ospedali psichiatrici giudiziari, in http://www.senato.it/documenti/repository/commissioni/servizio_sanitario16/relazione_ooppgg_doc_xxiibis_4.pdf.
aggrava la salute psichica dell infermo non può proseguire. In sintesi, si tratterebbe di collocare meno di venticinque persone, in media, per Regione 153. In linea generale, si tratta di gestire il rapporto con altre e diverse tipologie di utenza e di assicurare non solo cure, ma anche il controllo di pazienti particolarmente problematici. Ciò evidentemente richiede una modificazione sostanziale dell assetto di lavoro dei servizi di psichiatria territoriale e la presenza di personale aggiornato e specializzato. Si pone, così, in secondo luogo, il problema dei costi, in termini di risorse e strutture, dell intera operazione: questione che, in tempi di crisi economica e di spending review, non è certo secondaria. A onor del vero, il Ministero della Salute ha assicurato la copertura finanziaria dell intero progetto: per la realizzazione delle nuove strutture sono stati reperiti fondi per un totale di 180 milioni di euro; per il funzionamento delle nuove residenze sanitarie vengono stanziati, per il 2012, 38 milioni di euro. A decorrere dal 2013 tali oneri sono incrementati fino a 55 milioni, che vanno aggiunti ai 23 milioni di euro, già in carico al Sistema Sanitario Nazionale per la copertura degli oneri degli attuali OPG. Le Regioni (e le Province autonome) sono autorizzate ad assumere personale qualificato da dedicare al percorso terapeutico, riabilitativo e di reinserimento sociale dei pazienti internati provenienti dagli OPG 154. In terzo luogo, si pone la questione di quale tipi di struttura accoglieranno gli ex-internati. Dovrebbero sorgere, secondo le intenzioni, piccole strutture da 30 o 40 posti letto, dotate di tutta l attrezzatura necessaria per l assistenza ai pazienti. Per garantire la sicurezza, la sorveglianza sarà affidata, all esterno delle strutture, alla polizia penitenziaria 155. Secondo StopOpg, l insieme di associazioni che da anni si batte per la chiusura di questi ospedali, il rischio è che in ogni regione italiana si aprano strutture con caratteristiche strutturali, tecnologiche, organizzative e di sicurezza di tipo manicomiale, di impronta anche privatistica e, in alcuni casi, da mini-opg : in altri termini, si chiuderebbero gli OPG per riaprire poi i manicomi 156. Al di là della tanto attesa e controversa chiusura degli OPG, rimangono alcuni nodi irrisolti riguardanti il trattamento del malato di mente autore di reato. Cosa succede, infatti, al folle reo che non è, invece, riconosciuto pericoloso? L attuale disciplina prevede che nei confronti dell'autore di reato, anche gravissimo, che sia stato prosciolto per vizio di mente totale e che non venga riconosciuto pericoloso, non è previsto nessun provvedimento, né alcun obbligo di cura: egli sfugge, di conseguenza, a qualsiasi terapia appropriata, senza possibilità di controllo sull evoluzione della patologia mentale da parte del sistema giudiziario. Secondo Fornari, sarebbe opportuna almeno una segnalazione ai Servizi psichiatrici di zona a cui spetterebbe il compito di seguire il soggetto, al pari 153 I. Marino, Quei detenuti sono prima malati, in L Espresso, 9 febbraio 2012, p. 59. 154 Ministero della Salute, Comunicato stampa n. 13, 25 gennaio 2012, in http://www.salastampa.salute.gov.it/. 155 I. Marino, op. cit. p. 59. 156 Cfr. http://www.stopopg.it/node/402.
di tutti gli altri pazienti. Allo stato attuale, però, tutto è affidato alle iniziative e alla buona volontà dei singoli. In alcuni casi, magistrati più attenti e sensibili al discorso terapeutico, nei limiti loro concessi dai codici, sono disposti ad assecondare il perito nelle sue indicazioni o richieste di cure. Nella maggior parte delle situazioni, tuttavia, il proscioglimento coincide, semplicemente, con l abbandono sul territorio del malato di mente autore di reato, ma ritenuto non pericoloso 157. Dati tali presupposti, la nozione di pericolosità sociale, è oggi frequentemente oggetto di forzature interpretative. In alcuni casi, infatti, i periti definiscono socialmente pericoloso anche chi non lo è per dare al soggetto la possibilità di cure adeguate che non potrebbe ricevere al di fuori degli istituti penali e per sottrarlo, inoltre, alla possibilità di ritorsioni 158. Il venir meno della presunzione di pericolosità sociale comporterebbe, infatti, il proscioglimento degli imputati affetti da vizio totale di mente: la loro liberazione, tuttavia, soprattutto se autori di gravissimi reati, susciterebbe comprensibili reazioni di rigetto sociale e non garantirebbe loro di ricevere quelle cure psichiatriche di cui, comunque, necessitano. La giurisprudenza di merito, per ovviare alla pura e semplice restituzione del prosciolto per infermità alle medesime condizioni ambientali che determinarono il suo stato, in contrasto con gli obiettivi di recupero a cui è ispirata la legge 180/78, ha spesso ritenuto, prima del proscioglimento ex art. 88, di rimettere in libertà il soggetto con l obbligo di avvalersi dei servizi psichiatrici territoriali. La chiusura degli OPG, in ogni caso, analogamente alla possibilità della misura di libertà vigilata, potrebbe incoraggiare i periti a pronunciarsi più frequentemente, o perlomeno con meno remore umane, a favore della pericolosità sociale, soprattutto se essa diventa l unico modo per assicurare una cura psichiatrica a chi non è tenuto a riceverla. Il ruolo fondamentale della perizia è primariamente coinvolto nella crisi che sembra riguardare la nozione di pericolosità sociale, in particolare psichiatrica. Ricordiamo che il giudizio di pericolosità riguarda il soggetto che, anche se non punibile, «è probabile che commetta nuovi fatti previsti dalla legge come tali» 159. Molti dubbi sono stati riservati alle competenze predittive del perito psichiatra chiamato a esprimersi sulla pericolosità, considerato che non esistono criteri di lungo periodo abbastanza sicuri e validati scientificamente sia per quanto riguarda la pericolosità sociale, sia per quanto riguarda l evento criminoso specifico. La prognosi di condotta non può essere posta e, quindi, il quesito concernente la pericolosità sociale, come sostengono gli stessi psichiatri forensi, non dovrebbe nemmeno essere richiesto. E una volta richiesto per legge e, comunque formulato, esso non può che essere soggetto a numerosi errori 160. Come sintetizza 157 Cfr. U. Fornari, Aspetti critici nelle nozioni di imputabilità e di pericolosità sociale, cit., p. 130. 158 Cfr. I. Merzagora Betsos, F. Martelli, La dichiarazione d illegittimità costituzionale dell art. 222 c.p.: riflessi sull operatività forense, cit., p. 173. 159 Art. 203 c.p. 160 G. Giusti, Manuale di medicina forense per i giuristi, Padova, CEDAM, 2008, pp. 674-675.
Merzagora Betsos, la pericolosità sociale è concettualmente amorfa, basata su una lettura contaminata e confusiva del comportamento delinquenziale del malato di mente, fondata su tecniche predittive inadeguate e poco chiare, che comportano una commistione tra istanze terapeutiche e di neutralizzazione particolarmente infelice» 161. L art. 203 c.p., inoltre, complica ulteriormente la questione non ponendo alcuna distinzione e includendo, nella estesa definizione di pericolosità, sia reati tipici della bizzarria di alcuni malati psichici (ingiurie, fastidi, schiamazzi, ecc.), ma di modesto allarme sociale, sia reati molto più gravi in cui si attenta alla incolumità e alla vita del prossimo 162. Occorre anche annotare la tesi di Zygmunt Bauman secondo cui esiste una tendenza generale a stigmatizzare il crimine non più in quanto violazione della norma, ma soprattutto in quanto minaccia alla sicurezza personale. Ciò viene incoraggiato da preoccupazioni e strategie elettorali e politiche che identificano il problema della legge e dell ordine con la presenza problematica di minoranze etniche, di stili di vita devianti o di comportamenti ritenuti anormali 163. In questa prospettiva, la categoria di pericolosità sociale risulta utile a trasformare quelle che sarebbero questioni sociali in minacce che attentano all incolumità personale dei cittadini, trasferendo nell ambito della giustizia penale quello che dovrebbe essere un affare pubblico. Le critiche in merito alla scientificità dell accertamento di pericolosità non comportano necessariamente la rinuncia alle conoscenze della psichiatria e della criminologia, ma certamente obbligano alla cautela e alla consapevolezza dei limiti di tali discipline soprattutto quando entrano nel merito di decisioni rilevanti sia per il soggetto che per la collettività. La psichiatria conosce varie correlazioni tra manifestazioni psicopatologiche e comportamento aggressivo: laddove tali correlazioni si prestano a essere tradotte in enunciati generali dotati di alto grado di conferma, è evidente che esse potrebbero fornire un qualificato e fondamentale contributo riguardo la pericolosità sociale psichiatrica (giudizio clinico) di un soggetto, la cui valutazione ultima spetta, però, al giudice sulla base anche di altri dati (giudizio giuridico). Ciò che il perito potrebbe utilmente fare, come da più parti è stato auspicato, è unire alle competenze predittive, intese in tale prospettiva, la formulazione di un piano terapeutico. E, infatti, impensabile che «con le possibilità di cura ora esistenti si addivenga a una previsione di condotta senza considerare gli effetti dei molti interventi terapeutici farmacologici, psicoterapici, socioterapici, assistenziali- che possono utilizzarsi oggi anche nei confronti di un reo malato. Il binomio prognosi/terapia, valido in ogni settore della medicina, conserva la sua attualità anche in psichiatria forense» 164. Il Progetto Grosso 161 I. Merzagora Betsos, Imputabilità, pericolosità sociale, capacità di partecipare coscientemente al procedimento, in G. Giusti (a cura di), Trattato di medicina legale, vol. 4, Wolters Kluwer Italia, 2009, p. 194. 162 Ivi, p. 195. 163 Cfr. Z. Bauman, La solitudine del cittadino globale, Milano, Feltrinelli, 2009, pp. 58-59. 164 I. Merzagora Betsos, Imputabilità, pericolosità sociale, capacità di partecipare coscientemente al procedimento, cit., p.194.
di riforma del codice penale, infatti, recepisce il suggerimento di sostituire al concetto di pericolosità quello di bisogno di trattamento : la proposta permetterebbe di armonizzare finalmente le sorti del malato di mente autore di reato con il trattamento previsto dalla riforma Basaglia e verrebbe incontro alle istanze degli psichiatri che si sentono sempre più insofferenti nei confronti di una funzione spesso di solo controllo sociale. Ciò anche nell idea di una promozione della cultura che consideri il malato di mente, se non uguale al sano, sempre più portatore di uguali diritti. In una direzione ancora più esplicita si muove, poi, il Progetto Pisapia che sostiene l abolizione del doppio binario e la scomparsa della dizione di pericolosità sociale, prevedendo per i non imputabili misure di cura e di controllo in strutture terapeutiche protette e per i seminfermi l abbandono dell applicazione congiunta di pena e misura di sicurezza 165. L ambiguità di fondo della perizia psichiatrico-forense, secondo Venturini, ha una chiara matrice foucaultiana e risiede nel suo obiettivo nascosto e non dichiarato: «non quello di curare, né quello di punire, bensì quello di convalidare, nella forma di una conoscenza scientifica, la possibilità di estendere il potere sanzionatorio a realtà diverse dalle infrazioni giuridiche. Ciò avviene per lo spostamento del punto di applicazione della sanzione: dalla violazione, come è definita dalla legge, alla criminalità, come è esaminata invece dall ottica psicologica» 166. Ciò che viene dispiegato con la perizia è il potere di normalizzazione che legittima (o legittimava) l esistenza del manicomio giudiziario, potere che non è né quello giudiziario, né quello medico 167. La perizia, passando da un discorso di responsabilità a uno di pericolosità sociale, sostituisce a un individuo giuridicamente responsabile un soggetto-oggetto, l anormale psichiatrico, da connettere a tecniche di normalizzazione: in altri termini, adempie a una funzione di pura difesa sociale che, quindi, riguarda non il soggetto, ma la collettività e il modo con cui essa percepisce il tema della sua sicurezza 168. Di fronte, dunque, alla criminalità patologica non si tratta, dunque, né di dare una risposta alla malattia, né tantomeno di dare una risposta al crimine, ma, come osserva Foucault, di dare una risposta al pericolo 169. Ciò che si verifica nell età classica è una giustapposizione tra l esperienza della follia come malattia e l esperienza in cui, invece, la follia appartiene alla punizione e alla correzione. Da una parte, dunque, il soggetto di diritto definito dal riconoscimento giuridico dell incapacità e dalla definizione della malattia; dall altra, l uomo sociale definito dalla pratica quasi poliziesca dell internamento. Si tratta di due forme di alienazione diverse che fino al Settecento si sovrappongono senza arrivare a congiungersi: l una intesa come limitazione dei poteri 165 Ivi, pp. 195-197. 166 E. Venturini, Le questioni, in E. Venturini, D. Casagrande, L. Toresini, Il folle reato. Il rapporto tra la responsabilità dello psichiatra e la imputabilità del paziente, Milano, Franco Angeli, 2010, p. 151. 167 Cfr. M. Foucault, Gli anormali, Milano, Feltrinelli, 2009, p. 46. 168 E. Venturini, op. cit., pp. 151, 154. Cfr. M. Foucault, Gli anormali, cit., p. 25 e ss. 169 M. Foucault, Gli anormali, cit., pp. 39-40.
e della libertà del soggetto ritenuto irresponsabile; l altra che, al contrario, designa il folle «come l Altro, come lo Straniero, come l Escluso». A parere di Foucault quando, successivamente, si deciderà di fare dell internamento un atto terapeutico che si propone di guarire un malato, incapace e folle, verranno riuniti di colpo, in una «unità confusa», i molteplici volti della follia 170. Ancora oggi abbiamo a che fare, nella percezione sociale e nella esperienza giuridica, con tale «unità confusa»: di fronte al malato di mente tendiamo a vedere giustapposte cura e repressione, terapia e controllo sociale, esigenza di difesa dalle sue imprevedibili aggressività e necessità di riconoscergli dignità umana e diritti. La nozione di pericolosità sociale psichiatrica raccoglie l eredità di questa confusione antropologica, di questa coerenza incoerente che Foucault aveva esplicitato con tanta chiarezza. I folli non sono né considerati come criminali, né trattati come malati o come personaggi sacri. Tuttavia sono un po simili ai criminali, ai malati, ai personaggi sacri. Eppure il loro statuto è diverso. (...) Vedete che, di conseguenza, è possibile designare tutto quello che chiamerei la parentela sociologica del folle. Questo personaggio folle che si trova in tutte le società, è prossimo al malato, al deviante sessuale e familiare, è prossimo al personaggio sacro, e tuttavia non si identifica esattamente con nessuna di queste categorie 171. Un elemento che attraversa tale «parentela sociologica» è certamente il disordine 172, sia esso fisico, sociale, morale, religioso, sessuale, di cui il folle sembra portatore o con cui, comunque, sembra apparentato. Disordine che racchiude in sé una violenza che attiene non alla dimensione della forza bruta, ma a quella del Caos, a un nucleo magmatico di irrequieta imprevedibilità che non sappiamo bene, nel suo agitarsi continuo, più o meno sotterraneo, quale forma e direzione prenderà. Nel caso particolare e odierno della follia come malattia mentale, infatti, non possiamo guarire il paziente: possiamo controllarlo, contenerlo, sedarlo, migliorare anche indefinitamente la sua qualità di vita, possiamo stabilire correlazioni mediche e comportamentali che hanno un alto grado di probabilità, ma non possiamo stabilire con certezza se e quando la crisi o lo scompenso si presenteranno, con quali effetti, con quale intensità. E, soprattutto, non possiamo prevedere, se non con approssimazioni riguardanti il probabile livello di rischio, se la violenza del malato irromperà verso se stesso, verso i familiari, verso la comunità. 170 Cfr. M. Foucault, Storia della follia nell età classica, cit., pp. 126-136. 171 M. Foucault, Follia e psichiatria. Detti e scritti (1957-1984), Milano, Cortina, 2005, pp. 294-297. 172 Sul Caos e sull anormalità del disordine da un punto di vista teologico, cfr. K. Barth, Dio e il niente, Brescia, Morcelliana, 2000, in particolare pp. 152-156.
E indubbio, in ogni caso, che la nozione di pericolosità sociale psichiatrica derivi anche dalla paura rispetto al non comprensibile 173, parzialmente placata dalle spiegazioni ottimisticamente positivistiche di etichette nosografiche. Il timore del diverso e dell irrazionale ha fatto sì che fosse sopravvalutato il rapporto tra patologia psichiatrica e pericolosità 174. Alla malattia mentale continua a venire associata una violenza inaspettata, immotivata, casuale. Per quanto studi anche recenti abbiano riscontrato, accanto ai principali fattori di rischio del resto della popolazione, una modesta associazione tra malattia mentale e violenza, è opinione diffusa che chi soffre di un disturbo mentale sia pericoloso e imprevedibile. Il McArthur Violence Risk Assessment Study, uno degli studi più completi su questo argomento, ha messo in luce che la prevalenza di violenza nelle persone affette da disturbi mentali maggiori è indistinguibile rispetto ai controlli: di fatto, dunque, non c è nessuna differenza. La presunzione di violenza, d altra parte, fornisce un alibi per soprusi e vittimizzazioni dei malati di mente poiché, poi, divengono loro quelli che subiscono maggiori atti di aggressività 175. L introduzione degli psicofarmaci ha segnato, a partire dal 1952, anno di introduzione come tranquillante della clorpromazina, una vera e propria rivoluzione nella storia della follia. Gli eredi della clorpromazina hanno consentito una sensibile diminuzione della popolazione ricoverata negli ospedali psichiatrici: «il volto violento della follia (l aggressività, la sua distruttività) si è rasserenato e l associazione follia-violenza-pericolosità è entrata in crisi» 176. Alla sfacciata contenzione fisica si è sostituita una più discreta contenzione chimico-farmacologica che ha messo in (relativa) pace la coscienza della società e assicurato un indiscutibile miglioramento nella qualità di vita, benché non abbia completamente ingannato il paziente che, non a caso, spesso rifiuta o boicotta le terapie medicinali. Nonostante gli psicofarmaci abbiano contribuito in modo decisivo al contenimento dell aggressività, la correlazione follia-violenza, per quanto indebolita, come afferma Andreoli, è, comunque, rimasta, tenacemente radicata nell opinione comune. Il rapporto tra malattia mentale e violenza è stato concepito alla luce di due forme estreme e contrapposte. Dalla fine dell Ottocento fino agli anni Sessanta del Novecento, si è assistito a una enfatizzazione, a livello sia popolare che scientifico, dello stereotipo del malato di mente violento: in palese contraddizione con la realtà clinica, il malato di mente è stato visto come un soggetto quasi costantemente aggressivo e carente di ogni capacità di controllo sui propri impulsi. A partire 173 «Diversità e paura della diversità, ecco la follia. Abbiamo paura della diversità e ci difendiamo tracciando muri di protezione»: P. A. Rovatti, La follia in poche parole, Milano, Bompiani, 2000, p. 35. 174 I. Merzagora Betsos, Imputabilità, pericolosità sociale, capacità di partecipare coscientemente al procedimento, cit., p.194. 175 C. Mencacci, A. Bramante, G. C. Cerveri, Salute mentale e controllo sociale, in A. Ceretti, A. Casella, R. Cornelli, Salute mentale e controllo sociale tra ricerca scientifica e decisioni politiche, atti del Convegno dell Osservatorio Giordano Dell Amore, 24 novembre 2008, Milano, Giuffrè, 2009, pp. 52-53. Cfr. anche J. Monahan et al., Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence, New York, Oxford University Press, 2001. 176 V. Andreoli, Un secolo di follia: il Novecento fra terapia della parola e dei farmaci, op. cit.
dagli anni Settanta del Novecento, al contrario, si è consolidato lo stereotipo opposto, ossia quello di dare per scontata l assoluta equivalenza tra malati di mente e popolazione generale quanto a frequenza di comportamenti violenti, sino ad arrivare a una vera e propria negazione del problema della violenza nei malati psichiatrici 177. Il riconoscimento della possibile violenza del malato psichiatrico e della sua potenziale pericolosità è un argomento che genera non solo discussioni scientifiche, ma anche forti risonanze emotive negli stessi operatori del settore e psichiatri, laddove è evidente che tale riconoscimento insinua un forte sospetto circa l utilità del proprio agire terapeutico 178. La violenza del malato di mente è, infatti, «difficilmente inquadrabile in un ottica medica e getta squarci inquietanti, oltre che sulla presunta malattia con la quale si avrebbe a che fare, sulla possibile natura persecutoria della nostra sensibilità di specie» 179. E la mania, a differenza della malinconia, a identificare, sin da Ippocrate, l aspetto aggressivo della follia ritenuta nell antichità la conseguenza di un eccesso di bile gialla nel cervello 180 ; lo stesso eccesso di tale umore avrebbe determinato, non a caso, il cosiddetto temperamento collerico predisposto, più degli altri, ad ammalarsi di mania. Ancora nell Ottocento, la mania esteriorizza gli aspetti più bellicosi della follia, poiché viene definita come «alienazione mentale che porta per carattere principale la manifestazione dell incoerenza dei pensieri e delle volizioni, con impeto, con violenza e con furore» 181. Proprio il furore è, per Foucault, l aspetto della follia che accompagna e simbolizza in modo omogeneo il grande internamento avvenuto in età classica. Il furore fa riferimento «a tutte le forme di violenza che sfuggono alla definizione rigorosa del delitto e alla sua catalogazione giuridica; esso mira (...) a tutto il dominio oscuro di una rabbia minacciosa che appare al di qua di una possibile condanna». Dire di qualcuno che era furioso significava poterlo internare, senza dover precisare se malato o criminale 182. Nonostante l opinione comune persista a percepirle unite, la letteratura specialistica ha, dunque, riscontrato una modesta associazione tra malattia mentale e violenza. Ciò, tuttavia, riguarda il grado di violenza che il malato mentale può indirizzare nei confronti della collettività in generale. Quando, tuttavia, consideriamo, in particolare, la violenza esercitata dal malato nell ambito familiare, la questione cambia. Come abbiamo notato in precedenza, se è vero che la percentuale di 177 V. Lusetti, Psicopatologia antropologica, Roma, EUR, 2008, pp. 489-490. 178 Cfr. A. Giannelli, Follia e psichiatria: crisi di una relazione, Milano, Franco Angeli, 2007, p. 75: «il rapporto tra malattia mentale e violenza è percepito e vissuto dagli psichiatri come preoccupante tale da condizionare negativamente la loro attività, fino a demotivarli e esporli al rischio del burn-out». 179 V. Lusetti, Psicopatologia antropologica, cit., p. 491. 180 Cfr. S. Giurovich, Problemi e metodi di scienza ippocratica: testi e commenti, Bologna, Pendragon, 2004, pp. 161-163. 181 L. Ferrarese, Delle malattie della mente ovvero delle diverse specie di follie, vol. 1, Napoli, 1830, p. 2. 182 M. Foucault, Storia della follia nell età classica, cit., p. 114.
omicidi commessi non è più elevata tra i malati di mente rispetto alla popolazione generale 183, è vero anche che quando essi uccidono o commettono violenze le loro principali vittime sono proprio i familiari: «ben più spesso dei sani di mente gli omicidi alienati uccidono familiari o parenti: i quali costituiscono oltre i 2/3 delle loro vittime; all opposto, è ben più raro fra gli alienati che fra i soggetti normali l omicidio di persone sconosciute» 184. Basaglia, in linea con le convinzioni del suo tempo, che contestavano la famiglia come strumento politico e sociale di oppressione ed esclusione e come luogo schizogenetico, generatore di sofferenza psichica, aveva posto in primo piano la sopraffazione che i familiari esercitano nei confronti del malato: «che cos è se non esclusione e violenza quello che spinge i membri cosiddetti sani di una famiglia a convogliare sul più debole la aggressività accumulata dalle frustrazioni di tutti?» 185. Sebbene ciò contenga elementi incontestabili di verità, una visione equilibrata della questione richiede che venga evidenziata anche la violenza che, in senso contrario, viene esercitata dal malato di mente nei confronti dei familiari. Violenza che, il più delle volte, si consuma nel silenzio e nell assenza pressoché totale dei servizi territoriali psichiatrici. Per quanto il diritto posso avere la volontà e gli strumenti per correggere, perfezionare o anche abolire l istituto della pericolosità, probabilmente rimarrà tenace la tendenza a percepire sempre insieme i volti della follia, senza mai riuscire a considerarli del tutto separatamente. Si potrà mai considerare il folle, tanto più se colpevole di reato, soltanto come un malato da curare? Incapace, una volta contenuto farmacologicamente, di qualsiasi manifestazione di furore? Non esiste psicofarmaco, per quanto sicuro e sperimentato, che possa allontanare dalle nostre coscienze la paura del folle e dei suoi gesti imprevedibili, poiché egli appartiene a una alterità ontologicamente lontana, che non si esaurisce mai in nessuna conoscenza medica o giuridica: «neutralizzato il folle attraverso la medicalizzazione, e cioè riducendo la follia a una malattia, non si è certo neutralizzata la diversità, né sembra si sia attutita la paura che ne abbiamo» 186. 183 Cfr. G. Dodaro, La posizione di garanzia degli operatori psichiatrici. Giurisprudenza e clinica a confronto, Milano, Franco Angeli, 2011, p. 178 e ss.: «la grande maggioranza delle persone con disturbi mentali non commette atti violenti e il loro contributo al tasso di violenza nella società, almeno in quelle in cui il fenomeno è stato studiato è trascurabile». 184 G. Canuto, S. Tovo, Medicina legale e delle assicurazioni, Padova, Piccin, 1996, p. 330. 185 F. Basaglia (a cura di), Le istituzioni della violenza, cit., p. 144. 186 P. A. Rovatti, La follia, in poche parole, Milano, Bompiani, 2000, p. 35.
PARTE SECONDA La malattia mentale nella prospettiva del diritto sociale
1. Il malato mentale tra diritto alla salute ed etica dell agire psichiatrico L art. 32 della Costituzione qualifica il diritto alla salute come diritto fondamentale. L aggettivo, inserito non senza perplessità nel testo finale, superando una scelta precedente dei lavori preparatori in cui la garanzia era formulata in maniera più blanda, ha il valore che ben conosciamo: la qualifica di diritto fondamentale inserisce la salute tra «i diritti che non possono non predicarsi della persona, perché nell idea stessa di persona sono iscritti e di quella idea costituiscono connotati imprescindibili». La tutela costituzionale della salute si collega quindi, da un lato, con la tutela generale della personalità (art. 2) e con i diritti fondamentali di uguaglianza e dignità (art. 3) e di libertà della persona (art. 13), dall altro con le norme che garantiscono le espressioni sociali della persona, in particolare i suoi ruoli familiari, l inserimento nei processi educativi e dell istruzione, l inserimento nel lavoro e nella vita sociale in genere 187. Il diritto alla salute (nelle sue diverse dimensioni di diritto all integrità psicofisica, diritto alle cure, diritto a non essere curato, diritto ad un ambiente salubre) rientra fra i cosiddetti diritti sociali. Nonostante sia ormai universalmente accettata l appartenenza dei diritti sociali ai diritti fondamentali, parte della dottrina ritiene che essi siano «diritti condizionati» la cui effettiva realizzazione dipenderebbe dalla presenza e dalla quantità delle risorse disponibili 188. D altra parte, vi è chi nega ai diritti sociali non solo la caratteristica di diritti fondamentali, ma la stessa qualifica di diritti. Parte della dottrina sostiene che, se da un lato i diritti civili e politici si caratterizzano per l apprestamento di procedure ed istituzioni a loro tutela, dall altro i diritti sociali comportano necessariamente delle aspettative aventi per oggetto prestazioni pubbliche, dipendenti dalla disponibilità di risorse economico-finanziarie, garantite solo dal mercato, da decisioni discrezionali dell amministrazione pubblica e dal gioco degli equilibri di forza 189 : si tratta, in effetti, di «diritti che costano», la cui garanzia di effettività è subordinata a vincoli di bilancio 190. Emerge, dunque, 187 P. Zatti, Maschere del diritto e volti della vita, Milano, Giuffrè, 2009, p. 230. Cfr. anche M. Cocconi, Il diritto alla tutela della salute, Padova, Cedam, 1998, p. 37 e ss. 188 Rita Pilia, I diritti sociali, Napoli, Jovene, 2005, pp. 34-35. Secondo l impostazione classica, i diritti sociali si differenziano dai tradizionali diritti di libertà: mentre questi ultimi mirano a determinare una sfera entro cui l individuo può operare liberamente, i primi hanno come obiettivo primario di ottenere l intervento dello stato per la realizzazione di bisogni essenziali del singolo. Cfr. la definizione di A. Baldassarre, Diritti sociali, in Enciclopedia giuridica Treccani, Roma, 1990, XI, pp. 28-32 secondo cui si tratta di diritti il cui godimento dipende dall esistenza di un presupposto di fatto, quale la presenza di un organizzazione erogatrice delle prestazioni oggetto dei diritti stessi o, comunque, necessaria per rendere possibili i comportamenti o le condotte formanti il contenuto di quei diritti. In senso contrario, M. Mazziotti, Diritti sociali, in Enciclopedia del diritto, XII, Milano, 1964, p. 806 secondo cui è inesatta la teoria per cui i diritti sociali avrebbero un carattere relativo e condizionato. Cfr. anche, al riguardo, L. Ferrajoli, Diritti fondamentali. Un dibattito teorico, Roma, Laterza, 2002. 189 Cfr. D. Zolo, L. Baccelli, La cittadinanza. Appartenenza, identità, diritti, Roma-Bari, Laterza,1994, pp. 32-33. 190 Cfr. R. Pilia, op. cit., p. 155.
l esigenza che i diritti sociali non si riducano a mere esortazioni ma si traducano in norme giuridiche cogenti, azionabili in giudizio e provviste di sanzioni in caso di inadempimento 191. Sembra preferibile accogliere la tesi che vede attenuarsi la contrapposizione classica dei diritti sociali ai diritti di libertà e prospetta tra le due categorie di diritti un rapporto di integrazione strumentale che li lega inseparabilmente in una concezione ugualitaria della giustizia 192. Il maggior contributo alla definizione dei diritti sociali è stato dato dalla giurisprudenza e, in particolare, da quella costituzionale 193. La Suprema Corte ha attribuito ai diritti sociali la stessa efficacia riconosciuta ai fondamentali diritti di libertà costituzionale, contribuendo a superare frequenti periodi di crisi dello Stato sociale. Dai primi anni Novanta, invece, l orientamento del giudice costituzionale sembrò indirizzarsi decisamente verso un contenimento della spesa sociale, ricollegabile per un verso alle scarse disponibilità finanziarie, per un altro verso a mere contingenze politiche. Il giudice sembra essere posto di fronte al dilemma tra due scelte estreme: compromettere la compatibilità di bilancio per soddisfare i diritti sociali o lasciare insoddisfatti tali diritti. Nel suo ruolo di garante della Costituzione, il giudice riveste quasi il ruolo di guardiano posto a tutela di interessi economici, seppure consapevole che il sacrificio imposto dai vincoli di bilancio risponde ad interessi in gioco molto alti, tra tutti il costo dello staying in Europe, che potrebbe avere in seguito ricadute positive sugli stessi diritti 194. Con due decisioni del 1979, sia la Corte di Cassazione che la Corte costituzionale hanno riconosciuto al diritto alla salute la consistenza di un diritto fondamentale, primario e assoluto, pienamente operante nei rapporti tra privati 195. Il diritto alla salute si declina non solo nel diritto a essere curato, ma anche nel diritto a rifiutare le cure. Ciò viene ad assumere, nell ambito della salute mentale, connotazioni di particolare rilevanza etica e filosofico-giuridica, poiché spesso sono proprio i pazienti psichiatrici più gravi e, di conseguenza, più bisognosi di sostegno medico, a non riconoscere come tale la propria malattia e a rifiutare qualsiasi tentativo di cura 196. Si tratta del ben noto, in ambito psichiatrico, conflitto tra 191 L. Baccelli, Diritti sociali e obblighi giuridici, in M. Cossutta (a cura di), Diritti fondamentali e diritti sociali, Trieste, Edizioni Università di Trieste, 2012, p. 17. 192 Cfr. R. Pilia, op. cit., p. 36. Cfr. L. Mengoni, I diritti sociali in Argomenti di diritto del lavoro, 1998, 1, pp. 8-11 che individua nella solidarietà un principio giuridico di raccordo fra le due categorie di diritti. 193 A parere di Marco Cossutta, il diritto sociale appare come una forma di regolamentazione giuridica promanante dal vivere sociale stesso ed istituita anche attraverso la prassi giurisprudenziale. Esso risulta il frutto di una mediazione, sia fra diverse istanze (valori ed interessi), che fra entità differenti (regole giuridiche in quanto rappresentate in disposizioni legislative e regole genericamente definibili come sociali in quanto non giuridicamente istituzionalizzate). Di conseguenza, il diritto non ritrova più (o non in modo esclusivo) la propria legittimità nella volontà della autorità legislativa, ma piuttosto nella adeguatezza della norma, derivante di volta in volta dall attività interpretativa, alle esigenze (valori ed interessi) presenti nel contesto sociale che essa è chiamata a regolamentare: M. Cossutta, Una declinazione del sintagma /diritto sociale/: appunti per una ridiscussione della categoria della positività del diritto, in M. Cossutta (a cura di), op. cit., pp. 39-40. 194 R. Pilia, op. cit., pp. 150-160. 195 Ivi, p. 179. 196 Cfr. L. Lenti, E. Palermo Fabris, P. Zatti (a cura di), I diritti in medicina, in S. Rodotà, P. Zatti (a cura di), Trattato di biodiritto, Milano, Giuffrè, 2011, p. 829.
l interesse eterovalutato del paziente a essere curato e l opposizione del paziente alle cure a cui, spesso, nei casi in cui il paziente diventi anche pericoloso per se stesso o per gli altri, si sovrappone la questione della coniugazione della libertà individuale con l ordine pubblico. Tale complicata, e talora drammatica, conciliazione di interessi trova uno dei suoi punti nevralgici nel dispositivo del Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO). La legge 833/78, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale, regola, all art. 33, le Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori. L art. 33 sancisce alcuni principi vincolanti per qualsiasi trattamento obbligatorio, sia esso disposto per motivi psichiatrici o genericamente sanitari. Il TSO si configura come un'eccezione espressamente prevista e disciplinata dal Legislatore, nel rispetto della riserva di legge sancita nel secondo comma dell'art. 32 della Costituzione: un cittadino, purché maggiorenne, può rifiutare ogni cura, salvo che la malattia da cui è affetto non sia mentale o contagiosa. Poiché la volontarietà del trattamento è la regola, e l'obbligatorietà, invece, l'eccezione, prima di giungere ad uno strumento sanitario coattivo deve essere tentata ogni strada che possa rivelarsi concretamente utile al raggiungimento del consenso del paziente: gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori devono, quindi, essere accompagnati da «iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato». In questa direzione, sono contemplati per l infermo «il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura», e «il diritto di comunicare con chi ritenga opportuno». Il Legislatore precisa, inoltre, che il carattere coercitivo di un trattamento va, comunque, attuato «nel rispetto della dignità della persona» e non potrà mai comprimere o pregiudicare l'esercizio «dei diritti civili e politici» garantiti dalla Costituzione: in altri termini, «anche al paziente psichiatrico sono da riconoscere, fino a prova contraria, spazi di libertà, di capacità di autodeterminazione i quali dunque vanno cercati e tutelati nell incontro e nell articolazione del rapporto con gli operatori psichiatrici 197. L art. 34 regola, in specifico, gli Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentale, già indicati nell art. 2 della legge 180. A quanto previsto dall art. 33, secondo cui i TSO «sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico», si aggiunge, a ulteriore tutela del paziente psichiatrico, la convalida della proposta da parte di un secondo medico della ASL. L art. 35 precisa, infine, che il provvedimento di TSO deve essere emanato dal sindaco entro 48 ore da tale convalida; entro 48 ore dal ricovero deve poi essere notificato, tramite messo comunale, al giudice tutelare. Qualora ne sussista la necessità, il giudice tutelare può adottare i provvedimenti urgenti occorrenti per conservare e amministrare il patrimonio dell infermo. 197 Ibidem.
La legge 833/78, all art. 34, esplicita le tre condizioni fondamentali perché possa essere attuato un TSO: - esistenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici; - non accettazione degli stessi da parte dell infermo; - assenza di condizioni e circostanze che consentano di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere. E possibile ricorrere al TSO extraospedaliero (art. 33) 198 quando si verificano le prime due condizioni ed è possibile adottare le misure sanitarie necessarie al di fuori del ricovero in SPDC: quest ultimo è il caso del TSO che si scioglie non appena praticata la terapia. Il fatto che fra le condizioni richieste per procedere ad un trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera vi sia la presenza di "alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici", pone due problemi: definire che cosa significhi alterazioni psichiche e definire l'area delle urgenze in psichiatria. Rispetto al problema delle alterazioni psichiche, l eccessiva genericità ha lasciato spazio ad interpretazioni volte a ridimensionare la portata innovativa della riforma. D altra parte, una eccessiva specificazione avrebbe di molto ristretto lo spazio di libera decisione e di responsabilità dello psichiatra e introdotto nosografie artificiose, foriere di interminabili contese. In campo psichiatrico non è infrequente che il carattere di urgenza, o peggio di emergenza, discenda dall entità dell allarme sociale destato dal paziente, piuttosto che dalla gravità della sua patologia. La prova risiede nel fatto che spesso, prima o contemporaneamente al servizio psichiatrico, si chiede l intervento delle forze dell ordine. Di fatto, molte richieste di trattamenti sanitari urgenti coincidono con esigenze di controllo e di neutralizzazione piuttosto che di cura ed assistenza 199. In taluni casi si verifica addirittura il processo inverso: si ricorre al TSO di fronte a casi di soggetti ritenuti pericolosi per l ordine pubblico, ma non necessariamente affetti da disturbi psichiatrici conclamati o in fase acuta. Spiega Venturini che dinanzi a un rifiuto di cura di un paziente agitato, condotto in ospedale dall Autorità di Pubblica Sicurezza, in mancanza di accuse esplicite, ci si trova di fronte a una situazione imbarazzante. Il medico, non essendo in presenza di un TSO, né potendo attuarlo, non può costringere nessuno a curarsi contro la propria volontà. Il medico, per il benessere del paziente, dovrebbe operare illegalmente e il paziente, per il suo benessere, dovrebbe lasciarsi psichiatrizzare. Sembra quasi ammettersi, per una sorta di consuetudine, che, di fronte a problemi di ordine pubblico etilismo, agitazione, minacce una diagnosi psichiatrica giustifichi ogni illegalità attuata in precedenza dalle Autorità di Pubblica Sicurezza, e che il sommarsi della diagnosi psichiatrica con 198 Per il trattamento obbligatorio extraospedaliero si è obiettato da più parti il difetto di qualsiasi controllo giurisdizionale, sebbene una misura del genere finisca per incidere sulla libertà personale, pur non con la gravità che caratterizza il ricovero obbligatorio: cfr. L. Lenti, E. Palermo Fabris, P. Zatti (a cura di), I diritti in medicina, in S. Rodotà, P. Zatti (a cura di), Trattato di biodiritto, Milano, Giuffrè, 2011, p. 845. 199 Cfr. E. Aguglia et al., Etica in psichiatria, in Psichiatria, Psicologia e Diritto, n. 1, aprile 2009, pp. 25-26.
l intervento di ordine pubblico comporti implicitamente una sorta di Trattamento Sanitario Obbligatorio di Urgenza, che non richieda la convalida della legge. Una seconda modalità consiste nell invocare lo stato di necessità, l imposizione dell obbligo di cura può derivare anche dall interesse della comunità, leso dal rifiuto del singolo 200. Nella cura del paziente malato psichico, assume particolare e delicata rilevanza la questione dell etica dell agire psichiatrico. In linea generale, la bioetica 201 solleva l'esigenza di strumenti etico-metodologici che instaurino un rapporto positivamente orientato al sostegno del soggetto; rapporto nel quale chi detiene il potere terapeutico possa riuscire a instaurare una relazione che, nel rispetto delle diversità, miri al riconoscimento della individualità del paziente. L etica della cura, questione originariamente messa in luce dal pensiero femminista della differenza 202, ha recentemente portato un importante contributo alla discussione in ambito biomedico. Dietro il rinnovato interesse per la relazione di cura, c è, secondo Carla Faralli, molto di più del tentativo di assumerla come riferimento di base per costruire una specifica teoria normativa. La nozione di cura viene proposta nell ottica delle centralità delle relazioni tra medico e paziente, nella ricomprensione della medicina come impresa morale, nel riconoscimento della particolarità delle relazioni in ambito sanitario che non possono essere interpretate solo mediante la categoria del contratto 203. Si tratta di una nuova prospettiva che ha cercato di superare i limiti della concezione moderna del soggetto, concepito come autonomo e autosufficiente, proponendo il recupero di una visione che includa a pieno titolo nell umano anche la dipendenza, la fragilità, la vulnerabilità che caratterizzano, in modo variabile, le vite di ciascuno. Se all uomo fragile e disabile dobbiamo riconoscere dignità, allora la cura che, a seconda delle situazioni e fasi della vita, si presta a ciascun uomo non è tanto una questione di virtù o di misericordia, ma una questione di giustizia sociale 204. Stefano Rodotà, in proposito, nota che la pienezza della dignità diviene possibile quando esiste una 200 E. Venturini, Quale diritto per il malato di mente in emergenza psichiatrica? in P. Cendon (a cura di), Un altro diritto per il malato di mente, Napoli, Edizioni Scientifiche Italiane, 1988, pp. 278-279. 201 Il campo di studio della bioetica è costituito dalla chiarificazione e/o dalla soluzione delle questioni etiche poste dagli interventi delle scienze e delle tecnologie sulla vita dell uomo e del suo ambiente. Più controversa si presenta, invece, la natura della bioetica, divisa tra l essere solo disciplina filosofica o disciplina che si basa su un insieme di ricerche provenienti da diversi ambiti del sapere. Secondo la Faralli, «si può individuare tra le caratteristiche intrinseche della bioetica la multidisciplinarietà, da intendersi come l occasione per l incontro, lo scambio e la discussione fra le diverse discipline in un rapporto paritario»: C. Faralli, M. Di Teodoro, Bioetica e medical humanities: riflessioni sulla malattia e la cura, in C. Malvi (a cura di), La realtà al congiuntivo. Storie di malattia narrate dai protagonisti, Milano, Franco Angeli, 2011, pp. 79-80. 202 Carol Gilligan, nel suo pionieristico lavoro In a Different Voice: Psychological Theory and Women s Development, Cambridge, Harvard University Press, 1982, tr. it. Con voce di donna. Etica e formazione della personalità, Milano, Feltrinelli, 1987, ha evidenziato che esistono due modelli distinti di scelta morale: l etica della giustizia, adottata più frequentemente dagli uomini, rinvia a principi astratti e universali; l etica della cura e della responsabilità, verso cui propendono, invece, le donne implica una particolare attenzione alla persona. Cfr., al riguardo, C. Faralli, M. Di Teodoro, Bioetica e medical humanities: riflessioni sulla malattia e la cura, cit., p. 81. 203 Cfr. C. Faralli, M. Di Teodoro, op. cit., p. 84. 204 Cfr. E. Furlan, Dignità umana e bioetica: risorse e problemi di una nozione fondamentale, in E. Furlan (a cura di), Bioetica e dignità umana. Interpretazioni a confronto a partire dalla Convenzione di Oviedo, Milano, Franco Angeli, 2009, p. 15.
serie di prestazioni sociali idonee: «la dignità non può consistere nella contemplazione statica di un principio ma, proprio perché tale, è motore di un processo nel quale la persona vede riconosciuti nel concreto i propri diritti» 205. Il rispetto della dignità umana, non a caso, è a esplicito fondamento della Convenzione di Oviedo 206, lo strumento internazionale più noto per quanto riguarda la regolamentazione giuridica della biomedicina, sottoscritto nella città spagnola il 4 aprile 1997. L art. 7 di tale Convenzione, in particolare, riguarda la «tutela delle persone che soffrono di un disturbo mentale» e recita: «la persona che soffre di un disturbo mentale grave non può essere sottoposta, senza il proprio consenso, a un intervento avente per oggetto il trattamento di questo disturbo se non quando l assenza di un tale trattamento rischia di essere gravemente pregiudizievole alla sua salute e sotto riserva delle condizioni di protezione previste dalla legge comprendenti le procedure di sorveglianza e di controllo e le vie di ricorso» 207. Si può notare come, già nel 1978, la riforma ispirata da Basaglia affermasse giuridicamente tali tutele, dimostrandosi, da un punto di vista di principi, una legislazione all avanguardia. Nell ambito dell agire psichiatrico una delle direttive deontologiche fondamentali è il consenso informato. La validità del consenso al trattamento da parte del paziente psichiatrico richiede che vengano soddisfatte alcune condizioni che riguardano le «capacità», in merito alla decisione di accettare o rifiutare un trattamento: - capacità di comprendere le informazioni essenziali; - capacità di elaborare razionalmente le informazioni; - capacità di valutare la situazione e le probabili conseguenze di una scelta; - capacità di comunicare una scelta. La presenza di un consenso informato scritto può non avere alcun valore né medico legale, né deontologico, né etico se le precedenti condizioni non sono soddisfatte. Ciò riveste una particolare importanza nel caso di pazienti psichiatrici che possono firmare un «consenso informato» senza essere realmente in grado di prendere una libera decisione o senza essere in grado comprendere pienamente. La capacità di comprensione è legata a più fattori: il tipo e la sintomatologia del disturbo in atto, la possibilità di ricaduta, il livello culturale e le competenze affettive della persona, la capacità di attenzione al momento del colloquio. Va ricordato, in ogni caso, che un informazione totale (ad es. su tutte le opzioni possibili e su tutte le possibili conseguenze dei vari trattamenti), oltre che essere impossibile, è anche di scarsa utilità (in taluni addirittura dannosa) per alcuni 205 S. Rodotà, Il diritto di avere diritti, Roma- Bari, Laterza, 2012, pp. 209-210. 206 Il nome per esteso è Convenzione del Consiglio d Europa per la protezione dei diritti dell uomo e della dignità dell essere umano nei confronti delle applicazioni della biologia e della medicina. L Italia è uno dei pochi paesi europei che non ha ancora depositato il protocollo di ratifica della Convenzione di Oviedo, nonostante abbia approvato la legge 145/2001 di ratifica. 207 Convenzione di Oviedo, tr. it. riportata in in E. Furlan (a cura di), Bioetica e dignità umana. Interpretazioni a confronto a partire dalla Convenzione di Oviedo, cit., p. 379.
pazienti psichiatrici che, per le loro condizioni, necessitano invece di informazioni essenziali e di un limitato numero di opzioni. La completezza dell informazione è strettamente legata ai rischi che essa comporterebbe: rischi di demoralizzazione, di stigma interno, di elusione del conosciuto. Occorre anche rilevare che la possibilità per il paziente di acquisire comunque informazioni parallele è oggi molto ampia, grazie alla rete internet, e ciò potrebbe inficiare la corretta informazione data dal curante. Le modalità comunicative ed emozionali con cui viene proposto un trattamento assumono, nel caso del paziente psichiatrico un peso più rilevante che in altri settori della medicina. La «dipendenza» o la «oppositività terapeutica» tendono ad essere più intense nel rapporto psichiatrico e a condizionare maggiormente la libertà di scelta del paziente. Ciò comporta, da parte dello psichiatra, una maggiore responsabilità etica 208. Particolare importanza assume, nel consenso al trattamento del paziente psichiatrico, il cosiddetto privilegio terapeutico con cui si intende la facoltà da parte del medico di omettere di dare alcune informazioni in circostanze particolari, purché ciò sia a vantaggio del paziente. Il problema del privilegio terapeutico, si pone, in particolare, in situazioni psichiatriche dove il paziente, in conseguenza delle sue condizioni psicopatologiche, tende a sopravvalutare i rischi e a sottovalutare i benefici di un trattamento. I limiti di utilizzo del privilegio terapeutico non possono essere stabiliti in modo univoco, ma si possono, tuttavia, indicare alcune regole generali: - il privilegio terapeutico può essere esercitato, con molte restrizioni, a livello di informazioni essenziali riguardanti la terapia nei casi in cui essa possa comportare rischi gravi; - il privilegio terapeutico può essere esercitato prevalentemente a livello di dati incerti, non sufficientemente provati o statisticamente non rilevanti; - il privilegio terapeutico non può essere esercitato a livello di informazione su dati e fatti accertati, ma può essere esercitato attraverso le modalità comunicative con il paziente se esse riflettono la convinzione etica e professionale dello psichiatra; - il privilegio terapeutico non può essere esercitato nella proposta di partecipazione a progetti di ricerca 209. La libertà decisionale in merito al trattamento può essere condizionata dal livello di dipendenza terapeutica. Teoricamente la completa libertà decisionale dovrebbe prevedere una completa assenza di dipendenza terapeutica. D altra parte, quest ultima è una componente importante del processo terapeutico ed è strettamente correlata alla gravità della malattia e al livello di sofferenza che essa comporta. Il paziente psichiatrico tende a sviluppare una dipendenza terapeutica in misura più accentuata rispetto ad altri tipi di pazienti, di conseguenza il suo livello di libertà decisionale risulta 208 E. Aguglia et al., op. cit., p. 19. Cfr. anche G. Buffardi, Bioetica quotidiana in psichiatria. Dalle dichiarazioni universali alle storie singolari, Milano, Franco Angeli, 2009, pp. 120-122. 209 E. Aguglia et al., op. cit, pp. 19-20.
più ristretto. Ciò aumenta la responsabilità dello psichiatra per quanto riguarda l accettazione del consenso al trattamento espresso dal paziente 210. Riguardo alla dimensione etica dell agire psichiatrico, considerata non nella prospettiva del medico, ma dal punto di vista del paziente, lo psichiatra Giannelli nel 1991 ha proposto un decalogo che, di seguito, sintetizziamo: 1. L ammalato psichico ha gli stessi diritti di tutti gli altri, nel senso della fruizione di tutte le conquiste più moderne della medicina e delle varie forme previdenziali e assicurative. 2. L elemento portante di qualsiasi intervento terapeutico è la relazione. 3. In nessun caso l ammalato deve essere abbandonato. Sono forme di abbandono la mancata presa in carico, le dimissioni non programmate, la mancanza di adeguati dispositivi territoriali come gli alloggi protetti, il rifiuto di interventi domiciliari, la mancata erogazione di sussidi e assegni di accompagnamento, ecc. 4. Le famiglie devono essere concretamente aiutate attraverso la presenza di strutture territoriali, di volontari, di contributi economici, di interventi domiciliari sistematici. 5. Il malato mentale ha diritto di scegliere il curante e il luogo di cura. 6. Gli psicofarmaci sollevano problemi deontologici ed etici in merito al tipo e alla durata del trattamento. 7. Risulta inaccettabile la trascuratezza terapeutica, ma anche l accanimento. 8. Lo psichiatra deve tutelare e migliorare la qualità di vita del paziente. 9. Lo psichiatra deve aiutare a gestire i problemi emotivi degli operatori sanitari. 10. Occorre restituire al paziente la sua unità e dignità somatopsichica 211. Nel 2000, il Comitato nazionale per la bioetica ha rivolto la propria attenzione al tema dell etica in psichiatria, sottolineando come la tutela del diritto alla salute, comprensiva anche della salute mentale, implichi una preliminare riflessione sulla definizione stessa di equo trattamento e di accesso alle cure alla luce dei principi della dignità dell'uomo: tuttavia, definire (o ridefinire) i criteri per un equo trattamento dei pazienti psichiatrici richiede, a sua volta, il riferimento ad un approccio complesso che sappia contemperare il rispetto dei diritti del paziente con la sicurezza della società. Mentre il riferimento a tali diritti pone la questione su di un piano strettamente normativo, la comprensione del contesto da cui questi traggono origine può giovarsi di principi etici fondamentali e di ampio respiro quali il principio di giustizia (inteso come obbligo per il medico, per lo psicologo clinico e per gli altri operatori qualificati, di tener conto delle conseguenze sociali su terzi di ogni intervento sanitario e di conciliare il bene del singolo con il bene collettivo evitando ogni squilibrio e rispettando l equità nella 210 Ivi, p. 21. 211 Cfr. A. Giannelli, La dimensione (bio)etica dell agire psichiatrico: verso la redazione di un decalogo, in A. Giannelli, C. Mencacci, Il dilemma etico in psichiatria, Milano, Fondazione Varenna, 1991.
distribuzione delle risorse e dei servizi), il principio di beneficialità (inteso come dovere per il medico, per lo psicologo clinico e per gli altri operatori qualificati, di promuovere il bene del malato, tutelandone la vita e la salute anche nell ambito della prevenzione), il principio di autonomia (inteso come dovere per il medico, per lo psicologo clinico e per gli altri operatori qualificati, di rispettare la libera e responsabile volontà del malato, il quale è detentore del diritto all informazione diagnostico-terapeutica e all espressione del consenso sino alla potestà del rifiuto) 212. Sempre secondo il Comitato nazionale per la bioetica, alle persone affette da disturbo mentale devono essere assicurati i diritti di tutti gli altri membri della comunità, «anche indipendentemente dalla concreta possibilità di esercitarli». La particolare vulnerabilità di tali soggetti richiede infatti che sia rafforzato per essi «il riconoscimento di una piena cittadinanza» il quale deve essere concretamente difeso e promosso, in primo luogo attraverso il rispetto di alcuni diritti e/o l adempimento di alcuni doveri fondamentali, quali ad es.: - diritto a un trattamento privo di coercizioni e rispettoso della dignità umana con accesso alle più opportune tecniche di intervento medico, psicologico etico e sociale; - diritto a che venga eliminata ogni forma di discriminazione (sessuale, culturale, religiosa, politica, economica, sociale, etnica) nelle modalità di trattamento, anche quando limitative della libertà; - diritto alla riabilitazione e al reinserimento anche attraverso l'accesso alla casa e al lavoro; - diritto a non subire nessuna forma di abuso fisico e/o psichico; - diritto alla riservatezza; - diritto alla protezione delle proprietà personali; - dovere di tutela dalle conseguenze di forme di autodistruttività (autoaccuse, dichiarazioni di indegnità, etc.) nei confronti della famiglia, dei datori di lavoro, dell'autorità giudiziaria; - dovere di realizzare condizioni ottimali di degenza e di comunicazione con l esterno nei luoghi di ricovero; - dovere di difendere la genitorialità, da attuarsi nel pieno rispetto del preminente interesse dei minori. A tal fine è necessario un bilanciamento tra il dovere di beneficialità nei confronti dei pazienti e l interesse del minore ad una crescita sana ed equilibrata 213. Riguardo quest ultimo punto, viene a porsi il delicatissimo problema di come conciliare due diverse, e ugualmente rilevanti, istanze giuridiche: la tutela del minore, figlio di malato psichico, da possibili abusi, nonché il suo diritto a una crescita sana ed equilibrata; l altrettanto legittimo diritto alla genitorialità e alla conservazione dei legami familiari del paziente psichiatrico. La malattia psichica altera, in molti casi, la disponibilità affettiva del genitore nei confronti del figlio e 212 Comitato nazionale per la bioetica, Psichiatria e salute mentale: orientamenti bioetici, cit., 1. 213 Ivi, 3.
diminuisce notevolmente la sua competenza ad educarlo e proteggerlo. Non si hanno precise cifre statistiche sull incidenza di questo fenomeno, ma i dati circolanti sulle malattie mentali fanno, purtroppo, ritenere che non si tratti di casi sporadici 214. La presenza di patologie psichiche di una certa rilevanza costituisce inevitabilmente un ostacolo all esercizio delle cure parentali e, di conseguenza, un fattore di rischio evolutivo per il minore 215. Ciò benché, occorre sottolinearlo, il possesso di adeguate capacità genitoriali è, spesso, questione problematica anche nei soggetti ritenuti in ottima salute mentale e fisica 216. In particolare, le patologie che comportano un elevato fattore di rischio per l esercizio delle cure parentali sono i disturbi borderline, i disturbi psicotici e le psicopatie 217. Patologie molto diffuse, e non classificate come psicotiche, possono, inoltre, determinare manifestazioni di grande aggressività nei confronti dei familiari: i soggetti affetti da disturbo bipolare, ad es., durante gli episodi maniacali, possono manifestare «violenza verso i bambini, verso il coniuge o altri comportamenti violenti» 218. Anche la depressione, secondo Winnicott, può costituire una infermità cronica «che impoverisce la capacità d affetto di un genitore, ovvero può essere una grave turba che si manifesta a periodi con una rottura più o meno improvvisa dei rapporti [...]. Quando un bimbo si trova in quello stadio in cui ha bisogno che la madre si occupi interamente di lui, può essere gravemente disturbato dal fatto di scoprire improvvisamente che la madre è preoccupata per qualcos altro, qualcosa che riguarda solamente la vita personale di lei. Un bimbo in queste condizioni si sente terribilmente abbandonato» 219. Da un punto di vista giuridico, l infermità mentale può recare con sé l incapacità di provvedere alle esigenze della prole: ciò fino a considerare l ipotesi estrema dello stato di abbandono del minore 220. Nel caso in cui un genitore venga interdetto per infermità di mente non può esercitare sui figli minori la potestà, venendo così escluso da qualsiasi operazione economica relativa alla 214 Caritas Italiana, Fondazione E. Zancan, Cittadini invisibili. Rapporto 2002 su esclusione sociale e diritti di cittadinanza, Milano, Feltrinelli, 2002, pp. 174-175. 215 Cfr. G. De Leo, P. Patrizi, Psicologia giuridica, Bologna, Il Mulino, 2002, p. 41; cfr. anche M. Malagoli Togliatti, L. Rocchietta Tofani, Famiglie multiproblematiche, Roma, Carocci, 2005. 216 D. Dettore, C. Fuligni, L abuso sessuale sui minori. Valutazione e terapia delle vittime e dei responsabili, Milano, McGraw-Hill, 2008, p. 77: «si ritiene in genere, e ciò è molto discutibile, che una persona adulta con figli possieda, in modo più o meno adeguato, le abilità e le conoscenze per poterli gestire, in quanto queste deriverebbero comunque dal normale processo di maturazione e dell azione di un ipotetico istinto materno o paterno. In realtà l esistenza di un siffatto istinto, almeno nell essere umano, è molto discussa e discutibile e i vari individui possono imparare o meno le abilità strumentali necessarie per accudire un bambino, a seconda della propria storia evolutiva e dei modelli genitoriali cui sono stati esposti; inoltre, la disponibilità a fornire cure genitoriali adeguate è strettamente legata allo sviluppo affettivo e all educazione emozionale del soggetto, per cui non tutti riescono a conseguire, per vari motivi, quello specifico mix di capacità cognitive e affettive che si estrinsecano in un valido comportamento genitoriale». 217 Ivi, p. 88 e ss. 218 American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text Revision, edizione italiana a cura di V. Andreoli, G. B. Cassano, R. Rossi, Milano, Masson, 2007, pp. 415-416. 219 D. Winnicott, La famiglia e lo sviluppo dell individuo, Roma, Armando, 1992, p. 102. 220 Cfr. P. Cendon (a cura di) Trattato della responsabilità civile e penale in famiglia, vol. 4, Padova, CEDAM, 2004, pp. 3124-3125.
prole 221. Ai sensi dell art. 317 c.c., in caso di incapacità di un genitore, la potestà viene esercitata in via esclusiva dall altro genitore. Va, tuttavia, precisato che la nozione di incapacità va considerata con estremo rigore: dovrebbe, in concreto, trattarsi di una generale limitazione delle facoltà mentali e fisiche. Al contrario, un ipotesi di malattia mentale richiederebbe una attenta valutazione del giudice. L art. 333 c.c. chiarisce che, quando la condotta del genitore è comunque «pregiudizievole» 222 al figlio, il giudice può adottare i provvedimenti opportuni. E evidente che la malattia mentale del genitore potrebbe rilevare solo ed esclusivamente qualora desse luogo a violazione di doveri, abuso di poteri o, comunque, ad un altro comportamento rischioso per il figlio. L interpretazione dei giudici minorili ha dilatato la portata della norma, ricomprendendo in essa comportamenti di per sé non pregiudizievoli, ma che sono, in vario modo, oggettivamente contrastanti con l interesse del minore (i cd. conflitti) 223. Si è poi affermato un indirizzo giurisprudenziale sempre più generalizzato, accolto anche dalla Suprema Corte, secondo cui anche la malattia mentale «irreversibile» diventa causa di adottabilità. In astratto, la soluzione è ineccepibile: ma quando, nota Dogliotti, possiamo dire che la malattia mentale è irreversibile? Potrebbe essere che «lo strumento drastico dell adozione sia stato dettato dall antica paura della follia, laddove, forse, un intervento di appoggio da parte del servizio sociale avrebbe potuto ovviare alla mancanza di assistenza»? Non si può considerare di per sé la malattia mentale del genitore «senza alcuna indagine sulla concreta incidenza di essa sullo sviluppo del bambino». In questa prospettiva, Dogliotti propone, qualora il genitore sia in temporanea difficoltà, lo strumento dell affidamento familiare, finalizzato a preparare il reinserimento del minore nella famiglia di origine 224. A parere di Cendon, le situazioni estreme sono meno frequenti di quanto si pensi. Per contro, molto spesso simili decisioni non sono precedute da accurate indagini volte alla conoscenza della realtà concreta, ma vengono dettate da automatismi che specie in questo settore andrebbero sempre evitati. Anche al sofferente psichico va, comunque, garantito il diritto a una paternità e a una maternità consapevoli 225 : «grave sarebbe che qualche giudice ritenesse di per sé la malattia mentale come situazione pregiudizievole anche se non accompagnata da particolare comportamenti nocivi al minore» 226. Non si vuole evidentemente sottovalutare l infermità mentale e la negativa 221 Cfr. M. Dogliotti, Il genitore infermo di mente, in P. Cendon (a cura di), Un altro diritto per il malato di mente, Napoli, Edizioni scientifiche italiane, 1988, p. 645. 222 La nozione di pregiudizio si riferisce «alle conseguenze empiriche negative per il figlio prodotte dal cattivo esercizio della potestà da parte dei genitori e non alla lesione di un diritto della persona giuridicamente accertabile»: G. B. Camerini, U. Sabatello, G. Sartori, G. Sergio, La valutazione del danno psichico nell infanzia e nell adolescenza, Milano, Giuffrè, 2011, p. 142. 223 M. Dogliotti, Il genitore infermo di mente, cit., p. 646. 224 Ivi, pp. 647-648. 225 P. Cendon (a cura di), Trattato della responsabilità civile e penale in famiglia, cit., p. 3125. 226 M. Dogliotti, Il genitore infermo di mente, cit., p. 646.
incidenza che essa può avere sullo sviluppo della prole, ma si vuole evidenziare che, più spesso di quanto erroneamente si pensi, il genitore malato, magari seguito e appoggiato dai servizi sociali, potrebbe accudire convenientemente il minore 227. Al riguardo, il diritto alla genitorialità del paziente psichiatrico e il connesso diritto alla conservazione dei legami familiari rappresentano una complessa questione dove spesso si scontrano due punti di vista opposti: «da un lato l indicazione, sostenuta per lo più dagli operatori dei centri di salute mentale che hanno in carico il paziente adulto, di mantenere il contatto tra il genitore affetto da malattia psichiatrica e il figlio, allo scopo di proteggere e conservare le risorse affettive e relazionali del paziente stesso (il c.d. figlio terapeutico); dall altro, l approccio dei servizi sociali maggiormente orientato alla difesa del minore dall esposizione al disturbo mentale del genitore» 228. E pertanto necessario che qualcuno sia tecnicamente in grado di valutare le relazioni tra genitore malato mentale e soggetto in fase evolutiva, al fine di comprendere se tali relazioni possano creare gravi deviazioni nell itinerario di costruzione di personalità e di identità del minore: «non appare, infatti, opportuno né privare, senza necessità, il genitore sofferente psichico dell affetto e delle intense relazioni con il figlio perché la privazione di questo rapporto potrebbe essere per lui esiziale segnando il suo definitivo fallimento umano né ridurre il bambino, senza tenere conto della sua esigenza di ottenere quei validi rapporti costruttivi che soli possono svilupparlo in umanità, a mera risorsa terapeutica per l adulto, sacrificandolo sull altare del recupero, talvolta illusorio, del genitore» 229. Nella prospettiva psichiatrico-forense, è sempre necessario valutare, volta per volta, gli effetti quotidiani che il disturbo psichico ha, in concreto, sulle capacità di accudire e di occuparsi dei figli, e, soprattutto «sulla disponibilità a pensare al bambino, a mantenere uno spazio mentale adeguato per il figlio». Secondo Bandini e Verde, un certo danno, nei casi di grave psicosi di uno dei genitori, potrà essere evidente. Si tratterà di tenerne conto, di valutare i rischi di un cambiamento della situazione, di non sottovalutare le possibilità evolutive del bambino: «il compito non deve essere quello onnipotente di proteggere i bambini dalla psicosi dei genitori, ma deve essere quello più realistico e meno strumentalizzabile dalle parti, di valutare e sperimentare le modalità di interazione del nucleo familiare, anche sulla base della realtà interna del bambino, in cui i genitori sono già presenti, con le loro follie e i loro difetti» 230. 227 P. Cendon (a cura di) Trattato della responsabilità civile e penale in famiglia, cit., pp. 3126-3127. 228 R. Ciliberti, L. Alfano, G. Rocca, T. Bandini, La valutazione delle funzioni genitoriali del paziente psichiatrico e il supporto dell amministrazione di sostegno: tra conoscenza e affettività, in Rassegna Italiana di Criminologia, anno VI, n. 1, 2012, p. 30. 229 Caritas Italiana, Fondazione E. Zancan, Cittadini invisibili. Rapporto 2002 su esclusione sociale e diritti di cittadinanza, cit., pp. 174-175. 230 T. Bandini, A. Verde, Disturbo psichico dei genitori e affidamento dei figli, in P. Cendon (a cura di), Un altro diritto per il malato di mente, cit., pp. 658-659.
Valutare caso per caso significa anche considerare non tanto la malattia, quanto la sindrome o il singolo sintomo psicopatologico, cercando di coglierne gli aspetti di gravità, di consapevolezza critica, di adattamento sociale, nella prospettiva di comprendere in che modo essi possano incidere sul corretto esercizio delle funzioni genitoriali. In particolare, sembra che il sostegno costante di un adulto sano che sia in grado di fornire al genitore opportunità di apprendimento, consigli pratici ed assistenza nel quotidiano, disponibile a intervenire in qualsiasi momento e a farsi carico direttamente, nell emergenza, di alcuni compiti, possa compensare e integrare in maniera positiva la relazione con il figlio minore. Secondo gli attuali orientamenti della psichiatria, è preferibile, dunque, indirizzare le risorse assistenziali e terapeutiche alla recuperabilità della relazione genitorefiglio, piuttosto che alla collocazione eterofamiliare del minore. In questa prospettiva, diventa di notevole rilevanza la misura dell amministrazione di sostegno che «può rappresentare un utile risorsa per la tutela di tutte le variegate dimensioni in cui si esprime la personalità del paziente psichiatrico e per rimuovere quegli ostacoli che si frappongono alla libera esplicazione delle affettività» 231. 231 R. Ciliberti, L. Alfano, G. Rocca, T. Bandini, op. cit.,p. 32.
2. Mercato e malattia mentale: la commercializzazione delle patologie psichiatriche Nell intero mondo occidentale il mercato guida ormai il diritto. Nell ultima modernità, si assiste a una tale e crescente latitanza del diritto da poter affermare che la forma ultima della sovranità è anomica. Esistono tutta una serie di istanze, provenienti dalle parti economicamente più deboli, che richiedono la garanzia giuridica dei bisogni sociali essenziali quali il diritto al lavoro, allo studio, all assistenza. L interesse generale nello Stato postnazionale è diventato, invece, sempre più interesse gestito da oligarchie economiche. La maggioranza dei cittadini subisce, attraverso le tecniche informative, la minoranza di interessi particolari il cui valore da amministrare è il massimo profitto ricercato mediante la produzione e l induzione al consumo. In questa identificazione tra diritto e economia, si può, dunque, parlare di universalizzazione dell interesse particolare 232. Interessi economici particolari condizionano anche il sistema secondo cui vengono valutate, diagnosticate e curate le malattie mentali. Ciò rappresenta un aspetto specifico della più ampia e generale questione riguardante la medicalizzazione della salute che possiamo definire come l estensione di categorie mediche in ambiti solitamente non medici: in altri termini, eventi e momenti ordinari della vita, che rientrerebbero nella fisiologica normalità, vengono trattati come disturbi che necessitano di una cura 233. Già nel 1976 Ivan Illich aveva affrontato esplicitamente questo problema riferendosi a diverse forme di iatrogenesi. Trattando della iatrogenesi sociale, Illich metteva in guardia dall invasione farmaceutica che genera sempre nuove categorie di pazienti e tramuta la cura della salute in un articolo standardizzato. La vita diventa una serie di episodi a rischio, ciascuno dei quali richiede una tutela medica speciale e una particolare catalogazione diagnostica 234. Nello stesso periodo, Michel Foucault affronta il tema della biopolitica, mettendo in rilievo come le relazioni che strutturano il potere si occupano proprio di regolare, direzionare e controllare la vita delle popolazioni attraverso i corpi, singoli e collettivi. La presa di possesso sui corpi, secondo il filosofo francese, si effettua sul piano dei processi biologici che riguardano nascita, morte, procreazione, longevità, salute e malattia della specie umana. Ciò che si afferma è una «medicalizzazione indefinita»: la medicina dispiega un potere di intervento e di normalizzazione che va ben oltre i suoi tradizionali campi di azione 235. 232 Cfr. C. Menghi, Logica del diritto sociale, Torino, Giappichelli, 2006, in particolare pp. 31-64. 233 Cfr. P. Conrad, The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders, Baltimore, Johns Hopkins University press, 2007. Gadamer ha evidenziato, del resto, che la medicina ha perso la capacità di curare la salute, non misurabile e non definibile se non come stato di accordo con se stessi: H.-G. Gadamer, Dove si nasconde la salute, Milano, Cortina, 1994. 234 I. Illich, Nemesi medica. L espropriazione della salute, Milano, Boroli, 2005, cap. 2, p. 47 e ss. 235 M. Foucault, La volontà di sapere, Milano, Feltrinelli, 1991, pp. 119-142; id., Crisi della medicina o crisi dell antimedicina, in Archivio Foucault, vol. 2, Milano, Feltrinelli, 1997, pp. 210-211. E da rilevare che Foucault non condivideva le opinioni di Illich sulla medicalizzazione, ritenendo che fosse erroneamente posto in rilievo solo l aspetto della iatrogenesi negativa: M. Foucault, Crisi della medicina o crisi dell antimedicina, cit., p. 202 e ss. Gli effetti
Se non esistono malattie, e soprattutto nuove malattie, le case farmaceutiche falliscono: la medicalizzazione intenzionale costituisce il presupposto indispensabile degli affari di Big Pharma, termine con cui si fa oggi riferimento all industria farmaceutica mondiale. Nella realizzazione dei farmaci, le aziende producono quelli che garantiscono il massimo profitto. Karl Jaspers ha rilevato come questa spinta verso nuove e nuovissime medicine provoca una sterminata sovrabbondanza di farmaci che si rivela controproducente, poiché molti di questi sono «razionalmente non efficaci» 236. L accentuata medicalizzazione della vita rende sempre più difficile finanziare i sistemi sanitari: tuttavia, mentre, questi sono oberati da costi eccessivi, gli utili delle multinazionali farmaceutiche aumentano costantemente anche nei periodi di crisi 237. Il costo degli psicofarmaci risulta cresciuto in modo quasi esponenziale negli ultimi quindici anni: i nuovi farmaci costano in media dieci volte più dei precedenti. Secondo i critici di Big Pharma, tale aumento sarebbe immotivato, non trovando giustificazione in nessun reale aumento dei costi di produzione. Le multinazionali, d altro canto, sottolineano come il processo di ricerca comporti elevati investimenti e un alta percentuale di fallimento: la probabilità che una scoperta superi tutte le fasi, sino all introduzione sul mercato, è di 1/10.000 238. Nell ambito delle patologie psichiatriche, il mercato esercita la sua influenza sotto diversi profili. Ne possiamo individuare almeno due fondamentali: il disease mongering e le strategie di ricerca e marketing. Per disease mongering si intende l attuale l orientamento globale alla commercializzazione della malattia. Essa consiste nella tendenza, ad opera dei colossi farmaceutici mondiali, ad allargare il mercato trasformando in patologia comuni malesseri: la malattia è così concepita e costruita come fosse un prodotto industriale. Si tratta di una tendenza che conduce a scelte terapeutiche non opportune, a malattie iatrogene e a sprechi che tolgono risorse utili alla prevenzione e al trattamento di patologie reali e gravi. Uno degli espedienti maggiormente utilizzati è quello di agire sui parametri che definiscono la frontiera del patologico. I valori della pressione sanguigna, ad es., per molto tempo sono stati considerati elevati sopra 140/90, ora si considerano valori di preipertensione quelli superiori a 120. Un tempo si parlava di ipercolesterolemia per livelli di colesterolo nel sangue superiori a 280 mg/dl, in seguito la soglia è stata abbassata a 240 e, attualmente, si segnalano valori non nella norma a partire da 200 mg/dl. Si sposta, dunque, la soglia e improvvisamente milioni di persone si trasformano da soggettivamente sane in oggettivamente malate. Altre strategie pericolosi della medicina erano stati colti anche da Karl Jaspers. Secondo Jaspers tali effetti sono conseguenza della generale tecnicizzazione del mondo: «quanto più crescono conoscenza e competenza, quanto più le apparecchiature per la diagnostica e la terapia aumentano le loro prestazioni, tanto più è difficile trovare un buon medico»: cfr. K. Jaspers, Il medico nell età della tecnica, Milano, Cortina, 1991, p. 47. 236 K. Jaspers, op. cit., p. 34. 237 Cfr. J. Blech, Gli inventori delle malattie, Torino, Lindau, 2006, p. 23. 238 Cfr. F. Gianfrate, Economia del settore farmaceutico, Bologna, Il Mulino, 2004, p. 99.
consistono nel medicalizzare normali processi fisiologici come la calvizie, la cellulite o la menopausa oppure trasformare sintomi lievi in indizi di malattie serie, come nel caso della sindrome da colon irritabile 239. Per quanto riguarda le malattie mentali, basti pensare all aumento del numero dei disturbi psichici presenti nei sistemi di classificazione diagnostica. Nel catalogo della Veteran s Administration statunitense erano elencati, dopo la seconda guerra mondiale, 26 disturbi; nel DSM- IV 240, attualmente in uso, sono indicati 395 possibili disturbi 241. Per quanto riguarda in specifico le malattie mentali, alcuni normali disagi, spesso solo legati a tratti della personalità o a difficoltà transitorie, vengono trasformati in autentici disturbi psichiatrici. Le nuove malattie dell anima, in realtà, spesso non sono che usuali contingenze della vita. Come fa notare Peppe Dell Acqua, successore di Basaglia a Trieste, circa il 40% di tutti noi rischia di vivere, almeno una volta nell arco della vita, una condizione di disagio mentale 242. Riportiamo di seguito tre esempi significativi riguardo al disease mongering in ambito psichiatrico 243. a) L irrequietezza infantile può essere etichettate come sindrome da deficit di attenzione che spesso si accompagna a iperattività. Aumentano le diagnosi di questa sindrome nei bambini e aumenta, in proporzione, il consumo di Ritalin e di Medikinet, i due farmaci in concorrenza per la cura di questo presunto disturbo. Alla base di queste pillole c è una sostanza, il metilfenidato, classificata come uno stupefacente analogo delle anfetamine. Secondo il DSM-IV, l iperattività può essere manifestata agitandosi e dimenandosi sulla propria sedia, non restando seduti quando si dovrebbe, correndo senza freni o arrampicandosi in situazioni in cui ciò è fuori luogo; il bambino, inoltre, gioca con difficoltà, parla troppo, è irrequieto, impulsivo, disordinato, interrompe spesso gli altri, non segue le regole e le indicazioni degli adulti, presta attenzione a rumori senza importanza, è incapace di portare a termine un compito, soprattutto se richiede uno sforzo mentale protratto 244. Risulta evidente che si tratta di una descrizione che potrebbe riferirsi a episodi di vivacità infantile 239 J. Blech, op. cit., p. 264; G. Crescentini, Il network comunicazionale in sanità, Padova, Libreria Universitaria, 2012, pp. 49-51. 240 Cfr. American Psychiatric Association, DSM-IV-TR: manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text Revision, cit. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, noto comunemente come DSM, è il testo di classificazione clinico-diagnostica più famoso e utilizzato. La prima versione risale al 1952, la quarta versione è del 1994: di essa è attualmente in uso la versione revisionata del 2000. L uscita del DSM-V è prevista per il maggio 2013. 241 Cfr. J. Blech, op. cit., p. 23. 242 P. Dell Acqua, Fuori come va? Famiglie e persone con schizofrenia. Manuale per un uso ottimistico delle cure e dei servizi, Milano, Feltrinelli, 2010, p. 166. 243 In linea generale, per questi esempi, si è fatto riferimento a J. Blech, op. cit., pp. 111-145 e J. Law, Big Pharma. Come l industria farmaceutica controlla la nostra salute, Torino, Einaudi, 2006, pp. 85-91, p. 142 e ss. 244 American Psychiatric Association, DSM-IV-TR: manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text Revision, cit., pp. 101-104.
non necessariamente da considerare a tal punto patologici da essere sedati con la somministrazione di un farmaco. b) La timidezza si trasforma in disturbo sociale da ansia o fobia sociale. A rigore, si dovrebbe parlare di fobia sociale solo in presenza di un disturbo molto grave che blocca il contatto e le relazioni con gli altri: in questa prospettiva, si ritiene che la fobia sociale sia il disturbo nevrotico nel quale è maggiormente gratificante e utile un iniziale trattamento farmacologico a cui, poi, far subentrare un trattamento psicoterapeutico 245. Ciò, tuttavia, non impedisce di curare la timidezza medicalizzata con il clonazepam, una benzodiazepina con proprietà disinibenti. Per la cura della fobia sociale la GlaxoSmithKline ha immesso sul mercato il Paxil (paroxetina), lanciando costose campagne di marketing incentrate su uno slogan pubblicitario piuttosto esplicito: immagina di essere allergico alla gente 246. La creazione del mercato della fobia sociale è spiegata da Philippe Pignarre secondo alcuni precisi passaggi. La casa farmaceutica deve trovare una collocazione commerciale al proprio antidepressivo; viene pensata e costruita la categoria dell ansia sociale curabile con il nuovo farmaco. Si crea, poi, il consenso su tale disturbo promuovendo l organizzazione di convegni, i contatti con associazioni di pazienti, la pubblicazioni di libri e articoli in importanti riviste scientifiche 247. c) L emozione della tristezza viene medicalizzata in depressione. Mentre nel DSM-II si distingueva ancora fra tristezza intensa dovuta a una causa identificabile e tristezza intensa, ma immotivata, le edizioni successive del Manuale non riconoscono più tale essenziale differenziazione, riconosciuta già da Ippocrate 248. Il DSM-IV afferma, infatti, che un particolare gruppo di sintomi, presenti per un periodo di almeno due settimane, è sufficiente per individuare la presenza di un episodio depressivo maggiore; la sola eccezione che viene ammessa per escludere una depressione patologica si ha nel caso in cui i sintomi si presentino in conseguenza di un lutto 249. La presunta epidemia di disturbi depressivi che sembra dilagare in modo addirittura planetario 250, 245 Cfr. C. Faravelli, Psicofarmacologia per psicologi, Bologna, Il Mulino, 2010, pp. 176-178. 246 Cfr. P. Conrad, Le mutevoli spinte della medicalizzazione, in AA. VV., La medicalizzazione della vita, a cura di A. Maturo, P. Conrad, Milano, Franco Angeli, 2009, pp. 42-43. 247 Cfr. P. Pignarre, L industria della depressione, Torino, Bollati Boringhieri, 2010, pp. 117-118. 248 Ippocrate individua quattro tipi di temperamenti caratterizzati dalla prevalenza di un umore corporeo rispetto agli altri. Nel melanconico predomina l atrabile o umor nero. Tale dottrina dei temperamenti, ripresa anche da Galeno, rimane sostanzialmente immutata almeno sino al Rinascimento. Aristotele parla di «scoraggiamenti quotidiani» e di «un senso di afflizione di cui non sapremmo spiegare la causa»: tali stati d animo sono in piccola parte comuni a tutti, ma in particolare sono caratteristici del temperamento malinconico. Cfr. Ippocrate, La natura dell uomo in Opere, Torino, UTET, 1996, pp. 435-451; Aristotele, La melanconia dell uomo di genio, Genova, Il Melangolo, 1981, p. 23 (tr. it. dei Problemata 30, 1). 249 American Psychiatric Association, DSM-IV-TR: manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text Revision, cit., p. 375 e ss. 250 L isteria, che nell Ottocento era la regina delle malattie mentali, vive oggi un malinconico tramonto frantumata, nel sistema classificatorio, tra i disturbi di conversione e i disturbi istrionici di personalità. Se ogni epoca è caratterizzata da un particolare disturbo mentale, occorrerebbe domandarsi perché proprio la depressione si è imposta come la malattia psichica tipica della nostra epoca: cfr. in proposito, A. Ehrenberg, La fatica di essere se stessi, Torino, Einaudi, 2010.
altro non è che la conseguenza di un cambiamento nei criteri diagnostici della malattia. La medicalizzazione della tristezza ha apportato sostanziosi vantaggi a diversi gruppi di interesse. In primo luogo, ha permesso a Big Pharma un aumento straordinario dei profitti ricavati dalla vendita di psicofarmaci pubblicizzati come indispensabili per la cura della depressione. In secondo luogo, ha reso più affidabili, e quindi rispettabili, le diagnosi di quello che è considerato il principale disturbo psichico della nostra epoca. In terzo luogo, la semplificazione dei criteri diagnostici ha ridotto i costi e la complessità degli studi, consentendo una più elevata produttività nella ricerca e la possibilità di ricevere maggiori finanziamenti 251. Secondo alcune anticipazioni, la nuova versione del DSM-V, che dovrebbe uscire nel 2013, eliminerà anche la clausola che aveva sempre impedito di diagnosticare come depressione i sintomi derivanti da lutti, basandosi su un minuscolo studio che magnifica gli effetti del farmaco Wellbutrin per i pazienti che hanno subito la perdita di una persona cara. Ciò significherebbe la possibilità di ingentissimi profitti per le cause farmaceutiche che vedrebbero allargarsi a dismisura il campo dei possibili consumatori-pazienti. Inutile precisare che undici membri del comitato scientifico dell American Psychiatric Association si trovano in una palese situazione di conflitto di interessi; è superfluo anche sottolineare come l autore dello studio sulla possibilità di cancellare farmacologicamente i sintomi del lutto sia stato sponsorizzato dalla GlaxoWellcome 252. Se il normale, medicalizzato, diventa anomalia oggetto d interesse psichiatrico, allora anche i disturbi che si trovano a stretto confine con la normalità sfumano quasi automaticamente nel patologico. Le classi sindromiche pre-morbose rappresentano una vasta area di manifestazioni psicopatologiche attenuate che possono indirizzare il corso di una vita e produrre ricorrenti episodi di sofferenza. I disturbi mentali al limite con la normalità, vengono, quindi, sempre più approfonditi, considerati come disturbi a sé di significato prodromico, e, quel che è più rilevante, trattati con medicinali ad alto costo. E il caso della cosiddetta depressione sottosoglia o subclinica. Con questa espressione si intendono oggi quelle forme di mal di vivere ancora troppo limitate e ambigue per essere diagnosticate come malattie, ma tali da compromettere comunque la qualità dell'esistenza. I sintomi psicopatologici non rientrano pienamente, per caratteristiche o intensità, nelle categorie psichiatriche: tuttavia sono presenti e capaci di determinare un significativo quadro di disabilità nell'affrontare le più comuni circostanze della vita quotidiana. Non occorre aggiungere che anche per questa forma di depressione, peraltro oggetto di critiche da parte di molti psichiatri, è consigliata la psicoterapia, ma sempre supportata da prescrizioni 251 Cfr. A. V. Horwitz, J. C. Wakefield, La medicalizzazione della tristezza: come la psichiatria ha trasformato una semplice emozione in un disturbo mentale, in AA. VV, La medicalizzazione della vita, cit., pp. 56-74. 252 P. G. Brera, Big Pharma rompe l ultima frontiera Basta una pillola anche per il lutto, in la Repubblica, 28 dicembre 2012, p. 39.
farmacologiche mirate a ridurre un possibile rischio di suicidio. Altro esempio di una sindrome subclinica è il disturbo d ansia generalizzato, curabile con farmaci antidepressivi come la duloxetina o come il già citato Paxil. Nel DSM-IV-TR questa patologia viene presentata come un ansia eccessiva, che dura da un minimo di sei mesi, caratterizzata dalla presenza di almeno tre dei seguenti sintomi: irrequietezza, facile affaticabilità, difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria, irritabilità, tensione muscolare, alterazioni del sonno 253. La vaghezza del quadro sintomatologico, riferibile a molti tipi di disturbi, consente di prescrivere psicofarmaci in modo più agevole 254. Si tratta, con tutta evidenza, di una patologia nella quale la distinzione tra carattere e malattia è pressoché impossibile. Ciò implica che, anche ricorrendo a farmaci che facciano scomparire gli aspetti sintomatologici più appariscenti, permangono quelle caratteristiche di apprensione e iperemotività che connotano costantemente questi soggetti 255. Non solo diventa malattia ciò che prima non lo era, ma può anche essere inventato dal nulla un nuovo disturbo. Molto efficace, in proposito, l esempio fatto da Ethan Watters riguardo al meccanismo che porta a coniare una nuova patologia. All inizio del 2009 cominciarono a comparire, su importanti testate giornalistiche, notizie allarmistiche sul diffondersi di effetti patologici conseguenti alla pesante recessione economica. Secondo la American Psychiatric Association quasi la metà degli americani si era riconosciuta più stressata rispetto al 2008. Successivamente è iniziata una discussione pubblica sui sintomi e le patologie cui dare riconoscimento collettivo come espressione legittima dell ansia economica. E poi comparso un elenco di oltre venti sintomi che potenzialmente indicano un disturbo mentale, ancora vago, correlato alle ansie e preoccupazioni economiche da crisi mondiale. Tempestivamente sono intervenute alcune case farmaceutiche a informare che era in corso la sperimentazione di ben 301 nuovi farmaci per curare i disturbi mentali; disturbi che dipenderanno da quanto verrà pubblicato nel nuovo DSM-V la cui uscita è prevista per il 2011. In questa prospettiva, come nota Watters, «la creazione della salute mentale rimane uno sforzo culturale e sociale»: non a caso, nelle pagine web dell American Psychiatric Association e stato messo a disposizione un link attraverso cui ciascuno può dare suggerimenti su disturbi da cancellare o da aggiungere al futuro DSM-V 256. 253 American Psychiatric Association, DSM-IV-TR: manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Text Revision, cit., p. 461 e ss. 254 Sulle sindromi pre-morbose, cfr. Qual è il limite tra verità scientifica e potere del marketing di Big Pharma? Intervista di D. Papanti a R. Mezzina, 26 novembre 2010, in www.news-forumsalutementale.it. Roberto Mezzina è psichiatra e direttore del Centro Collaboratore per la Ricerca e la Formazione dell OMS presso il DSM di Trieste; G. B. Cassano, L evoluzione della psichiatria: dalla psicopatologia alle neuroscienze ad un nuovo umanesimo, in Giornale italiano di psicopatologia, vol. 5, n.1, marzo 1999. 255 C. Faravelli, op. cit., pp. 174-175. 256 E. Watters, Pazzi come noi. Depressione, anoressia, stress: malattie occidentali da esportazione, Milano, Mondadori, 2010, p. 237 e ss.
Spesso nell inventare un nuovo disturbo, o nel medicalizzare la normalità, si determinano specificazioni di una categoria diagnostica già esistente: come abbiamo visto, ad es., sono stati ufficialmente ricompresi nel DSM-IV il disturbo sociale da ansia e il disturbo d ansia generalizzato. Qualcosa di analogo è accaduto anche per la costruzione diagnostica della depressione maschile. L azienda danese Lundbeck comincia a cercare uno spazio nel mercato per un proprio antidepressivo (fenfluramina), con forte potenziale calmante. Consultando la letteratura in materia, i responsabili del marketing individuano forme di depressione accompagnate da comportamenti violenti e contattano i ricercatori che si sono occupati di questi studi, finora trascurati. I ricercatori, in seguito, vengono finanziati dalla Lundbeck che organizza convegni e simposi sull argomento. Inizia, così, secondo le dinamiche tipiche del disease mongering, a essere costruita la sottocategoria della depressione maschile 257. Le multinazionali investono nel settore ricerca e sviluppo la quota più elevata dei fatturati. Secondo Peter Tyrer, direttore del British Journal of Psychiatry, la ricerca psichiatrica, legata alla sperimentazione di farmaci 258, è per tre quarti finanziata da industrie farmaceutiche. Già a partire dagli anni Cinquanta, del resto, i grandi industriali del farmaco hanno promosso lo sviluppo degli studi clinici che, nel tempo, sono divenuti non più un mezzo di controllo, ma il motore stesso dell innovazione. Occorre sottolineare che la sperimentazione di nuovi farmaci ha come unico scopo quello di favorirne la registrazione e la messa in commercio, ma ci dice ben poco sull uso clinico di questi composti; oltre al fatto che la trasposizione dal contesto sperimentale alla routine clinica di tutti i giorni spesso risulta ardua. Le regole, inoltre, che inizialmente dovevano salvaguardare la serietà scientifica dei risultati e la sicurezza dei pazienti si sono modificate verso la richiesta di salvaguardie burocratiche, piuttosto che scientifiche 259. Un altra quota molto rilevante, tra il 20 e il 40% del fatturato annuo, viene, invece, investita nel settore marketing e promozione 260. Nella produzione e commercializzazione degli psicofarmaci l industria farmaceutica agisce servendosi di alcune sperimentate strategie che, di seguito, sintetizziamo. - Sono resi noti gli studi che hanno avuto successo e non i risultati nella loro interezza: vengono, quindi, pubblicati soltanto i dati conformi alle aspettative delle case farmaceutiche. Per 257 Cfr. P. Pignarre, op. cit., pp. 115-116. 258 L Associazione Medica Mondiale ha stabilito a Helsinki, nel 2000, una serie di regole etiche riguardanti anche la sperimentazione dei farmaci. Si vieta, ad es., di trattare malattie gravi con un placebo, quando esiste già un trattamento testato. Ciò vale anche per i pazienti che partecipano a un esperimento. Vengono autorizzati soltanto gli esperimenti durante i quali a un gruppo di pazienti viene somministrato il farmaco da testare e a un altro gruppo un farmaco già esistente in commercio. Alcune case farmaceutiche, secondo un reportage del giornalista Hans Weiss, infrangono queste regole, conducendo esperimenti, anche riguardanti psicofarmaci, soprattutto nei paesi dell Europa dell Est: cfr. K. Werner, H. Weiss, I crimini delle multinazionali, Roma, Newton Compton, 2010, p. 82 e ss. 259 C. Faravelli, op. cit., pp. 54-55. 260 Cfr. F. Gianfrate, op. cit., pp. 116-117 e p. 171 e ss.
molto tempo, ad es., non sono stati diffusi gli studi su due pericolosi effetti collaterali dei famosi farmaci SSRI, o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina: la sindrome di astinenza e l aumento degli impulsi suicidi, presenti in particolare fra i giovani e gli adolescenti. Poiché la registrazione e la conoscenza di un farmaco si basano essenzialmente sui dati pubblicati, il non pubblicare i dati sgraditi al committente non è un dettaglio di scarsa importanza 261. - E possibile manipolare gli studi sui nuovi farmaci paragonandoli solo con farmaci che danno effetti collaterali più seri o utilizzando le dosi al minimo per minimizzare gli effetti eventualmente dannosi. Pignarre descrive altri comuni accorgimenti durante le sperimentazioni cliniche: «se sapete che il vostro farmaco sotto esame non è probabilmente più efficace del prodotto di riferimento, tenterete allora di dimostrare che ha una migliore tolleranza. Per dimostrarlo darete forti dosi del farmaco concorrente e dosi il più possibile deboli del vostro. Se sapete che il farmaco concorrente probabilmente agisce più in fretta del vostro, misurerete gli effetti ottenuti solo dopo un certo tempo» 262. - Si sfrutta al massimo un farmaco prima che vada fuori brevetto, anche nel caso in cui il medicinale possa avere effetti collaterali molto rischiosi. E il caso dell antipsicotico olanzapina, il cui brevetto scade nel 2011, che è stato al centro di numerose azioni legali per il suo impiego non previsto in malati di demenza senile e per il rischio di serie conseguenze cerebrovascolari. Un altro antipsicotico atipico al centro di polemiche è la clozapina che può provocare una seria diminuzione dei globuli bianchi 263. - Viene investito tempo e denaro per dare istruzione ai medici su come individuare nuovi disturbi 264. Non solo: quando un nuovo farmaco ha ricevuto la sua autorizzazione di vendita, il laboratorio farmaceutico propone ai medici di partecipare a una ulteriore fase degli studi clinici che completerà le precedenti. Il medico dovrà, dunque, reclutare pazienti in modo da coinvolgere un numero più ampio di persone nella ricerca sul nuovo farmaco per dimostrare in modo più formale i suoi vantaggi 265. - Si incoraggia un uso estetico del farmaco 266 che, in questa prospettiva, non serve più a curare un disturbo, ma a migliorare un aspetto che già funziona normalmente. In altri termini, se si sta bene psicologicamente, si può comunque stare ancora meglio, in vista di un sempre auspicabile 261 Cfr. C. Faravelli, op. cit., p. 54. 262 Cfr. P. Pignarre, op. cit., p.66. 263 Cfr. P. Dell Acqua, op. cit., pp. 234-240. 264 Nel febbraio 2003 alcuni pubblici ministeri italiani aprirono un inchiesta per corruzione sulla GlaxoSmithKline che coinvolgeva diverse migliaia di medici e un ammontare totale di cento milioni di euro. La pubblica accusa constatò l esistenza di un sistema di corruzione di portata nazionale che permetteva ai medici di ricevere dall azienda viaggi gratis e regali di vario genere, in cambio della prescrizione di una percentuale maggiore di farmaci: K. Werner, H. Weiss, op. cit., p. 264. 265 Cfr. P. Pignarre, op. cit., pp. 64, 113-114. 266 La definizione di «psichiatria cosmetica è del neurologo americano Peter Kramer che l ha usata nel famoso saggio Listening to Prozac. Cfr. P. D. Kramer, La pillola della felicità, Milano, Sansoni, 1994.
stato di completa felicità. Ciò significa prescrivere medicinali non solo a psicotici, ma anche a persone che lamentano ansia, irritabilità, stanchezza, malessere: sintomi, come si è notato, definiti dalla psichiatria come subclinici o subsindromici, ma che solo qualche decennio fa sarebbero stati considerati stati emotivi legati alla natura, per eccellenza inquieta, dell essere umano. A tal proposito, la valenza estetica del farmaco è spesso collegata al cosiddetto uso off-label che si verifica quando si prescrivono psicofarmaci anche per problemi non previsti dalla indicazioni autorizzate. L azienda Ely-Lilly, ad es., ha proposto l utilizzo del suo antidepressivo a base di fluoxetina, un SSRI stabilizzante dell umore, per curare i disturbi premestruali 267. L utilizzo offlabel di farmaci antidepressivi è spesso promosso anche attraverso articoli e recensioni mediche redatte da ghost-writer delle case farmaceutiche. Questa consuetudine farmacologica ha comportato, tuttavia, come era prevedibile, anche pericolose esagerazioni: nel periodo che va, all incirca, dal 1990 al 2000, sono stati massicciamente prescritti a minorenni britannici, in assenza di indicazioni autorizzate e senza valutarne i possibili effetti secondari, antidepressivi SSRI in grado di controllare le variazioni patologiche dell umore. - Si esporta la malattia mentale, così come è classificata in Occidente, in altre culture. All indomani dello tsunami del 2004, si precipitarono nello Sri Lanka numerosi specialisti americani ed europei, pronti a diagnosticare e curare gli inevitabili disturbi da stress post-traumatico conseguenti all immane disastro. Salvo poi andarsene, perplessi e quasi delusi, quando constatarono che le reazioni della popolazione locale e il modo in cui esprimevano la propria sofferenza psichica non erano inquadrabili nei parametri clinici occidentali, ma erano, piuttosto, legati a peculiari tradizioni e credenze religiose 268. Un disturbo mentale non è mai definito in modo assoluto. Il terapeuta interpreta il flusso di parole e di comportamenti del paziente riconducendolo a un territorio di sintomi fisso e ben delimitato. Gli psichiatri, che hanno fissato i limiti di questo territorio per comune accordo, sono ben consapevoli delle difficoltà che tale prassi pone. Il DSM ha uniformato il modo di compiere diagnosi formando una schiera di medici abituati a stabilire relazioni analoghe con i pazienti per giungere a conclusioni condivise. E' evidente, quindi, che la definizione diagnostica delle malattie mentali si basa su convenzioni che raramente dispongono di veri e propri costrutti sottostanti o di riferimenti ad anormalità biochimiche che giustifichino inequivocabilmente una diagnosi. La psichiatria, come nota Jaspers, ritiene decisivo e sufficiente, per il trattamento delle malattie 267 Cfr. L. Cosgrove, S. Krimsky, Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry, in Psychotherapy and Psychosomatics, vol. 75, maggio 2006, pp. 154-160. 268 Cfr. E. Watters, op. cit., pp. 63-120. La questione, ovviamente, apre il discorso ai temi, piuttosto trascurati, dell etnopsichiatria o psichiatria transculturale, disciplina basata sulla coordinazione e il confronto continuo fra il concetto di cultura e la coppia concettuale normalità-anormalità, cfr. G. Devereux, Saggi di etnopsichiatria generale, Roma, Armando, 2007.
mentali, lo studio del cervello e del corpo: la maggior parte dei processi psicopatologici, tuttavia, è rimasta inaccessibile per questa via 269. I DSM hanno, quindi accresciuto in maniera sostanziale solo la attendibilità diagnostica, ma non la validità delle diagnosi stesse 270. Approfittando della aleatorietà dei criteri diagnostici, Big Pharma costruisce malattie attorno cui verrà creato un consenso e un riconoscimento pubblico. Malattie che verranno prontamente sedate da nuovi farmaci, sempre presentati come più efficaci o più specifici rispetto ai precedenti. Viene, dunque, a determinarsi una convergenza di interessi tra una psichiatria alla ricerca di un assetto metodologico e diagnostico credibile, e quindi scientificamente rispettabile, e un industria farmaceutica smaniosa di un espansione costante nel mercato globalizzato. Ciò non significa escludere che, in numerosi casi, esista un condizionamento diretto e manipolatorio esercitato da Big Pharma nei confronti dei medici, dei ricercatori o dei mass-media. Recentemente è stato messo sotto accusa il conflitto di interessi che riguarderebbe il 56% degli psichiatri che hanno partecipato alla stesura dell ultimo DSM, colpevoli di aver ricevuto dalle industrie farmaceutiche compensi per consulenze tecniche, fondi per le ricerche, regali e viaggi pagati 271. Già Hans-Georg Gadamer, tuttavia, aveva puntato il dito contro le tendenze prevaricatrici dell industria farmaceutica e la sovrapposizione tra ricerca scientifica e ricerca destinata al profitto, rilevando esplicitamente come il medico fosse ormai diventato un esecutore della pubblicità delle aziende 272. Più verosimilmente, però, e questo forse è ancora più preoccupante, quello che entra in gioco è un sistema di influenze reciproche dove obiettivi di studio e di ricerca si ritrovano, di volta in volta, complici di massicce strategie finanziarie. Come spiega efficacemente Pignarre, l accusa di manipolazione provoca in tutte le parti un grande sconcerto: «i ricercatori pensano veramente ciò che dicono e scrivono. Non c è bisogno di nascondere nulla. I dirigenti del marketing e i responsabili degli studi clinici del laboratorio sono assolutamente convinti di lavorare per il bene della loro impresa, ma anche per quello della psichiatria e della salute pubblica in generale» 273. Secondo la lezione di Foucault, la psichiatria funziona secondo il modello della diagnosi assoluta, anziché della diagnosi di tipo differenziale. Questo significa che, di fronte a un disturbo, allo psichiatra interessa principalmente stabilire se si tratti o meno di follia; sapere se si tratti di una determinata forma di follia piuttosto che di un altra, è, invece, questione che passa in secondo piano. Il campo differenziale all interno del quale si esercita la diagnosi di follia, quindi, non è 269 K. Jaspers, op. cit., p. 54. 270 Cfr. P. Migone, Alcuni problemi della diagnosi in psichiatria, in Il Ruolo Terapeutico, n. 70, 1995, pp. 28-31. 271 L. Cosgrove, S. Krimsky, op. cit. 272 Cfr. H.-G. Gadamer, Dove si nasconde la salute, Milano, Cortina, 1994. 273 P. Pignarre, op. cit., p. 116.
costituito dall intero spettro delle diverse specie nosografiche, ma dalla scansione binaria follia/non follia 274. Ciò che oggi muove la linea di confine tra normale e patologico, comunque mutevole a seconda delle epoche e delle culture, è la strategia di mercato decisa da Big Pharma. La costruzione di una categoria diagnostica è il risultato di un esigenza commerciale, rafforzata da una mirata sensibilizzazione della pubblica opinione. Sulla scia di tali interessi economici, il normale, e tutto quanto grava attorno a un orbita di salute psichica, si può rapidamente trasformare in anormale; l anormale può moltiplicarsi, frantumando le categorie diagnostiche già presenti, in nuove patologie la cui creazione è incoraggiata da una collettività che ha bisogno, più che mai, di collocare e sedare la propria Ombra. Attualmente, dunque, possiamo riscontrare un cambiamento di prospettiva rispetto a quanto Foucault sosteneva. Poiché ora si tende a una medicalizzazione estrema della normalità, la psichiatria non può più perseguire come obiettivo fondamentale la distinzione netta tra follia e non follia: tale separazione, infatti, appare superata nel momento in cui la convergenza di interessi tra psichiatria e Big Pharma tende a rappresentare la follia come una possibilità diffusa e costantemente latente in ogni evento della vita. La diagnosi differenziale diventa, invece, di fondamentale importanza nella misura in cui permette di assegnare a ogni patologia il farmaco specifico che la potrà curare. La segmentazione interna delle categorie diagnostiche accresce, infatti, la possibilità di trovare a ogni farmaco una sua collocazione, anche di nicchia, nel mercato. Se il ruolo della psichiatria, rispetto alla follia, appare mutato 275, quello che rimane, invece, cruciale è l incontro che si realizza tra medicina ed economia. Foucault, in proposito, sottolinea come: «la salute divenuta oggetto di consumo, che può essere prodotto da laboratori farmaceutici, da medici ecc. e consumato da altri i malati veri e quelli potenziali acquista un importanza economica e si è introdotta nel mercato» 276. Osservazioni che, alla luce di quanto rilevato nel presente lavoro, risultano straordinariamente attuali. Ciò soprattutto in relazione alla evoluzione degli studi riguardanti la medicalizzazione che, in parte, si stanno orientando verso la più estesa concezione di biomedicalizzazione. Con essa si intende porre in rilievo non solo gli effetti delle nuove tecnologie sulla salute, ma anche l importanza di nozioni come bioeconomia e biocapitale con cui si fa riferimento alle attività in cui una crescente proporzione del capitale globale intreccia relazioni con oggetti biotecnologici e biomedici. Come nota Nikolas Rose, la 274 M. Foucault, Il potere psichiatrico. Corso al Collège de France (1973-1974), Milano, Feltrinelli, 2003, pp. 229-231. Secondo Franco Basaglia lo psichiatra si avvale, attraverso la terminologia tecnica con cui esprime una diagnosi, di un potere di smistamento fra ciò che è normale e ciò che non lo è: cfr. F. Basaglia, Le istituzioni della violenza, cit., pp. 142-143. 275 Alberto Giannelli ha opportunamente rilevato una crescente difficoltà nelle relazioni tra follia e psichiatria. Cfr. A. Giannelli, Follia e psichiatria: crisi di una relazione, Milano, Franco Angeli, 2007. 276 M. Foucault, Crisi della medicina o crisi dell antimedicina, cit., p. 215.
biopolitica è ormai inestricabilmente legata alla bioeconomia, in una tendenza sempre più accentuata verso la mercificazione della salute e la corporatizzazione, cioè la preminenza delle multinazionali farmaceutiche 277. Se oggi ogni disturbo psichico può trovare la sua medicina confezionata da Big Pharma, se la malattia mentale appare onnipresente e si annida in ogni emozione quotidiana, allora la Follia può permettersi di assumere un volto certamente più rassicurante e familiare. In attesa di ritornare a essere il giorno colpevole e l innocente notte con cui la psichiatria non ha mai smesso di fare i conti. 277 Cfr. A. E. Clarcke, J. K. Shim, Medicalizzazione e biomedicalizzazione rivisitate: tecno-scienze e trasformazioni di salute, malattia e biomedicina, in AA. VV, La medicalizzazione della vita, cit., pp. 223-257; N. Rose, La politica della vita, Torino, Einaudi, 2008.
3. L assistenza psichiatrica agli immigrati Il massiccio flusso migratorio rappresenta anche per la psichiatria un problema di non facile soluzione, poiché risulta difficile individuare piani d intervento adeguati a fronte di una richiesta che si va facendo sempre più estesa e articolata. Se fino a non molto tempo fa il paziente immigrato era un eccezione, oggi la situazione appare radicalmente modificata. Tale mutamento non è stato accompagnato da una trasformazione dei servizi di salute mentale che, quindi, si trovano spesso a operare con informazione precarie, in un rapporto terapeutico prevalentemente basato sull emergenza, ridotto quasi sempre al ricovero e al trattamento farmacologico dei sintomi più vistosi. La crescente rilevanza del fenomeno migratorio e dei connessi fenomeni di marginalizzazione ed esclusione ha messo in crisi gli operatori, privi di strumenti adeguati per affrontare le problematiche dell incontro fra culture. La psichiatria occidentale, «arroccata sulla pretesa universalità delle proprie categorie interpretative, è destinata a fallire e, d altra parte, le teorie culturali del luogo d origine restano inattive», nonostante proprio queste spesso siano in grado di fornire una lettura e strumenti terapeutici risolutivi 278. Gli immigrati rappresentano una categoria particolarmente vulnerabile in relazione al disagio psichico. Il migrante, infatti, si trova a dover ridefinire il proprio progetto di vita, delineandone le coordinate nello spazio e nel tempo: si tratta di due aspetti che rappresentano importanti fattori di rischio per la salute psichica di qualsiasi soggetto. Le aspettative e le condizioni dell arrivo sono, da questo punto di vista, fattori altrettanto cruciali. Come afferma Abdelmalek Sayad, il passaggio dall illusione dell emigrazione alla sofferenza dell immigrazione costituisce il nodo cruciale dove si gioca la possibilità del migrante di ridefinirsi come progetto di vita nuova. La separazione, la partenza, il viaggio, l arrivo e l incognito creano situazioni di ansia e producono la rottura di equilibri prestabiliti. L emigrante deve elaborare il lutto della separazione dal gruppo originario, dai legami costruiti durante l infanzia e interiorizzati nella sua costruzione psico-affettiva 279. L immigrato si trova anche in un sistema di relazioni che non riesce ad interpretare e che lo percepisce come corpo estraneo: vive la solitudine, l indifferenza, il sospetto, o peggio, il disprezzo e l odio. La famiglia, se è con lui, può aiutarlo, ma non sempre. Essa, infatti, può finire per funzionare come un circuito chiuso che sviluppa, al suo interno, tutte le patologie comunicative dell isolamento sociale. Ci sono, poi, le differenze tra uomini migranti e donne: i primi possono essere inclusi economicamente, ma esclusi socialmente; le donne possono vivere la stessa 278 L. Attenasio, F. Casadei, S. Inglese, O. Ugolini (a cura di), La cura degli altri. Seminari di etnopsichiatria, Roma, Armando, 2005, p. 245. 279 A. Sayad, La doppia assenza. Dalle illusioni dell emigrato alle sofferenze dell immigrato, Milano, Cortina, 2002.
situazione o, nel caso delle casalinghe, condizioni di autentica solitudine umana. In sintesi, gli immigrati si ritrovano spesso a vivere un enorme disagio che può manifestarsi attraverso varie forme di somatizzazione. L incontro con la razionalità medica del paese ospitante, tuttavia, non è spesso dei migliori: tra l immigrato e l istituzione medica si stabilisce un rapporto ambivalente, fatto di malintesi. All origine di questa infelice relazione, si trova il discorso che separa le esigenze comuni al corpo medico (esigenze organiciste nei riguardi di coloro i cui disturbi, al limite, dovrebbero essere attestati sperimentalmente) dalle aspettative del paziente, giudicate aberranti, inadeguate, mal poste, nei riguardi della medicina e del potere che egli le attribuisce. Poiché non parla correttamente la lingua (culturale e funzionale) dell istituzione medica, l immigrato malato è coinvolto in un dialogo segnato da una mutua incomprensione, in quanto si aspetta dal potere medico (potere strettamente tecnico ma anche sociale, politico e addirittura magico dei medici) qualcos altro rispetto a ciò che è oggettivamente contenuto nella logica e nella finalità di tale potere. Su uno sfondo conflittuale quasi istituzionalizzato, la diffidenza degli immigrati verso il verdetto medico, a loro parere sempre troppo affrettato, superficiale e di conseguenza colpevole non tanto tecnicamente quanto moralmente (non si dice non è un buon medico, quanto piuttosto è un ingiustizia ), si oppone alla diffidenza dei medici verso tutti questi malati (quando si tratta di immigrati) che continuano a essere malati o, più esattamente, a dirsi malati, anche dopo essere stati giudicati guariti 280. Nel migrante si realizzano, molto frequentemente, alcuni caratteristici stati d animo o condizioni che possono segnare in modo particolarmente negativo la salute psichica: - lo sradicamento dalla vita precedente: si tratta di una perdita di radici e di senso che accomuna l esperienza della migrazione con l esperienza della follia; - la non partecipazione alla vita urbana, intesa come sistema economico, politico, culturale, familiare, simbolico; - il restringimento dello spazio esistenziale, ossia dello spazio vissuto, con la perdita di tutti i valori simbolici connessi al focolare domestico: l immigrato perlopiù vive in caseggiati, baracche, piuttosto che abitare una propria casa ricca di memoria storica; - l arresto del tempo vissuto, del futuro come progetto di mondo denso di significati e rimandi 281. Il pesante costo umano e psicologico della migrazione, se è vero che non sempre, o raramente, si manifesta con conclamate e riconoscibili patologie psichiatriche, è altrettanto vero che si può tradurre in un diffuso e persistente disagio psichico, in una cronica sofferenza mentale che non è 280 Ivi, pp. 246-247. 281 Cfr. V. De Micco, Le culture della salute. Immigrazione e sanità: un approccio transculturale, Napoli, Liguori, 2002, pp. 268-269.
meno destrutturante per il fatto di non essere incasellabile in una delle nostre abituali griglie nosografiche. Ciò implica che una non elevata presenza di patologia psichiatrica non significa necessariamente un buon livello di salute mentale all interno della popolazione immigrata; così come, del resto, bisogni relativi alla salute mentale non sono necessariamente da tradurre in bisogni di cure psichiatriche. E certo, d altronde, che se non si considerano tutte queste particolarità e variabili, non si riesce a effettuare una efficace opera di tutela della salute mentale in questa specifica fascia di popolazione. Secondo quanto già notato da Devereux, infatti, ogni cultura offre, oltre che dei modelli di normalità, anche dei modelli di anormalità a cui conformarsi nel momento in cui l angoscia travalica le consuete difese. Essi funzionano come dei segnali di allarme perfettamente riconoscibili dalla comunità ed utilizzabili dal malato per innescare una sequenza diagnostico-terapeutica che propone il controllo dell angoscia da parte del singolo e da parte della comunità. In altri termini: se, da una parte, il terapeuta occidentale non sa come curare, dall altra il migrante non sa come ammalarsi 282. Solitudine, esclusione sociale, condizioni di lavoro pesanti, assenza di una rete familiare di supporto possono, dunque, creare un vuoto affettivo ed esistenziale nell immigrato che finisce per diventare straniero a se stesso. Questo processo psicosociale diventa una situazione alienante che crea tensione, sofferenza e anche patologia. L antropologo Ernesto De Martino parlava di crisi della presenza per spiegare i processi di alienazione e di depersonalizzazione nelle situazione di crisi psichica: il non esserci nel mondo e col mondo, il sentirsi fuori 283 : sono sensazioni che possono vivere molti immigrati. Psichiatria, psicologia e psicanalisi, saperi impegnati nel riconoscimento dell Altro, del suo desiderio, dei suoi bisogni di cura, sembrano incapaci di «lasciarsi mettere in discussione dalla differenza, dalla provocazione proveniente da altre culture e da altri stili di pensiero, da altre costruzioni del sé, della persona, dello psichismo» 284. In questa prospettiva, la sfida, raccolta dall etnopsichiatria, è quella per cui non solo, a proposito degli immigrati, dovremmo distinguere la malattia dalle difficoltà di confrontarsi con il nostro mondo, ma dovremmo anche evitare di considerare folle o malato ciò che in altre culture è considerato una particolare modalità di vivere. 282 Cfr. V. De Micco, op. cit. pp. 36-37. 283 Il punto di partenza della concezione demartiniana è, infatti, un esserci, nel senso del Dasein heideggeriano, non dato a priori, ma esposto alla continua minaccia del quotidiano. L esserci è fuggevole, sottoposto a influenze maligne, attirato dai morti, soggetto a qualsiasi apparizione imprevista: diventa, dunque, un compito da assolvere. Secondo De Martino, la magia rappresenta una strategia per scongiurare la crisi della presenza, riaffermando l esserci di fronte al peso insostenibile dell angoscia esistenziale. Cfr. E. De Martino, Il mondo magico, Torino, Bollati Boringhieri, 1997; Id., Magia e civiltà, Milano, Garzanti, 1995, in particolare, pp. 5-13, 283-287. 284 R. Beneduce, Frontiere dell identità e della memoria. Etnopsichiatria e migrazioni in un mondo creolo, Milano, Franco Angeli, 2004, p. 15.
Lo psichiatra Frantz Fanon è noto per le sue teorie politiche a favore della liberazione dei popoli colonizzati. Il suo libro I dannati della terra 285 ha segnato una generazione di militanti africani. Ciò che qui interessa sottolineare è il lavoro di Fanon come psichiatra con gli immigrati africani in Francia, negli anni Cinquanta, e il suo impegno come direttore del manicomio di Blida in Algeria, considerato come la più grossa struttura manicomiale del Nord Africa. In Pelle nera e maschere bianche, Fanon affronta il tema delle psicopatologie degli africani immigrati in Francia. Egli nota come il corpo diventa spesso il luogo dell aggressione della mente. Riprendendo la Fenomenologia della percezione di Merleau-Ponty, distingue il corpo vissuto dal migrante che rispecchia il corpo percepito dalla società francese: ciò che la società francese rimanda all immigrato africano è la bruttezza del proprio corpo, la sua immagine negativa. Questo meccanismo mentale frutto della situazione sociale e relazionale che vive il migrante provoca in lui un enorme complesso d inferiorità che annulla la sua capacità di decidere e soprattutto di essere se stesso. A Blida, Fanon nota che gli strumenti terapeutici appresi in Francia non servono per curare dei pazienti arabi-musulmani e rileva anche come la logica dell apartheid vigente all interno del manicomio che riproduca la separazione della società coloniale. Mettendo in discussione le categorie nosologiche della psichiatria europea, Fanon sottolinea come il processo terapeutico deve essere un processo di liberazione, un processo di riappropriazione, da parte della persona alienata, della propria storia soggettiva 286. Georges Devereux nei suoi studi sul rapporto tra psicopatologia e culture, finirà per mettere in discussione lo stesso concetto di identità. Il fondatore dell etnopsichiatria rifiuta ogni approccio differenzialista, interessandosi allo sviluppo di psicopatologie nelle situazioni di acculturazione 287. Per Devereux l etnopsichiatria poggia su due principi. Il primo è l universalità psichica: ciò che definisce l essere umano è il suo funzionamento psichico che è lo stesso per tutti. Da questo postulato deriva la necessità di conferire il medesimo statuto, etico e scientifico, a tutti gli esseri umani e alle loro produzioni culturali e psichiche. Se tutti gli uomini tendono verso l universale ciò avviene, tuttavia, attraverso il particolare della propria cultura di appartenenza. Questa codifica culturale è iscritta nella nostra lingua, nel nostro corpo, nei nostri sistemi di interpretazione e di costruzione del senso: anche la malattia non sfugge a questa codifica culturale. Il principio metodologico alla base dell etnopsichiatria è il complementarismo secondo cui nessun metodo va 285 Cfr. F. Fanon, I dannati della terra, Torino, Edizioni di Comunità, 2000. 286 Cfr. F. Fanon, Pelle nera e maschere bianche: il nero e l altro, Milano, Tropea, 1996. 287 Cfr. G. Devereux, Saggi di etnopsichiatria generale, Roma, Armando, 1978. L etnopsichiatria si sforzerà di confrontare e coordinare il concetto di cultura con la coppia concettuale normalità-anormalità : «ogni cultura permette a talune fantasie, pulsioni e altre manifestazioni dello psichismo di accedere al livello conscio e di rimanervi, mentre esige che altre siano rimosse. Ecco perché tutti i membri di una medesima cultura hanno in comune un certo numero di conflitti irrisolti»: G. Devereux, op. cit., pp. 25-26.
escluso, ma tutti vanno coordinati: il discorso della psicoanalisi e quello dell antropologia risultano, dunque, discorsi obbligatori e complementari, ma non simultanei 288. Non è facile inquadrare il disagio psichico dei soggetti immigrati, poiché la classificazione di ciò che è sano e malato è anche culturalmente determinata. Una persona, ad es., che soffre di drop attack isterici può essere considerata come bisognosa di cure mediche in una cultura, in un altra come portatrice di un dono particolare. Le bozze della quinta edizione del DSM pare prevedano uno spazio molto ampio proprio riservato alle Culture Bound Syndromes 289. I disagi che è maggiormente frequente riscontrare negli immigrati rientrano nei disturbi acuti e post-traumatici da stress, disturbi dell adattamento, disturbi depressivi o disturbi derivanti dalle difficoltà di adattamento a cui il soggetto non riesce a far fronte, quali tossicodipendenza e alcolismo. Altri disagi presenti nella popolazione immigrata sono quelli legati all inesprimibilità verbale della sofferenza, come i disturbi somatoformi e gli psicosomatici. Un attenzione particolare è richiesta per la considerazione e valutazione della schizofrenia che, nei soggetti immigrati, assume specifiche caratteristiche cliniche, sintomatologiche, diagnostiche e terapeutiche. Occorre, infine, sottolineare che tali disturbi sono spesso preceduti da episodi e manifestazioni psicotiche che già si erano presentati nei paesi di origine, a riprova del fatto che gli eventi connessi e conseguenti all emigrazione possono rappresentare un indubbio fattore scatenante 290. Portare avanti un progetto di cura a lunga scadenza presenta, in questi casi, diverse difficoltà: la precarietà di vita del paziente, le sue difficoltà economiche, le sue reticenze rispetto ai servizi, la sua mancanza di fiducia verso il prossimo 291. Per quanto riguarda l organizzazione dei servizi psichiatrico-infermieristici, la presenza di utenti immigrati rappresenta un problema anche per quanto riguarda la mancanza di una formazione specifica da parte degli operatori 292. Al riguardo, il Dipartimento di Salute Mentale della ASL Roma C e l Assessorato alle Politiche Sociali e Promozione della Salute hanno realizzato, nel biennio 2000-2002, un progetto di formazione in etnopsichiatria e presa in carico dei migranti che ha coinvolto gli operatori della salute mentale e i mediatori culturali, con l intento di creare uno spazio di ascolto dei pazienti stranieri 293. Uno dei problemi di fondo del progetto è stato quello di ricondurre a una metodologia comune di intervento problemi che presentano un enorme varietà culturale, sociale, clinica, senza soffocare, comunque, tali diversità. Un aspetto importante è stato 288 M. R. Moro, Q. De La Noë, Y. Mouchenik, T. Baubet, Manuale di psichiatria transculturale. Dalla clinica alla società, Milano, Franco Angeli, 2009, pp. 61-62. 289 D. La Barbera, C. La Cascia, Immigrazione e disagio psichico in, C. Novara, G. Lavanco (a cura di), Narrare i servizi agli immigrati. Studi, ricerche, esperienze sui temi dell immigrazione, Milano, Franco Angeli, 2005, pp. 75-76. 290 Ivi, pp. 84-85. 291 Ivi, p. 103. 292 A. Ancora, A. Sbardella (a cura di), L approccio transculturale nei servizi psichiatrici. Un confronto tra gli operatori, Milano, Franco Angeli, 2011, p. 71. 293 O. Ugolini, Per la salute mentale in una società multiculturale, in L. Attenasio, F. Casadei, S. Inglese, O. Ugolini (a cura di), La cura degli altri. Seminari di etnopsichiatria, Roma, Armando, 2005, p. 246.
quello relativo alla ricostruzione dell orizzonte del paziente. Il migrante è reinserito in un orizzonte culturale e storico più ampio, nel quale agiscono forze più numerose di quelle abitualmente considerate in psichiatria: un percorso fisico che attraversa tutti i luoghi del viaggio e un percorso mentale, ovvero un progetto migratorio, che modifica le percezioni della realtà abituale 294. Oltre a relativizzare i nostri sistemi di cura, l etnopsichiatria offre l opportunità di aggiungere altri saperi, quelli dei mediatori e delle culture di origine, e dà ai pazienti più potere. L etnoterapia non è solo multiculturale, ma essenzialmente gruppale: i familiari, gli amici vi partecipano come indispensabili ausiliari terapeutici fin dall inizio. Il progetto diviene allora quello di trasferire la funzione di esperto dal terapeuta al paziente stesso: il paziente perde la sua posizione di oggetto e diventa un collaboratore in una ricerca comune. Se una verità esiste, il terapeuta straniero non ne rappresenta più il depositario 295. La chiave particolare che l etnopsichiatria offre è la rinuncia alla comprensione analitica della follia e di tutte le pratiche che gli uomini organizzano intorno ad essa. Rinunciare, quindi, a chiedersi dove sta l irrazionale, concedendo diritto di cittadinanza alla stranezza e al mistero. Il metodo privilegiato diventa, in primo luogo, la narrazione: una narrazione plurima e non esaustiva, ma funzionale. In secondo luogo, l empatia, intesa come capacità di vivere con l altro quello sappiamo non ci appartiene 296. In sintesi, la valutazione della domanda espressa di assistenza psichiatrica da parte dei cittadini stranieri pone diversi problemi, nel concreto, in quanto: - permangono rilevanti problemi linguistici e di comunicazione; - le comunità di appartenenza si presentano estremamente eterogenee; - i quadri sintomatologici sono a volte differenti rispetto a quelli riscontrati nella popolazione locale; - molto diversa è, talvolta, la concezione della malattia/salute/cura del migrante; - è presente una scarsa conoscenza dei percorsi assistenziali che possono portare a un ritardo nella formulazione della richiesta di cura. Riguardo al primo punto, in specifico, possiamo distinguere due livelli di confusione comunicativa. Un primo livello prelinguistico, legato alla difficoltà di comunicazione che accomuna tutti gli esseri umani nel cercare di denotare fenomeni che riguardano uno spazio privato, interiore. Un secondo livello linguistico, legato alle differenze di espressione dei vari linguaggi. Sia il paziente che il medico ricorrono, così, a una lingua intermedia, spesso inglese o francese, di solito 294 Ivi, p. 248. 295 Ivi, p. 250. 296 Ivi, p. 253.
poco conosciuta da entrambi: non a caso, tale situazione viene percepita come la difficoltà più rilevante dai medici, anche di medicina generale 297. La necessità di valutare l accessibilità dei servizi psichiatrici da parte dei cittadini stranieri acquista, peraltro, particolare rilevanza in considerazione dell aumento del fenomeno migratorio e delle condizioni di fragilità sociale in cui molti immigrati si trovano. In questa prospettiva, appare interessante accennare ad alcune esperienze che si sono rivelate particolarmente significative ed efficaci in relazione alla cura psichiatrica degli immigrati. Un esempio è quello del Centro Fanon di Torino. Sorto nel 1994, per iniziativa di un gruppo multidisciplinare composto da psichiatri, psicologi, sociologi, mediatori culturali e storici dei processi di migrazione, guidati da Roberto Beneduce 298, il Centro dal 2002 collabora con il dipartimento di Salute Mentale dell ASL 2 di Torino. Vengono accolti utenti immigrati, rifugiati, vittime di tortura, nomadi e richiedenti asilo che, in ragione di motivi di disagio psicologico, esprimono una domanda di ascolto, di counselling o di psicoterapia. Un lavoro intensivo è stato condotto nel corso degli anni con donne vittime della tratta, bambini immigrati e adolescenti stranieri non accompagnati e con richiedenti asilo e rifugiati vittime di violenza o tortura 299. Le attività cliniche si ispirano ad un approccio etnopsichiatrico che primo in Italia ha tratto molti dei suoi presupposti e delle sue strategie dall originale esperienza del Centre Georges Devereux di Parigi (Università Paris VIII) e dal lavoro teorico del suo fondatore, Tobie Nathan. Il dispositivo proposto da Tobie Nathan prevede un gruppo di co-terapeuti, di origini culturali diverse, che accoglie i pazienti. Il paziente può esprimersi nella sua lingua grazie alla presenza di un interprete, la cui funzione è di operare una mediazione tra la sua cultura è la nostra 300. Nella prospettiva di Nathan questa è la fabbricazione di una lingua comune al gruppo. La presenza di mediatori e interpreti non permette solo il passaggio da una lingua all altra, ma anche quella da pensiero a pensiero, da mondo a mondo. E all interno di questa consultazione di gruppo, in cui il paziente ha la possibilità di parlare la sua lingua materna, che vengono gestite le logiche appartenenti alla cultura d origine del paziente 301. Il Centro Fanon ha peraltro ripensato e sviluppato nel corso degli anni, all interno del contesto sociale e culturale italiano, i presupposti teorici, epistemologici e clinici dell etnopsichiatria praticata presso il Centre Devereux, costruendo 297 Cfr. S. Geraci, La medicina transculturale, in F. Compagnoni, F. D Agostino (a cura di), Bioetica, diritti umani e multietnicità. Immigrazione e sistema sanitario nazionale, Cinisello Balsamo, San Paolo, 2001, p. 167. 298 Secondo la spiegazione dello stesso Beneduce, il Centro Fanon «voleva essere un luogo di cura ma anche di ricerca sulla condizione degli immigrati e dei rifugiati, e sui modi più opportuni di ascoltare e trattare la loro sofferenza. Scegliere di dare il nome di Fanon a quella esperienza significava per me pensare a quell articolazione fra psichismo, politico, storia e cultura che fu al centro della riflessione e della pratica di Fanon»: Tre domande a Roberto Beneduce, Aut-aut, 29 giugno 2012, in http://autaut.ilsaggiatore.com/2012/06/beneduce. 299 Cfr. http://www.associazionefanon.org. 300 T. Nathan, Principi di etnopsicoanalisi, Torino, Bollati Boringhieri, 1996. 301 M. R. Moro, Q. De La Noë, Y. Mouchenik, T. Baubet, op. cit., p. 65 e ss.
strategie originali di intervento. Accanto alle attività di psicoterapia e counselling, vengono organizzati incontri con le comunità e i gruppi di immigrati, nell intento di valorizzare il loro ruolo di portatori, non solo di esigenze e di bisogni, ma anche di culture e saperi diversi 302. Riconoscere i limiti delle rappresentazioni e delle strategie di cura delle nostre discipline psicologiche e psichiatriche diventa, dunque, essenziale per considerare, valutare e curare la salute psichica degli immigrati. L etnopsichiatria della migrazione, secondo le significative parole di Beneduce, permette di comprendere «come il disincanto non segua dappertutto le stesse strade e non costituisca ovunque la regola, che strategie impreviste di re-incantamento, pratiche e discorsi come quelli relative alla possessione o alla stregoneria, continuano a riprodursi nel mondo, fra i molti e spesso divergenti profili della modernità, in Africa come altrove, e spesso con sorprendente vivacità» 303. 302 Cfr. http://www.associazionefanon.org. 303 R. Beneduce, op. cit., p. 12.
PARTE TERZA Filosofia e psichiatria
1. Il contributo della fenomenologia Il contributo apportato dalla fenomenologia va a collocarsi principalmente nel dibattito sull assetto epistemologico della psichiatria che, in più punti del nostro lavoro abbiamo avuto occasione di rilevare come questione problematicamente ricorrente nei rapporti con la sfera del diritto. Galimberti annota che: «la crisi della psichiatria e i sospetti che avvolgono la psicoanalisi non sono del tutto infondati. Sia l una che l altra, infatti, derivano i loro modelli concettuali da quello schema che Cartesio ha introdotto e che la scienza ha fatto proprio quando, per i suoi scopi esplicativi, ha lacerato l uomo in anima (res cogitans) e corpo (res extensa), producendo quello che, secondo Binswanger, è il cancro di ogni psicologia» 304. Lo psichico viene ridotto a quello che, in psichiatria, Griesinger chiama apparato cerebrale e Freud, in psicoanalisi, ordine istintuale. Il punto di partenza della psichiatria fenomenologica è la presenza umana (Dasein) nel suo originario essere-nel-mondo (In-der-Welt-sein), senza distinzione tra sano di mente e alienato, benché quest ultimo vi appartenga in modo diverso. In questa prospettiva, l alienazione rappresenta «l estremo tentativo di realizzare nonostante tutto se stessa», l unico modo di essere-nel-mondo 305. Per la psichiatria fenomenologica, dunque, «il malato non ha una malattia, ma è al mondo in una modalità che l esistenza conosce come suo limite, quando non riesce a esprimersi come e-sistenza che si trascende in un pro-getto (Ent-wurf), ma solo come esistenza gettata (Ge-worfen)» 306. Il vantaggio della fenomenologia risiede, secondo Binswanger, «nel fatto di indurci con la massima energia alla semplice osservazione dei fenomeni, di insegnarci a ritenere valido solo ciò che vediamo realmente attraverso l intuizione sensibile o la visione delle essenze e di evitare che, a quanto si vede, si sovrapponga una qualsiasi teoria, anche se perfettamente fondata» 307. Nella fenomenologia «tutto deriva dall intuizione categoriale o visione delle essenze; inoltre: le scienze naturali hanno a che fare con le cose che esistono realmente, con eventi naturali, la fenomenologia invece ha a che fare con i fenomeni, con i generi o con le forme della coscienza, che non fanno parte della natura ma che, in compenso, possiedono un essenza che può essere colta attraverso una visione immediata» 308. La soluzione proposta è, quindi, il ritorno all intuizione e l accantonamento delle teorie. Binswanger ebbe a sottolineare che le finalità della Daseinanalyse erano soprattutto di natura epistemologica e che suo compito principale doveva pertanto essere la conoscenza di come si costituiscono i mondi psicotici e nevrotici. Una vera e propria teoria della conoscenza, dunque, 304 U. Galimberti, Psichiatria e fenomenologia, Milano, Feltrinelli, 2009, p. 9. 305 Ivi, p. 18. 306 Ivi, p. 19. 307 L. Binswanger, Per un antropologia fenomenologica, Milano, Feltrinelli, p. 16. 308 L. Binswanger, op. cit., p. 13.
priva, almeno inizialmente, di un esplicito e dichiarato scrupolo clinico-terapeutico e, pertanto, costantemente orientata a un atteggiamento, appunto, di conoscenza e di comprensione dell'altro 309. Tali tematiche filosofiche hanno avuto un innegabile impatto critico sulla psichiatria italiana, influenzando, primo fra tutti, lo stesso Basaglia, il cui interesse fu inizialmente attirato dall'orientamento jaspersiano. Basaglia legge il tedesco e scopre che non è solo la lingua dei grandi psichiatri della tradizione come Kraepelin e Bleuler, ma anche della fenomenologia e dell analisi esistenziale. Il filosofo Basaglia come lo chiama ironicamente il suo direttore di clinica incomincia qui a perdere la bussola della carriera accademica. L avvicinamento al pensiero fenomenologico costituisce, infatti, un interesse difficilmente conciliabile con l impostazione dottrinale della scuola di specializzazione. Basaglia mostra di apprezzare l indagine fenomenologica «perché parte dalla descrizione, la più fedele possibile, delle esperienze soggettive del malato e dalla loro classificazione tramite un metodo di percezione interna, ossia un immedesimazione nella vita del malato stesso», si tratta, cioè, di «partecipare in maniera diretta alla situazione dell altro per cogliere il modo con il quale si manifesta il fenomeno psicopatologico piuttosto che il fenomeno in quanto tale» 310. La lettura della Psicopatologia generale di Jaspers si rivela di grande fascino per Basaglia, in particolare nella affermazione secondo cui ai fenomeni psichici si può accedere solo mediante la loro comprensione come eventi di vita e non mediante la loro spiegazione secondo modalità causali 311. Jaspers precisa, infatti, che «l indagine fenomenologica ha il compito di rendere presenti ed evidenti di per sé gli stati d animo che i malati sperimentano (...) e astenersi da tutte le teorie, le costruzioni psicologiche, le interpretazioni e i giudizi che trascendono la pura descrizione» 312. Uno degli apporti più rilevanti della fenomenologia al dibattito in ambito psichiatrico consiste nella messa in discussione del paradigma della normalità psichica. La fenomenologia, in particolare con Husserl, ha epocheizzato il problema della normalità e della non-normalità psichica. Concentrando l'attenzione sull'esperienza psicotica colta nella sua immediatezza, al di là quindi della sua possibile eziologia, non solo e' stato possibile riconoscere possibilità terapeutiche più autentiche ma si e' potuto constatare addirittura che molti dei quadri clinici che la psichiatria riteneva essere rigidamente costitutivi della schizofrenia, oppure di altre forme psicotiche, non erano in realtà se non sovrastrutture: dinamiche, storiche, sociali, molto spesso iatrogene. Gli enormi manicomi di un tempo erano pieni di pazienti i quali, transitati dai reparti in cui si tentava con scarsi mezzi di curare la fase acuta della malattia, venivano letteralmente abbandonati in reparti 309 Cfr. G. P. Lombardo, Psicologia clinica e crisi concettuale della psichiatria, in Id. (a cura di), Storia e modelli della formazione dello psicologo, Milano, Franco Angeli, 1994, p. 195. 310 M. Colucci, P. Di Vittorio, Franco Basaglia, Milano, Mondadori, 2001, pp. 20-21. 311 K. Jaspers, Psicopatologia generale, Roma, Il Pensiero Scientifico, 2000, p. 244. 312 Ivi, pp. 58-59.
privi di storia e di speranza in cui si costruiva e si cronicizzava artificialmente una pseudo-malattia, una pseudo-psicosi non legata a quello che sia pure ne costituiva il drammatico esordio, ma una malattia prodotta e continuamente alimentata dalla mancanza pressoché assoluta di sollecitazioni mentali, umane, interpersonali. Una vera e propria condizione di laboratorio in cui si creavano malattie artificiali con quadri clinici anche infinitamente più gravi e distruttivi delle naturali fasi acute iniziali. Non è stato possibile riconoscere tutto questo finché il paradigma organicistico costringeva a considerare e gestire la malattia mentale allo stesso modo di una qualsiasi altra malattia. A questa consapevolezza si e' giunti anche utilizzando l epoché husserliana 313, mediante cui viene messa tra parentesi la gestione prettamente medica dell'esperienza psicopatologica e l'enfatizzato problema delle sue cause per cercare, invece, di coglierne la realtà umana attraverso una dialettica interpersonale, affrontando direttamente il problema dell'angoscia e della sofferenza della persona. In altri termini, affrontando l'esperienza dell'incontro e del rapporto con l'altro. Non e', dunque, una malattia che viene curata, ma e' la persona portatrice di questa esperienza che viene considerata, analizzata e con la quale ci si confronta. Il concetto di epoché proposto da Husserl consiste nell interruzione e nella neutralizzazione dei pregiudizi che non permettono un ritorno autentico del soggetto alle cose stesse, facendo divenire impossibile un autentica esperienza dell uomo nel suo spazio vivente, cioè nel mondo. Basaglia era ben consapevole della fondamentale valenza del concetto di epoché che, nella sua personale prospettiva, si concretizzava nel ritrovare l autenticità del malato mentale, considerato nella globalità del suo vivere: spogliarsi, dunque, di ogni certezza medico-scientifica per tentare il compito di cogliere con l altro il momento originale in cui si costituisce la sua esperienza. Con il suo operare, Basaglia sposterà l epoché dal piano prettamente filosofico-teoretico a una pratica psichiatrica che si presenta, al contempo, come trasformazione istituzionale contro un determinato sistema di sapere-potere e come impegno civile e politico 314. In altri termini, l epoché pratica basagliana si concretizza nell abolizione dei manicomi: solo con questo gesto politico-istituzionale si potrà ricominciare a ragionare su cosa sia la follia. Se la malattia mentale, come codificazione di comportamenti incomprensibili, verrà messa tra parentesi, ciò non implica affatto la scomparsa della malattia mentale: Basaglia non smetterà mai di domandarsi cosa sia la malattia mentale anche se nella prospettiva, di matrice fenomenologica, secondo cui occorre distinguere e analizzare quanto appartiene alla malattia stessa e quanto appartiene agli effetti dell internamento. L utilizzo dell epoché non soltanto isolerà ciò che, nella 313 Cfr. E. Husserl, La crisi delle scienze europee e la fenomenologia trascendentale, Milano, Il Saggiatore, 2008, p. 179. 314 Cfr. F. Codato, Follia, potere e istituzione. Genesi del pensiero di Franco Basaglia, Trento, UNI Service, 2010, pp. 66-67.
malattia, è direttamente imputabile al processo di istituzionalizzazione del malato, ma porrà anche in evidenza come lo scopo perseguito da Basaglia non sia quello di dare un fondamento scientifico alla psichiatria, ma lottare, anche politicamente, affinché il sistema psichiatrico allora vigente venga rimesso in discussione 315. Secondo Franca Ongaro Basaglia, «la tecnica della messa tra parentesi della sindrome di cui il malato è affetto può risultare dunque utile anche a livello psichiatrico, se si voglia riuscire ad individuare quale parte nel disastroso processo di demolizione personale tipica del degente nel ricovero psichiatrico sia imputabile all azione dell istituto e quale alla malattia. Questo tipo di prospettiva presenta il vantaggio di consentire di avvicinare il problema senza preconcetti o etichettamenti che ne possano falsare il significato» 316. Se la Psicopatologia generale è la prima lettura fenomenologica ad appassionarlo, Basaglia, tuttavia, non può non porsi un interrogativo che lo farà allontanare, in seguito, da Jaspers: cosa può fare, per un paziente diagnosticato come schizofrenico, uno psichiatra che si dica jaspersiano? Per il filosofo e psichiatra tedesco, infatti, la relazione di comprensibilità come modalità di approccio al mondo del malato può essere applicata in tutti i casi fuorché nella psicosi che resta per definizione inaccessibile al senso. Si può arrivare a determinare il confine del delirio che si ha di fronte, cioè il limite esistente fra ciò che è comprensibile e ciò che è incomprensibile, ma lo psichiatra, per quanto capace di intensa partecipazione affettiva, non può varcare tale confine con l interpretazione, pena l invasione dell altrui dimensione soggettiva 317. Secondo Basaglia, la distanza che Jaspers pone tra il mondo del sano e il mondo dell incomprensibile non è dissimile da quella imposta dalla psichiatria positivista: la psichiatria di Jaspers ha, per la prima volta, tentato di umanizzare un metodo di lavoro disumano, cercando di avvicinare il malato e di comprenderlo, ma, in seguito, ha perso la sua carica rivoluzionaria 318. La domanda che, però, preme maggiormente a Basaglia è: davvero risulta preclusa la possibilità di entrare nel mondo dello schizofrenico, di capirne le ragioni? Per dare una risposta efficace, Basaglia inizia ad avvicinarsi al pensiero di Binswanger che concilia in sé l influenza della fenomenologia di Husserl e dell analitica esistenziale di Heidegger. Partendo dall essere-nelmondo, l analitica di Binswanger concepisce tanto l alienato di mente quanto la persona sana come appartenenti allo stesso mondo, sebbene l alienato vi appartenga con una struttura di modelli percettivi e comportamentali differenti. In questo modo l alienato non è più colui che vive fuori dal mondo, ma chi nell alienazione ha trovato l unico modo, per lui possibile, di essere-nel-mondo: 315 Cfr. ivi, p. 68. 316 Cfr. F. Basaglia (a cura di), Che cos è la psichiatria, Milano, Baldini&Castoldi, 1997, p. 271. 317 M. Colucci, P. Di Vittorio, op. cit., p. 23. 318 F. Basaglia, Scritti, vol. 1, p. 455 e ss. Occorre sottolineare che le letture jaspersiane di Basaglia erano soprattutto centrate sulla Psicopatologia generale e sul primo periodo della sua opera.
l estremo tentativo di un uomo di diventare, nonostante tutto, se stesso 319. La Daseinanalyse, secondo Basaglia, ha il pregio di superare l opposizione fra soggetto e oggetto, poiché il soggetto esiste solo nella misura in cui è nel mondo: progetto del mondo e progetto di sé vengono, così, a coincidere. Si tratta, dunque, di spostare l attenzione dall osservazione e dalla catalogazione delle manifestazioni sintomatologiche del malato, all indagine delle differenti modalità con le quali la persona sofferente si presenta nel mondo e si esprime nel mondo 320. Il cammino di pensiero di Binswanger è, infatti, alla ricerca del fondamento unitario della totalità dell esistenza umana da consegnare alla psichiatria attraverso l elaborazione creativa proveniente da diverse suggestioni filosofiche. La necessità di trovare per la psichiatria una forma di scientificità alternativa a quella delle scienze naturali è d altra parte il problema che più preme a Binswanger, il quale ravvisa il merito della fenomenologia nel riconoscere i fenomeni psicologici nel loro valore intrinseco e, prima di tutto, come realtà drammatiche. La struttura dell essere-nel-mondo viene così a costituire quella totalità unitaria che solo grazie al suo valore normativo può assumere, per quella soggettività intesa come l essere sé nelle sue forme determinate, il carattere della trascendenza. Su questa base Binswanger vede compiersi la possibilità per la psicologia di liberarsi finalmente dell opposizione fra soggetto e oggetto 321. I fondamenti dell indagine diventano, dunque, la presenza e l espressione : la presenza si coglie nell incontro con il malato, in cui possiamo conoscere la sua modalità esistenziale; l espressione si coglie, invece, nell analisi del suo linguaggio, uno degli accessi privilegiati alla Weltanschauung della persona 322. Nella Daseinalyse, infatti, i sintomi psicopatologici sono espressioni, prima di tutto, di disturbi della comunicazione 323. In questa prospettiva, Binswanger si rifà al concetto heideggeriano di comprensione (Verstehen) in base al quale, nell incontro con le cose del mondo, l esistenza ha una sua specifica modalità comprensiva (Umsicht) che si rivela nel modo di rendere significanti le cose stesse. La significatività (Bedeutsamkeit) che le cose assumono, in quanto investite dal progetto dell esistenza, secondo Heidegger, mette allo scoperto, da un lato, «la struttura del mondo in cui l Esserci come tale già da sempre è» e, dall altro, la progettualità dell esistenza che, in tal modo, diventa comprensibile nella sua essenza 324. Il luogo privilegiato di questa comprensione, come sottolinea Galimberti, è il linguaggio. L analisi esistenziale «lascia essere il linguaggio per ciò che dice», per potervi scorgere, nel modo di 319 U. Galimberti, Psichiatria e fenomenologia, cit., pp. 223-224. 320 M. Colucci, P. Di Vittorio, op. cit., p. 29. 321 Cfr. E. Basso, Da Foucault a Foucault passando per Binswanger: essere-nel-mondo tra fenomenologia e genealogia, in S. Besoli (a cura di), Ludwig Binswanger. Esperienza della soggettività e trascendenza dell altro, Macerata, Quodlibet, 2006, pp. 591-622. 322 M. Colucci, P. Di Vittorio, op. cit., pp. 28-33. 323 Cfr. E. Borgna, Noi siamo un colloquio, Milano, Feltrinelli, 2012, pp. 42-43. 324 M. Heidegger, Essere e tempo, Torino, Utet, 1978, 18.
significare il mondo, il progetto con cui l esistenza si rapporta al mondo. In questo modo, l analisi esistenziale non interpreta l uomo e neppure spiega le modalità del suo essere e le sue manifestazioni quotidiane, siano esse normali o malate, attraverso il ricorso a una normativa meta-individuale, ma cerca, invece, «il criterio di comprensione dell esistenza nell esistenza stessa, che nel suo modo di vedere (Umsicht) e di individuare il significato (Bedeutung) delle cose, offre da sé la chiave interpretativa del proprio modo di essere-nel-mondo» 325. Quando l essere gettato nel mondo ha il sopravvento sul progetto nel mondo, si ha, secondo Binswanger, una rottura nel modo di essere dell esistenza che, invece di esprimersi nella possibilità propriamente sua e quindi autentica resta ferma a una realtà fatta sua, ma non sua : è la «deiezione» o caduta delle possibilità di esistenza nella ripetizione di possibilità già date. La vita non scorre più, le cose da invitanti diventano incombenti, da allettanti angoscianti 326. L esperienza psichica, per Binswanger, ha un carattere peculiarmente individuale e si concretizza solo nella storia di una persona, perché soltanto in essa si documenta e si manifesta la realtà psichica del soggetto. Lo psichiatra può occuparsi della funzione di vita, cioè dell organismo inteso in senso fisico-chimico, o della storia della vita, cioè del susseguirsi delle esperienze vissute così come l individuo le sperimenta. Il mondo della vita (Lebenswelt) evocato così spesso dal fenomenologo è una vita spirituale, una vita vissuta, soggettiva, che non può essere oggettivata: è il modo di vivere di un soggetto in mezzo alle cose percepite, pensate, immaginate, e persino allucinate o deliranti 327. E la stessa differenza che corre tra un uomo che sogna e un uomo che è desto. Il singolo, da sognatore, diventa uomo desto nel momento imperscrutabile in cui decide non soltanto di sapere cosa gli succede ma anche di intervenire nel movimento degli eventi, nel momento in cui decide cioè di introdurre nel movimento ora ascendente ora discendente della vita una continuità e una consequenzialità. Solo allora egli fa qualcosa. Ma ciò che egli fa non è vita, perché la vita nemmeno il singolo può farla; è storia. Fintanto che sogna l uomo è (...) funzione di vita, quando è desto egli fa storia della vita. E precisamente egli fa storia della propria vita, la storia interiore della sua vita, che non va confusa con la storia esterna, con la storia del mondo, perché la sua partecipazione o la sua astensione da quest ultima non dipende da lui. Ridurre sotto un denominatore comune i due membri della disgiunzione, funzione della vita e storia della vita interiore, è impossibile, per quanto questo tentativo venga sempre di nuovo compiuto, giacché la vita come funzione è una cosa diversa dalla vita come storia. Eppure entrambe hanno un fondamento comune: l esistenza 328. Secondo Binswanger, il fenomenologo orientato verso la psicopatologia si sforza incessantemente di «attualizzare ciò che il paziente gli comunica, di riferirsi alle sue parole, al 325 U. Galimberti, op. cit., p. 225. 326 U. Galimberti, op. cit., pp. 226-227. 327 Cfr. E. Basso, op. cit., pp. 591-622; E. Borgna, Noi siamo un colloquio, cit., pp. 183-185. 328 L. Binswanger, op. cit., p. 90.
significato cui allude, all oggetto, alla cosa, all Erlebnis di per se stesso, come immediatamente gli si rivela». La peculiarità dello stile fenomenologico, nel cogliere i fenomeni psicopatologici, sta nel fatto di non considerare mai il fenomeno isolato, ma sempre come espressione, manifestazione di una persona strutturata in un certo modo 329. Nell ambito della Daseinalyse, in una relazione di incontro tra psichiatra e paziente, l indistinto psicotico diventa forma melanconica, maniacale, delirante, allucinatoria, paranoide o schizofrenica. Prima dell incontro con esso esiste solo l indistinto, il caos, l indifferenziato psicobiologico, agitato o spento, con una frizione enorme al confine con il contesto e con un angoscia insopportabile che tende a promuovere, talvolta, agiti anche pericolosi 330. Le parole di Eugenio Borgna, uno dei più importanti psichiatri di impostazione fenomenologica, a proposito dei pazienti schizofrenici, esemplificano suggestivamente il senso di tale incontro che è soprattutto ascolto empatico e capacità di porsi in un rapporto innanzitutto umano con il paziente: ogni esperienza psicotica, quella schizofrenica in particolare, si nasconde e si mimetizza nei suoi significati e nelle sue allusioni: se non viene ascoltata e se non viene decifrata fenomenologicamente. Non c è psichiatria freddamente clinica, non c è psichiatria naturalistica, che riesca a cogliere e a tematizzare il senso misterioso e inafferrabile di una Lebenswelt schizofrenica: che al di là delle sue astratte geometrie sintomatologiche, si trasforma ed evolve in modi infinitamente diversi e camaleontici (...). Non è possibile sottrarsi e sfuggire all esigenza di andare incontro a ogni paziente sulla linea oscillante di una relazione dialogica e di una comunicazione psicoterapeutica che ci consentano di cogliere le parti sane in loro e le parti malate in noi 331. Schematizzando, si può dire che i momenti qualificanti dell incontro clinico tra uno psichiatra di orientamento fenomenologico e un paziente sono i seguenti: - assenza di costrutti teorici e metateorici di riferimento. Il vissuto colto e costituito in una forma, non viene integrato in nessuna sequenza prestrutturata; viene descritto con accuratezza, viene riformulato, vengono chieste al paziente ulteriori esplicitazioni dello stesso; - assenza di setting predefinito; - assenza di direzione: si evitano sia gli assi geometrici relativi alla profondità/superficialità dei vissuti o assi longitudinali relativi alla progressività evolutiva o alla regressione degli stessi; - esplicitazione del vissuto e sua recezione da parte del terapeuta: ciò produce una risonanza nel paziente, poiché il suo stesso vissuto gli viene rimandato dilatato 332. 329 L. Binswanger, op. cit., pp. 29-30. 330 B. Callieri, M. Maldonato, G. Di Petta, Lineamenti di psicopatologia fenomenologica, Napoli, A. Guida, 1999, p. 260. 331 E.Borgna, Come se finisse il mondo. Il senso dell esperienza schizofrenica, Milano, Feltrinelli, 2002, pp. 39-40. 332 B. Callieri, M. Maldonato, G. Di Petta, op. cit., p. 262.
In Binswanger esistono, da un punto di vista operativo, due possibilità di prassi terapeutica: la prima prevede l intervento dello psichiatra classico sull organismo malato, poiché la Daseinalyse non si sostituisce, ma si affianca alla psichiatria; la seconda prevede una strategia osservativa ed ermeneutica che, pur non potendo incidere sulla realtà del paziente, ne definisce quelle modalità d essere che l alterazione organica ha evidenziato 333. Oltre al pensiero di Binswanger, Basaglia mostra grande interesse anche per l opera di Minkowski, influenzato non solo dalle istanze fenomenologiche, ma anche da Bergson. Minkowski rintraccia nella nozione di intuizione dei dati immediati della coscienza il metodo che permette di superare il semplice piano dell immedesimazione e descrizione dei vissuti e di puntare direttamente alla visione dei caratteri essenziali dei fenomeni: ciò consente di penetrare nell interiorità del soggetto per realizzare l incontro con l incomprensibile schizofrenico. Accogliendo la lezione di Minkowski, Basaglia sosterrà che il fine della cura psichica consiste nel rendere consapevole l individuo del meccanismo di formazione dei suoi disturbi, dei punti nodali della sua vita e di aiutarlo a riesaminare la modalità del rapporto Io-mondo. L opera dello psichiatra, quindi, «non si esaurisce nell atto medico di affrontamento dei sintomi e risoluzione della sofferenza, ma si sviluppa in tutti i tentativi possibili per consentire alla persona che ha di fronte di ritornare nell ambiente sociale dal quale in passato è stata esclusa» 334. 333 G. P. Lombardo (a cura di), op. cit., p. 196. 334 M. Colucci, P. Di Vittorio, op. cit., pp. 34-37.
2. Il potere psichiatrico secondo Michel Foucault Nel considerare il pensiero di Foucault è, in linea generale, necessario evidenziare il continuo e sottostante riferimento a Nietzsche, considerato, non a caso, il filosofo del potere 335. Nietzsche, secondo Foucault, ha il merito di aver mostrato non solo che ogni discorso, implicando una volontà di verità, ha insita in sé la volontà di potenza, ma anche che una delle procedure di selezione e di interdizione con cui il potere opera sui discorsi è data dall'opposizione tra vero e falso. Il principio metodologico di base del filosofo tedesco, secondo quanto evidenziato da Adriano Ballarini, è, infatti, quello «di reimpostare la lettura del reale non più secondo la meta-fisica, bensì piuttosto secondo fisica, cioè riducendo storia, esistenza, accadere al bisogno di dominio sulla realtà come bisogno fisiologico» 336. Nietzsche ha indicato nella genealogia il metodo che permette di individuare i modi in cui i discorsi si generano e scompaiono, senza postulare un ordine necessario o un senso unitario della storia. Foucault, sulla stessa linea, sostiene che ogni società ha il proprio ordine della verità, la sua politica generale della verità: essa accetta, cioè, determinati discorsi, che fa funzionare come veri. Questo vuol dire che sapere e potere sono indisgiungibili, in quanto l'esercizio del potere genera nuove forme di sapere e il sapere porta sempre con sé effetti di potere. Per potere, però, Foucault non intende quello che emana da un soggetto cosciente, un sovrano, e che si traduce in leggi positive; si tratta invece del potere impersonale, onnipresente, che non ha dimora fissa, ma opera tramite meccanismi anonimi in ogni anfratto della società. Sotto questa luce, il potere è un insieme di rapporti di forza, diffusi localmente, non riconducibili ad una sola sede: in altri termini, si tratta, piuttosto, di quella che lo studioso francese definisce una microfisica del potere 337. Esso non è limitato alle sole istituzioni politiche e neppure viene esercitato solo da chi si trova in una posizione di vertice. Per un analitica del potere occorre esaminare il livello delle micropratiche: il potere opera, infatti, non solamente dall alto in basso, gerarchicamente, ma in modo multidirezionale. Esso inizia veramente a produrre i propri effetti quando le micropratiche e le tecnologie disciplinari trovano una loro localizzazione all interno di specifiche istituzioni, quali scuole, ospedali, prigioni, sotto forma di metodi di addestramento, di cura del corpo, di impiego del tempo 338. Quando le tecniche disciplinari vengono assorbite e ricomprese per essere finalizzate a 335 Cfr. S. Catucci, Introduzione a Foucault, Roma-Bari, Laterza, 2000, p. 13. 336 A. Ballarini, Trasvalutazione dei valori e ontologia giuridica in Nietzsche, in A. Ballarini et al., Prospettive di filosofia di diritto del nostro tempo, Torino, Giappichelli, 2010, p. 159. Sempre riguardo a Nietzsche, cfr. anche A. Ballarini, Essere collettivo dominato: Nietzsche e il problema della giustizia, Milano, Giuffrè, 1982. 337 Cfr. M. Foucault, Microfisica del potere:interventi politici, Torino, Einaudi, 1976, p. 182: «non si tratta di analizzare le forme regolate e legittime del potere nel loro centro, in quelli che possono essere i loro meccanismi generali e i loro effetti costanti. Si tratta di cogliere, al contrario, il potere nelle sue estremità, nelle sue ultime terminazioni, là dove diventa capillare». 338 Cfr. H. L. Dreyfus, P. Rabinow, La ricerca di Michel Foucault, Firenze, La Casa Usher, 2010, pp. 250-251.
una presa di potere sui corpi, non più a livello individuale, ma collettivo, relativo alla popolazione, allora si parlerà, più propriamente, di biopotere. Con le lezioni tenute tra il 1973 e il 1974 sul potere psichiatrico, al Collège de France, Foucault analizza il costituirsi del sapere medico sulla follia e la nascita delle strutture manicomiali come luoghi di trattamento. Per ammissione dello stesso Foucault, il corso riprende, seppur da una prospettiva del tutto diversa, alcune tematiche trattate nella Storia della follia. In quest opera fondamentale, Foucault spiega di aver compiuto un analisi delle rappresentazioni e delle immagini intorno al tema della follia nel XVII e XVIII secolo, evidenziando le reazioni che essa suscitava e il sapere che si costituiva intorno ad essa: in altri termini, l attenzione era rivolta a quello che era il modo in cui era percepita la follia 339. Tutta una variopinta popolazione, nella seconda metà del Seicento, si trova rigettata in uno spazio sociale che, benché nato dalla grande inquietudine di fronte alla miseria, non è affatto lo spazio della miseria e non è ancora quello della malattia. Le misure che portano al gesto di proscrizione del grande internamento riflettono un insieme di operazioni che, in sordina, elaborano un dominio di esperienza nel quale la follia si riconoscerà prima di prenderne possesso. Si tratta di operazioni che spostano i confini della moralità, stabiliscono nuovi veti, mitigano vecchi scandali sulla base di una percezione della sragione propria dell età classica. Il Medioevo e il Rinascimento sentivano vicina la minaccia dell insensato, presente e incalzante, ma proprio per questo l insensato era percepito più difficilmente. Nell età classica la sragione è svincolata dai paesaggi in cui era sempre presente, è localizzata, distanziata in modo sufficiente perché essa diventi oggetto di percezione e di conoscenza 340. Il corso del 1973-74 imposterà, invece, la questione «assumendo come punto di partenza dell indagine non più quella sorta di nucleo rappresentativo che rinvia inesorabilmente a una storia delle mentalità, del pensiero, bensì un dispositivo di potere. La questione può esser dunque così formulata: in che misura un dispositivo di potere può essere in grado di produrre un certo numero di enunciati, di discorsi e, di conseguenza, tutte le forme di rappresentazione che possono in seguito derivarne?» 341. In particolare, durante queste lezioni, Foucault descrive il passaggio dal potere di sovranità, proprio dei regimi monarchici, al potere disciplinare e alle sue tecniche di normalizzazione. Tali dispositivi di potere, attuando selezioni e interdizioni, impediscono il libero proliferare dei discorsi e originano una società disciplinare, che trova espressione nelle istituzioni del carcere 342, dell'ospedale, dell'esercito, della scuola, della fabbrica e dove sono messi in atto esami, sanzioni e strategie di controllo. Si tratta di un potere, che si esercita con modalità panottiche, che arriva a 339 Cfr. M. Foucault, Il potere psichiatrico, cit., pp. 24-25. 340 Cfr. M. Foucault, Storia della follia nell età classica, cit., parte prima, cap. 3. 341 M. Foucault, Il potere psichiatrico, cit., p. 25. 342 Cfr. M. Foucault, Sorvegliare e punire, Torino, Einaudi, 1976.
toccare i corpi, a far presa su di loro, a registrare i gesti, i comportamenti, le abitudini, le parole. Foucault evidenzia come «il potere disciplinare ha come proprietà senza dubbio fondamentale quella di fabbricare corpi assoggettati». Esso presenta la duplice proprietà di essere, al contempo, anomizzante e normalizzatore: da un lato, riduce costantemente ai margini un certo numero di individui, dall altro inventa sempre nuovi sistemi di recupero per ristabilire, ogni volta, la regola. A caratterizzare il potere disciplinare è, quindi, un «perpetuo lavoro della norma all interno dell anomia». Quanto al malato di mente, «egli indubbiamente rappresenta il residuo di tutti i residui, il residuo di tutte le discipline, inassimilabile a tutte quelle di tipo scolastico, militare, poliziesco, eccetera che si possono trovare in una società» 343. Anche la famiglia, a partire dal XIX secolo, comincia a essere attraversata da schemi disciplinari e tecniche di potere sino a diventare una casa di cura in miniatura, incaricata di controllare la normalità o l anomalia del corpo e dell anima. In maniera estremamente chiara, Foucault spiega come la sovranità familiare si troverà investita, a partire dai sistemi disciplinari, di un preciso compito di normalizzazione: noi dobbiamo trovare dei folli, dei deboli di mente, dei ritardati, dei viziosi, ma occorre anche che voi, a vostra volta, li troviate, esercitando, all interno della sovranità familiare, controlli di tipo disciplinare. E, a partire dal momento in cui, grazie al funzionamento di una sovranità ormai governata dalla disciplina, avrete trovato in mezzo a voi i vostri folli, i vostri anormali, i vostri deboli di mente, i vostri ritardati e così via, noi affermano le discipline li faremo passare attraverso il filtro dei dispositivi di normalizzazione e li restituiremo a voi, che siete le loro famiglie, per il vostro massimo beneficio funzionale. Ve li riconsegneremo esattamente conformi a ciò di cui avete bisogno, a condizione, ovviamente, di poter ricavare da tutto ciò anche il nostro profitto. Profitto che viene definito il beneficio economico dell irregolarità 344. Se, infatti, un individuo sfugge alla sovranità familiare, prima agenzia di socializzazione, verrà riaddestrato alla disciplina rinchiudendolo in ospedale psichiatrico, senza nuocere al prossimo e alla società impegnata a produrre beni e ricchezze. Quella che Foucault chiama funzione psy indica questa pratica di risocializzazione utilizzata laddove la famiglia ha fallito o è stata latitante: ed è in questo contesto (...) che vediamo apparire quella che potremmo chiamare la funzione-psy, vale a dire la funzione psichiatrica, psicopatologica, psicosociologica, psicocriminologica, psicoanalitica, e così via. Dicendo funzione non intendo riferirmi solamente al discorso, ma anche all istituzione, e allo stesso individuo psicologico. Mi chiedo, infatti, se non sia per l appunto questa la funzione degli psicologi degli psicoterapeuti, dei criminologi, dei psicoanalisti, eccetera, ovvero quella di fungere, per l appunto, da agenti dell organizzazione di un dispositivo disciplinare che irrompe e si 343 M. Foucault, Il potere psichiatrico, cit., pp. 63-64. 344 Ivi, pp. 115-117.
inserisce proprio là dove si verifica uno sgretolamento all interno della sovranità familiare 345. Riguardo alla relazione tra famiglia, malattia mentale e psichiatria, diventa d obbligo il riferimento a Ronald Laing considerato, insieme a David Cooper, uno dei fondatori del movimento dell antipsichiatria 346. Laing, tra il 1961 e il 1969, è uno dei primi studiosi a mettere in luce le dinamiche disfunzionali operanti all interno della famiglia e la sua fondamentale influenza nella vita del singolo: «in un modo o nell altro l ombra della famiglia oscura la visione del singolo. Fino a che non si riesce a vedere la famiglia in se stessi, non si riesce a vedere né stessi né alcuna famiglia con chiarezza» 347. La famiglia assume, così, un ruolo centrale nella genesi del disturbo mentale del soggetto, in particolare della schizofrenia, malattia-icona dell antipsichiatria. Ciò che Laing critica, in particolare, è la vecchia abitudine clinica di leggere la schizofrenia in chiave ereditaria, anziché in termini sociali e come reazione di non adattamento e conflitto nei confronti di quanto imposto dalla famiglia come normale e desiderabile. Scrive, in proposito, Laing: la funzione della Famiglia è quella di reprimere l Eros, di produrre una falsa sensazione di sicurezza, di negare la morte con l evitare la vita, di togliere di mezzo la trascendenza; è quella di far credere in Dio e di evitare l esperienza del Vuoto, di creare in breve l uomo a una dimensione: di incoraggiare il rispetto, il conformismo, obbedienza, di mettere i bambini fuori combattimento, di instillare la paura di fallire, di stimolare il rispetto per il lavoro, di provocare il rispetto della rispettabilità 348. Tali tematiche saranno portate alle estreme conseguenze da Cooper secondo cui «la schizofrenia è una situazione di crisi microsociale in cui le azioni e l esperienza di una data persona sono invalidate da altre persone per determinati motivi culturali e microculturali (di solito familiari), 345 Ivi, p. 90. 346 Il movimento dell antipsichiatria è stato oggetto di molte critiche fondate, ma anche di generalizzazioni e luoghi comuni. La stessa appartenenza al movimento, ad eccezione di Cooper che ne coniò il nome, è stata, se non rinnegata, polemicamente messa in discussione anche dai suoi protagonisti. Laing dichiarò: «non sono un antipsichiatra. Se esistono degli antipsichiatri, si tratta di quegli psichiatri che non praticano la vocazione della medicina come la intendo io»: R. Laing, Considerazioni sulla psichiatria, in F. Basaglia, F. Ongaro Basaglia (a cura di), Crimini di pace, Milano, Baldini Castoldi Dalai, 2009, p. 316. Per quanto riguarda il filosofo francese, «si crea, fra l altro, l equivoco di un Foucault direttamente antipsichiatrico, quando in realtà l accostamento dev essere più sfumato (pur essendo, sicuramente più le identità di vedute che le divergenze tra lo storico di Poitiers e la scuola di Kingsley Hall)»: R. D Alessandro, Lo specchio rimosso. Individuo, società, follia da Goffman a Basaglia, Milano, Franco Angeli, 2008, p. 117. Riguardo a Basaglia, benché la critica al manicomio come luogo privilegiato delle contraddizioni capitalistiche sia comune, egli rifiuterà, per quanto riguardava il suo operare, l etichetta di antipsichiatra : M. Colucci, P. Di Vittorio, op. cit., p. 78. Analogamente, Thomas Szasz, considerato il vero e proprio pioniere del movimento antipsichiatrico con The Myth of Mental Illness, tradotto in italiano nel 1966, non accetterà tale appartenenza ritenendo l antipsichiatria troppo schierata a sinistra. In proposito, Jervis nota come Szasz abbraccia, in realtà, posizioni assai conservatrici, arrivando a sostenere l abolizione di ogni servizio psichiatrico pubblico e la riduzione della psichiatria alla sola pratica privata per pazienti volontari e solvibili: G. Jervis, Manuale critico di psichiatria, cit. pp. 59-60. 347 R. Laing, La politica della famiglia. Le dinamiche del gruppo familiare nella nostra società, Torino, Einaudi, 1973, p. 18. 348 R. Laing, La politica dell esperienza, Milano, Feltrinelli, 1968, p. 64.
fino al punto in cui la prima persona è identificata come malata di mente» 349. In sostanza, il nucleo familiare per poter sopravvivere e occupare il ruolo che riveste nella società, si inventa la malattia mentale che verrà, poi, ufficializzata dai medici. In La morte della famiglia del 1971, Cooper attacca, in modo diretto e politicamente connotato, l istituto familiare, interpretato come mezzo di condizionamento ideologico al servizio della società di sfruttamento capitalistico. Dalla famiglia, come elemento schizogenetico, portatore di sofferenza psichica, occorre, dunque, divorziare se si vuole affermarsi come individui liberi e autonomi. Come esempio di concreta alternativa, Cooper indica le comunità della controcultura hippie, tipica di quegli anni 350. Il potere psichiatrico, prima ancora di essere una cura o un intervento terapeutico consiste, «in un certo modo di gestire e di amministrare: è un regime». Un regime che prevede l isolamento, i regolamenti, un certo impiego del tempo, e così via. Secondo Foucault, in ultima analisi, il potere psichiatrico è «dominio, tentativo di soggiogamento» 351. Tutte le grandi scosse che hanno fatto vacillare la psichiatria dalla fine dell Ottocento hanno sempre messo in discussione il potere del medico: il suo potere e ciò che produceva sul malato, ancor più del suo sapere e della verità di ciò che diceva sulla malattia. Tutte le grandi riforme, della pratica e del pensiero psichiatrico, si situano attorno a questo rapporto di potere: «esse costituiscono altrettanti tentativi per spostarlo, mascherarlo, eliminarlo, annullarlo. L insieme della psichiatria moderna è in fondo attraversata dall anti-psichiatria, se con essa s intende tutto ciò che rimette in questione il ruolo dello psichiatria, incaricato un tempo di produrre la verità della malattia nello spazio dell ospedale» 352. Ciò contro cui l antipsichiatria si scaglia non è, dunque, per Foucault, il valore di verità della psichiatria in termini di conoscenza, ossia di esattezza diagnostica o di efficacia terapeutica, bensì l istituzione psichiatrica intesa come luogo e meccanismo di mantenimento e perpetuazione di tali rapporti di potere. Grazie a tutto questo, emergerà il fatto che a essere implicato, all interno di relazioni di potere, è «il diritto assoluto della non-follia sulla follia». Riguardo a tale tematica, è da rilevare che, per quanto Foucault renda omaggio a Asylums di Goffman a più riprese, se ne distacca anche decisamente: focalizzare l attenzione su un microcosmo istituzionale significa, secondo il filosofo francese, correre il rischio di isolarlo dalle strategie entro cui si colloca e funziona. Considerare, 349 D. Cooper, Psichiatria e antipsichiatria, Roma, Armando, 1969, p. 11. 350 Cfr. D. Cooper, Il nucleo familiare della società capitalistica, Torino, Einaudi, 1991. Sul tema, cfr. R. D Alessandro, op. cit., pp. 213-221. Cooper sosterrà la tesi estrema secondo cui «la cosiddetta devianza, nel senso di psicopatia e pazzia, sia di fatto un tentativo di raggiungere uno stato di salute mentale. La maggior parte della gente finisce negli ospedali mentali perché sta cominciando a star meglio, non perché comincia ad ammalarsi»: F. Basaglia, F. Ongaro Basaglia, La maggioranza deviante. L ideologia del controllo sociale totale, cit., p. 115. 351 M. Foucault, Il potere psichiatrico, cit., pp. 162-163. 352 Ivi, p. 291.
infatti, il manicomio come un istituzione totale accanto ad altre significa non mostrare che esso è la risposta a una problematica storica in evoluzione 353. L anno successivo (1974-1975), il corso tenuto al Collège de France ha per tema gli anormali. Foucault prosegue il discorso sulla formazione del sapere e del potere di normalizzazione, affrontando il problema degli individui pericolosi che, nel corso del XIX secolo, sono stati definiti come anormali. Per quanto attiene alle nostre tematiche, due sono le questioni di particolare interesse che Foucault affronta durante questo corso: la nascita e il significato delle perizie medico-legali e l associazione, stabilita dalla psichiatria, tra follia e crimine. La perizia consiste, a parere di Foucault, in enunciati giudiziari con specifici effetti di verità e potere: «si tratta di enunciati cui, nella produzione della verità giudiziaria, viene conferita una sorta di sovralegalità». Essa presenta tre funzioni fondamentali. Innanzitutto permette di trasferire il punto di applicazione del castigo e dell infrazione definita dalla legge alla criminalità valutata dal punto di vista psicologico-morale: anche se il soggetto in questione è colpevole ciò che il giudice potrà condannare in lui non è più il crimine, ma i comportamenti irregolari ritenuti il punto di origine e il luogo di formazione del crimine. La perizia classica, inoltre, dovrebbe stabilire se il soggetto, nel momento in cui ha commesso il crimine, era o no «in stato di demenza». Ma ciò, in realtà, non accade. A parere di Foucault, la perizia, invece, fa tutt altra cosa: essa cerca di dimostrare «come l individuo assomigliava già al proprio crimine prima di averlo commesso» 354. Secondo quanto già evidenziato nel dossier Rivière 355, la pratica psichiatrica ottocentesca tendeva a una sorta di ricostruzione anticipatrice del crimine stesso. Con la perizia i magistrati si trovano di fronte non più un soggetto giuridico, ma un soggetto delinquente che sarà al centro di una tecnologia e di un sapere di riparazione, di reinserimento, di correzione 356. Il terzo ruolo della perizia consente di sdoppiare la figura dello psichiatra che diviene, al contempo, anche giudice; per contro, il giudice non punirà più soltanto un infrazione: «il vile mestiere di punire si trova così trasformato nel bel mestiere di guarire» 357. La perizia psichiatrica viene, così, a costituire uno dei procedimenti che sanciscono la sostituzione dell individuo giuridicamente responsabile con l elemento correlativo di una tecnica di normalizzazione. La perizia si colloca al centro di una operazione di unificazione delle categorie giuridiche e delle categorie mediche che organizzano il dominio e la normalizzazione della perversità, nozione che fa la sua comparsa nella seconda metà del XIX secolo. Non solo. Un altra fondamentale 353 J. Lagrange, Nota del curatore in M. Foucault, Il potere psichiatrico, cit., p. 309. 354 M. Foucault, Gli anormali, cit., pp. 25-30. 355 M. Foucault, (a cura di), Io, Pierre Rivière, avendo sgozzato mia madre, mia sorella e mio fratello...: un caso di parricidio nel XIX secolo, Torino, Einaudi, 2000. 356 M. Foucault, Gli anormali, cit., pp. 27-30. 357 Ivi, pp. 30-31.
operazione che la perizia mette in atto è di sostituire all alternativa istituzionale, o la prigione o l ospedale, quello che Foucault considera il principio di una omogeneità della reazione sociale: alla criminalità patologica la società risponderà in due modi o, per dire meglio, proporrà una risposta omogenea a due poli: uno espiatorio, l altro terapeutico. Ma si tratta di due poli di una rete continua di istituzioni. E quale è la loro funzione primaria? Non è certamente quella di dare una risposta alla malattia perché, se si trattasse solo della malattia, si avrebbero delle istituzioni terapeutiche; ma non è neppure, per essere precisi, quella di dare una risposta al crimine perché allora sarebbero sufficienti delle istituzioni punitive. In realtà, tutto questo continuum, che ha un polo terapeutico e un polo giudiziario, tutta questa mistura istituzionale, dà una risposta al pericolo. E all individuo pericoloso vale a dire: che non è né veramente malato né (propriamente parlando) criminale che questo insieme istituzionale si rivolge 358. La perizia psichiatrica, dunque, individua e soppesa l individuo perverso e tendenzialmente pericoloso, oggetto di un potere di normalizzazione che non è né propriamente giudiziario né medico, ma che si propone come istanza di controllo dell individuo anormale. Osserva Foucault che «la perizia medico-legale non si rivolge a delinquenti o a innocenti, a malati in opposizione a non malati. Si rivolge a qualcosa che chiamerei la categoria degli anormali. In altre parole, la perizia medico-legale si dispiega realmente in un campo non di opposizione del normale al patologico, ma di gradazione dal normale all anormale» 359. Una caratteristica essenziale del potere di normalizzazione è l avere successo solo quando i risultati da esso ottenuti sono parziali. Le tecniche di normalizzazione, come ad es. la perizia medico-legale o le punizioni 360, costituiscono parte integrante della creazione, della classificazione e del controllo sistematico delle anomali presenti nel corpo sociale. La loro fondamentale ragione d essere deriva, infatti, dalla pretesa di aver individuato tali anomalie e dalla promessa di normalizzarle. Il progresso del biopotere si manifesta, quindi, proprio nel momento in cui appaiono e proliferano quelle categorie di anomalia (il delinquente, il pervertito) che le tecniche di normalizzazione avrebbero dovuto, in linea di principio, eliminare: tuttavia, è proprio mediante l individuazione e identificazione di tali categorie che le tecniche di normalizzazione si trovano nella condizione ideale per poter controllare e amministrare 361. Un residuo di anormalità, una più o meno ampia quota di delinquenza e di follia liberamente circolanti nella collettività rappresentano, 358 Ivi, pp. 39-40. 359 Ivi, p. 46. 360 Cfr. M. Foucault, Sorvegliare e punire, Torino, Einaudi, 1976, p. 300: «si dovrebbe allora supporre che la prigione, e in linea generale, senza dubbio le punizioni, non siano destinate a sopprimere le infrazioni; ma piuttosto a distinguerle, a distribuirle, a utilizzarle; che esse non mirino tanto a rendere docili coloro che si apprestano a trasgredire le leggi, ma che tendano a regolare la trasgressione delle leggi in una tattica generale degli assoggettamenti». 361 Cfr. H. L. Dreyfus, P. Rabinow, op. cit., p. 262.
dunque, il presupposto indispensabile affinché possa proseguire l azione di controllo sociale dei poteri/saperi di cui la psichiatria fa parte a pieno titolo. Viene così mostrato il ruolo originario della psichiatra, la sua funzione non di cura, ma di difesa dalla follia intesa come pericolo pubblico: essa, infatti, segnala che laddove è presente una traccia, un anticipazione, un segnale anche minimo di follia, allora potrebbe esserci un delitto. La psichiatria si presenta come l unica scienza capace di prevedere il legame tra follia e crimine e quindi di salvaguardare la società. La sua specificità e unicità consiste nell individuare un pericolo che altri non possono vedere. Per garantire il proprio ruolo e il proprio funzionamento, la psichiatria ha così dovuto istituire un legame sostanziale tra la follia e il crimine. A parere di Carlo Menghi, la tesi di Foucault secondo cui la psichiatria finisce per assumere la forma univoca di garanzia giuridica della manipolazione delle coscienze individuali esprime il lato estremo della tendenza all estinzione del diritto: «se l opera di Foucault serve a sottolineare i rischi e le violenze di una scienza (psichiatria) asservita al potere (diritto), la sua incauta generalizzazione finisce per colpire ogni possibilità di analisi giuridica sull intenzionalità e sul conseguente tipo di coercizione (pena) che costituisce i lati ineliminabili e ontologicamente propri del diritto» 362. A parere di Menghi, la dilatata e generica critica di Foucault al diritto «come sempre diritto-potere» muove dalla sua considerazione particolare di perversione del giuridico in potere autocratico: il diritto, giustificato dalla psichiatria, diviene così l incarnazione del potere arbitrario e lo psichiatra va ad assumere il ruolo di giudice. Ciò che Foucault prospetta come estinzione del diritto in generale, e penale in particolare, consegna l individuo alla sua appartenenza naturale, al suo essere fondamentalmente corpo: «ogni legge che sia diretta verso le realtà individuali, può solo apparire come violenza contro la condizione naturale-umana e oltre-soggettiva, espressa da Foucault come umanità-corpo, intenzionalmente sempre innocente, costretta a delinquere o ad alienarsi, a causa del sistema di penalizzazione e di riabilitazione (di normalizzazione)» 363. 362 C. Menghi, Interpretazione dell anomia, Milano, Giuffrè, 1982, nota 99, p. 113. 363 Ivi, pp. 363-368.
Conclusioni La legge 180 ha realizzato efficacemente i suoi obiettivi solo quando ha decretato la fine del vecchio sistema manicomiale con i suoi meccanismi segregativi, la sua mentalità oppressiva, la sua funzione custodialistica. Ciò che, tuttavia, con tale normativa si è cercato primariamente di inseguire è il superamento dell esclusione sociale del malato di mente, più che, direttamente, la cura della follia. La legge 180, infatti, pare aver messo tra parentesi, sin dall inizio, la gestione dei casi più severi, riguardanti, in particolare, i soggetti schizofrenici. Era diffusissima l illusione che se fosse stato impedito un nuovo processo di cronicizzazione iatrogena, allora quasi nessuno sarebbe diventato un paziente a lungo termine. Di conseguenza, non furono previste strutture di cura per i ricoveri a medio-lungo termine riguardanti i soggetti con malattie psichiche croniche o tendenti alla cronicizzazione. Tali soggetti avrebbero dovuto, in teoria, essere presi in carico dai previsti servizi territoriali psichiatrici. Cosa che accadde, in concreto, soltanto in alcune realtà. La natura di legge quadro della 180, priva di precise indicazioni operative, necessitava l emanazione di disposizioni provenienti dalle Regioni, vista la loro competenza in materia sanitaria. Le Regioni, tuttavia, o disapplicarono la normativa, o ne diedero una applicazione difforme nei tempi e nei modi, distorcendone talvolta gli obiettivi. La diretta conseguenza della mancata o insufficiente assistenza elargita dai servizi territoriali è stata la sostanziale e pressoché totale presa in carico del malato psichico da parte delle famiglie costrette, non solo sobbarcarsi il peso e la responsabilità di soggetti spesso ingestibili nel quotidiano, ma anche a subire il concreto rischio di violenze fisiche e di imprevedibili aggressività. Se è vero, infatti, che la percentuale di omicidi commessi non è più elevata tra i malati di mente rispetto alla popolazione generale, è vero anche che quando essi uccidono o commettono violenze le loro principali vittime sono proprio i familiari. Oltre a valutazioni di tipo socio-sanitario o psichiatrico, la questione dei rapporti tra violenza e follia può essere considerata anche dal punto di vista filosofico. Il folle, anche in seguito alla sua prossimità con le diverse figure della devianza, è segnato irrimediabilmente da una disordinata violenza che attiene, non alla dimensione della forza bruta, ma a quella del Caos: a un nucleo magmatico di irrequieta imprevedibilità che non sappiamo bene, nel suo agitarsi continuo, più o meno sotterraneo, quale forma e direzione prenderà. E questo furore sempre percepito come latente, anche nelle forme più silenziose e innocue di follia, che rende il folle sempre qualcosa di altro e di diverso rispetto a un semplice malato da curare. Nel considerare gli esiti della legge 180, e i conseguenti rapporti tra diritto e psichiatria, ci siamo costantemente imbattuti, sotto diversi profili, nell influenza preponderante del principio economico. La garanzia di effettività del diritto alla salute psichica, come di tutti i diritti sociali, è,
infatti, irrimediabilmente subordinata a vincoli di bilancio. La piena e corretta realizzazione della riforma prevista dalla legge 180 richiedeva, e richiede, un adeguato dispiegamento di risorse finanziarie che possano garantire la territorializzazione dei servizi psichiatrici. Nella cura delle malattie mentali, inoltre, l ausilio di farmaci diventa spesso indispensabile, ma è altrettanto necessario entrare in relazione con il paziente. L organizzazione sanitaria, tuttavia, perlomeno in Italia, non è in grado di sopportare i costi di lunghe terapie, né di supporti psicoterapici integrativi. La presa in carico dei pazienti da parte dei Centri di Salute Mentale richiede, dunque, un alto costo in termini di spazi, strumenti, risorse, professionalità. Costi che certamente non in tutte le realtà locali la spesa sanitaria è in grado di coprire, soprattutto in tempi di spending review e di crisi del Welfare. E, altresì, da considerare che la sofferenza mentale si accompagna molto spesso a condizioni di disagio abitativo, lavorativo e relazionale a cui i servizi socio-sanitari dovrebbero, in qualche misura, trovare soluzioni e supporti. Interessi economici particolari condizionano anche il sistema secondo cui vengono valutate, diagnosticate e curate le malattie mentali. Tra psichiatria e multinazionali farmaceutiche esiste una convergenza di interessi e un sistema di reciproche influenze che, di volta in volta, spostano la linea di confine tra normale e patologico, mutando assetti e criteri clinico-diagnostici. La costruzione di una categoria diagnostica psichiatrica, oltre a essere condizionata dal contesto storico-sociale, diventa, così, anche il risultato di un esigenza commerciale. D altra parte, la definizione e la classificazione delle malattie mentali si basa su convenzioni che raramente dispongono di veri e propri costrutti sottostanti o di riferimenti ad anormalità biochimiche che giustifichino inequivocabilmente una diagnosi. La mancanza di un assetto epistemologico stabile contribuisce alla crisi della disciplina psichiatrica, considerata oggi spesso impotente ad affrontare la sofferenza psichica in tutte le sue forme. La crescente rilevanza del fenomeno migratorio e dei connessi fenomeni di disagio psichico, ad esempio, ha messo in difficoltà la psichiatria occidentale, spesso arroccata sulla pretesa universalità delle proprie categorie interpretative e non sempre capace di dotarsi di strumenti transculturali. Accerchiata da altre due discipline che se ne contendono principi e contenuti, le neuroscienze e le scienze psicologiche, la psichiatria, dunque, spesso si scopre sprovvista dei mezzi per comprendere e contenere la follia. Nel diritto civile, come in quello penale, risultano, con grande chiarezza, le difficoltà vissute dal concetto di imputabilità che riflettono, da un lato, la crisi dei paradigmi della medicina psichiatrica, dall altro la tendenza, ormai diffusa, a ritenere responsabili anche i malati psichici, accertando caso per caso la capacità di intendere e di volere. Dopo l approvazione della legge 180 e la conseguente chiusura dei manicomi, è emersa in tutta la sua evidenza l inadeguatezza degli istituti civilistici
riguardanti la protezione del sofferente psichico. Interdizione e inabilitazione presentano, infatti, caratteristiche di rigidità, punitività e stigmatizzazione che li rendono difficilmente applicabili al di fuori di situazioni strettamente necessarie. L introduzione della normativa sull amministrazione di sostegno presuppone, invece, il sofferente psichico come un soggetto le cui residue capacità di relazionarsi nel mondo civile possono, anzi devono, anche nell ottica terapeutica, essere potenziate. Si tratta, quindi, di superare la rigida contrapposizione secondo cui o si ha capacità giuridica o non si ha, senza possibili passaggi intermedi, collocandosi in una prospettiva diversa, più inclusiva e meno radicalmente affidata alla logica esclusiva, ed escludente, dell opposizione binaria. E stato realizzato relativamente poco per rendere effettivamente operativa la legge 180. Occorre stimolare un nuovo impegno perché i principi della 180 si concretizzino in centri territoriali finalmente adeguati e disponibili ventiquattro ore su ventiquattro, sette giorni su sette; programmazioni sanitarie regionali che prevedano un migliore impiego delle risorse a disposizione; capacità più attente di elaborazione progettuale; obbligatorietà delle visite psichiatriche domiciliari; aumento dei posti letto in strutture pubbliche pensate per le medio-lunghe degenze; istituzione di fondi regionali per le famiglie che vivono con un paziente malato. Una legge non è un feticcio intoccabile, ma una costruzione giuridica, sociale e culturale che può e deve, se necessario, essere suscettibile di miglioramenti. Ripensare la legge 180, evidenziare le sue lacune, sottolineare i suoi nodi problematici non significa affatto rinnegare i principi che la animano e per cui Basaglia operò incessantemente e pazientemente, né voler invocare alcuna restaurazione manicomiale: significa, al contrario, tentare di restituire maggiore dignità e una speranza di vita migliore ai malati, ai loro familiari e all intera comunità civile che della follia, volente o nolente, deve ancora imparare a farsi carico.
APPENDICE La legge 180/1978 recepita dalla legge 833/1978 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (articoli 33, 34, 35 e 64) (dal Supplemento ordinario alla "Gazzetta Ufficiale" n. 360 del 28 dicembre 1978) Art. 33 NORME PER GLI ACCERTAMENTI ED I TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI ED OBBLIGATORI Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari. Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura. Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono attuati dai presidi e servizi sanitari pubblici territoriali e, ove necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate. Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L'unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità. Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, l'infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno. Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio. Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.
Art. 34 ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI VOLONTARI E OBBLIGATORI PER MALATTIA MENTALE La legge regionale, nell'ambito della unità sanitaria locale e nel complesso dei servizi generali per la tutela della salute, disciplina l'istituzione di servizi a struttura dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale. Le misure di cui al secondo comma dell'articolo precedente possono essere disposte nei confronti di persone affette da malattia mentale. Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi territoriali extraospedalieri di cui al primo comma. Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui al terzo comma dell'articolo 33 da parte di un medico della unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel presente comma. Nei casi di cui al precedente comma il ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura all'interno delle strutture dipartimentali per la salute mentale comprendenti anche i presidi e i servizi extraospedalieri, al fine di garantire la continuità terapeutica. I servizi ospedalieri di cui al presente comma sono dotati di posti letto nel numero fissato dal piano sanitario regionale. Art. 35 PROCEDIMENTO RELATIVO AGLI ACCERTAMENTI E TRATTAMENTI SANITARI OBBLIGATORI IN CONDIZIONI DI DEGENZA OSPEDALIERA PER MALATTIA MENTALE E TUTELA GIURISDIZIONALE Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore dalla convalida di cui all'articolo 34, quarto comma, corredato dalla proposta medica motivata di cui all'articolo 33, terzo comma, e dalla
suddetta convalida deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune. Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza dell'infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune di residenza. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell'interno, e al consolato competente, tramite il prefetto. Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico della unità sanitaria locale è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso. Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l'obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 48 ore dal ricevimento della comunicazione del sanitario, ne dà notizia al giudice tutelare. Qualora ne sussista la necessità il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e per amministrare il patrimonio dell'infermo. La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio. Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse, può proporre al tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare. Entro il termine di trenta giorni, decorrente dalla scadenza del termine di cui al secondo comma del presente articolo, il sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio.
Nel processo davanti al tribunale le parti possono stare in giudizio senza ministero di difensore e farsi rappresentare da persona munita di mandato scritto in calce al ricorso o in atto separato. Il ricorso può essere presentato al tribunale mediante raccomandata con avviso di ricevimento. Il presidente del tribunale fissa l'udienza di comparizione delle parti con decreto in calce al ricorso che, a cura del cancelliere, è notificato alle parti nonché al pubblico ministero. Il presidente del tribunale, acquisito il provvedimento che ha disposto il trattamento sanitario obbligatorio e sentito il pubblico ministero, può sospendere il trattamento medesimo anche prima che sia tenuta l'udienza di comparizione. Sulla richiesta di sospensiva il presidente del tribunale provvede entro dieci giorni. Il tribunale provvede in camera di consiglio, sentito il pubblico ministero, dopo avere assunto le informazioni e raccolto le prove disposte di ufficio o richieste dalle parti. I ricorsi ed i successivi procedimenti sono esenti da imposta di bollo. La decisione del processo non è soggetta a registrazione. Art. 64 NORME TRANSITORIE PER L'ASSISTENZA PSICHIATRICA La regione, nell'ambito del piano sanitario regionale, disciplina il graduale superamento degli ospedali psichiatrici o neuro-psichiatrici e la diversa utilizzazione, correlativamente al loro rendersi disponibili, delle strutture esistenti e di quelle in via di completamento. La regione provvede inoltre a definire il termine entro cui dovrà cessare la temporanea deroga per cui negli ospedali psichiatrici possono essere ricoverati, sempre che ne facciano richiesta, coloro che vi sono stati ricoverati anteriormente al 16 maggio 1978 e che necessitano di trattamento psichiatrico in condizioni di degenza ospedaliera; tale deroga non potrà comunque protrarsi oltre il 31 dicembre 1980. Entro la stessa data devono improrogabilmente risolversi le convenzioni di enti pubblici con istituti di cura privati che svolgano esclusivamente attività psichiatrica. E' in ogni caso vietato costruire nuovi ospedali psichiatrici, utilizzare quelli attualmente esistenti come divisioni specialistiche psichiatriche di ospedali generali, istituire negli ospedali generali divisioni o sezioni psichiatriche e utilizzare come tali divisioni o sezioni psichiatriche o sezioni neurologiche o neuro-psichiatriche. La regione disciplina altresì, con riferimento alle norme di cui agli articoli 66 e 68, la destinazione alle unità sanitarie locali dei beni e del personale delle istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza (IPAB) e degli altri enti pubblici che all'atto dell'entrata in vigore della presente legge provvedono, per conto o in convenzione con le amministrazioni provinciali, al ricovero ed alla cura
degli infermi di mente, nonché la destinazione dei beni e del personale delle amministrazioni provinciali addetto ai presidi e servizi di assistenza psichiatrica e di igiene mentale. Quando tali presidi e servizi interessino più regioni, queste provvedono d'intesa. La regione, a partire dal 1 gennaio 1979, istituisce i servizi psichiatrici di cui all'articolo 35, utilizzando il personale dei servizi psichiatrici pubblici. Nei casi in cui nel territorio provinciale non esistano strutture pubbliche psichiatriche, la regione, nell'ambito del piano sanitario regionale e al fine di costituire i presidi per la tutela della salute mentale nelle unità sanitarie locali, disciplina la destinazione del personale, che ne faccia richiesta, delle strutture psichiatriche private che all'atto dell'entrata in vigore della presente legge erogano assistenza in regime di convenzione, ed autorizza, ove necessario, l'assunzione per concorso di altro personale indispensabile al funzionamento di tali presidi. Sino all'adozione dei piani sanitari regionali di cui al primo comma i servizi di cui al quinto comma dell'articolo 34 sono ordinati secondo quanto previsto dal decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128, al fine di garantire la continuità dell'intervento sanitario a tutela della salute mentale, e sono dotati di un numero di posti letto non superiore a 15. Sino all'adozione dei provvedimenti delegati di cui all'articolo 47 le attribuzioni in materia sanitaria del direttore, dei primari, degli aiuti e degli assistenti degli ospedali psichiatrici sono quelle stabilite, rispettivamente, dagli articoli 4 e 5 e dall'articolo 7 del decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1969, n. 128. Sino all'adozione dei piani sanitari regionali di cui al primo comma i divieti di cui all'articolo 6 del decreto-legge 8 luglio 1974, n. 264, convertito, con modificazioni, nella legge 17 agosto 1974, n. 386, sono estesi agli ospedali psichiatrici e neuro-psichiatrici dipendenti dalle IPAB o da altri enti pubblici o dalle amministrazioni provinciali. Gli eventuali concorsi continuano ad essere espletati secondo le procedure applicate da ciascun ente prima della entrata in vigore della presente legge. Tra gli operatori sanitari di cui alla lettera i) dell'articolo 27 del decreto del Presidente della Repubblica 24 luglio 1977, numero 616, sono compresi gli infermieri di cui all'articolo 24 del regolamento approvato con regio decreto 16 agosto 1909, n. 615. Fermo restando quanto previsto dalla lettera q) dell'articolo 6 della presente legge la regione provvede all'aggiornamento e alla riqualificazione del personale infermieristico, nella previsione del superamento degli ospedali psichiatrici ed in vista delle nuove funzioni di tale personale nel complesso dei servizi per la tutela della salute mentale delle unità sanitarie locali. Restano in vigore le norme di cui all'articolo 7, ultimo comma, della legge 13 maggio 1978, n. 180.
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