AEROPORTO DI LINATE 8 OTTOBRE 2001

AEROPORTO DI LINATE 8 OTTOBRE 2001 INCIDENTE OCCORSO AGLI AEROMOBILI BOEING MD-87 MARCHE SE-DMA CESSNA 525A MARCHE D-IEVX Gorizia, 3 novembre 2003 Ing. aer. Roberto Daniel Pinzin

OBIETTIVO DELL INCHIESTA TECNICA L Agenzia nazionale per la sicurezza del volo conduce le inchieste tecniche di sua competenza con il solo obiettivo di prevenire incidenti e inconvenienti, escludendo ogni valutazione di colpa e responsabilità (art. 3, comma 1, decreto legislativo 25 febbraio 1999, n. 66). Le relazioni e i rapporti d inchiesta e le raccomandazioni di sicurezza non riguardano in alcun caso la determinazione di colpe e responsabilità (art. 12, comma 4, decreto legislativo 25 febbraio 1999, n. 66).

PIAZZALE NORD AEROSTAZIONE PASSEGGERI

PISTA PRINCIPALE

PIAZZALE OVEST AVIAZIONE GENERALE

PISTA TURISTICA

TORRE DI CONTROLLO

CENTRO SMISTAMENTO BAGAGLI

RACCORDO ROMEO 5

RACCORDO ROMEO 6

STORIA DEL VOLO: IL CESSNA 525A D-IEVX

STORIA DEL VOLO: IL CESSNA 525A D-IEVX ORE 06:59 Il Cessna atterra a Linate proveniente da Colonia (Germania), con pilota e copilota, senza passeggeri. Parcheggia nel Piazzale Ovest Condizioni meteo al momento dell atterraggio: visibilità 100 metri, con operazioni in CAT II/III

STORIA DEL VOLO: IL CESSNA 525A D-IEVX Era prevista la partenza alle 07:45 con destinazione Parigi, con 2 passeggeri per un volo dimostrativo. Alle 07:58 chiede l autorizzazione per il rullaggio L orario reale stimato di partenza è stato fissato dalla torre 08:19.

STORIA DEL VOLO: IL BOEING MD-87 SE-DMA SK 686

STORIA DEL VOLO: IL BOEING MD-87 SE-DMA SK 686 L aereo è parcheggiato nel Piazzale Nord Era prevista la partenza alle 07:35 con destinazione Copenhagen, imbarcando 104 passeggeri Alle 07:54 riceve l autorizzazione per il rullaggio L orario stimato reale di partenza era fissato dalla torre alle 08:16.

STORIA DEL VOLO: GLI AEREI RULLANO Alle 07:54 il Boeing riceve l autorizzazione per il rullaggio dal piazzale principale alla posizione di attesa CAT 3 Alle 07:59, in rullaggio sul raccordo principale era autorizzato fino alla posizione di attesa CAT1

STORIA DEL VOLO: GLI AEREI RULLANO Alle 08:05 il Cessna viene autorizzato a rullare a Nord, via Romeo 5 Il Cessna viene istruito a richiamare alla Stop Bar della estensione pista principale Il pilota confermava ricevuto, via Romeo 5 e richiamerò prima di raggiungere la pista principale omettendo le parole NORD, STOP BAR, ESTENSIONE

Punto di arresto Sierra 4 STORIA DEL VOLO: GLI AEREI RULLANO Alle 08:07 il Boeing è autorizzato dal controllore Tower ad allinearsi alla pista Alle 08:08 il Cessna riporta in avvicinamento a Sierra 4 Il controllore Ground chiede al Cessna di confermare la posizione Il Cessna conferma, ripetendo in avvicinamento alla pista, Sierra 4 Il controllore Ground replica mantenete la Stop Bar

Stop Bar del raccordo R6 STORIA DEL VOLO: IL DRAMMA Alle 08:09:19 il Cessna è autorizzato dal controllore Ground a continuare il rullaggio sul piazzale principale Alle 08:09:28 il Cessna ripeteva correttamente l autorizzazione e attraversava le luci rossi della Stop Bar del raccordo R6 Alle 08:09:29 il Boeing è autorizzato dal controllore Tower a decollare

STORIA DEL VOLO: LA TRAGEDIA Alle 08:10:21 il Boeing entra in collisione con il Cessna sulla pista principale 36 R

STORIA DEL VOLO: L IMPATTO (1)

L IMPATTO: DANNI AL CESSNA Motore DX e sezione interna dell ala DX urtati dal Carrello Principale DX del Boeing

Il carrello principale DX si stacca, rimbalza e danneggia il motore DX che, conseguentemente si separa dal velivolo L IMPATTO: DANNI AL BOEING Il carrello principale DX urta la sezione interna dell ala DX del Cessna

STORIA DEL VOLO: IL BOEING IN ARIA Il Boeing prosegue il volo con un solo motore per alcuni secondi, continuando la sua corsa in leggera derapata a destra

STORIA DEL VOLO: L IMPATTO DEL BOEING CON IL CENTRO SMISTAMENTO BAGAGLI Il Boeing si schianta con il suo fianco sinistro contro un capannone aeroportuale adibito allo smistamento bagagli

STORIA DEL VOLO: L IMPATTO DEL BOEING CON IL CENTRO SMISTAMENTO BAGAGLI

TESTIMONIANZE FOTOGRAFICHE

DOPO IL DISASTRO PERCHÉ? COME PUÒ ESSERE SUCCESSO? COME SI PUÒ EVITARE IL RIPETERSI DI SIMILI DISASTRI? COME SI PUÒ MIGLIORARE LA SICUREZZA PRIMA CHE ACCADANO I DISASTRI?

SEQUENZA DEL PROCESSO INVESTIGATIVO Che cosa ha fallito? Quale è stata la causa? Stabilire i fatti Analizzare le informazioni Emettere raccomandazioni

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA Uso della lingua inglese nelle comunicazioni e richiesta di conferma del messaggio (read back).

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA Rispondenza alle normative internazionali delle informazioni di aerodromo approvate e pubblicate e loro coerenza ed aggiornamento con la situazione realmente esistente.

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA Segnalazione e registrazione da parte degli enti ATC di eventi anomali in materia di sicurezza operativa. Episodio del 7.10.2001, ore 13.56, inerente la ripetizione dell autorizzazione

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA Controllo ed addestramento periodico per i controllori del traffico aereo.

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA Criteri per l instradamento a terra degli aeromobili.

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA Campo di applicazione delle procedure per bassa visibilità. Il Cessna non è certificato per operare con bassa visibilità. Il pilota del Cessna non era abilitato per operare con bassa visibilità

RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA Campo di applicazione delle procedure per bassa visibilità. 1. Alitalia 2010 (atterrato alle 08.01) 2. Alitalia 226 (decollato 08.05) 3. Alitalia 2019 (decollato alle 08.06) 4. Alitalia 410 (decollato alle ore 08.08, prima del MD 87 SAS) 5. SK 386 proveniente dal piazzale principale(md 80 SAS con 110 passeggeri a bordo) 6. D - IEVK Cessna proveniente dall ATA via R6 (4 passeggeri) invece che via R5 7. I - LUBI (aerotaxi dell ALBA Servizi, avrebbe decollato dopo la SAS, proveniente dal piazzale ATA attraverso raccordo R5)) 8. I - DEAS (aerotaxi dell ALBA Servizi, proveniente dall ATA, avrebbe dovuto attendere sulla R5)) 9. LX - PRA (aerotaxi della Prada) si è mosso dal piazzale ATA, è stato autorizzato 40 secondi dopo il Cessna verso il R5, ma si sarebbe mosso dal parcheggio oltre 5 minuti dopo, in sostanza dopo il crash) 10. Alitalia 2021 (proveniente dal piazzale principale sarebbe decollato dopo I LUBI) 11. AP 937 (Air One) (proveniente dal piazzale principale sarebbe decollato in sequenza dopo Alitalia 2021

PROBABILI CAUSE DELL INCIDENTE Il Cessna 525 A con marche D-IEVX che, in fase di rullaggio, imboccava un raccordo diverso da quello per il quale era stato autorizzato e che lo portava ad intersecare la pista di decollo, a ciò indotto da un addestramento del pilota carente, da una fraseologia non standard, da segnaletica ingannevole e da una cartografia non rispondente alla realtà aeroportuale. Il controllore del Traffico Aereo operante sulla frequenza GROUND non rilevava, a causa della scarsa familiarità con la segnaletica esistente sull aeroporto, la posizione errata dell aeromobile tedesco, pur chiaramente comunicata dal pilota e localizzata lungo un raccordo diverso da quello per il quale era stato istruito, e lo autorizzava a continuare il rullaggio.

PROBABILI CAUSE DELL INCIDENTE La mancanza di un radar GMGCS e del sistema di allarme associato alla Stop Bar presente sul raccordo R 6 che non consentivano al controllore GROUND di rilevare la presenza del Cessna 525 A sulla via di rullaggio R 6 che intersecava la pista. La mancata implementazione delle procedure previste dagli standards ICAO e relative alle limitazioni della movimentazione al suolo degli aeromobili in condizioni di scarsa visibilità e in assenza di idonee STOP BARs e/o di sistemi per prevenire gli ingressi in pista non autorizzati (runway incursions).

SEQUENZA DELLA MAGNITUDINE DELL EVENTO BARRIERE DIFENSIVE ERRORI E VIOLAZIONI Anomalie di esercizio Eventi di pericolo INCIDENTI DISASTRO DISASTRO

RISALIRE AI FATTORI LATENTI DEGLI INCIDENTI E DISASTRI Decisioni manageriali e processo organizzativo MODO REATTIVO Condizioni che producono errori e violazioni ERRORI E VIOLAZIONI BARRIERE DIFENSIVE

RISALIRE AI FATTORI LATENTI DEGLI INCIDENTI E DISASTRI Decisioni manageriali e processo organizzativo Condizioni che producono errori e violazioni MODO PROATTIVO IDENTIFICARE OBIETTIVI COMPATIBILI

RISALIRE AI FATTORI LATENTI DEGLI INCIDENTI E DISASTRI SORVEGLIARE SISTEMATICAMENTE I SEGNI VITALI AI VARI LIVELLI DELL ORGANIZZAZIONE Decisioni manageriali e processo organizzativo X X Condizioni che producono errori e violazioni X X ERRORI E VIOLAZIONI MODO PROATTIVO IDENTIFICARE OBIETTIVI COMPATIBILI

AVIAZIONE COMMERCIALE - GLI INDICI DI SICUREZZA DEL VOLO SONO IN COSTANTE MIGLIORAMENTO - GLI AEROPORTI SONO SEMPRE PIÙ SICURI - IL TRASPORTO AEREO È IL SISTEMA DI COMUNICAZIONE PIÙ AFFIDABILE