ORTESI ANTALGICHE DI ARTO SUPERIORE NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE NEUROLOGICHE Ing. Guerrino Rosellini ITOP Officine Ortopediche
INTRODUZIONE il dolore è un esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata con un danno attuale o potenziale del tessuto, o descritta con termini che si riferiscono a tale danno Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore - 1979 3
INTRODUZIONE Il dolore acuto è la normale fisiologica risposta ad uno stimolo lesivo chimico, termico, meccanico derivante da traumi, interventi chirurgici o malattie Carr, Goudas La sofferenza fisica, che pure rappresenta soltanto un sintomo di una patologia, determina necessariamente un alterazione della qualità di vita del malato e può condizionarne la normale vita di relazione. 4
CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE Nel caso dei soggetti affetti da patologie neurologiche, le deformità muscolo-scheletriche provocano dolore causato da: alterazione dei rapporti fisiologici fra i segmenti articolari contratture e retrazioni muscolo tendinee derivanti da: squilibrio dell attività muscolare (ad es. spasticità) errate posture 5 prolungato posizionamento in carrozzina
CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE L alterazione dei rapporti fisiologici tra i segmenti articolari, le contratture e le retrazioni muscolo tendinee riducono il range di escursione articolare e diminuiscono la funzionalità perché il soggetto prova dolore Vengono evitati i movimenti che possono provocare dolore e questo genera ulteriore compromissione del range articolare e della funzionalità LA RIDOTTA FUNZIONALITA ARTICOLARE ALIMENTA IL DOLORE E IL DOLORE ALIMENTA LA RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA ARTICOLARE 6
CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE In queste condizioni, si assiste precocemente all instaurarsi di limitazioni e deformità articolari che sottopongono le cartilagini ad un accelerato processo di invecchiamento articolare che in tempi più o meno lunghi porta ad alterazioni degenerative irreversibili 7
CONSIDERAZIONI BIOMECCANICHE E necessario cercare di riallineare e scaricare, per quanto e laddove possibile, i segmenti articolari interessati dalle deformità muscolo-scheletriche, in modo da rientrare in uno stato di sollecitazione che sia al di sotto della soglia del dolore. ORTESI 8
CLASSIFICAZIONE DELLE ORTESI Quando si parla di tipo di intervento ortesico è necessario stabilire: il segmento d arto che l ortesi andrà a coinvolgere il tipo lavoro che si vuole che l ortesi svolga 9
ORTESI DI ARTO SUPERIORE SEGMENTO D ARTO DA COINVOLGERE Ortesi HO (Hand Orthosis) Ortesi WHO (Wrist Hand Orthosis) Ortesi EO (Elbow Orthosis) Ortesi EWHO (Elbow Wrist Hand Orthosis) 10
ORTESI DI ARTO SUPERIORE TIPO DI LAVORO DA SVOLGERE Ortesi di tipo statico di contenzione a correzione progressiva Ortesi di tipo dinamico assistenza alla flessione assistenza all estensione 11
ORTESI DI TIPO STATICO 12
ORTESI WHO DI CONTENZIONE Nel caso di pazienti emiplegici si può applicare sia nel primo periodo della fase flaccida in modo da evitare l atteggiamento in posture viziate, che nella fase successiva ipertonica per contrastare l azione flessoria dovuta alla spasticità Limita i danni secondari provocati dalla spasticità e stabilizza l articolazione nel caso di inoculo di tossina botulinica 13
ORTESI EO STATICA DI CONTENZIONE E indicato in tutte quelle patologie in cui è necessario favorire l estensione del gomito, in sostituzione del serial casting E indicato quando si è raggiunta la massima estensione possibile e non si possono ottenere ulteriori miglioramenti a causa della strutturalità delle retrazioni Limita i danni secondari provocati dalla spasticità Nel post tossina è applicato per inibire l iperattività dei muscoli spastici Nel caso in cui alla flessione del gomito sia associata la flessione del polso, l ortesi si estende fino a contenere tutta o parte della mano (EWHO) 14
ORTESI WHO A CORREZIONE PROGRESSIVA Si applica quando l obiettivo è quello di raggiungere progressivamente la posizione funzionale a partire da un certo grado di flessione indotta dall ipertono Limita i danni secondari provocati dalla spasticità Una particolare articolazione a cremagliera consente di estendere progressivamente l articolazione di polso 15
ORTESI EWHO A CORREZIONE PROGRESSIVA E indicata nel caso in cui lo scopo sia quello di estendere progressivamente il gomito a partire da un certo grado di flessione Un articolazione a cremagliera consente di variare l angolo fra braccio e avambraccio in maniera progressiva Limita i danni secondari provocati dalla spasticità o stabilizza l articolazione nel caso di inoculo di tossina botulinica 16
ORTESI DI TIPO DINAMICO 17
ORTESI DINAMICHE TRADIZIONALI Caratteristiche Tecniche: Sono ortesi con componenti predisposti realizzati in acciaio armonico con tiranti elastici che permettono una flesso estensione dei segmenti articolati sono corredate da imbottiture in feltro e relative allacciature. Indicazioni Ipostenia dei muscoli estensori e retrazione dei tendini e delle dita. Indicazioni Contratture dei muscoli e retrazione dei tendini estensori del polso. Indicazioni Ipostenia dei muscoli estensori del polso e delle dita. 18
ORTESI DINAMICHE TRADIZIONALI 19
UN NUOVO TIPO DI ORTESI DINAMICA Si pone come obiettivo quello di esercitare uno stretching continuo e calibrato sui gruppi muscolari affetti da spasticità PERCHE? Aumenta il numero dei sarcomeri (Williams, 1990) Favorisce l allungamento dei tendini (Warren et al., 1976) Preserva o addirittura incrementa l elasticità del tessuto connettivo (Williams et al., 1988) Migliora il range di escursione articolare passiva (Yasukawa et al., 2008) 20
UN NUOVO TIPO DI ORTESI DINAMICA Applica il principio del LLPS (Low Load Prolonged Stress) in cui viene applicato uno stretching leggero al di sotto della soglia del dolore per un periodo di tempo prolungato LLPS incrementa il TERT (Total End Range Time) ovvero il tempo massimo durante il quale un paziente riesce a mantenere un articolazione alla sua massima escursione (Arem e Madden, 1976) LLPS oltre ad allungare i muscoli agonisti rinforza anche gli antagonisti che sono deboli e allungati. In questo modo viene favorito il riequilibrio muscolare 21
COME FUNZIONA - COMPONENTI MODULO DI POTENZA Fornisce uno stimolo dinamico preciso al gruppo muscolare affetto da spasticità grazie ad una molla isotonica torsionale PIATTAFORMA + Consente di regolare l escursione articolare in modo che possa mantenersi entro il range desiderato. Può essere anche completamente bloccata 22
COME FUNZIONA MOLLA ISOTONICA La molla isotonica a spirale, a differenza delle molle tradizionali, aumenta la propria risposta dinamica in maniera lineare e non parabolica 23
STATICO Vs DINAMICO Rispetto alle ortesi di tipo statico, quelle di tipo dinamico con molla isotonica a spirale offrono una serie di vantaggi nel controllo della spasticità: Creano una mobilizzazione ripetitiva che dura per tutto il periodo in cui il paziente indossa il tutore La possibilità di flettere l articolazione durante la contrazione dovuta al riflesso di stiramento riduce il dolore e la spasticità La regolazione della tensione di allungamento sotto la soglia del dolore aumenta il tempo di utilizzo e riduce la spasticità, migliorando la compliance La deformazione plastica del tessuto connettivo morbido è continua e permanente e non temporanea come accade nelle ortesi di tipo statico e questo comporta un incremento dell estensione articolare 24
ORTESI WHO DINAMICA CON ASSISTENZA ALL ESTENSIONE Si applica quando è necessario favorire attivamente l estensione del polso e delle dita impossibilitata dalla spasticità muscolare L articolazione rimane libera in flessione in modo da non opporsi all improvvisa contrazione dovuta al riflesso di stiramento di origine spastica Una particolare molla a spirale registrabile controlla attivamente l estensione allungando i muscoli quando il paziente è rilassato Favorisce lo stretching affiancandosi attivamente all intervento dell operatore della riabilitazione 25
ORTESI EO E EWHO DINAMICHE CON ASSISTENZA ALL ESTENSIONE Si applicano quando è necessario favorire attivamente l estensione del gomito impossibilitata dalla spasticità muscolare Una particolare molla a spirale registrabile controlla attivamente l estensione allungando i muscoli quando il paziente è rilassato L articolazione rimane libera in flessione in modo da non opporsi all improvvisa contrazione dovuta al riflesso di stiramento di origine spastica Favorisce lo stretching affiancandosi attivamente all intervento dell operatore della riabilitazione Può essere esteso alla mano nel caso in cui sia necessario opporsi anche alla flessione del polso 26
ORTESI PRONOSUPINATRICE DINAMICA Nel caso in cui l ipertono condizioni fortemente la prevalenza pronatoria o supinatoria, si può ricorrere ad un ortesi in materiale termoplastico con barra torsionale elastomerica. valva di braccio barra torsionale elastomerica valva polso-mano Tramite una levetta a cricchetto, il meccanismo ad arpionismo permette di caricare la barra torsionale in modo che essa favorisca, con forze differenti, la pronazione o la supinazione 27
YASUKAWA 2003 Studio pilota Obiettivo dello studio era la valutazione dell efficacia di due diversi programmi riabilitativi nel mantenimento dell escursione articolare del gomito Confronto fra l utilizzo di un ortesi dinamica di nuova concezione e un ingessatura bivalva rigida applicate post Botox e serial casting Tre bambini tutti dell età di 7 anni affetti da PCI con spasticità da moderata a severa che riduceva la capacità articolare sia passiva che attiva di entrambe le articolazioni di gomito Valutazione iniziale: MAS (Modified Ashworth Scale), ROM, questionari somministrati ai caregivers Valutazione: Pre-Botox, +2, 6, 8 mesi post Botox Dopo una settimana: ogni paziente viene sottoposto al programma di serial casting ad entrambi i gomiti 28
YASUKAWA 2003 Non appena stabilizzato il PROM, i pazienti vengono sottoposti ad ingessatura bivalva su un arto e ortesi dinamica sull altro L ortesi dinamica è riuscita a conservare meglio il ROM rispetto all ingessatura bivalva I risultati dell intervista hanno dimostrato una preferenza per l ortesi dinamica rispetto all ingessatura da parte dei genitori Dall analisi dei risultati è emerso che l ortesi dinamica offre la possibilità di una più semplice regolazione della tensione di allungamento e conserva meglio il ROM articolare rispetto ad un ingessatura rigida bivalva 29
YASUKAWA et AL. 2008 Studio pilota che ha valutato l efficacia di un ortesi dinamica EWHO utilizzata per il trattamento delle articolazioni di gomito e polso al fine di migliorarne il ROM Sei bambini con età media di 12 anni e 6 mesi e diagnosi di PCI primaria Cinque bambini sono stati trattati monolateralmente con l ortesi dinamica, uno bilateralmente Nessuno dei pazienti dimostrava un utilizzo funzionale dell arto compromesso Tutti i soggetti sono affetti da spasticità di tipo moderato che influisce con il PROM di gomito e polso Valutazione: PROM degli arti superiori, MAS Tutti i pazienti sono stati sottoposti a serial casting del polso per 3-4 settimane (uno successivamente al trattamento con Botox) e sono stati poi trattati con ortesi dinamica 30
YASUKAWA et AL. 2008 Ai caregivers è stato richiesto di aumentare gradualmente il tempo di utilizzo dell ortesi da 1 a 5 o più ore Sono stati rilevati PROM e MAS a 2, 3, 6 e 10 mesi I pazienti che hanno indossato l ortesi dinamica secondo il protocollo stabilito, hanno dimostrato miglioramenti nel PROM dopo 10 mesi nell articolazione di gomito o di polso o in entrambe in 5 dei 7 arti I risultati ottenuti hanno dimostrato un ottimo rapporto fra l utilizzo dell ortesi dinamica e il miglioramento del ROM 4 dei 6 caregivers hanno riferito che i loro bambini hanno indossato l ortesi dinamica principalmente durante l orario scolastico e solo in parte dopo la scuola 2 bambini non si sono trovati bene con l ortesi e hanno dimostrato un peggioramento del ROM rispetto al valore inizialmente rilevato La prognosi a lungo termine dipende molto dalla capacità dei familiari e dalla buona volontà nel seguire con costanza il protocollo di trattamento 31
CONCLUSIONI L utilizzo delle ortesi dinamiche di nuova concezione rappresenta un trattamento conservativo che a lungo termine porta a dei significativi risultati in termini di miglioramento del range di escursione articolare nei pazienti affetti da spasticità Grazie alla applicazione dello stretching continuo, si ottiene una riduzione delle deformità articolari dovute all effetto della spasticità e conseguentemente una riduzione del dolore 32
Grazie 33