UN ASSENTE GIUSTIFICATO

U.O.C. Pediatria, Neonatologia e UTIN Ospedale Fatebenefratelli Benevento UN ASSENTE GIUSTIFICATO Giuseppe Furcolo Benevento, 10 febbraio 2010

Antonia 7 anni la piccola da alcuni giorni urina frequentemente di notte (enuresi notturna), presenta inoltre polidipsia

per tale motivo è stata condotta a visita dal curante

Pratica glicemia: I determinazione: 550 mg/dl II determinazione: 517 mg/dl

ore 19:00 del 14 ottobre 2008

Glicemia: 489 mg/dl Combur test: chetoni (+++); glucosio (++++) Prelievo per: EAB (ph 7.38; HCO 3-27,2; BE 1,5; Glu 465; Hct 42%) Emocromo, PCR, elettroliti, profilo epatico, profilo renale

DIAGNOSI IPERGLICEMIA CHETOSICA

CRITERI BIOCHIMICI DIAGNOSTICI E GRAVITÀ DELLA DKA IPERGLICEMIA > 200 mg/dl (> 10 mmol/l) CHETONURIA ACIDOSI ph arterioso < 7,3 Bicarbonati < 15 meq/l LIEVE MODERATA ph arterioso < 7,3 ph arterioso < 7,2 Bicarbonati < 15 mmol/l Bicarbonati < 10 mmol/l GRAVE ph arterioso < 7,1 Bicarbonati < 5 mmol/l CONSENSUS condiviso da ESPE, LWPES, ISPAD Arch Dis Child 2004; 89: 188-94 Pediatrics 2004; 113: 133-9

Cosa fare? Consulto telefonico con l esperto

19:15 PROTOCOLLO G.E.T.REM (Glucose Evaluation Trial for REMission) Valutare peso, altezza e superficie corporea (vedi apposito nomogramma) Praticare prelievo per: Emocromo EAB Azotemia, creatinina, glicemia, elettroliti con Cloro e Calcio, protidemia, transaminasi Profilo lipemico (trigliceridi, colesterolo totale, LDL, HDL) (eventualmente conservare il siero CONGELATO se non fosse possibile la determinazione immediata) HbA1c (in provetta da emocromo) Chetonemia+glicemia (reflettometro) Raccolta urine per: Combur test Esame urine

19:15 Conservare siero congelato (2 provette) per: C-peptide Insulinemia ICA (Islet Cell Antibodies) GAD (Glutammato Antibodies Diabetes) IA 2 (Tirosinchinasi antibodies) IAA (Insulin antibodies) ZnT 8 (antilinfociti T) Ab-antivirali (Coxsakie, Rotavirs, Echovirus)

Antonia 7 anni kg 21; cm 124,5; superficie corporea m 2 0,87 Calo ponderale di kg 3 (-12,5 %) PA 100/68 mmhg; FC 110 bpm; FR 35 a/min; T refill < 2 sec; SpO 2 96% a.a.; T 37,0 C Apre gli occhi spontaneamente (4) Leggermente confusa (4) Obbedisce ai comandi (6) G.C.S. = 14 SI DISPONE: Cardiosaturimetro fisso Ogni ora: FC, FR, PA, GCS Diuresi quantitativa Emoglobina glicosilata= 8,9 % (v.n. 2,9-4,2)

19:20 (tempo 0) TEMPO 0: Glicemia INFUSIONE DI SOLUZIONE FISIOLOGICA 5-10 ml/kg /h per 2 ore Antonia 7 anni; kg 21; cm 124,5; superficie corporea m 2 0,87 Calo ponderale di kg 3 (-12,5 %) PA 100/68 mmhg; FC 110 bpm; FR 35 a/min; T refill < 2 sec. 19:20 (0) Glicemia: 489 mg/dl Inizia infusione con SF: 200 ml/h

19:20 (0) Glicemia: 489 mg/dl DOPO 2 ORE se glicemia > 250 mg/dl MACROPOMPA: Soluzione fisiologica 500 ml MICROPOMPA: Sol n 4 (KCl) Sol. n. 6 (K 3 PO 4 ) Calcolo velocità macropompa: BISOGNI (litri): 1500 ml/mq di s.c./die 5 ml (solo se il Pz ha urinato) 5 ml (solo se il Pz ha urinato) DEFICIT (litri) : peso (kg) / % deficit ½ in 12 ore+½ successive 24 ore In una flebo di SF da ml 100 aggiungere ml 1 di HUMULIN R (importante: far scendere a vuoto almeno ml 20 nel fagiolo) Calcolo velocità micropompa: 0,1 ml / kg / ora CONTROLLA LA GLICEMIA OGNI ORA fin quando la glicemia scende per la prima volta al di sotto di 250 mg/dl.

21:20 (2) Glicemia: 361 mg/dl diuresi: 200 ml DOPO 2 ORE se glicemia > 250 mg/dl MACROPOMPA: Soluzione fisiologica 500 ml Sol n 4 (KCl) 5 ml (solo se il Pz ha urinato) Sol. n. 6 (K 3 PO 4 ) 5 ml (solo se il Pz ha urinato) Calcolo velocità macropompa: BISOGNI (litri): 1500 ml/mq di s.c./die DEFICIT (litri) : peso (kg) / % deficit ½ in 12 ore + ½ successive 24 ore Calcolo velocità MACROPOMPA kg 21; cm 124,5; superficie corporea m 2 0,87; Calo ponderale di kg 3 (-12,5 %) BISOGNI (litri) = 1500 ml x 0,87 mq = 1305 ml /die DEFICIT (litri) = 24 (kg) x 12,5 x 10 = 3000 ml ½ in 12 ore ½ in 24 ore

21:20 (2) Glicemia: 361 mg/dl diuresi: 200 ml DOPO 2 ORE se glicemia > 250 mg/dl MACROPOMPA: Soluzione fisiologica 500 ml Sol n 4 (KCl) Sol. n. 6 (K 3 PO 4 ) Calcolo velocità macropompa: BISOGNI (litri): 1500 ml/mq di s.c./die 5 ml (solo se il Pz ha urinato) 5 ml (solo se il Pz ha urinato) DEFICIT (litri) : peso (kg) / % deficit ½ in 12 ore+½ successive 24 ore Calcolo velocità MACROPOMPA 0 12 ore 12 24 ore 24 36 ore 36-48 ore BISOGNI ml 1500 ml/mq/die 652 652 652 652 DEFICIT ml Px%deficit (½ in 12 h + ½ in 24 h) 1500-400 750 750 0 TOTALE ml 1752 1402 1402 652 Velocità ml/h 146 116 116 54 ALLARME 4 litri /mq s.c. / 24 ore 3,6 litri / mq s.c. / 24 ore 3,2 litri / mq s.c. / 24 ore 2,3 litri / mq s.c. / 24 ore

21:20 (2) Glicemia: 361 mg/dl diuresi: 200 ml DOPO 2 ORE se glicemia > 250 mg/dl MICROPOMPA: In una flebo di SF da ml 100 aggiungere ml 1 di HUMULIN R (100 U/ml) 1 U = 1 ml (importante: far defluire almeno ml 20 nel raccordo, per saturare i siti di legame per l insulina presenti sulla superficie interna del tubo di deflusso in plastica) Calcolo velocità micropompa: 0,1 ml / kg / ora Calcolo velocità MICROPOMPA HUMULIN R 0,1 ml / kg / ora 2,1 ml / ora

CONTROLLA LA GLICEMIA OGNI ORA fin quando la glicemia scende per la prima volta al di sotto di 250 mg/dl. 22:20(3) Glicemia: 292 mg/dl MICROPOMPA 2,1 ml/h 23:20(4) Glicemia: 86 mg/dl MICROPOMPA 2,1 ml/h Se dopo 2 ore la glicemia è ancora superiore a 250 cambia la composizione della macropompa: MACROPOMPA: Soluzione fisiologica 250 ml Acqua distillata 250 ml Sol n 4 (KCl) 5 ml (solo se il Pz ha urinato) Sol. n. 6 (K 3 PO 4 ) 5 ml (solo se il Pz ha urinato) Non variare la velocità della micropompa. Continua a controllare la glicemia ogni ora.

23:20(4) Glicemia: 86 mg/dl MICROPOMPA 2,1 ml/h Quando la glicemia scende per la prima volta al di sotto di 250 mg/dl MACROPOMPA: Soluzione glucosata 10% 500 ml Sol n 7 (NaCl rap 20/10) 8,5 ml Sol. n. 4 (KCl) 5 ml (solo se il Pz ha urinato) Sol. n. 6 (K 3 PO 4 ) 5 ml (solo se il Pz ha urinato) MICROPOMPA: Calcolo velocità micropompa: 0,05 ml / kg / ora LIQUIDI 0 12 ore 12 24 ore 24 36 ore 23:20 MACROPOMPA Velocità ml/h 146 116 116 INSULINA 0 2 ore 2 4 ore 4 micropompa Velocità ml/h 0 2,1 1 23:20

DA QUESTO MOMENTO CONTROLLA LA GLICEMIA OGNI 2 ORE se glicemia > 150 mg/dl aumenta la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia < 70 mg/dl diminuisci la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia > 70 mg/dl e < 150 lasciare invariata la velocità di infusione dell insulina se glicemia < 70 mg/dl e crisi ipoglicemica sintomatica (sudorazione fredda, tremori, fame intensissima) sospende l infusione dell insulina e controlla la glicemia dopo 1 ora DOPO 1 ORA se glicemia > 150 mg/dl aumenta la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia < 70 mg/dl diminuisci la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia > 70 mg/dl e < 150 lasciare invariata la velocità di infusione dell insulina

23:20(4) Glicemia: 86 mg/dl MICROPOMPA 1,0 ml/h DA QUESTO MOMENTO CONTROLLA LA GLICEMIA OGNI 2 ORE 01:20(6) Glicemia: 66 mg/dl MICROPOMPA 1,0 ml/h se glicemia > 150 mg/dl aumenta la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia < 70 mg/dl diminuisci la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia > 70 mg/dl e < 150 lasciare invariata la velocità di infusione dell insulina se glicemia < 70 mg/dl e crisi ipoglicemica sintomatica (sudorazione fredda, tremori, fame intensissima) sospende l infusione dell insulina e controlla la glicemia dopo 1 ora INSULINA 0 2 ore 2 4 ore 4 6 ore 6 micropompa Velocità ml/h 0 2,1 1 0,5 01:20 01:20

03:20(8) Glicemia: 136 mg/dl MICROPOMPA 0,5 ml/h DA QUESTO MOMENTO CONTROLLA LA GLICEMIA OGNI 2 ORE se glicemia > 150 mg/dl aumenta la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia < 70 mg/dl diminuisci la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia > 70 mg/dl e < 150 lasciare invariata la velocità di infusione dell insulina se glicemia < 70 mg/dl e crisi ipoglicemica sintomatica (sudorazione fredda, tremori, fame intensissima) sospende l infusione dell insulina e controlla la glicemia dopo 1 ora 05:20(10) Glicemia: 212 mg/dl MICROPOMPA 0,5 ml/h INSULINA 0 2 ore 2 4 ore 4 6 ore 6-10 ore 10 micropompa Velocità ml/h 2,1 1 0,5 1 05:20 05:20

05:20(10) Glicemia: 212 mg/dl MICROPOMPA 1 ml/h se glicemia > 150 mg/dl DA QUESTO MOMENTO CONTROLLA LA GLICEMIA OGNI 2 ORE aumenta la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia < 70 mg/dl diminuisci la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia > 70 mg/dl e < 150 lasciare invariata la velocità di infusione dell insulina se glicemia < 70 mg/dl e crisi ipoglicemica sintomatica (sudorazione fredda, tremori, fame intensissima) sospende l infusione dell insulina e controlla la glicemia dopo 1 ora 07:20(12) 11:20(16) ogni 2 h 06:20(35) INSULINA Glicemia: Glicemia: Glicemie Glicemia: 0 2 ore 150 mg/dl ph 7,34 148 mg/dl Combur: ket++, glu ++++ [70-150] mg/dl 53 mg/dl 2 4 ore 4 6 ore 6-10 ore 10 35 ore 35 micropompa Velocità ml/h 2,1 1 0,5 1 0,5 06:20 06:20

06:20(35) Glicemia: 53 mg/dl MICROPOMPA 0,5 ml/h Combur test: NEGATIVO DA QUESTO MOMENTO CONTROLLA LA GLICEMIA OGNI 2 ORE se glicemia > 150 mg/dl aumenta la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia < 70 mg/dl diminuisci la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia > 70 mg/dl e < 150 lasciare invariata la velocità di infusione dell insulina se glicemia < 70 mg/dl e crisi ipoglicemica sintomatica (sudorazione fredda, tremori, fame intensissima) sospende l infusione dell insulina e controlla la glicemia dopo 1 ora 08:20 10:20 12:20 Glicemia: 76 mg/dl Glicemia: 73 mg/dl INIZIA ALIMENTAZIONE

12:20 41 ore MICROPOMPA 0,5 ml/h MACROPOMPA 55 ml/h solo fabbisogno INIZIA ALIMENTAZIONE SE IL BAMBINO DEVE MANGIARE (colazione, pranzo, cena): quando il bambino mangia per 1 ora e 30 minuti deve praticare insulina: 0,1 ml / kg / h Tale quantità va aumentata o diminuita dei ml che sta praticando in quel momento in più o in meno rispetto alla dose che avrebbe dovuto praticare lontano dai pasti (0,05 ml/kg/h). DOPO 1 ORA e 30 MINUTI La velocità della micropompa tornerà ad essere quella impostata precedentemente e dopo 30 minuti praticherà il controllo glicemico, quindi: se glicemia > 150 mg/dl aumenta la velocità di infusione dell insulina di 0,3 ml/h se glicemia < 70 mg/dl diminuisci la velocità di infusione dell insulina di 0,3 ml/h se glicemia > 70 mg/dl e < 150 lasciare invariata la velocità di infusione dell insulina

12:20 41 ore MICROPOMPA 0,5 ml/h MACROPOMPA 55 ml/h solo fabbisogno INIZIA ALIMENTAZIONE SE IL BAMBINO DEVE MANGIARE (colazione, pranzo, cena): quando il bambino mangia per 1 ora e 30 minuti deve praticare insulina: 0,1 ml / kg / h Tale quantità va aumentata o diminuita dei ml che sta praticando in quel momento in più o in meno rispetto alla dose che avrebbe dovuto praticare lontano dai pasti (0,05 ml/kg/h). Antonia kg 21; INSULINA LONTANO DAI PASTI 0,05 ml / kg / h quindi 0,05 x 21 = 1,05 INSULINA AI PASTI 0,1 ml / kg / h quindi 0,1 x 21 = 2,1 Quindi Antonia, dopo i cambiamenti di velocità di infusione della micropompa sta praticando INSULINA ad una velocità di 0,5 ml/h cioè (0,5 ml/h in meno rispetto al suo target) Per poterla far mangiare dovremo impostare la vel. della micropompa a (2,1 0,5) = 1,6 ml /h fino alle 13:50

SE IL BAMBINO DEVE MANGIARE (colazione, pranzo, cena): quando il bambino mangia per 1 ora e 30 minuti deve praticare insulina: 0,1 ml / kg / h Tale quantità va aumentata o diminuita dei ml che sta praticando in quel momento in più o in meno rispetto alla dose che avrebbe dovuto praticare lontano dai pasti (0,05 ml/kg/h). DOPO 1 ORA e 30 MINUTI La velocità della micropompa tornerà ad essere quella impostata precedentemente e dopo 30 minuti praticherà il controllo glicemico, quindi: 12:19 12:20 12:20 13:50 MICROPOMPA 0,5 ml/h MACROPOMPA 55 ml/h solo fabbisogno INIZIA ALIMENTAZIONE MICROPOMPA 1,6 ml/h MICROPOMPA 0,5 ml/h 14:20(43) Glicemia 171 mg/dl

14:20(43) MICROPOMPA 0,5 ml/h MACROPOMPA 55 ml/h solo fabbisogno Glicemia: 171 mg/dl SE IL BAMBINO DEVE MANGIARE (colazione, pranzo, cena): quando il bambino mangia per 1 ora e 30 minuti deve praticare insulina: 0,1 ml / kg / h Tale quantità va aumentata o diminuita dei ml che sta praticando in quel momento in più o in meno rispetto alla dose che avrebbe dovuto praticare lontano dai pasti (0,05 ml/kg/h). DOPO 1 ORA e 30 MINUTI La velocità della micropompa tornerà ad essere quella impostata precedentemente e dopo 30 minuti praticherà il controllo glicemico, quindi: se glicemia > 150 mg/dl aumenta la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia < 70 mg/dl diminuisci la velocità di infusione dell insulina di 0,5 ml/h se glicemia > 70 mg/dl e < 150 lasciare invariata la velocità di infusione dell insulina MICROPOMPA 1 ml/h MACROPOMPA 55 ml/h solo fabbisogno

dopo 87 ore Antonia viene dimessa e inviata al Centro di Diabetologia della S.U.N.

CONCLUSIONI e Leitmotiv 1) avere a disposizione un protocollo chiaro, semplice, capito e condiviso da tutti i medici e personale infermieristico del Reparto 2) individuare eventuali criticità 3) revisionare ed aggiornare, periodicamente il protocollo 4) avere la possibilità di consultare un esperto in ogni momento in caso di necessità

kg 21; cm 124,5; superficie corporea m 2 0,87 Disidratazione pari al 5 % Sup. corporea Holliday- Segar Holliday- Segar semplificato Darrow Nuovo GETREM BISOGNI ml 1305 1305 1520 1520 1464 1464 1260 1260 5% 10% 5% 10% 5% 10% 5% 10% 5% 10% DEFICIT * ml Peso (kg) x %deficit 1050-200 2100-200 1200-200 2100-200 1200-200 2100-200 1200-200 2100-200 TOTALE ml 2155 3205 2520 3420 2464 3364 2260 3160 1440 Velocità ml/h 90 133 105 142 103 140 94 131 60 Litri / mq s.c. / 24 ore 2,5 3,6 2,9 3,9 2,8 3,8 2,6 3,6 1,6 * Deficit nelle prime 24 ore

COSA NON FARE Somministrare troppi liquidi superando il limite soglia di 4 litri/mq s.c./die Confondere il coma diabetico per uno stato di shock Non chiedere aiuto, se necessario, all esperto