LA MALATTIA EMORROIDARIA Le emorroidi sono cuscinetti di tessuto vascolare, dovuti a dilatazione abnorme dei plessi venosi, localizzati nel canale anale e nella parte terminale del retto. I cuscinetti emorroidari svolgono un importante ruolo nel mantenimento della continenza fecale; inoltre le emorroidi agiscono a protezione dello sfintere anale durante il passaggio delle feci. Normalmente non ci si accorge della presenza di questi cuscinetti vascolari ma, in particolari circostanze, le emorroidi possono gonfiarsi determinando i sintomi della malattia emorroidaria. Solitamente il termine emorroidi viene utilizzato impropriamente al posto di malattia emorroidaria o patologia emorroidaria, per descrivere una particolare situazione patologica, in cui i vasi emorroidari si dilatano eccessivamente fino allo sfiancamento e congestione, cioè all indebolimento e alla perdita di elasticità. La malattia emorroidaria è una delle più comuni manifestazioni del tratto enterico costituendo una patologia ano-rettale molto diffusa. Si stima che la prevalenza mondiale della patologia emorroidaria vari da un 2.9% a un 27.9%. La distribuzione 1
gaussiana dell età d incidenza della malattia mostra un picco tra i 45 e 65 anni. Tuttavia è praticamente impossibile quantificare la reale incidenza della malattia emorroidaria nella popolazione generale, che quindi risulta ad oggi sottostimata, se consideriamo che solo il 30% dei pazienti affetti da sintomi emorroidari si reca presso strutture sanitarie accreditate. Si parla di malattia emorroidaria quando i cuscinetti di tessuto emorroidario aumentano di volume e prolassano unitamente alla mucosa rettale, cioè fuoriescono dal canale anale; quando diventano sede di congestione ed ematomi e cominciano a sanguinare; quando al loro interno si forma un coagulo di sangue (trombo) pruriginoso e dolente. Le emorroidi in base alla sede possono essere situate all interno del retto (emorroidi interne), o si possono sviluppare sotto la cute intorno all ano (emorroidi esterne): Emorroidi interne. Sono posizionate all interno del retto e in genere non causano particolare disagio. Tuttavia un eventuale sforzo durante l evacuazione può danneggiarne la superficie provocando sanguinamento, e determinare uno scivolamento dei cuscinetti emorroidari verso l esterno (emorroidi sporgenti o prolasso del plesso emorroidario), causando irritazione e dolore. 2
Emorroidi esterne. Si trovano sotto la pelle che circonda l ano. Quando sono irritate possono causare prurito o sanguinamento. Non è esclusa la formazione di un coagulo di sangue (trombo) con conseguente gonfiore, infiammazione e dolore. Gradi e sintomi della malattia emorroidaria. In medicina le emorroidi vengono classificate in quattro gradi o stadi a seconda della gravità del quadro clinico: 1 grado. Si verifica l aumento di volume di uno o più cuscinetti emorroidari con fastidio, prurito e possibile sanguinamento durante la defecazione. 2 grado. Si assiste al prolasso emorroidario iniziale (fuoriuscita delle emorroidi dal canale anale), solo durante la defecazione, con successiva riduzione spontanea. Possono comparire fastidio, prurito e sanguinamento. 3 grado. Il prolasso emorroidario necessita di riduzione manuale. La sintomatologia prevede fastidio, prurito, sanguinamento, dolore e lieve incontinenza fecale. 4 grado. Il prolasso è permanente, non riducibile manualmente. I sintomi sono dolore, prurito intenso, costante incontinenza fecale. Complicanze della malattia emorroidaria. Talvolta la patologia emorroidaria, indipendentemente dal grado, può evolvere in 3
alcune complicanze: Trombosi emorroidaria. Si tratta di un evenienza acuta caratterizzata da improvviso e intenso dolore anale per la presenza di sangue coagulato all interno delle emorroidi (sia interne che esterne), che sono gonfie, tese e bluastre. Ascessi anali o perianali (attorno all ano), si tratta di una raccolta di pus ed è una complicanza acuta caratterizzata da intenso dolore e accompagnata da rialzo febbrile. La zona interessata appare gonfia, tesa e indurita, e deve essere subito incisa per favorirne il drenaggio. Nei casi di pazienti portatori da lungo tempo di emorroidi sanguinanti, sia come gocciolamento sia come vere e proprie emorragie, si può assistere all instaurarsi di gravi anemie ferroprive, dovute cioè a una deficienza di ferro. Alcuni pazienti anziani, portatori di emorroidi prolassate da lungo tempo, riferiscono una permanente incontinenza sia alle feci che ai gas. 4
I sintomi più evidenti legati di una patologia delle emorroidi sono: Bruciore e dolore nella zona perianale, che si accentuano in fase di evacuazione. Perdita di sangue, che può essere anche molto abbondante e caratterizzata da un colore rosso intenso. La fuoriuscita di sangue può accompagnare la defecazione oppure comparire anche improvvisamente. Possono verificarsi sintomi come gonfiore e prurito nella zona anale. Le emorroidi esterne sono quelle più sintomatiche. Esse, se formano dei trombi, possono gonfiarsi e diventare molto dolorose. Quelle interne, invece,sono spesso asintomatiche e se caratterizzate dalla presenza di trombi, possono determinare sanguinamento. 5
IL TRATTAMENTO DEL PROLASSO MUCO-EMORROIDARIO DEL RETTO (Emorroidectomia/Prolassectomia/STARR/HPS/THD ) L approccio alla malattia emorroidaria e alle sue complicanze comprende varie fasi, a seconda della gravità e della sintomatologia. Innanzitutto prevede variazione dello stile di vita, prescrizione di una terapia medica, utilizzo di tecniche chirurgiche mini-invasive o propriamente chirurgiche, qualora lo stadio della malattia o la mancata regressione della sintomatologia ne richieda l ausilio.. Trattamento Dietetico-lgienico-Alimentare E importante ed è valido sia nella fase della prevenzione, sia come base di trattamento in ogni fase della malattia. I cambiamenti dello stile di vita comprendono tutta una serie di accorgimenti dietetico-comportamentali atti a ridurre il rischio di aggravare la malattia emorroidaria e quindi prevenire le sue temibili complicanze. Tali cambiamenti consistono in una dieta ricca ricca e completa, con un apporto idrico e di fibre adeguato. 6
Scopo di una dieta equilibrata è quello di regolarizzare l alvo con defecazioni fisiologiche, senza sforzi evacuativi eccessivi. Questo prevede: Modificazione dell'alimentazione: bere molto, almeno 1,5-2 litri di liquidi al giorno,aumentare l'assunzione di fibre sotto forma di verdura, legumi, frutta e cereali, il tutto per mantenersi idratati e favorirla naturale regolarità intestinale. Assecondare lo stimolo a evacuare cercando di non trattenersi per non sottoporre a uno stress eccessivo la zona ano-rettale. In caso di stipsi si consiglia abolire o limitare l'assunzione di alcolici e spezie. Abolizione o riduzione del fumo Cura dell'igiene della mucosa anale detergendola con delicatezza e con prodotti non irritanti ed emollienti. Pratica di una attività fisica anche leggera che stimoli la funzionalità intestinale prevenendo la stitichezza. Controllo dei peso corporeo Correzione della stipsi (assunzione di un probiotico associato ad inulina e/o integrazione dietetica con fibra solubile - p. es. Psyllium) 7
Correzione della diarrea (utile l'assunzione di un probiotico). La terapia medica. La terapia medica comprende un gran numero di principi attivi che possono essere assunti per os o utilizzati per via topica. Il razionale del loro utilizzo è ridurre la sintomatologia clinica provocata dall infiammazione locale e migliorare il trofismo del tessuto vascolare emorroidario. La terapia medica pur non modificando la storia naturale della patologia, può rivestire un importante ruolo di prima linea nelle fasi acute della patologia emorroidaria o in previsine di un trattamento chirurgico più radicale. E indicata nei prolassi muco-emorroidari di 1 e 2 grado (con sintomatologia e sanguinamento modesti); alcune volte è consigliata anche nel 3 grado. Viene inoltre utilizzata con vantaggio nelle fasi pre e post-operatoria. 8
Comprende 2 fasi: a) un trattamento medico locale b) un trattamento medico generale Trattamento medico locale Consiste nell'applicare nel canale anale gel, creme, pomate, supposte o schiume con funzione antalgica, antinfiammatoria, antiedemigena, flebotonica. Questo comprende sia prodotti a base di cortisonici che di anestetici locali che però non vanno usati per lunghi periodi; il beclometasone dipropionato, cortisonico ad azione topica, è molto efficace nella crisi emorroidaria acuta. Inoltre si sta consolidando sempre di più l'impiego dalla molecola mesalazina (es. pentacol supposte o microclismi, asacol, asalex ecc.), che comunemente viene usata nel trattamento delle IBD, e grazie alle sua attività antiflogistica, permette di ottenere ottimi risultati. 9
Trattamento medico generale Comprende generalmente farmaci ad azione antiedemigena, flebotonica e antinfiammatoria; sono per lo più prodotti a base di estratti naturali: bioflavonoidi (oxerutina, diosmina, rutina, esperidina), Centella Asiatica, bromelìna, escina. Purtroppo nella pratica medica tali farmaci si sono rilevati scarsamente efficaci nel controllo dei sintomi della malattia emorroidaria e dei prolassi anodermo-emorroidari. Scelta del trattamento migliore per il paziente. Considerando bene e appropriatamente il quadro clinico obiettivo locale del paziente, la terapia può prevedere i seguenti accorgimenti : l Grado: in questi casi è sufficiente una correzione modesta della dieta e terapie locali con farmaci topici, associata all'aumento dei contenuto in fibre (frutta, verdura, cereali, pane integrale, etc.) e in liquidi, nella propria dieta. Il miglioramento della stipsi e la conseguente eliminazione del ponzamento eccessivo e prolungato riducono la pressione sulle emorroidi e quindi sul prolasso mucoso ed aiuta nel contempo a prevenire la progressione della malattia. Utile il ricorso all'applicazione di bagni caldo-umidi, per circa 10 10
minuti, che possono aiutare ulteriormente ad alleviare la sintomatologia. Con questi accorgimenti, il dolore ed il rigonfiamento delle emorroidi dovrebbe diminuire in un arco di tempo tra due e sette giorni. 2 Grado: sono questi i casi in cui il quadro clinico obiettivo locale e sintomatologico cominciano ad avere un certo rilievo, è quindi diventa importante, oltre che aumentare le fibre, assumere anche prodotti che possano favorire l'aumento della massa fecale, al fine di regolarizzare l'alvo. E' indicato pure l'uso di farmaci per uso topico, al fine dì alleviare il dolore, il tenesmo,il prurito, ilsoiling e l edema. In caso di ODS associato( Sindrome da Ostruita defecazione) è consigliabile l'intervento chirurgico di Prolassectomia mucosa seguito poi da terapia topica locale. 3 Grado: generalmente viene posta l'indicazione chirurgica che spesso trova il il paziente stesso consenziente, specie quando i disturbi sono particolarmente evidenti. Nella pratica clinica è dimostrato che prima e dopo l'intervento l'impiego di farmaci topici per uso locale hanno un ottimo. 11
4 Grado: l'indicazione chirurgica è assoluta e solo un diniego dei paziente o condizioni generali particolari possono suggerire di tentare altre soluzioni terapeutiche alternative. Anche nel 4 grado è l'impiego di farmaci topici per uso anorettale si rivela utilein fase pre e post operatoria. Terapia Parachirurgica o Ambulatoriale Comprende varie metodiche molto limitate nella risoluzione dei vari disturbi della patologia emorroidaria e praticabile nei soli casi MR: Mucosal Rectal prolapse e MH: Mucosal Haemorrhoids della nuova classificazione delle patologie dei pavimento pelvico. LEGATURA ELASTICA DELLE EMORROIDI E una metodica "inventata" nel 1960. Consiste nel posizionamento, tramite una apposita pistola,di un laccio elastico a "strozzare" la radice dell'emorroide, bloccando l'afflusso di sangue nella dilatazione a valle, che così si dovrebbe ridurre di volume fino a scomparire. Questa tecnica è causa di una percentuale di recidive attorno al 80% in quanto non è in grado di 12
correggere il prolasso dell'anoderma del retto di cui il prolasso emorroidario è solo l'effetto. CRIOTERAPIA Si propone la "distruzione" delle emorroidi tramite il congelamento; è una metodica in uso tra i medici non chirurghi. I casi di recidive oscillano tra il 70 e il 90% e dolori postoperatori sono importanti. Nessun utilizzo, per mancanza di razionalità, nei prolassi dell'anoderma del retto. COAGULAZIONE A RAGGI INFRAROSSI Si avvale di un generatore di raggi infrarossi che 'brucia' le emorroidi. Necessita di varie applicazioni e può essere presa in considerazione solo nelle emorroidi di l grado. La vera ed unica utilità è nell'uso nei casi di sanguinamenti acuti. TERAPIA SCLEROSANTE Consiste nell iniettare liquidi sclerosanti nelle vene emorroidarie per ridurre il loro volume, ma a differenza degli altri metodi non elimina le emorroidi, ma 13
le lascia in sede con notevole frequenza di recidive (tra il 90 e il 98%) e talvolta può causare gravi complicanze. LEGATURA DELL'ARTERIA EMORROIDARIA Tramite un rilevatore doppler, si propone di individuare e legare selettivamente i rami terminali delle arterie emorroidarie. Frequenza di recidive (tra il 50 e il 70%). FOTOCOAGULAZIONE E indicata solo nei sanguinamenti senza prolasso. TERAPIA CHIRURGICA E' il trattamento di scelta nelle emorroidi di 2 grado sintomatiche ed in quelle di 3 e 4 grado ( come riportato nelle immagini sottostanti). 14
Oggi abbiamo a disposizione diverse tecniche: Trattamento chirurgico tradizionale: comprende varie metodiche che prevedono l'asportazione completa dei tre pacchetti emorroidari (ore 3, 7, 11) fino al piano sfinterico; la più usata è l Emorroidectomia secondo Milligan-Morgan. Le possibili complicanze sono quelle del sanguinamento postoperatorio o della stenosi anale, evenienza quest ultima possibile se le emorroidi sono molto ampie e richiedono una demolizione quasi completa dei tessuto anale. Nell'intervento primitivo le tre ferite rimangono aperte, per guarire nel giro di qualche settimana. Nella variazione più frequente (intervento di Ferguson), le ferite vengono suturate. La possibilità della recidiva per questa tecnica in letteratura varia tra il 20 e il 15
30%, dovuta soprattutto al fatto che anche questa metodica non corregge il prolasso dell'anoderma del canale rettale. PROLASSECTOMIA SECONDO LONGO La chirurgia dei prolassi muco-emorroidari del retto ha subito, negli ultimi anni, una profonda trasformazione. Le progressive e migliorate conoscenze sulla fisiologia dell'ano e del suo apparato sfinterico hanno permesso di elaborare e perfezionare una serie di nuove tecniche e di terapie mediche che hanno notevolmente semplificato e migliorato il decorso postoperatorio degli interventi per prolasso emorroidario. La Prolassectomia mucosa con suturatrice meccanica, o Intervento di Longo, è l'intervento che ha sconvolto, negli ultimi anni, il panorama proctologico internazionale. Si tratta di un intervento sicuramente importante ed efficace, soprattutto perché segue razionalmente i presupposti fisiopatologici importanti alla base della formazione della malattia emorroidaria.si tratta di una tecnica diffusasi rapidamente dopo il 1996, e ancora più dopo il 1998 allorquando venne lanciata nella pratica clinica la cucitrice meccanica 16
circolare PPH 001 e successivamente la variante PPH003, progettate proprio per la cura chirurgica di tale patologia. Alla resa dei fatti, tale metodica chirurgica risulta essere completa per la terapia del prolasso rettale ed emorroidario e, se correttamente eseguita garantisce, rispetto agli altri interventi per emorroidi, l assenza o il minimo dolore e il rispetto dell integrità dell ano, evitando eventuali conseguenti danni estetici e funzionali. L'intervento, condotto per via endo anale rettale in anestesia spinale e/o generale, consiste nella eliminazione della corona circolare di mucosa prolassata, che è la causa vera del prolasso, al di sopra delle emorroidi subito all'interno dei canale anale e alla immediata sutura della zona operata mediante delle micro-clips metalliche al titanio posizionate da una apposita suturatrice meccanica circolare. Tale intervento, pur non asportando le emorroidi, le deconnette parzialmente dalle vene che le alimentano, sgonfiandole in parte. Inoltre la sutura comporta il loro riposizionamento all'interno dei canale anale, in posizione pressoché normale (effetto "lifting"). Esistono alcune controindicazioni a questo tipo di intervento: intolleranze o allergie ai metalli, ani molto stretti. I vantaggi della tecnica sono molteplici ed importanti: 17
-la mancata asportazione dei gavoccioli emorroidari dovrebbe garantire la continenza ai gas; - non residuano ferite sull ano in quanto non si agisce in alcun modo su questo, unitamente alla assenza di terminazioni nervose nell'unica area cruentata, offre un dolore postoperatorio ridotto ; - le si vene del plesso emorroidario svuotano e quindi l ano riacquista la sua naturale funzione; - l intervento viene eseguito in anestesia spinale e/o generale, dura circa 20-30 minuti,richiede il ricovero di 1-2 giorni e non prevede medicazioni; - la ripresa delle normali attività fisiologiche intestinali e della vita quotidiana, compresa la lavorativa,riprendono in breve tempo. E' l'unico intervento che corregge il prolasso mucoso dell'anoderma rettale, causa anche del prolasso emorroidario. Dai dati della letteratura emerge che solo il 10% dei pazienti portatori di malattia emorroidaria è candidato all'intervento chirurgico. Nella maggior parte dei quadri acuti (si dice che ognuno di noi abbia un attacco emorroidario acuto nel corso della sua vita) la terapia medica conservativa porta alla risoluzione dei quadro sintomatologico. Anche nella malattia cronica (fino al IV grado non complicato) la terapia medica conservativa, se ben condotta e supportata da una attiva collaborazione dei 18
paziente, può controllare adeguatamente situazioni anche in apparenza complesse, che evolvono così in forme più leggere e poco sintomatiche. Intervento Chirurgico per la cura della Patologia Emorroidaria Prima dell Emorroidopessi con cucitrice meccanica circolare ( sec. Longo) Step 1 Dopo un accurata lubrificazione del margine anale, il dilatatore anale circolare (CAD33), munito di otturatore, è introdotto con piccoli movimenti rotatori (in senso orario e antiorario). L introduzione del CAD33 provoca la riduzione del prolasso, dell anoderma e di parti della mucosa rettale. A volte, l introduzione di una garza chirurgica nell ano prima del CAD33 riduce maggiormente l eccesso di anoderma. Dopo aver tolto l otturatore, la mucosa prolassata protrude nel lume del CAD33. Essendo trasparente, il CAD33 permette di visualizzare la linea pettinata, consentendo al chirurgo di verificarne la corretta posizione. Il CAD33 è quindi fissato al perineo mediante quattro punti di sutura nei punti cardinali. Step 2 L anoscopio per suture a borsa di tabacco (PSA33) è introdotto attraverso il CAD33. 19
Questo strumento sposterà il prolasso mucoso lungo le pareti rettali su una circonferenza di 270, mentre la mucosa che fuoriesce dall apertura del PSA33 può essere facilmente contenuta in una sutura che comprenda solo la mucosa e la submucosa. Questa sutura deve essere confezionata almeno 2-3 cm sopra l apice delle emorroidi, e la distanza deve essere aumentata in proporzione all estensione del prolasso rettale. Ruotando il PSA33 sarà possibile completare una sutura a borsa di tabacco intorno all intera circonferenza anale. Step 3 Aprire completamente la suturatrice circolare per il trattamento delle emorroidi (PPH03). Introdurre la testina oltre la sutura a borsa di tabacco. La PPH03 è ritirata leggermente in modo da permettere di vedere la sutura a borsa di tabacco. A questo punto legare la sutura a borsa di tabacco con un singolo nodo. Con l aiuto dell uncino passabili (ST100) i capi dei fili vengono passati attraverso ed all esterno dei fori della PPH03. Step 4 I capi della sutura devono essere legati all esterno o clampati. L alloggiamento dei punti della PPH03 è introdotto nel canale anale. Durante l inserimento è opportuno avvitare parzialmente la suturatrice. 20
Step 5 Mediante una trazione moderata su sutura a borsa di tabacco, la mucosa prolassata è contenuta dall alloggiamento dei punti della PPH03. Si avvita lo strumento mediante rotazione completa del pomo di chiusura della suturatrice in senso orario. A questo punto l indicatore rosso sull impugnatura della suturatrice deve trovarsi all estremità finale dell intervallo d azionamento (zona verde). La suturatrice viene quindi azionata. Mantenendo serrata la PPH03 per 20 secondi, prima e dopo l azionamento, si può ottenere un effetto tampone e promuovere così l emostasi. A questo punto la PPH03 deve essere aperta leggermente e rimossa. Infine, la linea delle agraphes è esaminata mediante PSA33. Step 6 Controllare l emostasi e, se necessario, apporre punti di sutura usando filo assorbibile 3-0 con un ago piccolo. Per assicurare un facile controllo dell emostasi in fase post-operatoria e comfort per il paziente, si inserisce sopra la linea di sutura un lungo tampone umido (25 cm) fissato all estremità distale con un punto. In genere, il tampone è rimosso dopo 4-5 ore. Controllare il resecato chirurgico, per accertarsi che la tecnica sia stata realizzata correttamente. Interventi accessori (escissione di skin tags o di papille) possono essere eseguiti prima o dopo l emorroidopessi con stapler. 21
Dopo l intervento di emorroidopessi con cucitrice meccanica circolare 22