Linee guida per l'erogazione dell'assistenza sanitaria alle persone detenute negli istituti penitenziari della Toscana

ALLEGATO B Linee guida per l'erogazione dell'assistenza sanitaria alle persone detenute negli istituti penitenziari della Toscana Premessa La Conferenza Unificata, con Accordo del 22 gennaio 2015 (Rep. Atti n. 3/CU, pubblicato in GURI, serie generale, n. 64 del 18/03/2015) ha approvato le Linee guida in materia di modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria negli Istituti Penitenziari per adulti: implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali, quale linea-guida nazionale per uniformare la definizione delle reti regionali ed interregionali di sanità penitenziaria. Le Regioni e le Province autonome sono impegnate a recepire l Accordo, con propri atti di programmazione, declinando modalità e tempi di adeguamento, in considerazione dell assetto organizzativo operante nei propri servizi, laddove già operativi ed in aderenza ai modelli sanitari regionali. La Toscana, con il presente atto, recepisce l Accordo, tenendo conto dell attuale contesto regionale, delle azioni di sistema già attivate e dell organizzazione territoriale della salute in carcere. Per il recepimento dell Accordo è stato attivato un gruppo di lavoro, rappresentativo dei presidi sanitari penitenziari della Toscana e con il contributo delle professioni sanitarie operanti in tale ambito. Le presenti linee guida sono state condivise con i Referenti per la salute in carcere delle Aziende USL della Toscana. La predisposizione delle linee guida è stata effettuata tenendo conto sia delle realtà delle sedi penitenziaria in Toscana, che della organizzazione del Servizio sanitario regionale. Introduzione La Toscana è una regione ad alta incidenza penitenziaria, stante il numero di istituti penitenziari presenti sul territorio. Vi si trovano, infatti, 18 strutture per detenuti adulti (12 Case Circondariali, 5 Case di Reclusione, 1 Ospedale Psichiatrico Giudiziario in via di superamento e 1 Casa di Cura e Custodia femminile in via di superamento), 1 Centro di Prima Accoglienza e 2 istituti per minori sottoposti a procedimento penale (1 maschile ed 1 femminile). Gli istituti penitenziari sono distribuiti sul territorio regionale nell ambito di competenza di undici Aziende USL, interessando quindi la quasi totalità della Aziende sanitarie stesse (11 su 12); in ognuna di esse insistono da 1 a 3 istituti. Il Sistema Sanitario Regionale (SSR) garantisce alle persone detenute nelle carceri di tutta la regione, al pari degli altri cittadini liberi residenti in Toscana, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che includono la medicina di base, l assistenza specialistica, l assistenza farmaceutica, l intervento sulle dipendenze patologiche, la riabilitazione, la vigilanza sull igiene pubblica e la prevenzione. Tali funzioni sono state definitivamente trasferite dal Ministero della Giustizia al Servizio Sanitario Nazionale con l entrata in vigore del DPCM 01/04/2008 e a livello regionale vengono garantire dalle Aziende USL dove hanno sede gli istituti penitenziari. Le Aziende USL in Toscana sono 12, sono articolazioni territoriali del SSR e garantiscono l omogeneità dell assistenza nelle diverse aree della regione. Articolate in zone-distretto, provvedono alla gestione e programmazione delle attività definite nei livelli uniformi ed essenziali 1

di assistenza, comprese le prestazioni socio-sanitarie, le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e le attività di assistenza sociale. Sono dotate di personalità giuridica pubblica e di autonomia imprenditoriale. Alle Aziende USL si affiancano le Aziende Ospedaliero-Universitarie (AOU) toscane che sono 4, ovvero AOU Careggi, AOU Pisana, AOU Senese e AOU Meyer; le AOU integrano le funzioni di ricerca, formazione e assistenza svolte dalle Università e dal Servizio Sanitario Regionale. Le 12 Aziende USL sono raggruppate in tre Aree Vaste, ognuna dotata di un Azienda Ospedaliero- Universitaria di riferimento; l ospedale pediatrico Meyer ha funzioni di riferimento per tutta la regione. Per l esercizio associato delle attività sanitarie territoriali, socio-sanitarie e sociali integrate, sono istituite sul territorio regionale le Società della Salute, soggetti pubblici senza scopo di lucro, costituiti per adesione volontaria dei Comuni di una stessa zona-distretto e dell'azienda USL territorialmente competente; in queste organizzazioni, lavorano fianco a fianco professionisti e operatori sanitari e sociali, del terzo settore e del volontariato. Il Sistema Sanitario Regionale, disciplinato dalla legge regionale n. 40 del 24 febbraio 2005 e s.m.i., attualmente è interessato da una profonda riorganizzazione approvata dal Consiglio regionale con legge n. 28 del 16 marzo 2015. Il nuovo modello organizzativo prevede il passaggio da 12 a 3 nuove grandi Aziende sanitarie locali (una per ciascuna Area Vasta). Dal 1 gennaio 2016 saranno infatti costituite le tre grandi nuove ASL, una per ciascuna Area Vasta. Nelle more della riorganizzazione programmata, il Sistema Sanitario Regionale assicura l assistenza sanitaria in ambito penitenziario secondo i criteri organizzativi vigenti. A. Livello di Azienda USL / Area Vasta Ogni Azienda Sanitaria, prende in carico la salute delle persone detenute, attraverso i presidi sanitari penitenziari e con il supporto dei servizi sanitari aziendali territoriali ed ospedalieri funzionanti per i cittadini liberi, garantendo i Livelli Essenziali di Assistenza. Per ognuna delle 11 Aziende USL toscane, nel cui territorio sono situati uno o più istituti penitenziari, è attualmente presente un Referente per la Salute in carcere, con qualifica di Responsabile/Direttore della struttura professionale o funzionale corrispondente, con pesatura di incarico attribuita dall'azienda USL in coerenza con i parametri aziendali; tale struttura ha lo scopo di favorire il percorso omogeneo e integrato per la presa in carico sanitaria della popolazione detenuta, mediante il coordinamento con la Direzione aziendale e con le altre strutture funzionali tecnico-professionali di Zona-Distretto e/o Società della Salute direttamente competenti e i Dipartimentali Aziendali. Il Referente per la Salute in carcere, quindi, si rapporta con la Direzione aziendale e si relaziona sia con i Responsabili di Zona-Distretto/SdS, sia con i Dipartimenti aziendali competenti per quanto riguarda le attività integrate aziendali in materia di salute in carcere. L'attuale quadro organizzativo è soggetto agli adeguamenti previsti dal processo di riordino del sistema sanitario regionale, in attuazione dei principi di fusione aziendale, di riorganizzazione dei servizi sanitari a livello di Area Vasta, di semplificazione dei processi, di riassetto dell'organizzazione del personale e razionalizzazione delle risorse, introdotti dalla legge regionale 28/2015 la cui applicazione richiede l'adozione di ulteriori provvedimenti, in corso di emanazione da parte dei competenti organi regionali, che disciplinano compiutamente il nuovo assetto istituzionale. 2

B. Presidi sanitari penitenziari In ogni singolo istituto penitenziario è presente un presidio sanitario, assimilabile a un presidio distrettuale. Tale presidio è assimilabile per la specificità logistica a una struttura residenziale territoriale con bisogni di assistenza sanitaria di cui l Azienda sanitaria competente si fa carico includendola nella programmazione corrente ed impiegando i propri servizi, articolazioni sanitarie, sociali territoriali e ospedalieri necessari per il raggiungimento dei Livelli Essenziali di Assistenza per i detenuti e le detenute (adulti e minori), al pari dei cittadini liberi. Per ogni presidio è previsto, con pesatura di incarico coerente con i parametri della normativa vigente, un Responsabile che ha il compito di coordinare le attività sanitarie che si svolgono all interno del presidio e di favorire l integrazione delle stesse. Il Responsabile di presidio ha anche il compito di tenere i contatti con la Direzione dell istituto penitenziario in accordo con il Referente aziendale della Salute in carcere. Il Responsabile di presidio fa riferimento, per gli aspetti organizzativi, alla struttura aziendale per la Salute in carcere. In Toscana esistono 20 presidi sanitari penitenziari classificati in vari livelli (punto E. L organizzazione territoriale della salute in carcere); sono presenti inoltre presidi con particolari specificità (Massa e Pisa), come previsto dall Accordo CU Rep. 3/2015. C. Livelli Essenziali di Assistenza Presa in carico L assistenza sanitaria ai detenuti è organizzata secondo principi di globalità dell intervento sulle cause di pregiudizio della salute, di unitarietà dei servizi e delle prestazioni, di integrazione dell assistenza sociale e sanitaria e di garanzia della continuità terapeutica. L eguaglianza del diritto alla salute fra i detenuti e i cittadini liberi non significa solo uguaglianza nell offerta dei servizi sanitari; una buona rete di servizi sanitari è uno strumento, necessario, ma non sufficiente per raggiungere l uguaglianza sui livelli di salute. È importante assicurare alle persone detenute pari opportunità nell accesso al bene salute, tenendo conto delle particolari condizioni di vita in un regime di privazione della libertà, che di per sé rappresenta un ostacolo al conseguimento dell obiettivo salute. Il dossier sanitario elettronico, introdotto a vario livello nei presidi sanitari penitenziari della Toscana, costituisce uno strumento essenziale che ha lo scopo di consentire l agibilità e la tempestività delle informazioni sulla salute dei cittadini detenuti. La disponibilità in formato digitale delle informazioni e dei documenti clinici relativi alle prestazioni erogate dal Servizio sanitario, ha la finalità di consentire agli operatori sanitari di avere accesso alle informazioni in tempo reale, per garantire una continuità diagnostica e terapeutica e una corretta presa in carico dei pazienti detenuti, spesso sottoposti a trasferimenti da un istituto penitenziario all altro o da una regione all altra. L erogazione dei servizi di cura e l adeguamento dell offerta sanitaria della specificità penitenziaria, punta anche alla prevenzione sia sotto l aspetto della responsabilizzazione individuale (programmi di educazione sanitaria per promuovere abitudini salutari) che della responsabilizzazione collettiva (salubrità degli ambienti) anche attraverso un rapporto di controllo/collaborazione/verifica fra gli Enti coinvolti. Fermo restando gli obiettivi di salute e i LEA, si pone l accento sulla necessità di una completa presa in carico del cittadino detenuto dal momento del suo ingresso in carcere, così da garantire una 3

continuità diagnostico terapeutica al pari del cittadino libero, con la creazione di un rapporto di fiducia medico/paziente auspicato dall OMS anche in ambito penitenziario. La sanità di iniziativa in ambito carcerario costituisce un approccio di particolare rilevanza. La risposta ai bisogni di salute dei detenuti è assicurata dai servizi sanitari penitenziari integrati con la rete dei servizi territoriali e ospedalieri della regione. Le prestazioni da garantire, anche se con modalità di attuazione diversa in base alle caratteristiche dei singoli istituti, sono: 1. Medicina generale 2. Assistenza infermieristica 3. Risposta alle urgenze 4. Prestazioni specialistiche 5. Prevenzione e cura delle patologie infettive 6. Prevenzione, cura e riabilitazione per le dipendenze patologiche 7. Prevenzione, cura e riabilitazione per la salute mentale 8. Tutela della salute delle donne detenute e relativa prole 9. Telemedicina 10. Assistenza farmaceutica 11. Ausili sanitari 12. Informazione 1 - Medicina generale o di base L attività di medicina generale è presente in tutti gli istituti con articolazioni legate alle peculiarità degli stessi, con orario e numero di medici variabile in rapporto alle presenze medie annue. La funzione della medicina generale in carcere è assimilata alla medicina di base del cittadino libero e assicura gli stessi obiettivi di salute. Rappresenta il cardine dell assistenza sanitaria, con la quale viene preso in carico il soggetto ristretto nella sua globalità con la creazione di un rapporto di fiducia medico/paziente. Viene individuata una figura professionale di riferimento per il singolo detenuto, in analogia di quanto succede all esterno, fra i medici operanti all interno dell istituto, possibilmente dando la possibilità di scelta per permettere una adeguata continuità diagnostica terapeutica. Viene garantita tutti i giorni, festivi esclusi, con orario variabile e numero di medici variabile in rapporto alle presenze medie annue. Questa figura professionale si raccorda con tutte le altre professionalità presenti all interno del presidio per una corretta gestione clinica del paziente in carico e rappresenta l anello di congiunzione di tutti gli altri operatori sanitari del presidio. Al detenuto viene offerta la possibilità di scelta, ancorché limitata, del medico, analogamente al cittadino libero e quindi può effettuare la scelta fra i medici che operano nell istituto, compatibilmente con un idonea organizzazione. Questo facilita l instaurarsi del rapporto di fiducia medico/paziente. In alternativa e in relazione alle specificità di ogni presidio sanitario, la presa in carico dei bisogni sanitari del detenuto può essere realizzata con il Medico Tutor di Sezione ovvero attraverso la ripartizione della responsabilità medica delle sezioni a singoli medici. Questo è il principio generale valido per tutti gli istituti per garantire le prestazioni di medicina generale, richiamate più volte fra le priorità programmatiche. L intera attività è coordinata dal Responsabile del Presidio. 4

2 - Assistenza infermieristica Nei presidi sanitari all interno degli IIPP è presente un servizio di assistenza infermieristica e di assistenza di supporto, idoneo alle esigenze organizzative. Il personale di assistenza infermieristica assicura le funzioni inerenti il proprio profilo professionale nelle fasi di prevenzione, cura e riabilitazione. L infermiere partecipa all individuazione dei bisogni di salute finalizzata alla presa in carico della persona, pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico in collaborazione con gli altri operatori sanitari, garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche (P.A.I.). Le competenze infermieristiche garantiscono la continuità dei processi sanitari attraverso il coordinamento, la pianificazione, l erogazione e la verifica di interventi autonomi e integrati a garanzia della globalità del percorso assistenziale. Nei presidi sanitari penitenziari, ove possibile, è istituita la figura del case manager infermieristico. Il modello organizzativo è articolato su tre livelli di assistenza, previa analisi delle competenze necessarie in funzione della complessità assistenziale e dei carichi di lavoro, consistenti in: - di base: OSS e infermieri - avanzata: OSS, infermieri, infermieri esperti. 3 - La risposta alle urgenze La risposta alle urgenze deve avvenire in tutti i presidi sanitari e all interno degli istituti penitenziari nell intero arco delle 24 ore, anche se con soluzioni diverse e legate all organizzazione interna. È garantita, se presente, dal medico all interno dell istituto e/o dall attivazione della centrale operativa (CO) del 118, ove ritenuto necessario. Per ottimizzare i tempi e le modalità operative, affinché il primo intervento sia efficace ed efficiente anche negli istituti dove non sia presente personale sanitario H24, è indispensabile attivare un protocollo di intervento per le emergenze che coinvolga tutti gli attori presenti (operatori sanitari, personale di sorveglianza, CO 118 e personale ospedaliero). 4 - Prestazioni specialistiche Tutti i presidi sanitari erogano prestazioni specialistiche, secondo modalità organizzative definite e legate alla tipologia dell istituto, ai bisogni di salute delle persone ristrette ed anche alla disponibilità di locali e attrezzature idonee. Qualora non sia possibile erogare le prestazioni specialistiche all interno del presidio si fa riferimento alla rete territoriale e ospedaliera di competenza. I percorsi assistenziali connessi alle prestazioni specialistiche fanno riferimento, preferibilmente, alle predette strutture territoriali e ospedaliere competenti. Negli istituti dove è attiva l odontoiatria sono fornite le prestazioni e le protesi odontoiatriche con le stesse modalità e le norme vigenti valide per il cittadino libero. 5

Tutti gli specialisti devono collaborare con il medico di riferimento del detenuto e con il Responsabile del presidio. 5 - Patologie infettive Le patologie infettive costituiscono una percentuale elevata sulle patologie presenti negli istituti penitenziari. È necessario un particolare impegno delle articolazioni organizzative aziendali competenti per la cura e prevenzione di tali patologie all interno degli istituti penitenziari. L attività è svolta in stretta collaborazione col Responsabile del presidio e con il medico di riferimento. 6 - Prevenzione, cura e riabilitazione per le dipendenze patologiche Le dipendenze patologiche interessano un alta percentuale della popolazione detenuta. Negli istituti penitenziari ospitanti soggetti con dipendenza è presente all interno del presidio sanitario una proiezione del SerT territoriale, che prende in carico la persona in collaborazione con le altre figure sanitarie, garantendo gli stessi standard del servizio offerto ai cittadini liberi. Per una corretta gestione clinica della persona detenuta è necessario che la cartella clinica informatizzata in uso al SerT si interfacci con l analogo strumento in uso nel presidio sanitario penitenziario. 7 - Prevenzione, cura e riabilitazione per la salute mentale Le patologie psichiatriche, secondo i risultati delle indagini epidemiologiche condotte negli istituti penitenziari della Toscana, dall Agenzia Regionale di Sanità (ARS) rappresentano la prevalenza delle patologie riscontrate nei detenuti (il 41% nell'anno 2012 e il 35% nel 2014 del totale delle patologie riscontrate). L Azienda USL, attraverso il servizio competente, si fa carico complessivamente della salute mentale delle persone detenute. In ogni istituto è presente un servizio psichiatrico interno, gestito direttamente dal suddetto servizio, allo scopo di garantire: - individuazione precoce del disagio dei detenuti per la prevenzione e riduzione del rischio di suicidio e di auto/eterolesionismo in ambito penitenziario; - precoce individuazione delle forme di patologia psichiatrica o di disagio psichico che possa evolvere in un quadro psicopatologico; - interventi di cura e riabilitazione delle persone sottoposte a misure di detenzione e presa in carico di pazienti che necessitino di interventi integrati; - interventi mirati a prevenire l insorgenza di patologie psichiatriche; - assistenza psicologica; - integrazione con gli altri servizi medici dell Azienda USL, per i casi complessi a diagnosi multipla, e con i servizi sociali per pazienti con bisogno di intervento sociale; - collaborazione con l Area Trattamentale dell istituto, per attivare percorsi di assistenza e cura, sia all interno dell istituto, che all esterno, tramite l attivazione di misure alternative; 6

- continuità terapeutica con i servizi ed i presidi del territorio sia durante la detenzione che nella fase di uscita dal carcere, al termine della pena detentiva o nel corso delle misure alternative alla detenzione. In ogni istituto penitenziario il servizio aziendale competente in materia di salute mentale, mediante il proprio personale specialistico, mette in essere interventi di collaborazione con i Magistrati competenti, nel corso delle fasi processuali o nella fase di esecuzione della pena, per individuare precocemente percorsi di cura e riabilitazione attivabili nel territorio e nelle strutture terapeutiche della rete della salute mentale, al fine di evitare il ricorso a misure di sicurezza detentive improprie. La collaborazione tra l Autorità Giudiziaria competente e il competente servizio aziendale in materia di salute mentale è favorita mediante appositi accordi interistituzionali, così da consentire l attivazione del percorso di cura più adeguato alle esigenze del paziente e alle necessità di sicurezza. Il servizio di salute mentale si interfaccia con gli altri operatori sanitari in particolare col medico di riferimento del detenuto e col Responsabile del presidio. Previo Accordo con il Provveditorato Regionale dell Amministrazione Penitenziaria e in considerazione della riorganizzazione del servizio sanitario, come da legge regionale n. 28/2015, è previsto l adeguamento della rete regionale della salute mentale in carcere, in attuazione dell Accordo di Conferenza Unificata rep. atti n. 95/CU del 13/10/2011: - sezioni per accertamento delle condizioni psichiche delle persone detenute nelle carceri toscane, ex art. 112, comma 2, del DPR 230/2000; - sezioni per persone detenute con disagio o patologia psichica, ex art. 111, comma 5, del DPR 230/2000 e art. 148 del codice penale residenti in Toscana. Per una corretta gestione clinica della persona detenuta è necessario che la cartella clinica informatizzata in uso al DSM si interfacci con l analogo strumento in uso nel presidio sanitario penitenziario. 8 - La tutela della salute delle donne detenute e della prole Nei presidi sanitari all interno degli IIPP in cui vi è una sezione femminile è assicurata l assistenza sanitaria alle donne e alla relative prole, promosse le attività dei consultori territoriali e garantita l attività di screening oncologico. 9 - Telemedicina Il processo di introduzione delle nuove tecnologie e della telemedicina si attua nei presidi sanitari penitenziari, al fine di favorire l erogazione dei servizi sanitari a distanza, con particolare riferimento agli istituti insulari e a quelli distanti da presidi ospedalieri con UTIC. 10 - Assistenza farmaceutica Nei presidi sanitari all interno degli istituti penitenziari è garantita una idonea assistenza farmaceutica a seguito di prescrizione degli operatori sanitari. 7

Sono erogati i farmaci presenti nei prontuari terapeutici ESTAR. Sono concedibili anche i farmaci di fascia C su prescrizione medica presenti all interno del prontuario terapeutico ESTAR. È compito del medico specialista, qualora richiesta, la prescrizione e la compilazione del piano terapeutico, se previsto; in questo caso il farmaco sarà fornito direttamente dalla farmacia aziendale competente per ASL. I farmaci antiretrovirali sono forniti dalla farmacia aziendale su esclusiva prescrizione dei medici dell U. O. di Malattie Infettive. 11 - Ausili sanitari Tutti i presidi sanitari penitenziari forniscono ai detenuti gli ausili sanitari prescritti dagli specialisti competenti con le stesse modalità valide per i cittadini liberi (DM 332 del 27/08/1999). 12 - Informazione In ogni presidio sanitario penitenziario è organizzato un sistema di informazione rivolto sia al detenuto stesso che ai parenti e aventi diritto. Possono essere concesse le informazioni nel pieno rispetto delle norme vigenti sulla tutela della privacy. Ogni Azienda USL nel cui ambito è ubicato un istituto penitenziario adotta una apposita carta dei servizi sanitari per la popolazione ristretta. L Osservatorio regionale carta dei servizi pubblici sanitari rileva sistematicamente l adozione della carta dei servizi nei presidi sanitari penitenziari. D. Formazione professionale I piani di formazione delle Aziende USL comprendono tra i destinatari anche il personale sanitario operante all interno dei presidi sanitari penitenziari. È inoltre essenziale che al personale sanitario operante nei presidi sanitari penitenziari, siano garantite, mediante strumenti formativi e/o informativi, le conoscenze mirate all ambito penitenziario, comprese quelle inerenti il funzionamento degli istituti ed i relativi regolamenti penitenziari. 8

E. L'organizzazione territoriale della salute in carcere Gli Istituti penitenziari presenti in Toscana e lo stato di salute della popolazione detenuta La Toscana è una delle Regioni con la più alta concentrazione di istituti di pena, con 18 istituti per adulti, nei quali, in analogia alla situazione nazionale, si registra un sovraffollamento che colpisce soprattutto le case circondariali e la presenza di una forte componente di detenuti stranieri, pari circa al 45% dell intera popolazione detenuta (dati al 30/06/2015. Fonte Ministero della Giustizia www.giustizia.it) Tabella 1: : n. istituti con capienza regolamentare e detenuti presenti al 30/06/2015, suddivisi per regione. Fonte dati: Ministero della Giustizia www.giustizia.it AV Az. USL competente Istituto Capienza di cui donne Detenuti presenti di cui stranieri Totale Area Vasta Nord-Ovest Area Vasta Centro Area Vasta Sud- Est 1 Massa e C. CR Massa 198 61 177 2 Lucca CC Lucca 91 51 105 5 Pisa CC Pisa 217 28 133 259 5 Pisa CR Volterra 187 48 138 6 Livorno CC Livorno 385 70 209 6 Livorno CR Gorgona 87 27 58 6 Livorno CR Porto Azzurro 363 119 258 3 Pistoia CC Pistoia 57 4 18 4 Prato CC Prato 613 328 616 10 Firenze CC Sollicciano 494 91 462 693 10 Firenze CC Gozzini 90 27 87 11 Empoli CC Empoli 18 15 5 15 11 Empoli OPG Montelupo 175 20 92 7 Siena CC Siena 58 32 63 7 Siena CR San 235 62 372 8 Arezzo CC Arezzo 101 5 26 9 Grosseto CC Grosseto 15 9 21 9 Grosseto CC Massa M.mma 48 15 40 TOTALE 3.432 134 1.478 3.247 Le prime indagini epidemiologiche sullo stato di salute di un campione di detenuti delle strutture detentive della Toscana condotte dalla Agenzia regionale di sanità (ARS) sono state avviate nel 2009 e replicate nel 2012 con la collaborazione dei medici dei presidi sanitari delle strutture detentive. L esperienza acquisita in questo campo, ha fatto sì che, nel 2012, la regione Toscana fosse promotrice, nell ambito delle progettualità finanziate dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM), di un progetto multicentrico che ha visto la partecipazione di 6 9

regioni italiane (Toscana, Lazio, Umbria, Veneto, Liguria e Azienda sanitaria di Salerno) con il preciso obiettivo di fornire un quadro dettagliato dei bisogni di salute di 15.751 detenuti presenti in 57 strutture (quasi il 30% del totale nazionale degli istituti). Come per le precedenti rilevazioni, le informazioni raccolte dal personale sanitario, oltre a quelle socio-anagrafiche, riguardano la presenza di patologie registrate attraverso la classificazione internazionale delle malattie (ICDIX-CM), eventuali atti autolesionistici e/o autosoppressivi, le terapie farmacologiche somministrate, oltre ad altri elementi di contesto (quali le ore trascorse in cella e le informazioni sugli stili di vita precedenti alla detenzione). Nel 2014 il progetto ha previsto anche un intervento specifico di prevenzione del rischio suicidario in un campione di detenuti delle 6 regioni coinvolte. Per la Toscana la rilevazione 2014 fornisce informazioni su N=3.408 detenuti con una copertura del 90,8% dei detenuti presenti (al 3 febbraio 2014) dei quali il 57,3% è risultato affetto da almeno una patologia (percentuale in netta diminuzione rispetto a quanto osservato nel 2012 dove il valore raggiungeva il 72%). I detenuti est-europei e nordafricani risultano essere più sani dei detenuti italiani, probabilmente per la loro più giovane età e per la presenza di stili di vita diversi. La popolazione detenuta, nonostante la giovane età (media: 39,5 anni), ha un bisogno di cure molto accentuato e caratterizzato da tre grandi temi: salute mentale (35% delle diagnosi), malattie infettive e parassitarie (11,3%) e disturbi dell apparato digerente (9,9%). Fra i disturbi psichici prevalgono i disturbi da dipendenza da sostanze e i disturbi nevrotici e di adattamento che si confermano stabili rispetto alla rilevazione 2012 rappresentando, rispettivamente, il 52% e il 22,4% delle diagnosi psichiche. In base a quanto appena illustrato, e all alto numero di detenuti affetti da un disturbo da dipendenza da sostanze, non stupisce che anche nelle strutture detentive della Toscana vi sia un alta prevalenza di malattie infettive che, come abbiamo visto, interessano l 11,3% dei detenuti. Suddividendo il gruppo delle malattie infettive nelle specifiche forme, emerge chiaramente che l infezione da HCV rappresenta la principale malattia infettiva coinvolgendo il 6,1% dei detenuti visitati, seguita dall infezione da HBV (1,9%), l infezione tubercolare (1,6%) e l infezione da HIV (1,5%). I dati appaiono molto chiari circa l emergenza sanitaria presente nella popolazione detenuta ma, purtroppo, rappresentano soltanto la piccola quota di un sommerso che sfugge al controllo sanitario. Infatti, la mancata adesione al programma di screening da parte dei detenuti rappresenta un aspetto sul quale intervenire al fine di ridurre la diffusione dei virus all interno di una comunità che può divenire un serbatoio di infezioni. I motivi della mancata adesione sono da ricercarsi sia in aspetti di carattere personale che istituzionale. Fra questi citiamo la mancanza di conoscenza e consapevolezza (rischio percepito) sulle malattie infettive e sulle modalità di trasmissione, la mancanza di motivazione e/o di consapevolezza circa la procedura del test, le preoccupazioni per la riservatezza e la paura dello stigma da parte del personale penitenziario e dei compagni. Il terzo grande gruppo di patologie è raffigurato dai disturbi dell apparato digerente rappresentati prevalentemente da patologie del cavo orale e dei denti, dalle esofagiti, gastriti e ulcere gastroduodenali. Sicuramente, anche in questo caso, gli stili di vita di questa popolazione, fra cui l elevato consumo di tabacco (i fumatori sono 73%) e di droghe, facilita l insorgenza di queste patologie. Ciò che salta agli occhi, data la giovane età di queste persone, è l alto numero di pazienti affetti da una malattia epatica cronica che, in alcuni casi, ha già raggiunto una fase degenerativa molto avanzata. I tentativi di suicidio e i gesti di autolesionismo rappresentano un emergenza nel sistema carcerario italiano, ma la situazione nelle carceri toscane è migliore rispetto a quella italiana: nel corso 10

dell ultimo anno nelle carceri toscane il 6,6% dei detenuti visitati ha messo in atto un gesto di autolesionismo (in Italia nel 2014 era l 12,9% sul totale dei detenuti), mentre l 1,1% ha tentato il suicidio (in Italia è l 1,7%). Rilevare questi dati consente al sistema sanitario regionale di individuare una risposta sanitaria adeguata. Far emergere l alto bisogno di salute della popolazione detenuta rispetto alla popolazione generale, corrisponde all indice dell alto livello del lavoro che i medici svolgono all interno delle strutture detentive, che quotidianamente cercano risposte sanitarie appropriate all interno di strutture spesso difficilmente accessibili e comunque lontane dall organizzazione delle tradizionali strutture sanitarie che normalmente si fanno carico delle varie patologie. I presidi sanitari penitenziari: il monitoraggio dell assistenza sanitaria e la valutazione della performance Per quanto riguarda l assistenza sanitaria prestata nei singoli istituti, attraverso il monitoraggio annuale promosso da Regione Toscana, ai fini del monitoraggio del DPCM 01/04/2008, viene rilevato il numero del personale sanitario impiegato, le ore di assistenza garantite e le prestazioni specialistiche erogate dalle Aziende USL, sia all interno del presidio sanitario penitenziario che nei presidi sanitari territoriali. Tabella 2: n. di personale sanitario operante nei presidi sanitari penitenziari in Toscana al 31/12/2014. Fonte dati: rilevamento annuale sull organizzazione e sulle prestazioni sanitarie erogate dei presidi sanitari penitenziari; dati forniti dalle Aziende USL competenti. QUALIFICA NUMERO DETTAGLI Medici 186 Infermieri 186 17 medici responsabili di presidio 126 medici di presidio 43 psichiatri 15 coordinatori infermieristici 67 infermieri di ruolo 104 infermieri a contratto Psicologi 30 3 di ruolo, 27 a contratto Personale tecnico 13 Personale ausiliario 4 tutti a contratto OSS 22 8 di ruolo, 14 a contratto TOTALE 441 Tabella 3: n. personale, n. ore complessive di attività e media aritmetica. Fonte dati: rilevamento annuale sull organizzazione e sulle prestazioni sanitarie erogate dei presidi sanitari penitenziari; dati forniti dalle Aziende USL competenti. media n. persone n. ore/sett ore Responsabile di presidio 17 327 19,24 Medici di presidio 126 2.925 23,21 Psichiatri 43 610 14,18 11

Psicologi 30 435 14,50 Infermieri 186 4.944 26,58 Personale tecnico 13 256 19,69 Personale ausiliario 4 193 48,25 OSS 22 561 25,50 TOTALE TOSCANA 441 10.251 Per quanto riguarda le discipline specialistiche, le informazioni rilevate consentono di esprimere osservazioni di tipo macroanalitico. La reportistica mostra un elevata copertura all interno dei presidi sanitari penitenziari su alcune discipline prevalenti di maggiore necessità, quali cardiologa, dermatologia, malattie infettive, odontostomatologia-odontoiatria, ortopedia e psichiatria, riportate nella tabella a seguire. Tabella 4: numero prestazioni specialistiche fornite all interno dei presidi sanitari penitenziari. Sono indicate solo le discipline specialistiche prevalenti. Fonte dati: rilevamento annuale sull organizzazione e sulle prestazioni sanitarie erogate dei presidi sanitari penitenziari; dati forniti dalle Aziende USL competenti. AV Area Vasta Nord- Ovest Area Vasta Centro Area Vasta Sud-Est Istituto Penitenziario Cardiologia Dermatologia discipline specialistiche Malattie infettive Odontostomatolo gia-odontoiatria Ortopedia e traumatologia Psichiatria CR Massa 225 144 75 1.521 422 885 CC Lucca 112 39 96 663 190 1.200 CC Pisa 282 255 619 1.024 198 977 CR Volterra 28 14 53 454 68 331 CC Livorno 30 - - 966 51 800 CR Gorgona - - - 93 9 65 CR Porto Azzurro 84 - - 732 85 621 CC Pistoia 200-36 205-230 CC Prato 1.520 452 401 2.142-6.639 CC Gozzini 1 131 198 19 348 CC Sollicciano 212 1.296 1.361 2.822 350 5.899 CCF Empoli - - - - - 44 OPG Montelupo F.no 389 - - 485-2.487 CC Siena 71 88 - - 456 CR San Gimignano 170 207 260 1.072-279 CC Arezzo - - - 522-238 CC Grosseto - - 8 - - 385 CC Massa M.mma - - - - - 35 Totale 3.360 2.048 3.128 11.925 1.392 21.926 I dati raccolti attraverso il monitoraggio sull organizzazione e sulle attività sanitarie contribuiscono, assieme ad altri dati oggetto di specifica rilevazione, ad alimentare il sistema di valutazione della Salute in carcere promosso da Regione Toscana e definito dal Laboratorio Management e Sanità della Scuola Superiore S. Anna di Pisa, che si propone di misurare la capacità del Servizio Sanitario Regionale di rispondere ai bisogni di salute dei detenuti in termini di qualità, equità, appropriatezza ed efficienza. 12

Il sistema di valutazione consente il confronto tra le diverse realtà territoriali rispetto ai risultati raggiunti nell erogazione delle prestazioni sanitarie. Il set di indicatori è il risultato di un processo di collaborazione tra i professionisti: nella prima fase, avviatasi nell anno 2012, un piccolo gruppo di lavoro, che ha coinvolto ricercatori del Laboratorio MeS e Referenti per la salute in carcere di alcune Aziende USL toscane, ha identificato le aree e le singole questioni critiche su cui cercare di costruire un primo quadro della situazione regionale, in termini di volumi delle prestazioni erogate e modalità di erogazione delle stesse. Nel 2012 a tutti i referenti aziendali è stato consegnato un questionario, relativo all anno 2011, che ha consentito di raccogliere dati sulle prestazioni sanitarie erogate ai detenuti, relativamente a medicina di base, medicina specialistica, farmaceutica, emergenza, ricoveri, prevenzione, salute mentale, dipendenze, rischio clinico. I risultati della mappatura hanno fornito precise indicazioni per la definizione degli indicatori. Nel processo di selezione di questi ultimi, si è cercato di individuare misure che dessero conto il più possibile della complessità della presa in carico della popolazione detenuta e come criterio generale si è cercato, ove pertinente, di applicare al contesto detentivo gli indicatori misurati per la popolazione libera, attingendo dal sistema di valutazione della performance delle Aziende Sanitarie. Si è quindi giunti alla messa a punto di un set di 140 indicatori di analisi - successivamente ridotti a 104 per le difficoltà legate alla raccolta e rilevazione dei dati, non informatizzati - raggruppati in aree con indicatori di sintesi, che annualmente è rivisto e ricondiviso con i Referenti aziendali per la salute in carcere. Il sistema comprende, a partire dalla rilevazione relativa all anno 2013, sia indicatori di valutazione che di osservazione. I Presidi sanitari penitenziaria: tipologia e organizzazione In tutti i presidi sanitari penitenziari sono assicurate le prestazioni di medicina generale. Inoltre in tutti i presidi sanitari penitenziari è presente una proiezione del servizio di salute mentale e del servizio per le dipendenze territorialmente competente, al fine della corretta presa in carico integrata dei detenuti. 1. Servizio medico di base Presidi Sanitari tipo 1a : possono accogliere una popolazione detenuta con ridotti bisogni assistenziali. a) Assistenza sanitaria di base: - Responsabile del presidio (assicura l attività di medicina generale) - Assistenza infermieristica di base: infermiere da 3 a 6 ore al giorno, tutti i giorni fino a un massimo di sei ore - Continuità assistenziale territoriale: dalle 20 alle 8 dei feriali, dalle 10 dei prefestivi e nei festivi b) Risposta alle urgenze: il medico se è presente e/o C. O. 118 c) Specialistica: a domanda con possibili proiezioni interne Rientrano in questo livello: Arezzo, Empoli, Grosseto, Massa Marittima, Siena e Gorgona. Per il presidio di Gorgona occorre specificare che, essendo un isola, il medico e l'infermiere assicurano la presenza e la risposta ai bisogni di salute con reperibilità nell arco delle 24 ore e 13

offrono assistenza sanitaria anche al personale dell Amministrazione Penitenziaria e ai residenti e presenti sull'isola. Presidi Sanitari tipo 1b: possono accogliere detenuti con bisogni assistenziali non particolarmente impegnativi. a) Assistenza sanitaria di base: - Responsabile del presidio - Medico: da un minimo di 8 a un massimo di 24 ore al giorno. Dove il medico è presente per un orario inferiore alle 12 ore copertura preferibilmente delle ore diurne ( 8 20 ). - Assistenza infermieristica di base: da 12 a 24 ore al giorno, tutti i giorni fino a un massimo di 24 ore - Continuità assistenziale territoriale: dalle 20 alle 8 dei feriali, dalle 10 dei prefestivi e nei festivi (negli orari in cui non è presente il medico) b) Risposta alle urgenze : il medico se è presente e/o C. O. 118 c) Specialistica : a domanda e programmata Rientrano in questo livello: Firenze Gozzini, Livorno, Lucca, Pistoia, Porto Azzurro, San Gimignano, Volterra. Presso l istituto penitenziario di Livorno, inoltre, è presente la sezione per l accertamento delle condizioni psichiche per detenuti in regime di alta sorveglianza. Tale sezione è di riferimento nazionale e gli invii sono disposti dal DAP. 2. Servizi medici multiprofessionali integrati: accolgono detenuti con bisogni assistenziali anche importanti che necessitano di monitoraggio. a) Assistenza sanitaria di base : - Responsabile del presidio - Medico H24 tutti i giorni - Assistenza infermieristica: avanzata, H24 tutti i giorni b) Risposta alle urgenze : il medico se è presente e/o C. O. 118 c) Specialistica : proiezioni interne programmate Rientrano in questo livello: Massa, Pisa e Prato 3. Servizio medico multiprofessionale integrato con sezione specializzata: accoglie detenuti con bisogni assistenziali impegnativi che necessitano di monitoraggio clinico ed è presente una sezione detentiva sanitaria specializzata. a) Assistenza sanitaria di base : - Responsabile del presidio - Medico H24 tutti i giorni 14

- Assistenza infermieristica: avanzata, H24 tutti i giorni b) Risposta alle urgenze : il medico se è presente e/o C. O. 118 c) Specialistica : proiezioni interne programmate d) Presidio psichiatrico interno per detenuti di cui all art. 111 e 112 del DPR 230/2000 e art. 148 codice penale Presso la casa circondariale di Firenze Sollicciano sono attualmente presenti: - 2 sezioni, una femminile e una maschile, per l espletamento delle osservazioni per l accertamento delle infermità psichiche di cui all art. 112 del DPR 230/2000 - femminile (1 pl) e maschile (5 ppll); - 1 reparto di Casa di Cura e Custodia femminile per internate, minorate psichiche di cui all art. 111 DPR 230/2000 e di cui all art. 148 c.p., ancora attivo; - 1 sezione destinata all'accoglienza dei detenuti tossicodipendenti di sesso maschile che necessitano di un trattamento farmacologico sostitutivo (60 posti); - 1 sezione destinata all'accoglienza di detenuti tossicodipendenti di sesso maschile che non necessitano di trattamento farmacologico sostitutivo (60 posti) ma che intraprendono un percorso trattamentale di tipo rieducativo; - le pazienti tossicodipendenti di sesso femminile non sono riunite in una sezione dedicata ma mantengono l ubicazione assegnata all interno dell istituto in base alla loro posizione giuridica. Presso la casa circondariale di Firenze Sollicciano emerge la necessità di attivare, previo accordo con il Provveditorato Regionale dell Amministrazione Penitenziaria: - 1 sezione femminile per osservande detenute nelle carceri toscane (1 pl), per cittadine toscane detenute minorate psichiche (art. 111 DPR 230/2000) e per cittadine toscane detenute con infermità psichica sopravvenuta (art. 148 cp) per complessivi 3 posti letto; - 1 sezione maschile per osservandi detenuti nelle carceri toscane (2 ppll), per cittadini toscani detenuti minorati psichici (art. 111 DPR 230/2000) e cittadini toscani detenuti con infermità psichica sopravvenuta (art. 148 cp) per complessivi 10 posti letto. 4. Servizio medico multiprofessionale integrato con sezioni dedicate e specializzate di assistenza intensiva (S.A.I.): questa tipologia di servizio risponde a bisogni di salute che necessitano di assistenza sanitaria specialistica continuativa, assicurando prestazioni sanitarie assistenziali di tipo intensivo ed estensivo, di tipo extra-ospedaliere nel caso del reparto FKT presso la CR di Massa e di tipo ospedaliero nel caso dell Ospedale Furci presso la CC di Pisa. Reparto FKT presso la casa di reclusione di Massa È presente una struttura di ricovero con 13 posti letto, con personale e strumentazioni adeguate ai trattamenti richiesti e al monitoraggio clinico. Il ricovero viene effettuato solo per motivi sanitari, per soggetti inviati per eseguire FKT. I soggetti inviati per cicli di riabilitazione, al termine del ciclo devono rientrare negli istituti di appartenenza. Se la dimissione non avviene nell arco di tre giorni dal termine del ciclo, il paziente 15

viene allocato in una sezione detentiva ordinaria presso la CR di Massa fino al suo trasferimento nell istituto di provenienza. Il servizio di FKT è assicurato da 6 a 8 ore per sei giorni a settimana. Ospedale Furci presso la casa circondariale di Pisa La struttura dispone di 44 posti letto complessivi, di cui 9 femminili ed accoglie detenuti che presentano particolari patologie che necessitano di intervento medico o chirurgico o di un opportuno quadro diagnostico terapeutico che non è possibile eseguire negli altri presidi sanitari penitenziari. È assicurata: - assistenza sanitaria di tipo ospedaliero (sia medica che infermieristica, compreso personale di supporto) - assistenza sanitaria specialistica continuativa - prestazioni sanitarie assistenziali di tipo intensivo ed estensivo extraospedaliero che non possono essere garantite nei servizi a minore complessità organizzativa - vengono seguiti i DRG ospedalieri per cui a seguito di dimissione da parte del medico deve essere predisposto in tempi brevi il trasferimento presso altra struttura idonea o presso l istituto di provenienza. Se il trasferimento non è possibile nell arco di tre giorni dalla dimissione, è possibile la collocazione del detenuto nelle sezioni detentive ordinarie fino al giorno del trasferimento. 5. Camere dedicate presso presidi ospedalieri territoriali: sono utilizzate per interventi ospedalieri programmati, in alcuni casi anche in urgenza o per prestazioni non eseguibili presso S.A.I. - In ogni ambito territoriale di area vasta sono presenti posti letto dedicati all interno dei presidi ospedalieri - L accettazione viene effettuata per urgenze o per motivi clinici che non trovano risposta all interno del circuito dei presidi sanitari penitenziari - La gestione sanitaria del detenuto ricoverato è di pertinenza dell U.O. che lo ha preso in carico al momento del ricovero - Le dimissioni devono essere coordinate con il presidio sanitario penitenziario di provenienza per verificare se possono essere garantite cure adeguate al caso. L accertata impossibilità di garantire cure adeguate presso l istituto penitenziario di provenienza dovrà essere segnalata all autorità competente e al PRAP della Toscana, al fine di predisporre l invio del detenuto presso altro presidio idoneo. 16

AV Presidio ospedaliero n. camere n. ppll Ospedale delle Apuane 1 2 AV Nord-Ovest AV Centro AV Sud-Est Ospedale Campo di Marte di Lucca 1 2 AOU Pisana 1 2 PO Volterra S. M. Maddalena 1 2 Ospedale San Jacopo di Pistoia 1 1 Nuovo Ospedale di Prato 1 2 AOUS Le Scotte 2 2 PO Arezzo San Donato 2 2 Ospedale Misericordia di Grosseto 1 1 totale 11 16 17

Quadro di sintesi Tipologia di servizio 1. Servizio medico di base Livello 1a casa circondariale Arezzo Empoli Grosseto Massa Marittima Siena casa di reclusione Gorgona Livello 1b Firenze Gozzini Livorno Lucca Pistoia 2. Servizio medico multiprofessionale integrato Pisa 3. Servizio medico multiprofessionale integrato con sezione specializzata 4. Servizio medico multiprofessionale integrato con sezioni dedicate e specializzate di assistenza intensiva (S.A.I.) Prato Firenze Sollicciano Ospedale Furci presso CC Pisa Porto Azzurro San Gimignano Volterra Massa Reparto FKT presso CR Massa Le Aziende sanitarie locali, in relazione al modello organizzativo adottato ed alla classificazione del presidio sanitario di competenza, comunicano all'ufficio regionale competente, le eventuali modifiche intervenute circa l organizzazione del presidio e l offerta sanitaria, in modo da consentire ogni utile informazione anche verso il Provveditorato Regionale dell'amministrazione Penitenziaria. 18