Puntura evacuativa: quando dove e come Santoro S. Cascella M. Lavermicocca N. Santoro R. U.O. di Oculistica Ospedale S. Maria degli Angeli Putignano (Ba) A.S.L. BA/5
Breve storia della chirurgia del distacco di retina Ware 1805 evacuazione liquido sottoretinico Weber 1874 iniezioni vitreali Wecker 1882 galvanocauterio Alaimo 1893 scleropalstica Blaskowics 1911 resezione sclerale lamellare Gonin 1923 termocaurio Heime - Weve 1930 diatermia Bietti 1934 crioapplicazioni
Svolta nella chirurgia quando si è compreso il ruolo delle rotture retiniche e soprattutto del vitreo
Da questa intuizione nascono le scuole di pensiero che indirizzano l attenzione sul tamponamento delle rotture retiniche Custodis 1953 Lincoff - Baras - McLean 1965
Successivamente altre scuole propugnarono la necessità della puntura evacuativa Schepens - Pannarale 1965 Paufique 1971
In questo dualismo la scuola di Bari ha sempre avuto un atteggiamento eclettico basato sull attenta valutazione delle condizioni vitreo-retiniche per indirizzare la metodica chirurgica Cardia - Sborgia C. 1976 Cardia - Reibaldi 1982 Sborgia C. - Alessio G. 1986
Vantaggi della puntura evacuativa Minor tempo di ospedalizzazione Più rapida ripresa funzionale Possibilità di evitare criopessie intraoperatorie Sicurezza dell indentazione e del piombaggio delle rotture
Svantaggi della puntura evacuativa Rischio elevato di complicanze; Perforazione retinica Emorragia retinica e sottoretinica Ematoma coroideale Incerceramento retinico Incarceramento vitreale Ipotono PVR
Puntura evacuativa: quando dove e come Quando Dove Come
Puntura evacuativa: come quando dove COME
Tipologie di punture evacuative A freddo attraverso una sclerotomia A caldo diatermiche o direttamente con ago, o previa diatermia della superficie sclerale, o nel letto di una sclerotomia non a tutto spessore Coroidotomia laser ab externo (Bovino 1985)
Coroidotomia laser ab externo Bovino e coll. 1985 Ryan e coll. 1991 Fitzpatrick e coll. 1993 Ibanez e coll. 1994 Das e coll. 1994 Aylward e coll. 1995 Bovey e coll. 1995 Pitts e coll,1996 Kawasaki e coll. 1997 Forlini e coll. 1998 Santoro e coll. 1999
Tecnica Localizzazione dell area con la presenza di liquido sottoretinico sclerotomia radiale di circa 2 mm a tutto spessore punto preventivo in 7/0 riassorbibile sonda da endolaser trattamento della coroide con bassa potenza ed esposizione in continuo trattamento della coroide con spot da 400 mw per 0.2 sec. Immissione in c. vitrea di aria filtrata
Vantaggi della coroidotomia laser Perforare senza penetrare Vantaggi della puntura evacuativa senza gli svantaggi evacuazione sempre possibile ridotta incidenza di complicanze
Svantaggi della coroidotomia laser Indaginosità tecnica (microscopio) Tempi chirurgici Rischi chirurgici legati alla sclerotomia
Puntura evacuativa: come quando dove QUANDO
SEMPRE In presenza di liquido sottoretinico e quando si voglia sfruttare, ai fini del risultato funzionale, la più rapida adesione retinica. ( 50% di reinterventi nella chirurgia senza puntura)
Puntura evacuativa: come quando dove DOVE
Dove c è liquido EVITANDO Le adiacenze delle vene vorticose I meridiani orizzontali Anteriormente al cerchiaggio Possibilmente i settori superiori
Dove c è liquido PREFERENDO Sopra e sotto i margini dei retti orizzontali Sotto il ventre del retto inferiore Nei pressi del margine anteriore dell obliquo inferiore
CASISTICA Utilizzata la coroidotomia laser ab externo nel 79% circa dei casi di distacco di retina operati dal gennaio 1998 al marzo 2000 Casi trattati 99
Complicanze Coroidotomia laser (99 casi) perforazione retinica 0 incarceramento retinico 0 ematoma coroideale 3.03% emorragia sottoretinica 1.01% emovitreo 1.01% PVR - Reinterventi 1.01%
Complicanze Puntura evacuativa diatermica (155 casi) perforazione retinica 1.2% incarceramento retinico 1.2% ematoma coroideale 17.4% emorragia sottoretinica 3.2% emovitreo 5.8% PVR - reinterventi 3.2%
Complicanze 1 Perforazione retinica 2 incarceramento retinico 3 ematoma coroideale 4 emorragia sottoretinica 5 emovitreo 6 PVR - reinterventi 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% 1,2% 0,0% 1,2% 0,0% 3,2% 17,4% 3,2% P. Diatermica P. Laser 1,0% 5,8% 1,0% 3,2% 1,0% 1 2 3 4 5 6
Conclusioni Nella chirurgia del distacco di retina le migliorate conoscenze e i migliori materiali, la riduzione dei trattamenti criopessici e le nuove tecniche di puntura evacuativa, hanno determinato una marcata diminuzione delle complicanze con un aumento dei risultati positivi di questa chirurgia, una volta avara di soddisfazioni sia per i pazienti che per i chirurghi.