ALLA SEGRETERIA di MediaTorino s.r.l. Via Avigliana 39 10138 Torino DOMANDA DI MEDIAZIONE Il sottoscritto ( 1 ) : Cognome Nome Codice fiscale Nato a il Residente in prov. c.a.p. Indirizzo Telefono fax cell. indirizzo e-mail (se disponibile, certificato) (nel caso di enti o società) Società in persona di in qualità di (specificare la carica) con sede in prov. c.a.p. Indirizzo 1 Si rammenta che, qualora la parte non compaia personalmente alla riunione, la procura a comparire ad altro soggetto dovrà essere conferita con le forme di cui all art. 1392 cod.civ. e possibilmente anticipata via fax o via e mail alla segreteria di MediaTorino s.r.l. prima dell incontro. 1
Codice fiscale - P.i.v.a. Indirizzo e-mail certificato Telefono fax In caso di più parti, allegare foglio con le generalità degli altri istanti Assistito da studio in Telefono fax Indirizzo e-mail certificato in virtù di procura in calce alla presente CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE ai sensi del D. legisl. 4.3.2010, n. 28 e del D.m. 18.10.2010, n. 180, così come modificato dal D.l. 21.6.2013, n. 69, convertito dalla L. 9.8.2013 n. 98 NEI CONFRONTI DI (*) Cognome (*) Nome nato a il Codice fiscale (*) Indirizzo (*) città prov. c.a.p. Telefono fax cell. indirizzo e-mail (se disponibile, certificato) (*) Cognome (*) Nome nato a 2
il Codice fiscale (*) Indirizzo (*) città prov. c.a.p. Telefono fax cell. indirizzo e-mail (se disponibile, certificato) (*) dati obbligatori (nel caso di società o ente) Società (*) Indirizzo (*) città prov. c.a.p. Codice fiscale -P.i.v.a. Indirizzo e-mail certificato Telefono fax (*) dati obbligatori In caso di più parti, allegare foglio con le generalità degli altri chiamati che la controversia riguarda: DIRITTI REALI DIVISIONE SUCCESSIONI EREDITARIE PATTI DI FAMIGLIA LOCAZIONE COMODATO PRECISA 3
AFFITTO DI AZIENDE DANNI DA COLPA MEDICA E SANITARIA RISARCIMENTO DANNI DA DIFFAMAZIONE CONTRATTI ASSICURATIVI CONTRATTI BANCARI CONTRATTI FINANZIARI CONDOMINIO (impugnazione del verbale di assemblea del ) DELEGATA DAL GIUDICE e pertanto dichiara - che la questione è all esame del Tribunale Ordinario di, Giudice, sezione, - che il Giudice, all udienza del, ha invitato le parti ad attivare un procedimento di mediazione come da provvedimento allegato al presente atto; VOLONTARIA OGGETTO DELLA CONTROVERSIA E SINTETICA ESPOSIZIONE DEI FATTI: 4
Il valore della controversia è di : ( 2 ) ALLEGA PUBBLICAMENTE, IN QUANTO NON RISERVATI, I SEGUENTI DOCUMENTI: IL SOTTOSCRITTO DICHIARA - di aver preso visione e di accettare integralmente il Regolamento della procedura di mediazione e il tariffario di MediaTorino s.r.l.. Il sottoscritto autorizza la segreteria di MediaTorino s.r.l. a trasmettere copia della presente domanda di mediazione e dei documenti allegati, non riservati, alla parte nei cui confronti il tentativo è proposto; - di essere a conoscenza che dalla mancata partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il disposto dell art.8, comma 5, del Decreto legislativo n. 28/2010 il giudice può desumere argomenti di prova nell eventuale giudizio, ai sensi dell art.116, secondo comma, cod.proc.civ.. (eventuale) Trovandosi nelle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002, chiede di essere esonerato dal pagamento dell indennità spettante a MediaTorino s.r.l.: a tal fine, allega: autocertificazione e i documenti comprovanti la veridicità di quanto dichiarato. Allegati: a) ricevuta di versamento di 40,00 oltre i.v.a. (per un totale di 48,80) per le liti di valore fino a 2 Nel caso in cui non sia espressamente indicato, il valore sarà determinato da MediaTorino s.r.l. e comunicato alle parti ai fini del pagamento dell indennità per la procedura di mediazione, secondo l art. 9.1 del regolamento. 5
250.000,00 euro e di euro 80,00 oltre i.v.a. (per un totale di 97,60) per quelle di valore superiore quali spese amministrative di avvio della procedura, o a mezzo assegno circolare intestato a MediaTorino s.r.l. o bonifico bancario sul conto corrente intestato a MediaTorino s.r.l., con la seguente causa Nome e Cognome, spese amministrative di avvio della procedura ; b) ricevuta di versamento di 10,00 oltre iva per le spese vive convocazione per ciascuna parte convocata (eventuale); c) IBAN: IT 21 I 02008 01118 000101267371 ( 3 ); d) fotocopia documento d identità; e) se società, visura CCIAA; f) eventuale autocertificazione ed i documenti comprovanti le condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002. (data) (firma) PROCURA ALLA MEDIAZIONE Io sottoscritto delego a rappresentarmi ed assistermi nella presente procedura di mediazione, conferendogli il potere di conciliare, l Avv. con studio in indirizzo di posta elettronica certificata: Delego altresì l avvocato agli adempimenti riguardanti il deposito della presente istanza all intestato Organismo di Mediazione. (firma) Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali): Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della citata normativa, per finalità connesse o strumentali al servizio di mediazione fornito da MediaTorino s.r.l.. 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo ed indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di cui al punto 1) da Lei richiesto. 3 Qualora la domanda venga consegnata alla segreteria di MediaTorino s.r.l., sarà possibile effettuare in contanti il pagamento delle spese amministrative di avvio della procedura (ammontanti in 40,00 oltre i.v.a., per un totale di 48,80). 6
4. Il titolare del trattamento è MediaTorino s.r.l. con sede legale in Torino, via Avigliana 39. 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, in particolare, potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati se trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprima espressamente il consenso affinché i dati personali possano essere trattati da MediaTorino s.r.l. quale titolare del trattamento, nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarati. (firma) Se la fattura deve essere intestata a soggetto diverso dalla parte istante indicarne i dati compilando l'allegato modulo. Nel caso fosse richiesta una modifica della fattura già emessa, addebiteremo euro 20,00 oltre i.v.a. per spese amministrative. SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA di MediaTorino s.r.l. Domanda N. depositata in data ora ------------------------ pagamento di effettuato: presso la segreteria di MediaTorino s.r.l. a mezzo assegno bancario n. a mezzo bonifico 7