DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL RENE NEI PULEDRI: IMPIEGO DELLA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA PER IDENTIFICARE GLI URETERI ECTOPICI

Ippologia, Anno 18, n. 3, Settembre 2007 5 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL RENE NEI PULEDRI: IMPIEGO DELLA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA PER IDENTIFICARE GLI URETERI ECTOPICI DIAGNOSTIC IMAGING OF THE KIDNEY IN FOALS: USE OF COMPUTED TOMOGRAPHY TO IDENTIFY ECTOPIC URETERS MELISSA A. MILLIGAN, DVM, MS DAVID S. BILLER, DVM, DACVR Department of Veterinary Clinical Sciences, Kansas State University, College of Veterinary Medicine, 1800 Denison Avenue, Manhattan, KS 66506 Riassunto La struttura e la funzione del sistema renale nei puledri possono essere determinate utilizzando la radiografia tradizionale con mezzo di contrasto, l ecografia, la scintigrafia e la tomografia computerizzata (TC). La taglia dei pazienti in questa specie animale spesso è tale da rendere proibitivo l impiego della TC; tuttavia, questa può essere un utile tecnica diagnostica nei puledri di peso inferiore a 140 kg. Il presente articolo illustra l impiego della TC per confermare le diagnosi di idronefrosi bilaterale, idrouretere ed uretere ectopico in un puledro di un mese di vita. Summary The structure and function of the renal system in foals may be determined using traditional contrast radiography, ultrasound, nuclear scintigraphy, and computed tomography (CT). The size of the equine patient often prohibits the use of CT; however, it can be a useful diagnostic technique in foals under 140 kg. This article discusses the use of CT to confirm the diagnoses of bilateral hydronephrosis, hydroureter and ectopic ureter in a 1 month old foal. L esame mediante tecniche avanzate di diagnostica per immagini del rene equino risulta limitato dalla taglia del paziente. I puledri rappresentano un opportunità unica per visualizzare in modo più completo il rene del cavallo, grazie alle loro ridotte dimensioni. L avvento dell ecografia, della scintigrafia e della tomografia computerizzata consente una valutazione completa della struttura e della funzione dell organo, attraverso l abbinamento di queste tecniche alla radiografia tradizionale ed alla pielografia endovenosa. Grazie alle ridotte dimensioni del paziente, nel puledro è possibile utilizzare la radiografia tradizionale per visualizzare il rene. Tuttavia, a causa delle scadenti differenze di contrasto fra quest organo ed i tessuti retroperitoneali, la tecnica da sola offre scarse informazioni. Altri svantaggi sono rappresentati dall esposizione del personale a livelli elevati di raggi X ed al raro potenziale di rischio di ipotensione e di danno renale derivante dal mezzo di contrasto necessario per la pielografia endovenosa (Feeney, 1998). Un vantaggio della radiografia tradizionale è la capacità di eseguire l esame senza dover ricorrere all anestesia generale. Questa tecnica può essere combinata con una pielografia endovenosa per ottenere informazioni relative alle dimensioni, alla forma ed alla localizzazione delle componenti del sistema renale. La pielografia endovenosa può essere effettuata senza rischi nel corso del medesimo esame, a condizione che il paziente sia adeguatamente idratato. L ecografia è una tecnica utile per l esame del rene sia negli adulti che nei puledri (Reef, 1998). In tutti i pazienti è possibile determinare le dimensioni, la forma e la struttura interna dell organo. Gli esami ecografici possono essere attuati facilmente nei pazienti non sedati e consentono di eliminare la necessità di esposizione a radiazioni dannose. L esame si esegue nei puledri e negli adulti a livello del 15-18 spazio intercostale, sul lato di destra e di sinistra. Negli adulti è anche possibile la visualizzazione transrettale del rene sini-

6 Diagnostica per immagini del rene nei puledri: impiego della tomografia computerizzata per identificare gli ureteri ectopici stro (Hoffmann et al., 1995). I puledri possono venire esaminati con una sonda a frequenza più elevata, perché la minor quantità di tessuto interposta fra la sonda stessa ed il rene consente di ottenere un immagine di qualità superiore delle strutture intrarenali (Hoffmann et al., 2000). Per il successo dell esame è necessario un trasduttore settoriale da 2,5-5 MHz e un esperienza con l apparecchiatura ecografica. Il principale svantaggio è il costo di acquisto della strumentazione necessaria. La scintigrafia permette di determinare la funzione del rene misurando la clearance dal plasma dell acido dietilentriaminopentacetico marcato con 99m tecnezio o dell acido orto-iodoippurico marcato con iodio 131. La scintigrafia diretta consente la determinazione della perfusione renale e della funzione dell organo e può essere utilizzata per confrontare il rene di sinistra con quello di destra (Lillich e De- Bowes 2006, Woods et al., 2000). Questa tecnica è un metodo molto più sensibile per giudicare la funzione renale rispetto alla misurazione dei livelli ematici di creatinina e dell azotemia e può essere utilizzata nei cavalli adulti e nei puledri. Con la scintigrafia è possibile confrontare la funzione del rene destro con quella del sinistro. Tuttavia, si tratta di una tecnica costosa e disponibile soltanto presso i centri specialistici autorizzati alle terapie radioattive. Le precauzioni volte a limitare l esposizione umana agli animali radioattivi complicano la gestione di questi pazienti. La tomografia computerizzata (TC) è recentemente diventata la modalità d elezione di diagnostica per immagini per i piccoli animali con tumori renali o ureteri ectopici (Yamazoe et al., 1994 Moe e Lium, 1997). Attraverso questa metodica è possibile determinare la velocità di filtrazione glomerulare, tuttavia i valori devono essere interpretati in modo conservativo data la propensione alla sottostima (Òdell-Anderson et al., 2006). Tradizionalmente, questa opzione non è disponibile per i veterinari ippiatri, a causa delle dimensioni dei pazienti adulti. L apparecchiatura è costosa e, di solito, disponibile soltanto presso le istituzioni accademiche. Anche l esposizione del personale ai raggi X è uno svantaggio di questa tecnica. Per contenere adeguatamente il paziente al fine di tenerlo immobile per tutta la durata dell esame e ridurre al minimo l esposizione del personale alle radiazioni è necessario ricorrere all anestesia generale. La presente segnalazione descrive l impiego della TC per visualizzare il tratto urinario e diagnosticare la causa dell incontinenza urinaria in un puledro di un mese di vita. Al Veterinary Medical Teaching Hospital è stata presentata una puledra di cavallo da tiro irlandese di un mese e del peso di 101 kg che, dal punto di vista clinico, mostrava incontinenza urinaria sin dalla nascita. I proprietari riferivano episodi di minzione normale associati a costante stillicidio di urina, in particolare quando la puledra era in decubito. Al momento della presentazione alla visita l animale era vigile, vivace e reattivo. Temperatura, polso e frequenza del respiro erano entro i limiti normali. In corrispondenza del perineo e dei due arti posteriori erano presenti ustioni da urina; questa gocciolava dalla vulva in modo intermittente durante l esame clinico. I risultati dell esame emocromocitometrico completo e del profilo biochimico erano entro i limiti normali. La coda è stata avvolta da un bendaggio e l area perineale è stata pulita in preparazione della raccolta di urina, della vaginoscopia e della cistoscopia. L analisi dell urina ha rivelato ipostenuria (peso specifico 1.003) e molti cocchi. Non sono stati effettuati esami colturali ed antibiogrammi. Per visualizzare una gran quantità di urina presente all interno della parte craniale della vagina è stato utilizzato un endoscopio a fibre ottiche a di un metro. Inoltre, è stata aperta la cervice e si è riscontrata la presenza di urina all interno dell utero. La cistoscopia ha identificato un ridotto volume di urina; tuttavia, non è stato possibile individuare alcuno sbocco ureterale e non è stato visualizzato l ingresso di urina in vescica da una qualsiasi sede. È stato formulato un sospetto diagnostico di ectopia bilaterale degli ureteri e cistite. Si iniziò a somministrare penicillina potassica b (22.000 UI/kg, IV) per trattare la cistite ed instaurare le condizioni ottimali per la correzione chirurgica degli ureteri ectopici dopo l ulteriore conferma diagnostica. L esame ecografico c dei reni rivelò un grave ingrossamento di quello di sinistra, con una dilatazione del bacinetto renale che misurava 2,3 cm. Il rene destro appariva moderatamente ingrossato, con una dilatazione del bacinetto di 2,0 cm. I valori di riferimento normali per il bacinetto renale del puledro non sono stati stabiliti. Tuttavia, i bacinetti della femina in esame avevano misure superiori a quelle di un cavallo adulto normale misurato per confronto. Sulla base dei riscontri ecografici (Figg. 1a, b), nella puledra venne diagnosticata un idronefrosi bilaterale. Non è stato possibile visualizzare gli ureteri durante l esame. Le possibili diagnosi differenziali dell idronefrosi bilaterale sono rappresentate da: uretere ectopico bilaterale, pielonefrite bilaterale e/o ostruzione ureterale bilaterale. L ecografia e la cistoscopia non furono in grado di identificare le origini o le inserzioni degli ureteri nell ambito del sistema urogenitale. È stato effettuato un esame TC per identificare in modo definitivo il percorso, la posizione e la terminazione degli ureteri, sulla base del successo di questa tecnica nell identificazione degli ureteri ectopici nei piccoli animali. L anestesia è stata indotta con propofolo d (360 mg, IV) e mantenuta con isoflurano e. La puledra è stata posta in decubito dorsale con gli arti posteriori estesi caudalmente. Si è eseguita una pneumocistografia per favorire l identificazione della vescica ed aumentare il contrasto fra la stessa e gli ureteri. È stata effettuata una TC ad elica f con una collimazione di 10 mm e un pitch di 1. Le immagini in bianco sono state ottenute a partire dalla faccia craniale del rene destro continuando caudalmente fino a livello del vestibolo. È stata eseguita un urografia escretoria utilizzando 100 ml di meglumina diatrizoato e una soluzione di sodio diatrizoato g mediante iniezione endovenosa. Entrambi i reni sono stati identificati facilmente e sono risultate visibili le pelvi renali dilatate (Fig. 2). Gli ureteri erano distintamente visibili e dilatati. Quello di sinistra misurava 2 cm di diametro e quello di destra 2,5 cm di diametro (Fig. 3). a Olympus GIF, Type 100, Olympus America Inc, Melville, NY, USA. b Pfizerpen, Pfizer, Inc, New York, NY, USA. c Shimadzu, Universal Medical Systems, Inc. Bedford Hills, NY, USA. d Propoflo, Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA. e IsoFlo, Abbott Laboratories, North Chicago, IL, USA. f Toshiba Express GX, Toshiba America Inc, New York, NY, USA. g Hypaque-76, Amersham Health, Inc, Princeton, NJ, USA.

Ippologia, Anno 18, n. 3, Settembre 2007 7 Bacinetto renale dilatato destro sinistro FIGURA 1a - sinistro. FIGURA 2 - Esame mediante TC con mezzo di contrasto presente all interno dei bacinetti renali di destra e di sinistra che evidenzia un idronefrosi bilaterale. Uretere destro FIGURA 1b - destro, il bacinetto renale misura 2,3 cm (freccia doppia). Uretere sinistro Il mezzo di contrasto non è stato individuato in vescica né in alcun punto durante l esame, ed è parso che gli ureteri penetrassero nella parte più distale dell uretra e della vagina. Poiché non è stato possibile identificare l esatta localizzazione degli sbocchi ureterali attraverso l esame mediante TC, sono state riprese delle radiografie tradizionali mentre la puledra era ancora anestetizzata e nel sistema renale era ancora presente del mezzo di contrasto. Non sono state effettuate radiografie in bianco prima dell iniezione del contrasto. Le contrastografie hanno confermato la localizzazione degli ureteri, che penetravano in corrispondenza della parte distale dell uretra e della vagina (Fig. 4). È stato impossibile distinguere quale uretere (sinistro o destro) penetrasse nell uretra e nella vagina. È stata confermata la presenza bilaterale di idrouretere e idronefrosi da ureteri ectopici bilaterali. La puledra si è ripresa dall anestesia senza complicazioni. Il giorno successivo l animale è diventato depresso e febbrile (40 C) e presentava una distensione addominale visibile. Un esame emocromocitometrico completo ha rivelato leucopenia (2000 cell/µl), linfopenia (1100 cell/µl) e neutropenia (580 cell/µl) con uno spostamento a sinistra degenerativo. Il profilo biochimico ha evidenziato un ipoalbuminemia (2,0 g/dl) con livelli normali di azotemia (9 mg/dl) e creatinina (0,7 mg/dl). L ecografia dell addome identificò una grave distensione del grosso intestino e venne formulato un sospetto diagnostico di colite da clostridi. La puledra è stata trattata con penicillina potassica (22000 UI/kg IV), FIGURA 3 - Esame mediante TC con mezzo di contrasto che evidenzia un idrouretere bilaterale. Ciascun uretere misura 2 cm (freccia doppia). sinistro Vescica FIGURA 4 - Ureteri con accentuazione del contrasto che penetrano nella parte caudale della vagina o dell uretra. Si noti la mancanza di mezzo di contrasto all interno della vescica. Punta di freccia nera = uretere destro, punta di freccia bianca = uretere sinistro. Il rene destro è fuori dal campo visivo.

8 Diagnostica per immagini del rene nei puledri: impiego della tomografia computerizzata per identificare gli ureteri ectopici amikacina solfato (20 mg/kg IV) h, flunixin meglumine i (1,1 mg/kg IV), omeprazolo j (4 mg/kg PO), vancomicina k (2 mg/kg PO), pentossifillina l (8,5 mg/kg), sucralfato m (20 mg/kg PO) e cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa n al doppio dei livelli di mantenimento per 12 ore. La mattina successiva l animale era ancora depresso e letargico ed aveva sviluppato una profusa diarrea acquosa. Data la prognosi sfavorevole della colite e dell ectopia bilaterale degli ureteri, la puledra venne soppressa eutanasicamente su richiesta del proprietario. L esame necroscopico del tratto urogenitale ha consentito la visualizzazione degli ureteri ectopici bilaterali, dell idronefrosi e dell idrouretere. L uretere di destra si immetteva nell uretra e quello di sinistra nella vagina, caudalmente all apertura uretrale. Ciascun uretere era dilatato a 2-3 cm (Fig. 5). Il rene sinistro misurava 15 cm di lunghezza e il destro 12 cm. Il bacinetto renale era dilatato, con conseguente distruzione della normale architettura del rene sinistro (Fig. 6). La vescica era piccola, non distesa e non conteneva urina. La localizzazione degli sbocchi degli ureteri ectopici era caudale alla porzione di vagina che poteva essere distesa durante la vaginoscopia, il che limitava la visualizzazione delle aperture durante la vaginoscopia e la cistoscopia. Lo sviluppo embriologico anormale dei dotti metanefrici e mesonefrici esita negli ureteri ectopici. Questi ultimi sono già stati descritti nel cavallo fino a tre anni di età e sono stati corretti chirurgicamente con un certo successo (Pringle et al., 1990, Blikslager e Green, 1992). Le tecniche chirurgiche utilizzate per la correzione degli ureteri ectopici sono rappresentate da neoureterocistostomia e neoureterostomia nei casi bilaterali e dalla nefrectomia in quelli monolaterali (Lillich et al., 2006). Per consentire la selezione h Amiglyde-V, Fort Dodge Animal Heath, Fort Dodge, IA, USA. i Banamine, Schering-Plough Animal Health, Union, NJ, USA. j Gastrogard, Merial Limited, Duluth, GA, USA. k Hospira, Inc, Lake Forest, IL, USA. l Apotex Corp, Toronto, Ontario, Canada. m Major Pharmaceuticals, Livonia, MI, USA. n Baxter Heathcare Corporation, Deerfield, IL, USA. della tecnica chirurgica appropriata e prevedere la prognosi dopo l intervento è necessaria un accurata diagnostica per immagini. La presenza dell idronefrosi e dell idrouretere limita la prognosi relativa al successo postoperatorio. È importante identificare queste evenienze per informare correttamente i proprietari sulle opzioni terapeutiche. Questo caso dimostra l utilità delle differenti tecniche di diagnostica per immagini nella diagnosi degli ureteri ectopici bilaterali nel puledro. L esame mediante TC fornisce un quadro accurato della distorsione anatomica causata dall ectopia degli sbocchi ureterali, benché la radiografia tradizionale e la pielografia endovenosa offrano utili informazioni circa queste anomalie del sistema renale del puledro. Il ricorso alla tomografia computerizzata va preso in considerazione nei puledri che pesano meno di 140 kg e presentano delle patologie a carico del sistema urogenitale. Parole chiave destro sinistro FIGURA 5 - Esame necroscopico. Grave idrouretere bilaterale (frecce nere), con vescica piccola e non distesa (freccia bianca) ed idronefrosi bilaterale. Equini, puledro, rene, ureteri ectopici, tomografia computerizzata. destro sinistro FIGURA 6 - L esame necroscopico rivela una dilatazione dei bacinetti renali (frecce bianche), idronefrosi e perdita della normale architettura del rene sinistro. Il righello misura 15 cm.

Ippologia, Anno 18, n. 3, Settembre 2007 9 Key words Equine, foal, kidney, ectopic ureters, computed tomography. Bibliografia 1. Blikslager AT, Green EM (1992) Ectopic Ureters in Horses. Compend Contin Educ Vet. 14, 802-807. 2. Feeney DA, Johnston GR (1998) The Kidneys and Ureters. In: Thrall DE, Ed.: Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. WB Saunders Co., Philadelphia. P. 466. 3. Hoffmann KL, Wood AK, McCarthy PH (1995) Sonographic-anatomic correlation and imaging protocol for the kidneys of horses. Am J Vet Res. 56, 1403-1412. 4. Hoffmann KL, Wood AK, McCarthy PH (2000) Ultrasonography of the equine neonatal kidney. Equine Vet J. 32, 109-113. 5. Lillich JD, DeBowes RM (2006) Principles of Urinary Tract Surgery. In: Auer JA, Ed: Equine Surgery. WB Saunders Co., Philadelphia. P. 865. 6. Lillich JD, Fisher, Jr. AT, DeBowes RM (2006) Kidneys and Ureters. In: Auer JA, Ed.; Equine Surgery. WB Saunders Co., Philadelphia. P. 870. 7. Moe L, Lium B (1997) Computed tomography of hereditary multifocal renal cystadenocarcinomas in German Shephard dogs. Vet Radiol Ultrasound. 38, 335-343. 8. O Dell-Anderson KJ, Twardock R, Grimm JB, Grimm KA, Constable PD (2006) Determination of glomerular filtration rate in dogs using contrast-enhanced computed tomography. Vet Radiol Ultrasound. 47, 127-135. 9. Pringle JK, Ducharme NG, Baird JD (1990) Ectopic ureters in the horse: Three cases and a review of the literature. Can Vet J. 31, 26-30. 10. Reef VB (1998) Pediatric Abdominal Ultrasonography. In: Reef VB, Ed. Equine Diagnostic Ultrasound. WB Saunders Co., Philadelphia. P. 364. 11. Woods PR, Drost WT, Clark CR, Rodebush CJ (2000) Use of 99mTcmercaptoacetyltriglycine to evaluate renal function in horses. Vet Radiol Ultrasound. 41, 85-88. 12. Yamazoe K, Ohashi F, Kadosawa T, Nishimura R, Sasaki N, Takeuchi A (1994) Computed tomography on renal masses in dogs and cats. J Vet Med Sci. 53, 813-816. Università degli Studi di Firenze FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHE CATTEDRA DI NEUROPSICHIATRIA INFANTILE in collaborazione con ASSOCIAZIONE LAPO Anni Accademici 2007/2008-2008/2009 MASTER UNIVERSITARIO DI 1 LIVELLO IN RIABILITAZIONE EQUESTRE Formazione del profilo professionale di COORDINATORE TECNICO di RIABILITAZIONE EQUESTRE COORDINATORE: Prof.ssa Anna Pasquinelli, Prof. Associato Cattedra Neuropsichiatria Infantile (NPI). OBIETTIVI: Fornire la preparazione culturale ed applicativa neurologica, psichiatrica, neuropsicologica, riabilitativa e dell equitazione necessaria per lo svolgimento della Riabilitazione Equestre (RE) e le competenze teorico-pratiche per l integrazione multidisciplinare del lavoro in Équipe. FINALITÀ: Formazione delle competenze della figura professionale del Coordinatore Tecnico di Riabilitazione Equestre : impianto, organizzazione, gestione operativa di Centri di RE, direzione, conduzione, verifica dell attività di RE. DOCENTI: Docenti Cattedre NPI, Neurologia, Psichiatria, Audiologia, Oculistica; Fisioterapisti, Logopedisti, Tiflologi, Terapisti di Centri di RE; Istruttori di Equitazione di II, III Livello, I.F. Volteggio, Giudici F.I.S.E.; Veterinari. STRUTTURE PER STAGE E TIROCI- NI: Centri di RE accreditati; Centri Ippici F.I.S.E. MODALITÀ DIDATTICHE: biennale, 550 ore; inizio Febbraio 2008 Attività teorico/pratica 400 ore: 1 settimana di 40 ore per 5 evenienze annuali (circa ogni 2 mesi). Sedi: Firenze: 8 settimane; Aosta, Mantova: 1 settimana per ciascuna sede. Tirocinio di RE 150 ore: Centri di RE accreditati (Apr. 2008/Ott. 2009). Stage di Equitazione: 5 giorni, C.I. Cernusco Riding Cernusco sul Naviglio (MI). TITOLI PER L AMMISSIONE: Laurea vecchio ordinamento, I Livello, Specialistica: tutte le classi; Diplomi Professioni Sanitarie, Assistente Sociale, ISEF. Equitazione: Patenti F.I.S.E. B o superiori, o competenza nelle tre andature (la Patente B va comunque acquisita entro il primo anno). POSTI DISPONIBILI: 30 ISCRIZIONE: entro il 21/12/2007 MODALITÀ DI SELEZIONE: Valutazione requisiti curriculari e di equitazione e colloquio inerente la preparazione di base. Per il biennio 2007-2009 l Associazione Lapo con il contributo dell Ente Cassa di Risparmio di Firenze ha stanziato n 4 BORSE DI STUDIO a copertura parziale della quota di iscrizione. NUMERO CREDITI: 85 CFU (esenzione dall obbligo di acquisizione dei crediti ECM per il biennio). TITOLO di STUDIO: Diploma di Master di 1 livello in Riabilitazione Equestre rilasciato dal Rettore. Per informazioni: Bando e modulo della domanda: www.unifi.it Cattedra di NPI: Prof.ssa A. Pasquinelli, Dr.ssa P. Allori, Tel. 055.4298425, Fax 055.4298432, pasquinelli@neuro.unifi.it Segreteria Master: Tel. 055.4598771-775-767, Fax 055.4598928, master@polobiomedico.unifi.it Associazione Lapo : Dr.ssa C. Mannini, Sig.ra D. Gamuzza, Tel. 055.4298431, 347.5398994, www.associazione-lapo.it