ANESTESIA BILANCIATA Comprende la somministarzione di tiopentale o anestetici endovenosi per l induzione oppioide analgesico Bloccante neuromuscolare competitivo o depolarizzante Anestetico volatile Ha lo scopo di ridurre le dosi dei farmaci anestetici impiegati
Antagonisti del recettore nicotinico NM
IL RECETTORE NICOTINICO
IL RECETTORE NICOTINICO
IL RECETTORE NICOTINICO 2 molecole di ACh si legano alla subunità α nell interfaccia αγ, αδ, αε
Antagonisti del recettore nicotinico COMPETITIVI d-tubocurarina DEPOLARIZZANTI Succinilcolina
I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI
I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI Agonisti del recettore nicotinico lentamente idrolizzati dalla AChE Sono metabolizzati dalle colinesterasi plasmatiche
Farmacocinetica dei bloccanti neuromuscolari Depolarizzanti Succinilcolina è rapidamente metabolizzata dalle psedocolinesterasi plasmatiche
I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI Poiché depolarizzano come l acetilcolina, aprendo il canale, c è un periodo iniziale di stimolazione caratterizzato da fascicolazioni. La fase successiva è la paralisi flaccida dovuta alla desensitizzazione del recettore. Sensibilità: collo braccia gambe tronco facciali masticatori faringe laringe respiratori
Effetti collaterali DEPOLARIZZANTI La succinilcolina può dare aritmie in quanto non selettiva: interagisce (stimola) anche con i recettori muscarinici e con i nicotinici gangliari. A basse dosi: bradicardia antagonizzata dalla atropina (per attivazione gangli vagali). Ad alte dosi può dare tachicardia e aumento della forza di contrazione (attivazione gangli simpatici). Iperkaliemia rilascio di K+ intracellulare che può portare ad arresto cardiaco; Aumento della pressione endogastrica, dovuta alle fascicolazioni, con conseguente vomito; Dolori muscolari Ipertemia maligna
I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Potenziale di placca
I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Benzilisochinolinici Tubocurarina Doxacurio Atracurio Mivacurium Aminosteroidi Pancuronio Vecuronio Rocuronium
I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Diminuiscono la frequenza di apertura del canale, ma non influenzano la conduttanza e la durata della apertura del canale Diminuiscono l ampiezza del potenziale di placca ad un valore che non è sufficiente per dare il potenziale d azione Il legame di una sola molecola di antagonista al recettore nicotinico è sufficiente ad indurre il blocco
SENSIBILITA AI BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI COMPETITIVI I primi ad essere bloccati sono i muscoli piccoli Occhio Arti Collo Tronco Intercostali Diaframma
Farmacocinetica dei bloccanti neuromuscolari Competitivi benzilisochinolinici vengono eliminati inalterati mediante filtrazione renale. atracurio e mivacurio vengono idrolizzati dalle colinesterasi plasmatiche. Subiscono inoltre una degradazione spontanea della porzione N-alkylica (degradazione di Hofmann). Solo il 10% passa nelle urine. La dose non deve essere ridotta in caso di insufficienza renale Competitivi aminosteroidei vengono deacetilati a livello epatico e in parte eliminati con la bile. I prodotti deacetilati del pancuronio e vecuronio sono ancora attivi.
Classificazione dei bloccanti neuromuscolari Farmaco meccanismo Inizio (min) Durata (min) Tubocurarina Competitivo 4-6 80-120 Doxacurio Competitivo BIC 4-6 90-120 Atracurio Competitivo 2-4 30-40 Mivacurio Competitivo 2-4 12-18 Pancuronio Competitivo AS 4-6 120-180 Vecuronio Rocuronio Competitivo Competitivo 2 1 56 66 Succinilcolina Depolarizzante 0.5-1 6-8
Sugammadex (Bridion ) Antagonista per rocuronio e vecuraonio. E una ciclodestrina che agisce in meno di 3 minuti, alla dose di 2-4 mg/kg, avvolgento il bloccante neuromuscolare in una sorta di involucro molecolare. Ora disponibile anche in Italia Induce il recupero della attività motoria in 3 min, contro i 50 min richiesti dalla neostigmina
Effetti collaterali COMPETITIVI Effetti antimuscarinici: tachicardia (pancuronio, non rocuronio e vecuronio) Rilascio di istamina a basse dosi: ipotensione (tubocurarina e benzilisochinolinici, non rocuronio e vecuronio) Blocco gangliare ad alte dosi : ipotensione (tubocurarina e alcuronium)
INTERAZIONI dei BNM CON ALTRI FARMACI Anti-AchE: antagonismo con i competitivi. Si utilizzano per trattare il sovradosaggio da competitivi o per bloccarne l azione sinergismo con i depolarizzanti soprattutto nelle fasi iniziali Anestetici generali: hanno effetto stabilizzante sulle membrane e quindi hanno effetto sinergico con i competitivi Antibiotici aminoglicosidici: inibiscono il release di Ach dalle terminazioni pregangliari e quindi potenziano il blocco muscolare indotto da competitivi Calcio-antagonisti: potenziamento del blocco muscolare da competitivi