Farmaci antiepilettici
EPILESSIA
Diffusione dell epilessia
EZIOLOGIA DELL EPILESSIA 1. Idiopatiche: non riconducibili a cause evidenti 2. Sintomatiche: esistenza di una causa primaria Danni Vascolari Traumi Malformazioni congenite Disturbi metabolici Neoplasie Infezioni Farmaci Ipertermia in età pediatrica Ictus (50/100.000pazienti)
CLASSIFICAZIONE DELL EPILESSIE Le crisi convulsive originino da siti corticali di uno o di entrambi gli emisferi Epilessie parziali (60%) Epilessie generalizzate (40%)
CARATTERISTICHE DEI FARMACI ANTIEPILETTICI IN USO 1. Riducono la frequenza e/o la severità delle convulsioni nei pazienti epilettici 2. Trattano i sintomi delle convulsioni ma non la condizione che è sottesa all epilessia 3. Hanno come obiettivo quello di ottimizzare la qualità della vita, riducendo le convulsioni e gli effetti collaterali
Diagnosi
EEG nell epilessia
Accessi tonico-clonici
Assenze epilettiche
Flusso ematico regionale durante un attacco epilettico
Tutte le forme Tutte le Parziali Generalizzate (tonico-cloniche) Assenze Parziali tonico-clonico Generalizzate (tonico-cloniche) Tutte le forme
CENNI STORICI ante-1857 Folklore 1857 Bromuri 1912 Fenobarbitale 1938 Fenitoina 1951 Etosuccimide Anni 60 /70 Anni 90 Carbamazepina, Benzodiazepine, Valproato Nuovi antiepilettici: Vigabatrin, Lamotrigina, Gabapentina, Felbamato, Oxcarbazepina
Strategie terapeutiche
Meccanismo d azione
MECCANISMI MOLECOLARI DEI FARMACI ANTIEPILETTICI 1. Riduzione dell attività del canale del Na + voltaggio-dipendente 2. Potenziamento della neurotrasmissione GABAergica 3. Riduzione dell attività del canale del Ca 2+ voltaggio-dipendente di tipo T 4. Riduzione dell attività della neurotrasmissione glutammatergica
BASI CELLULARI E MOLECOLARI DELL EPILESSIA (1) GABA Glutammato
BASI CELLULARI E MOLECOLARI DELL EPILESSIA (2) Meccanismi neurochimici coinvolti: 1. attività sinaptica eccitatoria (neurotrasmissione glutammatergica)
BASI CELLULARI E MOLECOLARI DELL EPILESSIA (3) 2. attività sinaptica inibitoria (neurotrasmissione GABAergica)
Sistema glutammatergico e canali al Na + topiramato
MECCANISMI MOLECOLARI DEI FARMACI ANTIEPILETTICI: BLOCCO DEI CANALI DEL Na + VOLTAGGIO-DIPENDENTI E AL Ca+ Alta affinità per lo stato inattivato dei canali del Ca+ e Na + Blocco con analoghe caratteristiche di uso-dipendenza e voltaggio-dipendenza
Sistema GABAergico Acido valproico + Acido valproico Etosuccimide Acido valproico
Meccanismo farmaci antiepilettici + effetti collaterali
Effetto non lineare del dosaggio della fenitoina sulla concentrazione plasmatica Assorbimento lento Si lega proteine plasmatiche (80-90%) (salicilati, fenilbutazone, valproato) Metaboliti inattivi < 5% escreto immodificato T ½ 24 ore Sonnolenza e letargia
Fenitoina: correlazione non linare e concentrazione plasmatica tossica
ALTRI FARMACI IDANTOINICI : Fosfenitoina: Profarmaco della fenitoina Per via intramuscolare, e.v. Mefetoina: Minore Incidenza di Atassia, Iperplasia Gengivale, Effetti Gastrointestinali. Maggiore incidenza di gravi reazioni ematologiche ed epatite.
Fenitoina induce P-450 Antibiotico Anticoagulante Antiulcera Antibatterico Antitubercolare
Meccanismo farmaci antiepilettici + effetti collaterali
CARBAMAZEPINA CYP3A4 carbamazepina contraccettivi orali benzodiazepine antidepressivi antibiotici fenitoina Antiulcera Bloccante Ca+ Antibiotico Antitubercolare Analgesico corticosteroidi warfarin Metabolita 10,11-epossido: discrasie ematiche (leucopenia, anemia aplastica), tossicità epatica
Effetti collaterali della carbamazepina e dell oxcarbazepina
ACIDO VALPROICO (VP) Introdotto nel 1978 in USA Chimica: agisce in forma ionizzata Meccanismi d azione: 1. Potenziamento GAD 2. Inibizione GABA-T 3. Inibizione GAT-1 4. Blocco Canali del Ca2+ e del Na+ 5. Attivazione canali del K+
Acido Valproico Farmacocinetica Assorbimento rapido 90% legame proteine plasmatiche Metabolizzato fegato (metaboliti attivi), non induce P-450 Escreto urine glucuronidato. Immodificato 3% Effetti collaterali Trombocitopenia, inibizione aggregazione piastrine (sanguinamento), teratogenesi, danno epatico Inibisce metabolismo di fenobarbital, carbamazepina, etosuccimide
Effetti collaterali dell acido valproico
EFFETTO DI ALCUNI FARMACI ANTIEPILETTICI SULLE SCARICHE NEURONALI RIPETITIVE
MECCANISMI MOLECOLARI DEI FARMACI ANTIEPILETTICI: BLOCCO DEI CANALI VOLTAGGIO-DIPENDENTI E AL Ca+ Alta affinità per lo stato inattivato dei canali del Ca+ Blocco con analoghe caratteristiche di uso-dipendenza e voltaggio-dipendenza
Etosuccimide Farmacocinetica Assorbimento rapido Non si lega a proteine plasmatiche 75% metabolizzato fegato (metaboliti inattivi), non induce P-450 25% escreto immodificato Effetti collaterali Può esacerbare altre forme di epilessia Nausea e vomito Sedazione, sonnolenza, letargia, capogiri, irrequietezza, agitazione ansia Leucopenia, anemia aplastica, trombocitopenia
Barbiturici
MECCANISMI MOLECOLARI DEI FARMACI ANTIEPILETTICI: NEUROTRASMISSIONE GABAERGICA GABA
Fenobarbital e primidone Farmacocinetica Assorbimento rapido 75% metabolizzato fegato (metaboliti attivi), induce P-450 25% escreto immodificato Primidone: parzialmente trasformato in fenobarbital Effetti collaterali Sedazione, atassia, vertigini. Con alte dosi agitazione e confusione Dopo sospensione attacchi convulsivi di rimbalzo
NEUROTRASMISSIONE GABAERGICA E FARMACI ANTIEPILETTICI Bromuri Benzodiazepine Topiramato Barbiturici Acido Valproico aumentano le correnti mediate dal GABA A R perché il bromo permea meglio del cloro attraverso di esso aumentano l affinità del GABA per il GABA A R azione simile alle BZD, ma non bloccata dal flumazenil aumentano il tempo medio di apertura del GABA A R stimola la GAD e inibisce la GABA transaminasi
Durata d azione dei barbiturici
Effetti collaterali dei barbiturici
RAPPORTO FRA DOSE LETALE E DOSE EFFICACE
Meccanismo nuovi farmaci antiepilettici (terapia aggiuntiva) + effetti collaterali riduzione del campo visivo, Ca+L channel Na+, GABA, NMDA Na+, Ca+, GABA tossicità epatica e midolo osseo anemia, Leviracetam (SV2A) Zonisamide (Na+, Ca+)
PRINCIPALI MECCANISMI D AZIONE DEI FARMACI ANTIEPILETTICI
Vantaggi terapeutici Svantaggi terapeutici
PROBLEMI SPECIFICI DI TERAPIA ANTIEPILETTICA 1.RESISTENZA 2.TERAPIA ANTICONVULSIVA IN GRAVIDANZA
Farmaco o classe di farmaci Effetti avversi a livello del feto Percentuale di rischio di teratogenicità Acido Valproico Spina bifida, difetti del SNC, microcefalia, difetti cardiaci Fenitoina Sindrome fetale da idantoine: arco nasale basso, strabismo, orecchie basse, bocca larga, fontanelle grandi, anormalità scheletriche, microcefalia e ritardo mentale, neuroblastoma, difetti cardiaci, labbro leporino Benzodiazepine Labiopalatoschisi (primo trimestre). Apnea, ipotonia, ipotermia, sindrome da astinenza neonatale con segni e sintomi di eccitabilità neuromuscolare (in prossimità del parto). Carbamazepina Aumento del rischio di anomalie a carico del tubo neurale 1-2% di spina bifida 5-10% 1%