1 DOMANDA DI MEDIAZIONE IN MATERIA CIVILE E COMMERCIALE Il sottoscritto Cognome Nom e nato il a C.F. residente a prov. e residente in Via/Piazza n. in qualità di persona fisica rappresentante legale dell impresa/società/ente : denominazione Sede legale in Via/Piazza città Prov. C.A.P. Codice fiscale Partita IVA Rappresentato/Assistito da (indicare il professionista incaricato) Cognome Nome domicilio in Via/Piazza città Prov. C.A.P. CHIEDE DI AVVIARE UNA PROCEDURA DI MEDIAZIONE NEI CONFRONTI DI: Cognome Nome residente in città CAP telefono fax e mail/pec nella qualità di (solo per le persone giuridiche) Denominazione società/ente/: sede legale città CAP Codice fiscale Partita IVA Tel. fax e mail Rappresentato/Assistito da (indicare il professionista incaricato) Cognome Nome domicilio in Via/Piazza città Prov. C.A.P. 1
2 MEDIAZIONE OBBLIGATORIA art. 5 D.Lgs. 28/2010: Diritti reali Divisione Comodato Successione ereditaria Patti di famiglia Locazione Contratti bancari Condominio (dal 20/3/2012) Affitto d aziende Risarcimento del danno da responsabilità medica Risarcimento del danno da diffamazione mezzo stampa o altro mezzo di pubblicita' Contratti assicurativi* (compilare appendice A) Contratti finanziari Risarcimento danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti* (dal 20/3/2012) (compilare appendice A) MEDIAZIONE VOLONTARIA in materia di (ad es. consumo, dir. societario, ecc.) MEDIAZIONE DEMANDATA DAL GIUDICE in materia di rientra tra le materie dell art. 5 d.lgs. 28/2010? sì no MEDIAZIONE DERIVANTE DA CLAUSOLA CONTRATTUALE in materia di CONCILIAZIONE OBBLIGATORIA: Telefonia/Telecomunicazioni (del. Agcom n. 173/07/cons) Subfornitura (L. 192/1998) OGGETTO DELLA CONTROVERSIA : VALORE DELLA CONTROVERSIA: VALORE INDETERMINATO/INDETERMINABILE (art.16 comma 8 D.M. 180/2010) SEDE DELL INCONTRO DI MEDIAZIONE: Sede amm.va Castellammare di Stabia (NA) al Viale Europa n.33 Sede secondaria accreditata GRATUITO PATROCINIO(*): Allega autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge (*) Il sottoscritto trovandosi nelle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002 chiede di essere esonerato dal pagamento dell indennità spettante all Organismo di Mediazione. CENTRI DI INTERESSE (*) (*) Ai fini di una esatta determinazione delle spese di mediazione, se le controparti sono più di una, indicare quelle che sono 2
3 portatrici di un medesimo interesse, contrapposto a quello dell istante. In assenza di indicazioni, ciascuna controparte sarà considerata un distinto centro di interesse e sosterrà per intero le spese di proceduta di cui al tariffario del servizio. ACCETTAZIONE DEL REGOLAMENTO E DICHIARAZIONI Il sottoscritto in proprio/in qualità di rappresentante della parte istante dichiara: di aver preso visione del Regolamento relativo alla Procedura di Mediazione applicato dall A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l., di accettarne il contenuto e le relative tariffe; di aver ricevuto l informativa di cui all art.13 del D.lgs. n. 196/2003 e di esprimere il consenso affinché i dati personali siano trattati, nel rispetto della legge sopra richiamata; di essere consapevole delle possibili e motivate esigenze organizzative relative alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe non rispettare il termine previsto dall art. 8, comma 1, del d.lgs 4 marzo 2010 n. 28; di essere a conoscenza che agli incontri di mediazione potranno essere presenti uno o più tirocinanti, come previsto dal Regolamento di mediazione di A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l. di non avere avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione. ALLEGATI Copia documento d identità in corso di validità della parte e dei rappresentanti (obbligatorio); Attestazione versamento spese di avvio.48,40 (IVA compresa quale diritto di segreteria per accesso alla mediazione a cui devono essere aggiunti. 5,00 per ogni parte invitata alla procedura di mediazione a titolo di rimborso pese di notifica (Circolare Ministeriale 20 Dicembre 2011) Da effettuare mediate bonifico bancario (1); Apposito procura alla mediazione (per i rappresentanti); Copia provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione; Copia del contratto contenente la clausola di mediazione; Dichiarazione sostitutiva per l accesso al gratuito patrocinio; Si prega di NON allegare i documenti che si intendono riservati solamente al mediatore (1) Codice IBAN conto corrente bancario IT55 A033 8822 1010 0000 0014 906, Banca Stabiese. Codice IBAN conto corrente bancario IT31 Z050 3512 1031 1157 0484 370, Veneto Banca. DATI PER LA FATTURAZIONE La fattura relativa all'indennità sarà inviata esclusivamente via e mail all'indirizzo specificato in seguito. intestatario città prov. indirizzo cap. c.f. P.IVA e mail 3
4 INFORMATIVA PRIVACY (Codice in materia di protezione dei dati personali) Il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, dunque, Le forniamo le seguenti informazioni: 1. I dati da Lei spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della normativa sulla privacy, per finalità istituzionali connesse o strumentali all'attività dell'organismo di Mediazione, per sottoporre alla Sua attenzione materiale informativo, pubblicitario o promozionale 2. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate. 3. Il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di informazioni di cui al punto 1) da Lei richiesto ed ha altresì lo scopo di informarla ed aggiornarla sull'attività dell'organismo di mediazione A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l. 4. Il titolare del trattamento è l Organismo di Mediazione A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l., con sede legale in Via Galleria G.Berchet, 35131 PADOVA C.F./P. IVA 05515291218. 5. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del Dlgs. 196/2003, cd. T.U. privacy, in particolare Lei potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Esprimo espressamente il consenso affinché i dati personali siano trattati dall'organismo di Mediazione A.D.R. PRO GEST ITALIA S.r.l., quale titolare del trattamento, nel rispetto della legge sopra richiamata e per gli scopi innanzi indicati. Il Richiedente 4
5, lì ALLEGATO A) da compilarsi in caso di: CONTRATTI ASSICURATIVI E RISARCIMENTO DANNO DERIVANTE DALLA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI O NATANTI 1) CONTROVERSIA DERIVANTE DA CONTRATTO ASSICURATIVO Numero della polizza e impresa che l ha emessa Numero del sinistro, e impresa che lo ha assegnato, data del sinistro Denominazione dell Impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro (se diversa dalla parte invitata alla mediazione) Indicazione delle altre parti chiamate alla mediazione da chi presenta l istanza: 2) CONTROVERSIA IN MATERIA DI RISARCIMENTO DANNO DERIVANTE DA CIRCOLAZIONE DI VEICOLI O NATANTI Denominazione dell impresa assicuratrice che ha trattato il sinistro Numero e data del sinistro Numero della polizza Targhe dei veicoli coinvolti Esiti della procedura d offerta prevista dagli artt. 148 e 149 del Codice delle Assicurazioni (CdA): importo offerto dall'impresa assicuratrice: euro l impresa ha comunicato di non procedere ad alcuna offerta assenza di comunicazione dell impresa allo scadere del termine per la formulazione dell offerta di risarcimento il sinistro è stato gestito con procedura di risarcimento diretto ex art. 149 del CdA il sinistro è stato gestito con procedura terzi trasportati ex art. 141 del CdA 3) CONTROVERSIA IN MATERIA DI RISARCIMENTO DEL DANNO DERIVANTE DA RESPONSABILITA MEDICA 5
6 Denominazione dell impresa assicuratrice eventualmente coinvolta 6