Chi è?
Verona, 10/06/2006 dott.ssa Francesca Offredi Servizio Autonomo di Neuropsichiatria Infantile, Policlinico G.B. Rossi, Verona
Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattivita Disattenzione Iperattività Impulsività Scarso rendimento scolastico Disturbi specifici dell apprendimento Bassa autostima Difficoltà di socializzazione Aggressività verbale o fisica
L intervento multimodale Con il bambino: Cognitivo-comportamentale riabilitativo farmacologico Con la scuola: gestione delle contingenze comportamentali contesto facilitante per l apprendimento Con la famiglia: parent training counseling familiare
Il PT Il Parent Training
Behavioral Parent Training (BPT) Serie di incontri di gruppo o individuali Ambito di scambio di informazioni Fornisce informazioni sul disturbo Propone tecniche di modificazione del comportamento Propone tecniche di gestione cognitiva Utilizza materiale chiaro da conservare Stile e linguaggio sono semplici Si basa su uno stile socratico, non impositivo
Finalità del BPT Restituzione di un ruolo attivo alla famiglia Chiarimento delle informazioni sul disturbo e sul trattamento Evidenziazione di difficoltà e potenzialità del bambino Generalizzazione e mantenimento delle tecniche apprese in trattamento dal bambino Organizzazione di un ambiente protesico Apertura di un canale comunicativo con i servizi e la scuola Ristrutturazione di alcune caratteristiche familiari non funzionali
Il lavoro con i genitori: aspetto educativo: Individuare, in modo collaborativo, gli strumenti utili per la corretta gestione cognitiva e comportamentale del figlio aspetto formativo: Modificare il modo di pensare, comprendere ed agire del genitore rispetto al comportamento del bambino, affrontando anche la naturale resistenza al cambiamento
Parent training di gruppo o individuale?
Lavoro di gruppo Minor isolamento e minor stigmatizzazione percepita dai genitori Confrontare situazioni familiari con caratteristiche diverse Valutare diverse tecniche di intervento educativo Effetto di maternage del gruppo Ridimensionare la gravità di alcuni comportamenti negativi in base al confronto con gli altri Beneficiare di proposte fatte da altre genitori, non prescritte da un tecnico
Lavoro individuale Genitori che necessitino di stretta supervisione Genitori abili nell eloquio che potrebbero condizionare il clima del gruppo Genitori in difficoltà, non abituati ad affrontare situazioni complesse Genitori che non si sentono a proprio agio a parlare apertamente con altri delle difficoltà della propria famiglia
Cosa non e un parent training Non è una cura per l ADHD Non è un corso per genitori, è un percorso con i genitori Non è un ciclo di lezioni a cui assistere Non è la possibilità di interpellare esperti che diano soluzioni Non è il luogo in cui si sancisce l esistenza di una patologia familiare Non è un gruppo per i problemi di coppia
Efficacia del BPT Pelham (1998) in una review della letteratura afferma che il BPT soddisfa i criteri dell American Psychological Association per i trattamenti fondati e verificabili per l Adhd
Studio MTA (multimodal treatment assessment) 579 bambini con Adhd combinato (7-9 anni) seguiti per 14 mesi in quattro modalità: 1)Farmaco 2)Trattamento comportamentale (PT, trattam. estivo col bambino, intervento a scuola) 3)Combinato (farmaco + comportamentale) 4)Terapia dei servizi di base (di solito include il farmaco)
Risultati MTA (dati 1999) Combinato > Comportamentale, ma non del Farmaco Combinato = Farmaco > Comportamentale = di Base Combinato > trattamento di Base: aree non Adhd Combinato: -20% dose del farmaco rispetto a Farmaco Solo in Combinato e Comportamentale (compreso PT), c è incremento della soddisfazione genitoriale
Considerazioni sui risultati del MTA (dati 1999) Farmaco è essenziale MPT (multimodal psychosocial treatment) massimizza gli effetti del farmaco MPT favorisce l incremento di abilità scolastiche e sociali e migliora la gestione genitoriale Sono da verificare gli effetti a lungo termine
Linee di intervento: 1) Farmaco Studio MPT (dati 2004) 2) Farmaco + MPT 3) Farmaco + intervento psicosociale di controllo MPT: parent training, intervento a scuola, training su abilità sociali, psicoterapia per aspetti emotivi Trattamento per 24 mesi
Risultati MPT (dati 2004) Ip.1) MPT ha effetto specifico (Comb.> tr. Base): NO soprattutto nei sintomi Adhd e Dop Ip.2) dosaggio farmaco inferiore in Combinato: NO Ip. 3) Combinato > effetto a lungo termine: IN PARTE (tendenza alla significatività per differenza Tempo in placebo fra Combinato e Farmaco)
Risultati MPT (dati 2004) Ip.4) Combinato> Farmaco: IN PARTE soprattutto nelle variabili relate al PT: Ridotto stress genitoriale Innalzamento dell autostima Riduzione della severità percepita dei sintomi Maggiore compliance al trattamento Migliori interazioni genitore-bambino
PT con ADHD in età prescolare Le differenze tra PT e Consulenza si riducono al follow-up Sonuga-Barke et al 2001 Sogg: PT=30 PC&S (parent counseling & support)=28 WLC (waiting list control)=20
Variabili correlate all efficacia del PT La letteratura indica diverse variabili: a) Parametri del parent training b) Fattori legati ai genitori c) Fattori legati al bambino d) Fattori di setting di trattamento (Chronis et al., 2004; Reyno e McGrath, 2006)
a) Parametri del PT Individuale di gruppo In piccoli gruppi Collaborativo didattico Multimediale (video e role-play) Con programmi di mantenimento Presso i presidi territoriali
b) Fattori legati ai genitori Condizioni socio-economiche Problemi di coppia Genitori single (+ isolati, - supporto sociale) Adhd nei genitori (+ conflitti, - compliance) Depressione, spt materna (percezione negativa delle azioni del b., comportamenti esternalizzanti del bambino) Coinvolgimento del papà coerenza educativa) (+ supporto e Trattamento COACHES: Coaching Our Acting-out children: Heightening Essential Skills
c) Fattori legati al bambino Tecniche diverse nelle varie età In adolescenza utili tecniche quali: comunicazione, negoziazione, problem solving Comorbidità (Adhd+ansia: maggior risposta al trattamento comportamentale) Gravità dei sintomi esternalizzanti (inversamente proporzionali all efficacia del PT)
d) Fattori di setting di trattamento Più ambienti di vita sono coinvolti, maggiore è la generalizzazione Interventi di BSST (behavioral social skill training) potenziano il PT e migliorano la generalizzazione Trattamento combinato (farmaco + comportamentale), aumenta la soddisfazione genitoriale
Unita di lavoro del PT 1) La comprensione del problema 2) Preparazione dei genitori al cambiamento 3) La complessità del problema 4) Scelte educative che favoriscono l autoregolazione 5) Individuare i comportamenti negativi 6) Ampliare il proprio bagaglio di strategie 7) Agire d anticipo rispetto al problema 8) Il genitore come modello di abile risolutore 9) Un bilancio del lavoro svolto
Campione clinico (PT): 5-11 anni (età media 8,4) Scala SDAG-SDAI 20,00 gravità problema 15,00 10,00 5,00 1 2 0,00 ins disa gen disa ins iper gen iper variabili Insegnanti N=28 Genitori N= 35
Questionario Senso di Competenza (soddisfazione ed efficacia) senso di competenza 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 sodd mad sodd pad eff mad eff pad variabili 1 2
La famiglia del bambino con adhd In adolescenza sono meno a rischio i bambini: Cresciuti in famiglie stabili Con genitori ben adattati Con alto livello socio-economico Con basso grado di aggressività infanzia nell (Barkley, 1998) Conoscere e soddisfare i bisogni della famiglia significa sostenere il processo di apprendimento di tecniche di adattamento alle richieste ambientali del bambino con adhd
Stili familiari e approccio del PT Famiglia controllata dall Adhd Sintomi adhd al centro dell organizzazione familiare ed esacerbati da scelte educative inadeguate: Rinforzo involontario di comportamenti negativi Vittimizzazione percepita (interna ed esterna) Non coinvolgimento del padre esaurimento delle risorse INT: riorganizzare le priorità, de-enfatizzare il controllo, imparare strategie alternative; utile anche una terapia familiare
Stili familiari e approccio del PT Famiglia che sopravvive Enfasi sulla ricerca di strategie familiari che permettano di vivere con il miglior successo nonostante l Adhd Depersonalizzare i comportamenti negativi Evitare lotte di potere, collaborare con la scuola Aver cura di sè Costruire in prospettiva, progettare, non solo gestire i sintomi INT: famiglia funzionante e compliant, richiede spt supporto e sostegno, anche per soddisfare le attese che ha l ambiente esterno
Stili familiari e approccio del PT Famiglia che re-investe Familiari che non solo sopravvivono, ma reinvestono le energie sulle proprie vite e sul gruppo Accettazione dell Adhd come cronico Assegnazione al ragazzo di corrette responsabilità delle sue azioni Attribuzione esterna, minor senso di colpa Re-investimento in sé, nel lavoro, nel gruppo INT: supporto e individuazione di strategie utili per la famiglia come unità, sostegno nel dare al ragazzo responsabilità ed affrontare le varie richieste ambientali (es. scuola e lavoro)
Prospettiva evolutiva Famiglia controllata dall Adhd Famiglia che sopravvive Famiglia che re-investe Famiglia caotica (Kendall e Shelton, 2003)