LA GESTIONE DEL PAZIENTE CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO IN AMBITO INTENSIVO: Guglielmo Imbríaco Alessandro Monesi Terapia Intensiva - Rianimazione Ospedale Maggiore, AUSL di Bologna ANALISI DELLE RACCOMANDAZIONI DELLE LINEE GUIDA SEPSIS SURVIVING CAMPAIGN 2012 Assistere la Persona in criticità vitale fra razionalità, tecnologia e comunicazione 33 Congresso Nazionale ANIARTI, 5-7 novembre 2014, Rimini
Incidenza e mortalità Nei paesi sviluppati l incidenza di sepsi severa è calcolata tra 50 e 100 casi per 100.000 abitanti; generalmente la presenza di sepsi è 3-4 volte maggiore Un analisi dei casi di sepsi nei pazienti ospedalizzati dal 1979 al 2000 mostra un incremento dell incidenza dell 8,7% annuo L incidenza di sepsi e sepsi severa presenta un aumento correlato con la crescita della popolazione. il numero di pazienti con sepsi severa negli USA supera i 750.000 l anno ed è in aumento A livello mondiale, la stima dei casi è di circa 19 milioni l anno
Incidenza e mortalità la sepsi si manifesta nel 2% dei pazienti ospedalizzati nei paesi industrializzati si manifesta in una percentuale variabile tra il 6 e il 30% dei pazienti critici in ICU, con importanti differenze legate alla specializzazione (maggiore percentuale in pazienti medici o traumatici in ICU di grandi ospedali) Più del 50% dei pazienti con sepsi severa necessita di ricovero intensivo I pazienti con sepsi severa rappresentano il 10% dei ricoveri in ICU Angus DC, van der Poll T, Severe sepsis and septic shock, N Engl J Med 2013; 369:840-51 Martin GS, Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcome, Expert Rev Anti Infect Ther. 2012 June; 10(6): 701-706
Cause la polmonite è responsabile di circa la metà dei casi di sepsi, seguita dalle infezioni intraaddominali e del tratto urinario Uno studio epidemiologico su 14000 pazienti ricoverati in ICU in 75 paesi mostra che sono stati isolati batteri Gram-negativi nel 62% dei pazienti con sepsi severa e esami colturali positivi, Gram-positivi nel 47% e miceti nel 19%. Angus DC, van der Poll T, Severe sepsis and septic shock, N Engl J Med 2013; 369:840-51
Alla ricerca di una definizione SIRS (1992): processo infiammatorio aspecifico negli adulti che si sviluppa in risposta a importanti insulti fisiologici, come infezioni, trauma, ustioni e altri processi patologici
Alla ricerca di una definizione
Alla ricerca di una definizione Criteri diagnostici per SEPSI Infezione, sospetta o documentata, e alcuni dei seguenti: Variabili generali: Variabili infiammatorie: Febbre (>38,3 C) Ipotermia (temperatura centrale <36 C) Frequenza cardiaca >90/min Tachipnea Alterazioni della coscienza Edema importante o bilancio idrico positivo (>20ml/Kg in 24 ore) Iperglicemia (>140 mg/dl) in assenza di diabete Leucocitosi (WBC >12000) Leucopenia (WBC >4000) WBC con >10% di forme immature Proteina C reattiva superiore di due DS oltre il valore normale Procalcitonina superiore di due DS oltre il valore normale Variabili emodinamiche: Variabili di disfunzione di organo: Variabili di perfusione tissutale: Ipotensione arteriosa (SBP <90mmHg, MAP >70mmHg, o una riduzione della SBP >40mmHg negli adulti) Ipossiemia arteriosa (PaO 2 /FiO 2 <300) Oliguria acuta (output urinario <0,5 ml/kg/h per due o più ore nonostante adeguato riempimento volemico) Aumento della Creatinina >0,5 mg/dl Disordini della coagulazione (INR >1,5 o aptt >60 sec) Ileo (assenza di rumori intestinali) Trombocitopenia (conta piastrinica <100.000 ul) Iperbilirubinemia (bilirubina totale >4mg/dl) Iperlattatemia (>1 mmol/l) Tempo di riempimento capillare ridotto
Alla ricerca di una definizione SEPSI SEVERA Definizione: ipoperfusione tissutale o disfunzione di organo indotta da sepsi Ipotensione indotta da sepsi Lattati oltre i limiti di laboratorio Output urinario <0,5 ml/kg/h per più di due ore nonostante adeguato riempimento volemico Acute Lung Injury (ALI) con P/F <250 in assenza di polmonite come fonte di infezione Acute Lung Injury (ALI) con P/F <200 in presenza di polmonite Creatinina >2,0 mg/dl Bilirubina >2 mg/dl Conta piastrinica <100.000 ul Coagulopatia (INR >1,5) SHOCK SETTICO: Grave quadro di ipotensione o ipoperfusione tissutale non responsivi ad adeguata terapia con fluidi
Obiettivi della campagna (dal 2001/2002) Acquisire consapevolezza dell entità del problema Migliorare la diagnosi Promuovere l utilizzo di trattamenti terapeutici appropriati Formare i professionisti sanitari Migliorare l assistenza dopo la dimissione da ICU Sviluppare linee guida dedicate Implementare un programma di miglioramento della performance www.survivingsepsis.org Dellinger RP et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637
Bundles Da completare entro 3 ore: 1. misurare i livelli di lattati 2. eseguire esami colturali PRIMA della somministrazione di antibiotici 3. somministrare antibiotici ad ampio spettro 4. infondere 30 ml/kg di cristalloidi in caso di ipotensione o lattati >4mmol/L Da completare entro 6 ore: 1. infondere farmaci vasoattivi (in caso di ipotensione non responsiva alla fluid resuscitation) per mantenere una pressione arteriosa MEDIA >65mmHg (MAP) 2. In caso di ipotensione arteriosa persistente nonostante l infusione di fluidi (shock settico) o lattati >4mmol/L: 1. Valutare la pressione venosa centrale (CVP) 2. Valutare la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO 2 ) 3. Rivalutare i livelli di lattati se il valore iniziale era elevato * Gli obiettivi di un efficace trattamento rianimatorio sono: CVP 8 mmhg, ScvO 2 70%, Normalizzazione dei Lattati
Critical care nurses are directly involved in the assessment of patients at risk for developing sepsis and in the treatment of patients with sepsis and can, therefore, affect outcomes for critically ill patients Sepsis care requires a multidisciplinary team (physicians, nurses, pharmacy, respiratory, dieticians, and administrators) and multispecialty collaboration (medicine, surgery, and emergency medicine) to promote achievement of goals.
The sepsis bundle measures have direct implications for nursing care as nurses are often responsible for obtaining blood samples for measurement of lactate levels and for cultures, as well as administering antibiotics and vasopressor therapy. The new guidelines indicate that lack of early recognition of sepsis is a major obstacle to initiation of sepsis bundles The importance of obtaining 2 samples from different sources to maximize the potential of obtaining a positive culture result cannot be underestimated. Ensuring that samples are obtained by using appropriate technique to prevent contamination of the culture results also is important
Critically ill patients are at high risk of acquiring a hospital-associated infection because of the presence of invasive catheters and tubing, drains and tubes, wounds, and other complex therapies they receive General assessment of the patient during routine procedures such as bathing may reveal areas of redness and inflammation that may help to identify the presence of an abscess, or drainage at the insertion site of a vascular access catheter may suggest a potential catheter-associated bloodstream infection and the need to discontinue the catheter
Rianimazione iniziale Rianimazione quantitativa, protocollata, dei pazienti con ipoperfusione tissutale sepsi-relata (ipotensione dopo fluid challenge iniziale o lattati ematici 4mmo/L. Obiettivi durante le prime 6 ore: Pressione Venosa Centrale 8-12 mmhg Pressione Arteriosa Media 65 mmhg Output urinario 0,5 ml/kg/h Grade 1C Saturazione Venosa Centrale 70% o Saturazione Venosa Mista 65% Nei pazienti con elevati livelli di lattati, il target è la loro normalizzazione Grade 2C
Screening per Sepsi e miglioramento della performance Eseguire screening routinari sui pazienti critici potenzialmente infetti per consentire una terapia ottimale Grade 1C IL-6 IL-10 TNF PCT TNF CRP PCT IL-6 IL-10 Biomarkers: IL6 (interleuchina 6): Citochina Proinfiammatoria Proteina C-reattiva (PCR) Pro-calcitonina (PCT)
Screening per Sepsi e miglioramento della performance Pro-calcitonina (PCT): Rappresenta un buon marcatore diagnostico nei casi di sepsi, sepsi severa e shock settico. E superiore alla Proteina C-Reattiva Procalcitonin was closely related to postoperative complications with significantly elevated levels at day 1 after surgery. The plasma concentrations of IL-6 increase on days 1-3 without a difference in the groups, also C-reactive protein demonstrates no differences. Reith HB et al. Procalcitonin in early detection of postoperative complications Dig Surg 1998; 15: 260-265
Diagnosi Eseguire esami colturali prima di iniziare terapie antibiotiche, se queste non comportano ritardi >45 minuti. Eseguire almeno 2 set di colturali (aerobi e anaerobi) di cui almeno 1 percutaneo e uno da ogni accesso vascolare (a meno che non siano stati posizionati recentemente (<48h) Grade 1C Eseguire diagnostica per immagini precocemente per confermare potenziali fonti di infezioni Grade UG
Terapia antimicrobica Somministrare terapia antimicrobica endovenosa entro la prima ora dal riconoscimento dello shock settico (grade 1B) o di sepsi severa in assenza di shock (grade 1C) come obiettivo primario del trattamento. Iniziare una terapia empirica con uno o più farmaci attivi contro ogni patogeno (batteri, miceti, virus) in grado di penetrare in adeguate concentrazioni nei tessuti Grade 1B I dosaggi antibiotici dovrebbero essere verificati ogni giorno per consentire un potenziale descalage Grade 1B
Terapia antimicrobica La terapia antibiotica empirica non dovrebbe essere somministrata per più di 3-5 giorni, per essere sostituita un farmaco con azione specifica Grade 2B La durata della terapia non dovrebbe superare i 7-10 giorni. Trattamenti più lunghi possono essere indicati in pazienti con lenta risposta clinica, focus infettivo non trattabile, batteriemia con Stafilocco Aureo, alcune infezioni micotiche o virali. Grade 1B
Controllo della fonte di infezione Ogni potenziale o sospetta fonte di infezione deve essere diagnosticata o esclusa il più rapidamente possibile. Una volta identificata, devono essere attuati interventi adeguati, quando possibile entro 12 ore dalla diagnosi. In caso di infezione da necrosi peripancreatica è opportuno rimandare l intervento chirurgico Grade 2B Se è necessario controllare la fonte di infezione in un paziente gravemente settico, è consigliato intervenire nel modo meno invasivo possibile (drenaggio percutaneo piuttosto che chirurgia tradizionale) Grade UG Se la possibile fonte di infezione sono accessi vascolari, questi devono essere rimossi prima di posizionarne altri Grade 1C Grade UG
Prevenzione delle infezioni La decontaminazione selettiva del cavo orale e del canale digestivo (SDD) dovrebbero essere introdotte e valutate come metodica per ridurre l incidenza di polmoniti associate a ventilatore (VAP) Grade 2B La clorexidina gluconato dovrebbe essere utilizzata come decontaminazione del cavo orofaringeo per ridurre il rischio di VAP nei pazienti ricoverati in ICU con sepsi severa Grade 2B
Fluidoterapia nella sepsi severa I cristalloidi sono la terapia di prima scelta nella trattamento rianimatorio dei pazienti con sepsi severa e shock settico Grade 1B L utilizzo dell amido idrossietilico non è supportato Grade 1B L utilizzo dell albumina nella fluid resuscitation è indicato quando i pazienti richiedono grandi quantità di cristalloidi Fluid challenge iniziale in caso di ipoperfusione con sospetto di ipovolemia con minimo 30ml/kg di cristalloidi. Il fluid challenge deve essere continuato fino a ottenere un miglioramento emodinamico (FC, SVV, AP) Grade 2C Grade 1C Grade UG
Vasopressori La terapia con farmaci vasopressori ha come target una MAP di 65mmHg Grade 1C La noradrenalina è il farmaco di prima scelta Grade 1B L adrenalina (aggiunta o sostituita alla noradrenalina) è indicata quando si rende necessario un ulteriore supporto per mantenere la pressione arteriosa Grade 2B Tutti i pazienti in terapia con farmaci vasoattivi devono avere un catetere arterioso per monitoraggio pressorio appena possibile Grade UG La dopamina come alternativa alla noradrenalina è indicata in pazienti altamente selezionati (basso rischio di bradi /tachiaritmie Grade 2C
Inotropi Un trial con dobutamina (20mcg/Kg/min) può essere somministrato o aggiunto a vasopressori in caso di disfunzione miocardica (ridotto output cardiaco) Grade 1C Non utilizzare farmaci per incrementare l indice cardiaco oltre valori normali Grade 1B Corticosteroidi Non utilizzare idrocortisone se fluid resuscitation e vasopressori consentono di ripristinare la stabilità emodinamica. Grade 2C
Sangue ed emoderivati Somministrare globuli rossi concentrati solo in caso di valori di emoglobina inferiori a 7g/dl, con l obiettivo di raggiungere una concentrazione tra 7 e 9 g/dl Grade 1B Il plasma fresco congelato non dovrebbe essere utilizzato per correggere disordini coagulativi, in assenza di sanguinamento attivo o rischio emorragico Grade 2D Somministrare pool piastrinici in caso di valori inferiori a 10.000/mm3 in assenza di sanguinamenti attivi o con valori <20.000/mm3 in caso di rischio di sanguinamento. I valori raccomandati di piastrine sono >50.000/mm3 Grade 2D
Ventilazione meccanica nell ARDS sepsi-correlata Calcolare un volume corrente di 6ml/kg, basato sul peso ideale del paziente con ARDS sepsi-correlata Grade 1A Mantenere una pressione di plateau <30cm H2o Grade 1B Applicare una PEEP per evitare il collasso alveolare al termine dell espirazione Grade 1B Impiegare strategie basate su PEEP più elevate Grade 2C Utilizzare manovre di reclutamento nei pazienti con grave ipossiemia refrattaria Grade 2C
Ventilazione meccanica nell ARDS sepsi-correlata Utilizzare la posizione prona nei pazienti con P/F <100 in centri che hanno esperienza con la tecnica Grade 2B I pazienti ventilati devono mantenere lo schienale del letto elevato a 30-45gradi per prevenire il rischio di aspirazione e ridurre lo sviluppo di VAP Grade 1B Utilizzare la ventilazione non invasiva nei pazienti in cui sono stati valutati rischi e benefici Grade 2B
Ventilazione meccanica nell ARDS sepsi-correlata Applicare protocolli di weaning ventilatorio attraverso trials regolari di ventilazione spontanea quando il paziente è: cosciente, emodinamicamente stabile, basse pressioni di supporto e PEEP al ventilatore, bassa FiO2 Grade 1A L utilizzo routinario del cateterismo dell arteria polmonare è sconsigliato Grade 1A Limitare l infusione di liquidi nei pazienti con ARDS sepsi-correlata che non hanno segni di ipoperfusione Grade 1C Evitare la somministrazione di B2 agonisti in assenza di specifiche indicazioni (broncospasmo) Grade 1B
Sedazione, analgesia e blocco neuromuscolare La sedazione (continua o intermittente) nei pazienti settici ventilati deve essere ridotta al minimo Grade 1B Una curarizzazione di breve durata (<48h) può essere attuata nei pazienti con ARDS sepsi-correlata precoce e P/F <150 Grade 2C
Controllo glicemico E indicato un approccio protocollato alla gestione della glicemia in ICU, iniziando l infusione di insulina in caso di due rilevazioni >180mg/dl. Grade 1A La glicemia deve essere monitorata ogni 1-2 ore fino a stabilizzazione dei valori di glicemia e del dosaggio di insulina e successivamente ogni 4 ore Grade 1C I valori glicemici misurati con stick su sangue capillare devono essere interpretati con attenzione, in quanto meno precisi dei valori ematici Grade UG
Terapie di sostituzione renale (CRRT) Le terapie di sostituzione renali continue e l emodialisi sono equivalenti nei pazienti con sepsi severa e insufficienza renale acuta Grade 2B Utilizzare tecniche continue per ottimizzare il bilancio dei fluidi nei pazienti con emodinamica instabile Grade 2D
Profilassi dell ulcera da stress Somministrare profilassi contro l ulcera gastrica da stress con inibitori della pompa protonica o antagonisti dei recettori H2 nei pazienti con sepsi severa/shock settico e rischio di sanguinamento Profilassi antitrombotica Grade 1B Somministrare profilassi farmacologica antitrombotica con eparina a basso peso molecolare (LWMH) nei pazienti con sepsi severa, in un unica somministrazione/die Grade 1B In aggiunta al trattamento farmacologico, utilizzare quando possibile dispositivi a compressione pneumatica Grade 1B
Nutrizione Somministrare nutrizione orale o enterale, se tollerate, piuttosto che digiuno o somministrazione di sola soluzione glucosata nelle prime 48ore dalla diagnosi di sepsi severa/shock settico Grade 2C Evitare un input calorico eccessivo nella prima settimana. Preferire nutrizioni a basso dosaggio (500kcal/die) e incrementare solo se tollerato Grade 2B Somministrare glucosata e nutrizione enterale piuttosto che sola NPT oppure NPT in aggiunta a nutrizione entrale nella prima settimana Grade 2B
Definire gli obiettivi del trattamento Discutere obiettivi di cura e prognosi con pazienti e familiari Grade 1B Includere i percorsi End Of Life negli obiettivi di cura, applicando cure palliative quando indicate Grade 1B Stabilire gli obiettivi di cura il prima possibile e comunque non oltre le 72 ore dal ricovero in ICU Grade 2C
Conclusioni Ottimizzare il percorso terapeutico e assistenziale dei pazienti con sepsi severa e shock settico attraverso le raccomandazioni contenute nelle linee guida Definire percorsi condivisi basati sulle raccomandazioni e sui bundles per una migliore gestione di equipe e una maggiore autonomia infermieristica
gu.imbriaco@gmail.com