Razionale per l utilizzo della PCT in DEA

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1 Razionale per l utilizzo della PCT in DEA Gianfranco Cervellin U.O. Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma

2 Health Policy 78 (2006) 77 92

3 Però 1. È considerato indice di qualità, e caldeggiato dalle principali LG, iniziare la terapia antibiotica entro 4-6 ore dalla diagnosi di CAP. 2. Batteriologia positiva in <35-50% dei casi. 3. Sierologia virale positiva non esclude sovrapposizione batterica.

4 Tutto iniziò... High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. M. Assicot, C. Bohuon, D. Gendrel, J. Raymond, H. Carsin, J. Guilbaud The Lancet, 27 February 1993, Pages Concentrations of mature calcitonin were normal in all subjects, whatever procalcitonin concentrations were found. Concentrations of a substance immunologically identical to procalcitonin are raised during septic conditions. Serum concentrations seem to be correlated with the severity of microbial invasion.

5 PCT: in sintesi Prodotta e liberata in risposta a endotossine e mediatori rilasciati in seguito a infezioni batteriche (Il-1β, TNF-α, IL- 6). Le concentrazioni correlano fortemente con carica batterica, estensione e severità dell infezione. INF-γ, citochina rilasciata in seguito a infezioni virali, ne attenua la risposta. Rilascio e aumento entro 6-12 ore dallo stimolo infettivo. Dimezzamento giornaliero quando l infezione è controllata (dalle risposte dell ospite e/o dagli antibiotici)

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8 Lancet 2004; 363: Pro-RESP Study

9 Pro-CAP Study

10 Pro-CAP Study

11 JAMA 2009; 302: 1059 Pro-HOSP Study

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13 Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 2

14 Clin Microbiol Infect 2009;15:481-87

15 Pro-COLD Study

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20 PARTI-Study

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25 I due pilastri della CAP:

26 1 pilastro: PSI A Prediction Rule to identify low-risk Patients with Community-acquired Pneumonia Fine MJ et al., New Engl. J. Med. 1997; 336: Derivata da dati relativi a > adulti ospedalizzati per CAP Validata su oltre ( inpatients + outpatients )

27 Mortalità a 30 gg. per classe di rischio Punteggio totale Nessuno ( vedi passo N.1 ) Classe di rischio Sede raccomandata di trattamento Range di mortalità I Ambulatoriale 0.1 <70 II Ambulatoriale III Ambulatoriale/ Osservazione breve IV Ricoverato >130 V Ricoverato ICU

28 Paziente con CAP Età > 50a.? Si No Anamnesi + per una delle seguenti condizioni? Neoplasie Scompenso cardiaco Malattia cerebrovascolare Insuff. Renale Epatopatia No Si Si Assegna il paz. alle classi II-V seguendo il passo N.2 Una qualsiasi delle seguenti: Stato mentale alterato FC > 125 bpm FR > 30 / min. PAS < 90 mmhg T < 35 C o > 40 C No Assegna il paz. alla classe I

29 2 pilastro: CURB-65 e CRB-65

30 CURB-65 Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate > 30 /min. Blood pressure ( SBP < 90; DBP > 60 ) Age > 65 0 o o più Possibile trattamento domiciliare Ospedalizzazione Considerare accesso in ICU, specialmente se score 4-5

31 Thorax 2010;65:878-83

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33 Il supporto decisionale clinico può Rendere la cosa giusta da fare, la cosa semplice da fare Cook et al. Lancet. 363(9416), , 2004/04/10

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35 Prima la diagnosi, poi: Score + PCT

36 PCT: limiti e incertezze Livelli di PCT in polmonite pneumococcica, ma non in polmonite atipica (es.: Mycoplasma). Il pre-trattamento antibiotico può influenzare, abbassandoli, i livelli iniziali di PCT.

37 PCT: limiti e incertezze (2) Segnalati aumenti aspecifici di PCT in: Trauma severo Gravi ustioni Chirurgia maggiore Shock cardiogeno MOF AKI grave Epatopatie gravi Colpo di calore Sepsi fungine Carcinoma midollare della tiroide Fasi terminali di diverse neoplasie Alcuni casi di rabdomiolisi grave

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41 Relationship Of Infection, SIRS, Sepsis Severe Sepsis and Septic Shock SEPSIS PANCREATITIS SEVERE SEPSIS INFECTION SEPTIC SHOCK SIRS BURNS TRAUMA OTHER Bone et al. Chest 1992;101:1644

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44 DIAGNOSIS None of the markers currently available is specific to sepsis and a diagnosis of sepsis cannot conclusively be made on the basis of the presence of any one item. The presence of several features can help increase the diagnostic likelihood in a patient with a suggestive clinical picture Vincent JL et al. Minerva Anestesiologica 2006;72:87-96

45 POSSIBILI MARKERS di SEPSI Conta leucocitaria Proteina C reattiva (PCR) Procalcitonina (PCT) Endotossina Citochine (IL-1; IL-2;IL-4, IL-6; IL-8; IL-10; TNF; INFγ, PAF) Antagonisti del recettore di IL-1; recettore di IL-1 Fattori del complemento Endotelina-1 ICAM-1; VCAM-1 Fosfolipasi A2 PGE2 Lattoferrina Neopterina Elastasi Nitrati/Nitriti Vincent JL et al. Minerva Anestesiologica 2006;72:87-96

46 Lancet 2010; 375:463 74

47 PA e lattato hanno valore prognostico additivo. Massima mortalità per: PAS < 70 mmhg + lattato > 4 mmol/l

48 Critical Care Medicine, gen. 2008

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50 Per ogni ora di ritardo nella somministrazione di antibiotici rispetto all esordio di ipotensione è documentato un incremento lineare della mortalità. La riduzione di mortalità con adeguata terapia precoce ( antibiotici + fluidi ) della sepsi è >>> di quella ottenuta con la riperfusione dell IMA.

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