Linee Guida per Sepsi Severa e Shock Settico

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1 Linee Guida per Sepsi Severa e Shock Settico Carlo Feo Sezione e U.O. di Chirurgia Generale Università degli Studi di Ferrara Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara

2 Introduzione Costituzione di un gruppo di lavoro dell Azienda, formato da alcuni partecipanti ad un corso EBM, che elabori linee guida per la sepsi grave e shock settico Il paziente con sepsi grave o shock settico ha elevato rischio di morte e necessita di trattamenti complessi che devono essere garantiti in breve tempo Elementi determinanti la scelta del tema Rischio Complessità del trattamento, che è variabile e ha costi elevati Ansia che ne deriva per gli operatori sanitari

3 ruppo LAvoro Multidisciplinare (GLAM) Componenti del gruppo multidisciplinare e multiprofessionale che hanno contribuito alla definizione della linea guida Antoniolli Ornella Dr Roberto Bicocchi D.ssa Maurizia Capuzzo Dr Renzo Cattani D.ssa Donatella Donati Dr Carlo Feo Dr Gianpaolo Garani D.ssa Gloria Giovannini Dr Gianmatteo Rigolin Dr Marco Scorrano D.ssa Stella Sferra Dr Giovanni Zuliani Dipartimento Chirurgie Specialistiche UO Malattie Infettive UO Anestesia Rianimazione Universitaria UO Pronto Soccorso - Astanteria UO Oncologia UO Chirurgia Generale UO Pediatria UO Laboratorio Analisi - Microbiologia UO Ematologia UO Pediatria UO Farmacia UO Medicina Interna

4 Obiettivi Fornire una linea guida che abbia un consenso multidisciplinare internazionale locale Schematizzare la complessa serie di trattamenti da attuare Identificare la tempistica dei trattamenti Fornire agli operatori uno strumento agile per l uso

5 Destinatari La linea guida è destinata al personale medico e infermieristico dell Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara

6 Finding Metodologia GIMBE Ricerca usando i termini severe sepsis OR septic shock presso alcune banche dati (NGC, CMA, PNLG, NeLH Guideline Finder Medline) Appraisal Individuata una unica linea guida di riferimento (Dillinger PR. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 00; 0: -) Integrating Una recente ricerca bibliografica non ha messo in luce studi che suggerissero l opportunità di integrare la linea guida Adapting Le raccomandazioni originali, gli ostacoli locali ed il testo proposto sono state riportate con il grading della linea guida originale

7 Grading GRADING DELLE RACCOMANDAZIONI A. supportato da almeno studi di livello I B. supportato da uno studio di livello I C. supportato solo da studi di livello II D. supportato da almeno uno studio di livello III E. supportato da prove di livello IV o V GRADING DELLE PROVE (EVIDENCE) I Ampi trials randomizzati con risultati chiari; basso rischio di errore alfa (falsi positivi) e beta (falsi negativi) II Piccoli trials randomizzati con risultati incerti; rischio moderato o alto di errore alfa (falsi positivi) e/o beta (falsi negativi) III Studi non randomizzati con controlli contemporanei IV Studi non randomizzati con controlli storici e opinioni di esperti V Casi clinici, studi senza controlli, e opinioni di esperti Good Clinical Practice (GCP)

8 ea guida per Sepsi severa e Shock settico ienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara Arcispedale S. Anna ccomandazioni originali Ostacoli locali Testo proposto animazione iniziale niziare immediatamente la rianimazione l paziente ipoteso o con elevata tacidemia li obiettivi della rianimazione no:pressione venosa centrale:. Rianimazione iniziale.. Iniziare immediatamente la rianimazione nel paziente ipoteso o con elevata lattacidemia*. (Grado B) Gli obiettivi della rianimazione sono: pressione venosa centrale: - mm Hg pressione arteriosa media: mm Hg - mm Hg pressione arteriosa media: mm Hg diuresi: 0. ml.kg-.ora- diuresi: 0. ml.kg-.ora- saturazione dell ossigeno venoso centrale o venoso misto 0% saturazione dell ossigeno venoso centrale o venoso misto 0% e non si raggiunge una saturazione ll ossigeno venoso centrale o venoso sto del 0% con una pressione venosa ntrale di - mm Hg, allora sfondere globuli rossi concentrati per giungere un ematocrito 0% e/o mministrare un infusione di dobutamina o a un massimo di 0 µg.kg-.min-. rado B) - Alcuni pazienti potrebbero non avere un catetere venoso centrale al momento della diagnosi clinica di sepsi grave o shock settico. Ciò non deve ritardare l infusione di liquidi che va iniziata per via venosa periferica, al fine di ripristinare pressione arteriosa media e diuresi. - Si precisa che la lattacidemia può essere dosata sia con esame di laboratorio, mantenendo la provetta in ghiaccio, sia con emogasanalisi... Se il paziente non ha un catetere venoso centrale, iniziare l infusione di liquidi per via venosa periferica. (GCP) * Appendice capitolo. Criteri suggeriti per la richiesta di consulenza intensivistica. (GCP).. Se non si raggiunge una saturazione dell ossigeno venoso centrale o venoso misto del 0% con una pressione venosa centrale di - mm Hg, allora trasfondere globuli rossi concentrati per raggiungere u ematocrito 0% e/o somministrare un infusione di dobutamina fino a un massimo di 0 µg.kg-.min-. (Grado B) * La lattacidemia può essere dosata sia co esame di laboratorio, mantenendo la provetta in ghiaccio, sia con emogasanalisi

9 LINEE GUIDA Linea guida per Sepsi severa e Shock settico Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara Arcispedale S. Anna. Rianimazione iniziale.. Iniziare immediatamente la rianimazione nel paziente ipoteso o con elevata lattacidemia*. (Grado B) Gli obiettivi della rianimazione sono: pressione venosa centrale: - mm Hg pressione arteriosa media: mm Hg diuresi: 0. ml.kg-.ora- saturazione dell ossigeno venoso centrale o venoso misto 0%.. Se il paziente non ha un catetere venoso centrale, iniziare l infusione di liquidi per via venosa periferica. (GCP) * Appendice capitolo. Criteri suggeriti per la richiesta di consulenza intensivistica. (GCP).. Se non si raggiunge una saturazione dell ossigeno venoso centrale o venoso misto del 0% con una pressione venosa centrale di - mm Hg, allora trasfondere globuli rossi concentrati per raggiungere un ematocrito 0% e/o somministrare un infusione di dobutamina fino a un massimo di 0 µg.kg-.min-. (Grado B) * La lattacidemia può essere dosata sia con esame di laboratorio, mantenendo la provetta in ghiaccio, sia con emogasanalisi

10 Audit Codifiche SDO che caratterizzano sepsi grave/shock settico 0 setticemia..0.. insufficienza respiratoria ventilazione meccanica insufficienza renale shock settico Nel 00, dimissioni con codifiche SDO di sepsi/shock settico nell Azienda di Ferrara Incidenza sepsi severa.. per 0 dimissioni ospedaliere Angus DC. Crit Care Med 00 Sundararajan V. Crit Care Med 00 Audit prospettico

11 UNITA OPERATIVE E SERVIZI COINVOLTI NEL PERCORSO (I numeri si riferiscono alle raccomandazioni della LG) Pronto Soccorso UO clinica Terapia intensiva Microbiologia Radiologia Farmacia Banca del sangue

12 Indicatori Di processo: in funzione delle raccomandazioni cliniche con grado A - B (virtualmente tutte) con grado C - D - E (solo se la loro applicazione determina un impatto su aspetti organizzativi e/o economici rilevanti) Di esito mortalità intraoperatoria mortalità a tre mesi trasferimento in terapia intensiva

13 Programmi futuri Costruzione scheda raccolta dati Avvio dell Audit