MEDI BASE 1 GRUPPO IVH 2017 Piano sanitario integrativo del Servizio Sanitario Nazionale rivolto ai lavoratori dell impresa IVH Srl e loro famigliari
I) CARTA DI IDENTITA DI MEDI SOCIETA DI MUTUO SOCCORSO Costituzione: Medì SMS è stata costituita il 22 febbraio 2013. La Mutua nasce dalla volontà di imprese e cittadini di offrire una risposta alle esigenze di assistenza sanitaria dei territori, delle imprese e della cittadinanza. 2 Natura giuridica: Medì è una società di mutuo soccorso ai sensi della legge n 3818 del 1886. Trattasi di una società senza scopo di lucro con fini esclusivamente assistenziali nei confronti dei propri soci e dei loro famigliari. Principi fondatori del nostro lavoro: Assenza del fine di lucro: Medì SMS non distribuisce utili, ma accantona eventuali avanzi di gestione a patrimonio indivisibile intergenerazionale Non selezione dei rischi: la mutua non discrimina tra i propri soci l acceso alle prestazioni sanitarie sulla base dello stato di salute, dell età, del sesso Soci e non assicurati: Medì SMS non ha assicurati ma soci, pertanto non può recedere unilateralmente il rapporto associativo e favorisce la partecipazione consapevole e democratica di tutti i soci. Mutualità: Trattasi del reciproco sostegno nella ripartizione dell'onere derivante dal disagio del singolo. Questa è l'espressione della partecipazione del Socio alla solidarietà generale Principio della porta aperta: Medì SMS è aperta a tutti i cittadini e non applica la selezione preventiva. La mutua non discrimina per condizioni soggettive ed individuali, ma può avvalersi di regole generali per garantire la
sostenibilità della gestione mutualistica ed evitare le adesioni opportunistiche alla stessa. Iscrizione all Anagrafe dei fondi sanitari: Medì SMS è iscritta all anagrafe dei fondi sanitari del Ministero della Salute al n di protocollo 0030168-18/10/2016-DGPROGS-DGPROGS-UFF02-P. 3 Adesioni: La mutua aderisce alla Federazione Italiana Mutualità Integrativa Volontaria: FIMIV. Medì SMS aderisce inoltre al Comitato Regionale Veneto : CREVESMUS. Slogan: La tua salute, Il nostro impegno! La tessera associativa della mutua:
II) INFORMAZIONI ESSENZIALI RELATIVE AL RAPPORTO ASSOCIATIVO 4 ONLINE CARTACEO EMAIL TEL POSTA SITO FAMIGLIARI QUOTE PIANO SANITARIO Marito 72 10 Moglie 72 10 Figli 26 55 anni 8 MODALITA' PER LE RICHIESTE DI INFORMAZIONE 1 2 3 info@medimutua.org assistenza@medimutua.org rimborsi@medimutua.org 800 90 34 35 Via Pietro Bembo 2/A, 30172 Mestre, Venezia WWW.MEDIMUTUA.ORG TEMPISTICA PER L'INVIO DELLE RICHIESTE DI RIMBORSO ANNO CORRENTE Anno 2017 FINESTRA PER L'INVIO DELLE RICHIESTE DI RIMBORSO ULTERIORE PERIODO AGGIUNTIVO 01/01/2017-31/12/2017 Sino al 31/01/2018 (spese competenza 2017) MODALITA' COMPILAZIONE RICHIESTE DI RIMBORSO 1 2 Nell'area riservata del sito www.medimutua.org Documentazione da caricare: Nome utente = codice fiscale Password = data di nascita GG/MM/AAAA Impegnativa/referto della prestazione contenente indicazione della patologia presunta o accertata Ticket/fattura della prestazione Nome utente = codice fiscale Password = data di nascita GG/MM/AAAA Entrare nell'area riservata del sito www.medimutua.org Documentazione da scaricare e Modulo richiesta rimborsi compilare: Documentazione da inviare tramite posta (Via Bembo 2/A, 30172 Mestre, VE) o email BENEFICIARI DELLE PRESTAZIONI QUOTE DI ADESIONE Impegnativa/referto della prestazione Ticket/fattura della prestazione Modulo richiesta rimborsi compilato QUOTA UNICA ADESIONE NUCLEO FAMILIARE 15
III) GLOSSARIO DEL PIANO SANITARIO Assistenza infermieristica: l assistenza prestata da personale fornito di specifico diploma. 5 Cartella Clinica: documento ufficiale avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, la Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). Centro Medico: struttura, anche non adibita al ricovero, non finalizzata al trattamento di problematiche di natura estetica, organizzata, attrezzata e regolarmente autorizzata in base alla normativa vigente, ad erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi) e dotata di direzione sanitaria. Contributo: la somma dovuta dal Socio alla mutua. Day Hospital: degenza diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata e documentate da cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera (S.D.O.). Non è considerato Day Hospital la permanenza in Istituto di Cura presso il Pronto Soccorso. Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata sia di tipo acquisito, esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da anomalia congenita. Evento: Prestazioni Ospedaliere - il singolo ricovero, anche in regime di Day Hospital o il singolo intervento chirurgico ambulatoriale (anche per più patologie). La data dell evento è quella in cui si è verificato il ricovero o, se non vi è stato ricovero, l intervento chirurgico in ambulatorio.
Prestazioni Extra ospedaliere - tutti gli accertamenti, visite ed esami, riguardanti la stessa patologia, inviati contemporaneamente. La data evento è quella della prima prestazione sanitaria erogata relativa allo specifico evento. 6 Franchigia: la parte delle spese sostenute, determinata in maniera fissa, che rimane a carico dell Assistito. Se non diversamente indicato si applica per evento. Indennità sostitutiva: indennizzo forfettario giornaliero riconosciuto in caso di ricovero che non comporti il rimborso di spese sanitarie. Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che abbia per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche obiettivamente constatabili e documentabili. Intervento ambulatoriale: intervento di piccola chirurgia eseguito senza ricovero presso l ambulatorio o lo studio medico chirurgico. Intervento Chirurgico: atto medico, avente una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato attraverso una cruentazione dei tessuti ovvero mediante l utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa. Eventuali biopsie effettuate nell ambito di endoscopie non sono considerate intervento chirurgico. Istituto di Cura: ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti Autorità, all'erogazione dell'assistenza ospedaliera. Non si considerano "istituto di cura" gli stabilimenti termali, le case di convalescenza e di soggiorno, nonché colonie della salute e le case di cura aventi finalità dietologiche ed estetiche o deputate alle lungodegenze (RSA). Long Term Care (LTC): trattasi dello stato di non autosufficienza, determinato dall incapacità totale e permanente, sia fisica sia conseguente a malattia, di svolgere autonomamente, cioè senza la necessità di assistenza di un altra persona, attività elementari della vita quotidiana.
Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza non è considerata malattia. Malattia Mentale: tutte le patologie mentali (come ad esempio psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) ricomprese capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9 revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9- CM dell OMS). 7 Massimale: la spesa massima rimborsabile durante il periodo di riferimento indicata nei singoli piani sanitari (è generalmente annuo). Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Medicina Alternativa o Complementare: le pratiche mediche non convenzionali definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura; fitoterapia; medicina ayurvedica; medicina antroposofica; medicina omeopatica; medicina tradizionale cinese; omotossicologia; osteopatia; chiropratica. Network: rete convenzionata di Medì SMS, costituita da Ospedali, Istituti a carattere scientifico, Case di cura, Centri diagnostici, Poliambulatori, Laboratori, Centri fisioterapici, Medici Specialisti ed Odontoiatri, per l erogazione delle prestazioni in regime di assistenza diretta e mista. L elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet www.medimutua.org Nomenclatore: il documento che descrive e prova il piano sanitario. Prestazioni miste: prestazioni mediche eseguite presso strutture convenzionate con il Network Medì, ma da professionisti non convenzionati. Protesi acustica (Apparecchio acustico): è un dispositivo elettronico esterno indossabile avente la funzione di amplificare e/o modificare il messaggio sonoro, ai fini della correzione qualitativa e quantitativa del deficit uditivo conseguente a fatti morbosi, avente carattere di stabilizzazione clinica. Protesi ortopediche: sostituzione parziale o totale di parte degli arti del corpo.
Ricovero: degenza in Istituto di Cura che comporti almeno un pernottamento, documentato da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera). Indennità: erogazione di una somma dalla SMS al socio o avente diritto nei casi definiti dai singoli nomenclatori. 8 Scoperto: la parte delle spese sostenute, determinata in percentuale, che rimane a carico del socio. Se non diversamente indicato si applica per evento. Socio: il cittadino iscritto a Medì SMS secondo le modalità stabilite dallo statuto della mutua, dal presente regolamento generale e dai singoli piani sanitari. Società: Medì società di mutuo soccorso, SMS ai sensi della legge N 3818 del 1886 Sub-massimale: la spesa massima rimborsabile per specifiche prestazioni previste nel nomenclatore, fino alla concorrenza della quale, per ciascun anno e nell ambito dei massimali previsti, la Società presta le garanzie. Qualora non diversamente indicato, si intende applicato per Nucleo familiare. Nel caso di ricovero con intervento chirurgico esso comprende oltre all intervento principale anche eventuali interventi concomitanti. Trattamenti Fisioterapici e Riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa eseguiti da medico o da professionista fornito di laurea in fisioterapia o titolo equivalente riconosciuto in Italia, effettuate esclusivamente presso Centri Medici, tese a rendere possibile il recupero delle funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio coperti dal piano sanitario. Dalla presente copertura dovranno, in ogni caso, ritenersi escluse tutte le prestazioni finalizzate al trattamento di problematiche di natura estetica. Visita Specialistica: la prestazione sanitaria, effettuata da medico fornito di specializzazione, per diagnosi e per prescrizioni di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono ammesse esclusivamente le visite di medicina tradizionale. Non sono considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale e Pediatria.
IV) NOMENCLATORE DELLE PRESTAZIONI PIANO SANITARIO MEDI BASE IVH Lo scopo del presente documento è quello di fornire una lettura completa e dettagliata delle prestazioni contenute nel piano assistenziale Medì Base IVH. Il Nomenclatore che segue indica analiticamente, per ciascun livello di assistenza e per ciascuna categoria di prestazioni le voci ammissibili, la forma di erogazione, le disposizioni particolari e l importo della liquidazione. 9 A. SUSSIDIO RICOVERO (massimale annuo 7000 ) A.1. PRESA IN CARICO RICOVERO DEL SOCIO In caos di ricovero del socio in una struttura sanitaria del SSN o in qualsiasi altra struttura sanitaria (in possesso dell autorizzazione sanitaria al funzionamento) Medì SMS prenderà in carico i costi legati al ricovero come da seguente elenco: - Esami pre e post ricovero (90gg prima e dopo) - Intervento chirurgico - Retta di degenza - Spese di vitto e alloggio accompagnatore (50 / giorno per 30gg) - Assistenza infermieristica privata (60 /giorno per 30gg) - Medicinali e cura (120gg prima e dopo l intervento) - Spese di confort (fino a 200 /ricovero) Sono esclusi dalla presente i ricoveri per parto con degenza inferiore a 4 notti consecutive. È altresì previsto il rimborso integrale dei ticket eventualmente pagati al SSN da parte del socio La presente copertura è valida unicamente per il socio Non sono previste franchigie per la presente copertura
B. TRASPORTO SANITARIO (massimale annuo 1500 ) B.1. TRASPORTO SANITARIO DEL SOCIO Il socio avrà diritto ad una indennità/ alla presa in carico dei costi legati al servizio di trasporto sanitario di rientro dall ospedale al domicilio, da una struttura ospedaliera ad un altra (in caso di ricovero con almeno due notti di degenza). È altresì prevista la presa in carico di tali costi, nel caso in cui il socio venga ricoverato, per il trasporto dal domicilio alla struttura ospedaliera. 10 Nel caso di utilizzo della rete convenzionata della mutua il rimborso sarà pari al 80% della fattura emessa. Nel caso di utilizzo di servizi resi del SSN il rimborso sarà del 100% del ticket emesso. Nel caso di utilizzo di servizi privati il rimborso sarà pari al 60% della fattura emessa con applicazione di una franchigia di 25 /fattura. La presente copertura è valida unicamente per il socio
C. GRAVIDANZA (massimale annuo 800 ) C.1 GRAVIDANZA VISITE E ECOGRAFIE Le socie avranno diritto al rimborso delle visite ginecologiche e delle ecografie eseguite, durante la gravidanza, nei centri del SSN o ad esso convenzionati. In tale caso il ticket verrà rimborsato integralmente senza applicazione di franchigia. Le socie avranno diritto al rimborso delle visite ginecologiche e delle ecografie eseguite, durante la gravidanza, nei centri convenzionati con Medì SMS. In tale caso la fattura verrà rimborsata integralmente con applicazione di una franchigia di 20 /prestazione. Il massimale annuo per le prestazioni di cui alla lettera C.1 è di 800. 11 C.2 GRAVIDANZA ESAMI DEL SANGUE Le socie avranno diritto al rimborso degli esami del sangue eseguiti, durante la gravidanza, nei centri del SSN o ad esso convenzionati. In tale caso il ticket verrà rimborsato integralmente senza applicazione di franchigia. Le socie avranno diritto al rimborso degli esami del sangue eseguiti, durante la gravidanza, nei centri convenzionati con Medì SMS. In tale caso la fattura verrà rimborsata integralmente con applicazione di una franchigia di 20 /prestazione. Il massimale annuo per le prestazioni di cui alla lettera C.2 è di 200. La presente copertura è valida unicamente per le socie di Medì SMS Il sotto-massimale previsto per le coperture previste ai punti c1 e c2 del presente capitolo è di 800
D. TUTELA NEONATI (massimale annuo 3000 ) D.1 TUTELA NEONATI Nel caso in cui si rendesse necessario il ricovero di figli (neonati) dei soci, in una struttura sanitaria del SSN o in qualsiasi altra struttura sanitaria (in possesso dell autorizzazione sanitaria al funzionamento), Medì SMS prenderà in carico/rimborserà i costi (debitamente documentati) legati al ricovero come da seguente elenco: - Esami pre e post ricovero (90gg prima e dopo) - Intervento chirurgico - Retta di degenza - Spese di vitto e alloggio accompagnatore (70 / giorno per 30gg) - Assistenza infermieristica privata (60 /giorno per 30gg) - Medicinali e cura (120gg prima e dopo l intervento) 12 La copertura è attivabile unicamente nel caso di ricovero del neonato compreso tra 0 e 6 mesi di vita Eventuali richieste di attivazione della prestazione oltre il termine dei 6 mesi di vita del neonato dovranno pervenire per iscritto alla mutua. Sarà il Cda di Medì SMS a valutare l eventuale estensione della copertura che non potrà comunque essere attivata oltre i 12 mesi di vita del bambino. Il giudizio del Cda sarà insindacabile.
E. VISITE SPECIALISTICHE (massimale annuo 700 ) E.1 VISITE SPECIALISTICHE Il socio avrà diritto al rimborso delle visite specialistiche eseguite nei centri del SSN o ad esso convenzionati. In tale caso il ticket verrà rimborsato integralmente senza l applicazione di una franchigia. Il socio avrà diritto al rimborso delle visite specialistiche eseguite nei centri convenzionati con Medì SMS. In tale caso la fattura verrà rimborsata nella misura del 80%. Il socio avrà diritto al rimborso delle visite specialistiche eseguite privatamente. In tale caso la fattura verrà rimborsata nella misura del 80% con applicazione di una franchigia di 20 /fattura. Qualora non vi fossero centri in convenzione nella provincia di residenza del socio, quest ultimo sarà libero di recarsi in qualsiasi centri/struttura sanitario di sua scelta. 13 La presente copertura è valida unicamente per il socio Non vi sono limitazioni nelle tipologie di visite rimborsabili
F. ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI (massimale annuo 3000 ) F.1 ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Il socio avrà diritto al rimborso degli accertamenti diagnostici eseguiti nei centri del SSN o ad esso convenzionati. In tale caso il ticket verrà rimborsato integralmente senza l applicazione di una franchigia. Il socio avrà diritto al rimborso degli accertamenti diagnostici eseguiti nei centri convenzionati con Medì SMS. In tale caso la fattura verrà rimborsata nella misura del 80%. Il socio avrà diritto al rimborso degli accertamenti diagnostici eseguiti privatamente. In tale caso la fattura verrà rimborsata nella misura del 80% con applicazione di una franchigia di 20 /fattura. Qualora non vi fossero centri in convenzione nella provincia di residenza del socio, quest ultimo sarà libero di recarsi in qualsiasi centri/struttura sanitario di sua scelta. 14 La presente copertura è valida unicamente per il socio Elenco degli accertamenti diagnostici presi in carico: Accertamenti endoscopici Diagnostica radiologica Doppler Ecocardiografia Ecografia Elettrocardiogramma (classico, sotto sforzo, holter) Campo visivo Mappa corneale MOC Esame audiometrico Impedenzometria Elettroencefalogramma Elettromiografia Mammografia o mammografia digitale PET RMN inclusa Angio RMN Scintigrafia TAC anche virtuale Chemioterapia Cobaltoterapia Dialisi Laserterapia a scopo fisioterapico radioterapia
G. ALTA DIAGNOSTICA STRUMENTALE (massimale annuo 3000 ) 15 G.1 ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Il socio avrà diritto al rimborso degli accertamenti di alta diagnostica strumentale eseguiti nei centri del SSN o ad esso convenzionati. In tale caso il ticket verrà rimborsato integralmente senza l applicazione di una franchigia. Il socio avrà diritto al rimborso degli accertamenti di alta diagnostica strumentale eseguiti nei centri convenzionati con Medì SMS. In tale caso la fattura verrà rimborsata nella misura del 80%. Il socio avrà diritto al rimborso degli accertamenti di alta diagnostica strumentale eseguiti privatamente. In tale caso la fattura verrà rimborsata nella misura del 80% con applicazione di una franchigia di 20 /fattura. Qualora non vi fossero centri in convenzione nella provincia di residenza del socio, quest ultimo sarà libero di recarsi in qualsiasi centri/struttura sanitario di sua scelta. La presente copertura è valida unicamente per il socio Elenco degli accertamenti diagnostici presi in carico: Angiografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Cistouretrografia Clisma opaco Colangiografia intravenosa Colangiografia percutanea PTC Colangiografia trans Kehr Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mielografia Retinografia RX esofago con mezzo di contrasto
Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto Rx tenue e colon con mezzo di contrasto Scialografia Splenoportografia Urografia Vesciculodeferentografia Video angiografia Wirsunggrafia 16
H. PREVENZIONE ONCOLOGICA (massimale annuo 100 ) H.1 PREVENZIONE ONCOLOGICA I soci avranno diritto al rimborso dei seguenti esami di prevenzione oncologica, per l importo massimo di 100 nell anno) eseguiti presso centri del SSN e ad esso convenzionati (ticket) o diversamente nei centri convenzionati con Medì SMS. - Tumore della mammella - Carcinoma della prostata - Tumore della cervice uterina - Tumore del colon retto 17 La presente copertura è valida unicamente per le socie di Medì SMS
I. FISIOTERAPIA (massimale annuo 250 ) I.1 FISIOTERAPIA SSN E CENTRI CONVENZIONATI Il socio avrà diritto al rimborso dei ticket relativi a prestazioni di fisioterapia eseguiti nei centri del SSN o ad esso convenzionati. In tale caso il ticket verrà rimborsato integralmente senza l applicazione di una franchigia. Il socio avrà diritto al rimborso delle prestazioni di fisioterapia eseguite nei centri convenzionati con Medì SMS. In tale caso la fattura verrà rimborsata nella misura del 80%. Il socio avrà diritto al rimborso delle prestazioni di fisioterapia eseguite privatamente. In tale caso la fattura verrà rimborsata nella misura del 80% con applicazione di una franchigia di 25 /prestazione. Qualora non vi fossero centri in convenzione nella provincia di residenza del socio, quest ultimo sarà libero di recarsi in qualsiasi centri/struttura sanitario di sua scelta. 18 La presente copertura è valida unicamente per il socio Non vi sono limitazioni nelle tipologie di prestazioni fisioterapiche rimborsabili
J. ODONTOIATRIA (massimale annuo 500 ) J.1 ODONTOIATRIA ABLAZIONE DEL TARTARO I soci avranno diritto al rimborso della prima visita odontoiatrica con pulizia dei denti fino ad un massimale di 120 /anno se eseguita nei centri convenzionati alla sms. 19 J.2 ODONTOIATRIA IMPIANTI OSTEOINTEGRATI I soci avranno diritto al rimborso di una delle seguenti prestazioni: - Impianti osteointegrati - Carie Queste prestazioni dovranno essere state eseguite nei centri convenzionati alla mutua e nella misura non superiore di un intervento ogni 12 mesi. È previsto per la presente copertura un sotto massimale di 450 all anno. J.3 ODONTOIATRIA INFORTUNIO Medì SMS rimborserà al socio le cure eseguite in urgenza presso i centri convenzionati della mutua o tramite SSN, a seguito di infortunio comprovato da certificato di pronto soccorso. Verrà liquidato al socio il 60% della fattura relativa all intervento/i subito/i nella misura massima di 500 all anno. J.4 SERVIZIO SECONDO PREVENTIVO I soci di Medì SMS hanno la possibilità di sottoporre alla mutua il proprio preventivo di cure odontoiatriche e chiedere a quest ultima la ricerca di un secondo preventivo migliorativo, rispetto al primo, all interno della propria rete di centri convenzionati. Il servizio è gratuito e illimitato nell anno.
K. SCONTISTICA K.1 SCONTISTICA Medì Società di mutuo soccorso mette a disposizione dei propri soci un network di strutture convenzionate (Rete FIMIV-MUSA), altamente specializzate, presenti in tutta Italia, nelle quali poter usufruire di importanti scontistiche, anche fino al 30% dei prezzi medi constatati. 20 Al fine di usufruire della scontistica prevista i soci sono tenuti all esibizione della propria tessera associativa, a centri sanitari. L elenco completo dei centri convenzionati è presente sul sito della Medì SMS: www.medimutua.org.